膀胱癌，尤其是合并病理高危因素肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，手術(shù)后極易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重威脅患者的生命和生活質(zhì)量。那么對(duì)于高危膀胱癌，手術(shù)以后應(yīng)該做什么樣的治療呢？根據(jù)既往的研究結(jié)論，以鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療，可以延長(zhǎng)高危膀胱癌的生存期。最新的研究發(fā)現(xiàn)，部分高危膀胱癌患者，術(shù)后采用免疫藥物輔助治療，也可以延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)生存期。所以，對(duì)于做過(guò)手術(shù)的膀胱癌患者，要先看看病理結(jié)果，比如有沒(méi)有合并脈管癌栓、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，還有免疫組化的結(jié)果，比如her-2、pd-l1表達(dá)情況，再綜合患者的年齡、腎功能、心臟功能等情況，選擇全身化療、免疫治療、ADC類藥物進(jìn)行輔助治療。

一、血尿的概念：血尿：離心沉淀尿中每高倍鏡視野≥3個(gè)紅細(xì)胞，提示尿液中紅細(xì)胞異常增多，是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)癥狀。血尿分為鏡下血尿和肉眼血尿。鏡下血尿是指肉眼觀察尿液不紅，但在高倍顯微鏡下可見(jiàn)尿中紅細(xì)胞增多。肉眼血尿是指尿中紅細(xì)胞較多，肉眼觀察就可見(jiàn)尿液顏色呈紅色或洗肉水樣改變。每升尿液中含有1ml血液時(shí)即表現(xiàn)為肉眼血尿。鏡下紅細(xì)胞增多肉眼觀不一定能看到血尿，肉眼血尿鏡下一定可見(jiàn)紅細(xì)胞增多。真性血尿和假性血尿：真性血尿：指高倍鏡下查見(jiàn)紅細(xì)胞異常增多，或尿液呈紅色或洗肉水樣是因?yàn)槟蛞褐屑t細(xì)胞或血紅蛋白增多所致。假性血尿：主要指假性肉眼血尿，尿液呈紅色或洗肉水樣改變不是因?yàn)槟蛞褐屑t細(xì)胞異常增多所致，二而是由于尿液中含有某種可導(dǎo)致尿液顏色發(fā)生改變的物質(zhì)所致，有些藥物如氨基比林、苯妥英鈉、利福平、酚紅等均可導(dǎo)致尿液變紅。二、血尿的原因：全身性原因：凝血功能障礙或血液中發(fā)生紅細(xì)胞破裂、溶血等均可導(dǎo)致血尿的產(chǎn)生。血常規(guī)、血凝常規(guī)、尿常規(guī)有助于鑒別診斷。腎濾過(guò)功能損傷相關(guān)疾?。耗I臟具有濾過(guò)和重吸收作用，血液流經(jīng)腎臟，血液中的代謝廢物及多余的水分、電解質(zhì)等就會(huì)從血液中濾除，形成尿液。一般血細(xì)胞、血紅蛋白及大分子物質(zhì)不能被濾過(guò)到尿液中去，如果腎臟濾過(guò)功能受損，則血細(xì)胞和血紅蛋白可能就會(huì)濾過(guò)到尿液中去，進(jìn)而形成血尿。該種血尿患者，其尿液中一般伴有尿量異常、蛋白尿、尿液成份及比重異常等。尿常規(guī)檢查、腎功能檢查有助于鑒別診斷。泌尿系統(tǒng)疾病：包括泌尿系外傷和內(nèi)傷（結(jié)石、炎癥和腫瘤）。泌尿系結(jié)石：可發(fā)生于腎盂、輸尿管、膀胱及尿道的任何部位。發(fā)生于腎盂、輸尿管的結(jié)石，一般表現(xiàn)為左/右側(cè)腹部的陣發(fā)性絞痛，并常伴有惡心、嘔吐；發(fā)生于膀胱的結(jié)石，常表現(xiàn)為排尿突然中斷并伴下腹部疼痛不適，發(fā)生于尿道的疼痛，常伴有整個(gè)尿道的燒灼痛和刺痛。泌尿系結(jié)石易合并泌尿系炎癥。超生、腹部正側(cè)位X線片、靜脈尿路造影有助于鑒別診斷，如經(jīng)濟(jì)條件允許，泌尿系強(qiáng)化CT及CTU更具優(yōu)勢(shì)。泌尿系炎癥：腎盂炎一般伴有高熱、寒顫等全身不適，而膀胱、尿道炎癥主要表現(xiàn)為局部癥狀，如尿頻、尿急、尿痛同時(shí)發(fā)生。尿常規(guī)及尿細(xì)菌培養(yǎng)有助于鑒別診斷。泌尿系腫瘤：保護(hù)腎實(shí)質(zhì)、腎盂、輸尿管、膀胱及尿道的腫瘤。其血尿主要表現(xiàn)為間歇性無(wú)痛性肉眼血尿，沒(méi)有疼痛，有時(shí)血尿，有時(shí)尿液正常。間隔期可長(zhǎng)可短。有時(shí)一次血尿后，就再無(wú)血尿發(fā)生。因此往往被忽視，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤已進(jìn)展晚期，預(yù)后不良。因此對(duì)于肉眼血尿，即使只有一次，也應(yīng)該認(rèn)真檢查，避免延誤病情。泌尿系CT、CTU有助于明確診斷。（前列腺增生及前列腺癌單獨(dú)介紹）。泌尿系外傷：指人體受到車禍、刀刺傷、摔傷等導(dǎo)致的泌尿系統(tǒng)損傷。肉眼血尿發(fā)生的部位：初血尿 血尿僅見(jiàn)于排尿的開(kāi)始，病變多在尿道。終末血尿排尿行將結(jié)束時(shí)出現(xiàn)血尿，病變多在膀胱三角區(qū)、膀胱頸部或后尿道。全程血尿血尿出現(xiàn)在排尿的全過(guò)程，出血部位多在膀胱、輸尿管或腎臟。（參考：https://baike.baidu.com/item/%E8%A1%80%E5%B0%BF）血尿的治療：前提是明確病因，進(jìn)而對(duì)因支持治療。綜上：1.肉眼血尿，不可忽視； 2.出現(xiàn)血尿，應(yīng)常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查，并行泌尿系超聲、X線片、靜脈尿路造影等 相關(guān)篩查姓檢查，如條件允許，可直接行泌尿系CT、CTU檢查進(jìn)一步明確病因以制定下一步治療措施。

輸尿管腹壁造口術(shù)后，為什么要放置輸尿管支架在前邊的小短文中已經(jīng)跟大家分享，相信大家都有所了解。在日常維護(hù)中，大家經(jīng)常會(huì)觀察到也會(huì)疑問(wèn)三個(gè)現(xiàn)象，一是有時(shí)候置入輸尿管支架之后會(huì)覺(jué)得腰部酸痛不適甚至出血，到底是怎么回事？二是輸尿管支架管總是來(lái)回移動(dòng)，有時(shí)脫出很長(zhǎng)，有時(shí)又進(jìn)去很長(zhǎng)，要不要緊？三是支架有時(shí)候很長(zhǎng)時(shí)間不堵，但有時(shí)候剛置入幾天就堵了，頻繁去醫(yī)院更換支架，究竟怎么回事，到底怎么維護(hù)？針對(duì)這三個(gè)問(wèn)題，我跟大家分享一下個(gè)人的理解和經(jīng)驗(yàn)，希望能幫助到大家。首先，輸尿管支架置入后覺(jué)得腰部酸痛或出血到底是怎么回事？要理解這個(gè)問(wèn)題，我們首先得理解輸尿管支架究竟是放在了哪里，它的整個(gè)路徑是怎么樣的？腎臟產(chǎn)生尿液，首先流入腎盂（A所示區(qū)域），然后經(jīng)輸尿管流入膀胱內(nèi)。輸尿管腹壁造口就是把輸尿管自下段（B處附近）截?cái)?，牽拉出?lái)縫到腹壁（肚皮）上。那么輸尿管支架就是經(jīng)肚皮造口處置入，一端在腎盂（A處），一端在腹壁造口袋內(nèi)。那么如果想要很好的把支架管置入，就必須搞清楚要置入多長(zhǎng)比較合適。解剖學(xué)研究顯示，輸尿管全長(zhǎng)約25-30cm，平均26cm左右。輸尿管腹壁造口，需要截去膀胱壁內(nèi)段（1.5-2cm）和鄰近的一小段輸尿管，因此腹壁造瘺的輸尿管全長(zhǎng)約20-25cm左右，如果是宮頸腫瘤術(shù)后姑息性造口的，輸尿管會(huì)更短。因此置入的輸尿管支架長(zhǎng)度也應(yīng)該不大于25cm。那么我們?cè)僬J(rèn)識(shí)一下輸尿管支架。由上圖我們知道，輸尿管支架管（單J）一端是直的，另一端是盤(pán)曲的。在盤(pán)曲那一端帶有刻度線。一個(gè)黑杠代表盤(pán)曲端賤部到黑杠的距離是5cm，兩個(gè)黑杠代表10cm，三個(gè)黑杠代表15cm，四個(gè)黑杠代表20cm，五個(gè)黑杠代表25cm。單J管由盤(pán)曲端到挺直端的黑杠分布是：1個(gè)黑杠-1個(gè)黑杠-2個(gè)黑杠-3個(gè)黑杠-4個(gè)黑杠。因?yàn)槲覀冎霉艿臅r(shí)候，盤(pán)曲的部分是被導(dǎo)絲撐直的，因此后續(xù)的每段黑杠應(yīng)該加上5cm。比如到四個(gè)黑杠時(shí)代表25cm。剛才講過(guò)輸尿管腹壁造口后輸尿管的長(zhǎng)度一般不超過(guò)25cm，因此當(dāng)我們置管的時(shí)候，帶著導(dǎo)絲進(jìn)入的長(zhǎng)度不應(yīng)該超過(guò)第四個(gè)黑杠，此時(shí)固定導(dǎo)絲，只進(jìn)支架至五個(gè)黑杠即可（再進(jìn)不超過(guò)5cm，前端卷曲后，支架長(zhǎng)度正好約22cm左右）。如果帶導(dǎo)絲置入超過(guò)四個(gè)黑杠，就意味著導(dǎo)絲可能會(huì)穿透腎盂扎到腎實(shí)質(zhì)里面。就會(huì)出現(xiàn)腰部酸痛不適，還可能造成腎盂出血，表現(xiàn)為血尿。這也就解釋了為什么有些人置換管會(huì)出現(xiàn)腰部酸痛不適或血尿。如果置管后出現(xiàn)腰部酸痛不適怎么辦？此時(shí)可以講支架管向外拔至三個(gè)黑杠至四個(gè)黑杠之間（穿到腎臟里的支架管正好退到腎盂或輸尿管近腎盂處），此時(shí)再講支架管向里輕柔推送，以使腎盂端盤(pán)曲。血尿不嚴(yán)重的情況下建議調(diào)整后沖洗一下支架管，并可以吃云南白藥對(duì)癥處理。第二個(gè)問(wèn)題是輸尿管支架總來(lái)回移動(dòng)是怎么回事，需不需要處理？其實(shí)置入輸尿管支架管后，腎盂端是盤(pán)曲狀態(tài)，而輸尿管總是規(guī)律的進(jìn)行著由上向下的舒縮運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)尿液由上向下排到膀胱內(nèi)并不至于發(fā)生反流（類似吃飯時(shí)的吞咽動(dòng)作，食物被擠壓推移到胃里）。雖然放了支架，輸尿管仍存在這種舒縮運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致置入好的輸尿管支架會(huì)向外脫出一段長(zhǎng)度，而使腎盂內(nèi)盤(pán)曲的部分一定程度的伸展開(kāi)，當(dāng)向外蠕動(dòng)的力量小于腎盂端盤(pán)曲的力量時(shí)，外脫的輸尿管支架就會(huì)被向里縮進(jìn)去。進(jìn)而表現(xiàn)為輸尿管支架有時(shí)候向外有時(shí)候向內(nèi)來(lái)回移動(dòng)，因此不必在意。因?yàn)檩斈蚬苤Ъ艽嬖趤?lái)回移動(dòng)的特點(diǎn)，所以要注意肚皮外外漏的輸尿管支架長(zhǎng)度應(yīng)達(dá)到造口袋長(zhǎng)度2/3左右的位置（如圖E所示）。過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致支架管頂在或卡在造口袋底端，過(guò)短會(huì)造成支架管縮到底盤(pán)之上而使尿液流溢至底盤(pán)內(nèi)。第三個(gè)問(wèn)題，就是輸尿管支架管堵塞的發(fā)生，有時(shí)候長(zhǎng)有時(shí)候短，怎么回事，該怎么處理？其實(shí)輸尿管支架就像泡在水里的木棍一樣，時(shí)間一長(zhǎng)，表面會(huì)附著很多雜質(zhì)，使輸尿管支架孔徑變的狹窄甚至堵塞。時(shí)間長(zhǎng)短除了跟人體對(duì)支架的適應(yīng)性、支架的材質(zhì)有關(guān)外，最重要的還跟尿液中成份及性狀有關(guān)。因此平時(shí)我們應(yīng)該注意的是，一方面注意調(diào)整飲食習(xí)慣和內(nèi)容，使尿液中成份盡量不凝結(jié)在一起，如多喝水（產(chǎn)生尿多，尿液稀釋，單位體積內(nèi)雜質(zhì)少，另外有沖洗支架的作用），少吃海鮮，多活動(dòng)，但具體怎么做，每個(gè)人都有各自的特點(diǎn)，需要大家自己探索。另一方面，要積極的進(jìn)行支架管沖洗，以促進(jìn)留存在腎盂、支架管表面的雜質(zhì)被及時(shí)沖洗出來(lái)。那么應(yīng)該用什么、如何沖洗輸尿管支架呢？我們常用的是生理鹽水，有人也用慶大霉素沖洗（不建議一直用慶大霉素沖洗，因?yàn)槎虝r(shí)間內(nèi)可以降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但長(zhǎng)時(shí)間用可能誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，可間歇性用，比如一周兩周用一次）。那如何沖洗呢？有的患者直接抽取10ml鹽水注入支架管就結(jié)束了，其實(shí)不建議這種沖洗辦法，因?yàn)闆_洗力度不夠。建議“拉風(fēng)箱式”沖洗法沖洗。即取20ml空針（直孔粗針頭，不要側(cè)開(kāi)孔的）抽取生理鹽水10-20ml，注入到輸尿管支架內(nèi)，然后再抽出來(lái)，再打進(jìn)去，來(lái)回幾次，直到?jīng)_洗液臟了，把沖洗液排掉，重新抽10-20ml鹽水再?zèng)_洗。直到?jīng)_洗液保持清亮。需要說(shuō)明的是，應(yīng)注意空針的“肚側(cè)”朝下，以便抽出來(lái)時(shí)臟污沉到肚側(cè)，再推進(jìn)去的時(shí)候不至于把這些臟污重新進(jìn)去支架和腎盂。關(guān)于沖洗時(shí)機(jī)和頻次，要根據(jù)個(gè)體輸尿管支架梗阻發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)短和頻次有關(guān)，如果換管后很短時(shí)間內(nèi)就不通暢或頻繁梗阻，就要多沖洗幾次，每天一到兩次。如果長(zhǎng)時(shí)間不梗阻，則可以延長(zhǎng)沖洗間隔，可兩三天甚至更長(zhǎng)時(shí)間沖洗一兩次。需指出的是，有些人置入支架后一直不梗阻，曾經(jīng)有一個(gè)患者來(lái)?yè)Q管時(shí)支架已經(jīng)留置7個(gè)月了（常規(guī)要2個(gè)月更換），雖然支架也沒(méi)問(wèn)題，更換也很順利，但強(qiáng)烈不建議這樣，因?yàn)闀r(shí)間太久的話，一旦腎盂端盤(pán)曲的支架管內(nèi)形成結(jié)石團(tuán)塊的話，就很難處理，支架也拔不出來(lái)，可能需要手術(shù)處理了，就得不償失了。因此無(wú)論梗阻與否，建議要在要求的時(shí)間內(nèi)更換。