左主干為左冠狀動脈起始部位的主干血管，發(fā)自升主動脈根部的左冠狀竇，走行于肺動脈和左心房之間，部分被左心耳覆蓋，短暫向左前方向移行后發(fā)出分支。2/3病人左主干遠端分出左前降支和回旋支兩個分支血管，1/3病人左主干分出三分叉，發(fā)出前降之、回旋支和中間動脈。正常的左主干開口直徑5-10mm，長度小于4cm，冠狀動脈造影受投照體位和角度的影響，顯示左主干平均直徑女性3.5mm，男性4.5mm，平均長度13.5mm。冠狀動脈左主干直徑狹窄≥50%診斷為左主干病變。左主干病變會造成嚴重的心肌缺血，因而病情非常危重，是猝死的重要原因。在金屬裸支架時代，左主干病變是介入支架治療的禁區(qū)。隨著介入水平的提高以及介入器械的發(fā)展，尤其藥物洗脫支架的出現(xiàn)，禁區(qū)被打破。大量新的臨床證據(jù)改寫了以往指南中冠脈搭橋手術(shù)作為治療首選的推薦。SYNTAX研究中，左主干的亞組分析顯示，介入治療1年結(jié)果與傳統(tǒng)外科搭橋相似，甚至有優(yōu)于外科搭橋的趨勢。尤其是簡單左主干病變，介入支架治療和外科搭橋相比心臟事件發(fā)生率有更低的趨勢。自藥物洗脫支架問世以來，多項研究評價了兩者的總體療效，在部分無保護左主干病變患者，藥物支架與外科搭橋的結(jié)果已經(jīng)基本相當，最近公布的MAIN-COMPARE注冊結(jié)果顯示，盡管外科搭橋的3年無靶病變血管重建生存率更高，但兩者累計生存率及符合終點事件發(fā)生率無顯著差異。因此，在低、中危的無保護左主干病變患者，藥物支架和外科搭橋長期生存率基本相當，介入治療是其理想的治療選擇，而在高危左主干患者，由于外科搭橋長期生存率更高，應(yīng)盡量選擇外科搭橋。1 對UPLM狹窄病變CABG與PCI比較的循證醫(yī)學證據(jù)在裸金屬支架年代，根據(jù)ARTS、ERACI-Ⅱ、MASS-Ⅱ和SOS四個臨床試驗CABG與裸金屬支架（BMS）置入術(shù)治療多支病變5年隨訪結(jié)果在病人水平的匯萃分析，BMS與CABG比較死亡率和復(fù)合安全性終點（死亡、卒中、心肌梗死）相似，BMS患者主要由于再次血管重建術(shù)增加導致5年心腦血管不良事件（MACCE）增加（Circulation2008, 118: 1146-1154）。最近發(fā)表的3773例UPLM狹窄病變支架置入與CABG比較的匯萃分析（J Am Coll Cardiol Intv. 2009, 2:739-747） ,包括了二個隨機對照研究SYNTAX和LE MENS和包括MAIN-COMPARE在內(nèi)的8個注冊研究，DES的使用率從35﹪～100﹪，隨訪時間2～8年，結(jié)果顯示支架置入與CABG比較直至3年病死率無顯著差異（OR1.11,95﹪CI 0.66～1.86），復(fù)合安全性終點（死亡、心肌梗死、卒中）無顯著差別（OR，1.16,95﹪CI 0.68～1.98），支架置入組只是再次靶血管重建（TVR）明顯增加（OR 3.30,95﹪CI 0.96～11.33）。但是對TVR發(fā)生率的解釋需要注意，許多CABG術(shù)后的患者未進行再次TVR，尤其左內(nèi)乳動脈（LIMA）旁絡(luò)血管通暢時，并不是由于病人不能從再次手術(shù)獲益，而是由于手術(shù)風險太大或手術(shù)成功可能性低；事實上，CABG數(shù)年后自身血管和大隱靜脈旁路血管都可退化至完全閉塞或彌漫性狹窄而難以再次CABG或PCI；據(jù)統(tǒng)計，在術(shù)后12～18個月30﹪的大隱靜脈旁路移植血管（SVG）狹窄或閉塞，5年后50﹪SVG狹窄或閉塞。而在臨床試驗中觀察到的PCI后再次TVR相對升高，至少有部分原因是由于PCI后仍然是進一步血管重建的良好指證。最近發(fā)表的SYNTAX研究，對1800例左主干和3支血管病變患者CABG與應(yīng)用TAXUS支架的PCI進行了隨機對照研究，其中2/3為3支病變，1/3為左主干病變，1年隨訪時全因死亡在支架置入和CABG組間無顯著差異（4.3﹪ vs3.5﹪,p=0.37），腦卒中CABG組明顯高于支架置入組（2.2﹪ vs 0.6﹪,p=0.003），心肌梗死在支架置入與CABG組間無顯著差異（4.8﹪ vs3.2﹪，p=0.11），復(fù)合安全性終點（死亡、卒中、心肌梗死）無顯著差異（7.6﹪ vs 7.7﹪,p=0.98），但再次血管重建支架置入組明顯高于CABG組（13.7﹪ vs 5.9﹪,p=0.001）,致使主要終點MACCE發(fā)生率支架置入組明顯高于CABG（17.8﹪ vs 12.1﹪,p=0.002），未達到試驗設(shè)計的非劣效比較的標準。該研究根據(jù)冠狀動脈病變復(fù)雜性提出了SYNTAX積分，病變復(fù)雜程度輕者積分≤22，中度復(fù)雜者積分23～32，病變嚴重復(fù)雜者積分≥33。分析表明，在CABG患者SYNTAX積分對12個月MACCE無顯著影響，而支架置入患者則SYNTAX積分≥33者其MACCE發(fā)生率明顯高于輕（≤22）、中度（23～32）復(fù)雜病變者。左主干病變亞組分析顯示，全因死亡在支架置入與CABG兩組間無顯著差別（4.4﹪ vs4.2﹪,p=0.88），腦卒中CABG組明顯高于支架置入組（2.7﹪ vs 0.3﹪,p=0.009），心肌梗死發(fā)生率兩組無顯著差別（4.3﹪ vs 4.1﹪,p=0.97），但再次血管重建術(shù)在支架置入組明顯高于CABG組（12.0﹪ vs 6.7﹪,p=0.02）。左主干亞組2年隨機結(jié)果分析顯示，MACCE及死亡、腦卒中和心肌梗死復(fù)合終點在支架置入與CABG兩組間均無顯著差別（分別為22.9﹪ vs 19.3﹪,p=0.27,和10.2﹪ vs 11.8﹪,p=0.48），再次血管重建支架置入組明顯高于CABG組（17.3﹪ vs 10.4﹪,p=0.01）。按病變復(fù)雜程度（SYNTAX積分）分，MACCE在低積分（0～22）組（15.5﹪ vs 18.8﹪,p=0.45）和中等積分（23～32）組（22.4﹪ vs 22.4﹪,p=0.91）支架置入與CABG之間無顯著差別；但在高積分（≥33）組則支架置入顯著高于CABG（29.7﹪ vs 17.8﹪,p=0.02），病死率在支架置入組也顯著高于CABG組（10.4﹪ vs 4.1﹪,p=0.04）。雖然左主干亞組分析的結(jié)果只能提出假設(shè)，但至少可以看出，對UPLM病變PCI的結(jié)果與病變復(fù)雜程度有明顯相關(guān)，對輕、中度復(fù)雜程度（SYNTAX積分﹤32）者至少2年內(nèi)支架置入可達到與CABG類似的結(jié)果，但對嚴重復(fù)雜病變（SYNTAX積分≥33）者，CABG的效果明顯優(yōu)于支架置入。除病變復(fù)雜程度以外，以前的研究還表明，年齡、左室EF及腎功能等也是決定UPLM狹窄患者預(yù)后的重要因素。根據(jù)當前的循證醫(yī)學證據(jù)，支架置入術(shù)僅在部分患者可作為CABG的替代治療，因此，必須嚴格選擇適應(yīng)證。2 對UPLM狹窄病變?nèi)绾沃贫ㄅR床決策將循證醫(yī)學的證據(jù)適當?shù)貞?yīng)用于具體病人，為病人制定最適宜的治療策略，才是循證醫(yī)學的精髓。對UPLM狹窄患者究竟應(yīng)該選擇CABG還是支架置入應(yīng)該考慮下述諸因素：2.1 病變復(fù)雜程度（SYNTAX積分的高低）SYNTAX積分屬低、中度者（＜32分），可考慮支架置入，≥33分者應(yīng)首選CABG。2.2 對UPLM狹窄病變合并多支病變者是否能達到完全性血管重建對冠狀動脈右優(yōu)勢型患者，如果完全閉塞的右冠狀動脈有重要功能意義（非梗死相關(guān)動脈）而PCI不能再通者，應(yīng)選擇CABG；對左優(yōu)勢型冠狀動脈的UPLM狹窄病變支架置入也需十分慎重。2.3 左主干病變是否有嚴重鈣化有嚴重鈣化者多考慮CABG。2.4 患者是否為需要胰島素治療的糖尿病伴UPLM合并3支病變?nèi)羰?，?yīng)多考慮CABG。2.5 患者左心功能如何左室EF降低對CABG及PCI均是高危因素，但EF降低合并多支病變者應(yīng)首先改慮CABG。若考慮支架置入應(yīng)預(yù)先置入主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）予以保護。2.6 患者是否可耐受至少1年的雙重抗血小板治療術(shù)前必須認真評價患者是否能耐受長期的雙重抗血小板治療，若患者有出血傾向、消化性潰瘍、消化道出血史，或抗血小板藥過敏、不能耐受等情況，則是支架置入的禁忌，應(yīng)選擇CABG。2.7 患者是否有合并疾患而不適宜CABG如患者有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等禁忌手術(shù)的合并疾患，對病變適宜者可行支架置入。2.8 術(shù)者的技術(shù)水平一些研究表明，術(shù)者的經(jīng)驗及技術(shù)水平與患者預(yù)后相關(guān)，UPLM狹窄的PCI治療應(yīng)在治療病例較多的中心由有經(jīng)驗的術(shù)者進行。2.9 在合理的情況下尊重患者意愿和選擇3 CABG或支架置入適應(yīng)證選擇的考慮3.1 孤立的UPLM開口部或體部狹窄是支架置入適應(yīng)證，這些病變支架置入方法簡單，血管腔大，支架內(nèi)血栓并發(fā)癥少，遠期再狹窄少，選擇支架置入是合理的。3.2 比較簡單的UPLM分叉部狹窄，SYNTAX積分為低或中度＜32分）者，可考慮支架置入。3.3 復(fù)雜的UPLM分叉部狹窄合并復(fù)雜多支病變，SYNTAX積分≥33分者應(yīng)考慮CABG。3.4 UPLM狹窄合并多支病變，對重要血管不能達到完全性血管重建者，如合并有重要功能意義的右冠狀動脈（右優(yōu)勢的非梗死相關(guān)動脈）的慢性完全閉塞（CTO），PCI不能再通者，則不應(yīng)進行UPLM狹窄的PCI治療，而應(yīng)CABG。3.5 左室EF顯著降低合并多支病變者，應(yīng)首選CABG。3.6 選擇適應(yīng)征時應(yīng)遵循的基本原則若患者有CABG高風險傾向于支架置入治療；若病變復(fù)雜程度高，如彌漫狹窄、嚴重鈣化等PCI難以達到理想效果或預(yù)計不能耐受長期雙重抗血小板治療時，應(yīng)選擇CABG。4 UPLM狹窄支架置入術(shù)的技術(shù)要求對UPLM 狹窄病變行支架置入術(shù)必須達到完美的結(jié)果，以保證近、遠期療效。4.1 開口部狹窄必須選擇最佳體位，在透視下能充分顯示開口部切線位，一般以后前位（稍向左前或右前）頭位偏轉(zhuǎn)角度最好，置入支架時必須充分覆蓋開口部并突出至升主動脈內(nèi)1㎜，然后將球囊拉回一部分在開口部擴張，將突出的支架“ 熨平 ”。4.2 體部狹窄支架應(yīng)覆蓋到開口部，若體部較短時，支架可伸向前降支（前降支的血管直徑要足夠大）4.3 分叉部狹窄4.3.1 盡可能選用單支架置入（Cross-over）技術(shù)對廻旋支開口無顯著狹窄，廻旋支較小時尤為適用。單支架置入后若廻旋支開口受累，必要時可臨時植入支架（provisionalstenting）；4.3.2 雙支架置入技術(shù)當左主干分義病變累及前降支及廻旋支開口，廻旋支血管較大、廻旋支開口狹窄病變較嚴重且累及其近端血管時，一般需用雙支架置入。當廻旋支及前降支夾角≥70°時可采用“T”支架技術(shù)，SYNTAX研究表明T支架技術(shù)優(yōu)于其它技術(shù)（減少再次血管重建）；當夾角＜70°時可采用Mini-Crush技術(shù)。當前降支、廻旋支血管直徑近似，夾角較小，且與左主干直徑也近似時，可用“裙褲 ”（Culotte）技術(shù)。當前降支、廻旋支開口及近端均被累及、血管直徑較小而左主干直徑較粗大時，可用對吻支架技術(shù)（Kissing stenting）,但對吻支架技術(shù)將在左主干內(nèi)造成金屬嵴（carina）,其安全性及遠期療效尚待評價。無論用何種技術(shù)，只要是置入雙支架，用對吻球囊（Kissing balloon）技術(shù)進行后擴張對保證近、遠期療效都是必須的。4.4 對UPLM狹窄合并多支血管病變的支架置入術(shù)必要時可分期進行，如UPLM狹窄合并右冠狀動脈CTO，可先行將CTO病變再通，數(shù)天后再行UPLM狹窄病變支架置入術(shù)，可增加安全性。4.5 血管內(nèi)超聲(IVUS)的應(yīng)用IVUS對左主干病變支架置入術(shù)有重要指導價值，有研究表明IVUS指導下的左主干支架置入術(shù)可取得更好的近、遠期效果，因此，對左主干病變的介入治療，應(yīng)盡量在IVUS指導下進行。在支架置入前IVUS檢查可精確測量血管直徑，并可確定病變性質(zhì)、病變狹窄程度、病變長度、鈣化嚴重程度及分叉部累及情況，從而協(xié)助制訂策略、選擇最適直徑和長度的支架。支架植入后IVUS可確定支架擴張及貼壁情況，病變是否被充分覆蓋，及支架邊緣是否有血管夾層、撕裂等，從而達到完美的支架置入效果。4.6 FFR測定FFR測定對造影顯示的邊緣性狹窄有助于治療決策的選擇。例如，當用Cross-over技術(shù)置入單個支架以后，F(xiàn)FR測定有助于決定廻旋支開口部是否需進一步處理，如果血管造影見廻旋支開口部有狹窄而FFR測定＞0.80時，可不干預(yù)。

1.心力衰竭（心衰，HF）診斷主要根據(jù)詳細病史和體格檢查，了解患者全身灌注是否充足、體內(nèi)容量狀態(tài)、是否存在觸發(fā)因素和（或）合并疾病、是新發(fā)HF還是慢性HF急性加重、是否為舒張性HF。胸片、心電圖和超聲心動圖是關(guān)鍵檢查（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。 2. 當患者發(fā)生呼吸困難，不能排除HF時，應(yīng)測定鈉尿肽（BNP）或N-末端鈉尿肽前體（NT-proBNP）。但最終診斷須結(jié)合所有臨床資料，不應(yīng)僅依賴此項檢查結(jié)果（Ⅰ，A）。 3. 識別常見急性HF觸發(fā)因素：急性冠脈綜合征（ACS）或冠脈缺血、嚴重高血壓、房性或室性心律失常、感染、肺栓塞、腎衰竭、用藥或飲食不當（Ⅰ，C）。心電圖和心臟肌鈣蛋白檢查可快速識別ACS觸發(fā)的HF（Ⅰ，C）。 4. HF患者（新發(fā)或慢性）表現(xiàn)為快速失代償和尿量減少相關(guān)低灌注，并有其他休克表現(xiàn)時，提示病情嚴重，應(yīng)快速處理，改善全身灌注（Ⅰ，C）。 5. HF患者若存在明顯體液潴留，應(yīng)在急診室或門診就開始使用靜脈袢利尿劑（Ⅰ，B）。若患者已使用袢利尿劑，初始靜脈給藥劑量應(yīng)等于或超過其長期口服日劑量。連續(xù)評估患者尿量及癥狀、體征，相應(yīng)調(diào)整利尿劑劑量，以緩解癥狀，減少過多的細胞外液容量（Ⅰ，C）。 6. 氧治療用于緩解缺氧相關(guān)癥狀（Ⅰ，C）。 7. 監(jiān)測HF治療療效：監(jiān)測液體出入量、生命體征，每日相同時間測體重，了解臨床體征（臥、立位）和全身灌注及充血癥狀。使用靜脈利尿劑及主動調(diào)整HF藥物期間，應(yīng)每日監(jiān)測血漿電解質(zhì)、尿素氮和肌酐濃度（Ⅰ，C）。 8. 當利尿劑不能緩解充血時，應(yīng)根據(jù)臨床評估加強利尿：①使用更大劑量袢利尿劑；②加用第2種利尿劑（如美托拉宗、螺內(nèi)酯或靜脈氯噻嗪）；③持續(xù)輸注袢利尿劑（Ⅰ，C）。 9. 患者有低血壓證據(jù)，伴低灌注和明顯心臟充盈壓升高時，應(yīng)使用靜脈正性肌力藥或加壓藥，保證全身灌注，并考慮進行更確切的治療（Ⅰ，C）。 10. 患者呼吸窘迫或有灌注受損證據(jù)，但臨床評估不能判斷其心內(nèi)灌注壓充足或過高時，應(yīng)進行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，以指導治療（Ⅰ，C）。 11. 對于射血分數(shù)（EF）降低，長期口服可改善預(yù)后的藥物，尤其是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及β受體阻滯劑，仍發(fā)生HF癥狀加重需住院治療的患者，如不存在血流動力學不穩(wěn)定或禁忌證，應(yīng)長期使用上述藥物（Ⅰ，C）。對于未口服改善預(yù)后藥物的EF降低且病情穩(wěn)定的HF住院患者，推薦在出院前開始使用上述藥物（Ⅰ，B）。 12. 對于容量狀態(tài)穩(wěn)定，成功停用靜脈利尿劑、血管擴張劑及正性肌力藥的患者，推薦從小劑量開始啟用β受體阻滯劑。對于住院期間使用過正性肌力藥者，啟用β受體阻滯劑應(yīng)格外小心（Ⅰ，B）。 13. 對于所有HF住院患者，都應(yīng)在靜脈利尿劑過渡至口服利尿劑過程中，關(guān)注口服利尿劑劑量，監(jiān)測電解質(zhì)。調(diào)整任何藥物時，均應(yīng)監(jiān)測患者臥、立位低血壓、腎功能及HF癥狀、體征加重情況（Ⅰ，C）。 14. 強烈推薦對HF患者及其家屬提供完整的出院時書面指導，尤其是以下6方面：飲食、出院用藥（強調(diào)依從性）；推薦上調(diào)ACEI、ARB和β受體阻滯劑劑量；運動水平；隨訪安排；每日監(jiān)測體重；HF加重時應(yīng)如何處理（Ⅰ，C）。 更新版指南再次強調(diào)了HF已成為嚴重社會問題。美國現(xiàn)有570萬HF患者，每年需要住院治療者達110萬，每年有1/5的HF患者死亡，2009年美國預(yù)計用于HF的醫(yī)療費用將達3.72億美元。 此版指南引用了最新臨床研究資料，與2005年版相比有以下主要更新：①新增住院患者處理章節(jié)；②進一步強調(diào)BNP和NT-proBNP的價值；③進一步強調(diào)埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）和心臟再同步治療（CRT）的價值；④新增標準用藥，氫氯噻嗪與二硝酸異山梨酯聯(lián)合治療對紐約心功能分級（NYHA） Ⅲ/Ⅳ級的非裔美國HF患者有效；⑤明確HF合并房顫治療目標為維持竇性節(jié)律或單純控制心室率；⑥對難治性終末期HF患者，不推薦常規(guī)間歇性應(yīng)用血管活性藥和正性肌力藥。 此版指南也再次強調(diào)，指南本身只是一種工具，只有結(jié)合臨床實際情況，才可能正確理解和應(yīng)用。心力衰竭（心衰）是各種心血管疾?。–VD）發(fā)展的終末階段，隨著CVD治療方法的完善及人口壽命的延長,心衰發(fā)生率逐年攀升。目前，心衰作為美國65歲以上人群住院的首要原因以及CVD醫(yī)療費用支出的主要部分，已成為重大公共衛(wèi)生問題。2009年4月14日，《美國心臟病學會雜志》[JACC 2009,53(15): e1]發(fā)表了美國心臟病學會基金會/美國心臟學會（ACCF/AHA）聯(lián)合國際心肺移植學會發(fā)布的《成人心力衰竭診療指南更新》（簡稱《指南更新》）。本文將比較更新指南與舊版指南（2005版）的異同之處，并對此進行深入解讀。擴展B型鈉尿肽的應(yīng)用B型鈉尿肽（BNP）的作用在臨床實踐中愈加受到重視?！吨改细隆烦龑ⅰ皩τ谏形磁R床確診的心衰患者，可予以測定BNP及N末端鈉尿肽前體（NT-proBNP）來進一步評價心衰原因”列為Ⅱa類推薦外，還指出除紐約心功能分級外，“BNP和NT-proBNP均可用于危險分層”。重申藥物治療是心衰治療的基石《指南更新》再次重申，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是慢性心衰（不論有無癥狀）藥物治療的基石，當患者不能耐受ACEI時，可改用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。對于左室射血分數(shù)（LVEF）降低的癥狀性心衰且目前有體液潴留表現(xiàn)的患者，建議先予以利尿劑治療。除有禁忌證外，β受體阻滯劑（比索洛爾、卡維地絡(luò)或緩釋美托洛爾）應(yīng)用于所有癥狀穩(wěn)定合并LVEF降低的心衰患者。此外，指南寫作委員會還強調(diào)，鈣通道阻滯劑（CCB）對心衰患者的益處尚缺乏證據(jù)支持。Ⅰ類建議新增“在最佳的ACEI、β受體阻滯劑及利尿劑治療基礎(chǔ)上，非裔美國人、中重度心衰患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用肼苯噠嗪和硝酸鹽以改善癥狀”，證據(jù)級別為B。新增“心衰住院患者的處理”章節(jié)盡管英國心臟學會及美國心衰學會已發(fā)表了急性失代償性心衰患者的處理指南，但ACC/AHA的既往指南從未就此問題進行詳盡闡述?！吨改细隆沸略觥靶乃プ≡夯颊叩奶幚怼闭鹿?jié)，首次對此類患者的診斷、院內(nèi)處理及出院注意事項等提出了具體建議?！吨改细隆窂娬{(diào)，急性冠脈綜合征（ACS）所致心衰住院患者，應(yīng)迅速接受心電圖及肌鈣蛋白測定及相應(yīng)治療，并應(yīng)接受整體情況及預(yù)后評價?！吨改细隆愤€指出，應(yīng)明確所有患者心衰急性發(fā)作的誘因，如ACS或冠脈缺血、嚴重高血壓、房性或室性心律失常、感染、肺栓塞、腎功能衰竭或藥物及飲食不當?shù)?，是指導治療的關(guān)鍵。《指南更新》強調(diào)了靜脈利尿劑對治療有明顯體液潴留心衰患者的重要性，應(yīng)早期、充分應(yīng)用利尿劑以緩解患者的充血癥狀。對于低血壓伴灌注不良及心臟充盈壓明顯升高者，建議給予正性肌力藥及血管擴張劑。射血分數(shù)降低、心衰癥狀加重需入院的心衰患者，除有血流動力學不穩(wěn)定或禁忌證外，建議維持原有藥物治療（特別是ACEI或ARB及β受體阻滯劑）。射血分數(shù)降低的心衰住院患者，若此前未使用可改善預(yù)后的口服藥，建議出院前且癥狀穩(wěn)定時，開始服用ACEI或ARB及β受體阻滯劑?！吨改细隆愤€特別指出，在給予所有心衰住院患者及其陪護人員的書面出院建議中，應(yīng)強調(diào)6方面內(nèi)容：飲食、出院帶藥的正確服用（尤其是藥物的依從性及服藥的持續(xù)性，及ACEI或ARB及β受體阻滯劑增至推薦劑量）、運動水平、定期隨訪、每天監(jiān)測體重，以及心衰癥狀惡化時的處理方法。調(diào)整關(guān)于ICD及CRT的治療建議 《指南更新》修改了部分埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）及心臟再同步治療（CRT）的相關(guān)建議，使之與ACC/AHA/美國心律學會（HRS）發(fā)表的器械治療指南一致，并特別指出ICD的適應(yīng)證有所放寬，由舊指南中的LVEF≤30%調(diào)整至≤35%，以使此項技術(shù)更好地用于心臟性猝死的預(yù)防。 《指南更新》將2項關(guān)于非缺血性心肌病及心梗后心衰適合人群置入ICD的Ⅰ類建議簡化為1項，即“對于非缺血性擴張性心肌病及心肌梗死后至少40天、LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅲ級的患者，當已接受最佳藥物治療且可以較好的生活狀態(tài)預(yù)期生存＞1年時，建議置入ICD作為一級預(yù)防，以降低心臟性猝死發(fā)生率及總死亡率”。隨著整合ICD及CRT功能的CRTD相關(guān)試驗結(jié)果陸續(xù)報道，CRTD適應(yīng)證得到不斷更新?！吨改细隆酚嘘P(guān)CRTD的適應(yīng)證與CRT相同，即“在最佳藥物治療基礎(chǔ)上、LVEF≤35%、NYHAⅢ~Ⅳ級、竇性心律失同步者（QRS時限≥0.12 ms）應(yīng)置入有或無ICD功能的CRT，除非有禁忌證（Ⅰ類建議）”。《指南更新》同時新增2項Ⅱa類建議：①“對于合并房顫的心臟失同步患者，可考慮置入有或無ICD功能的CRT（證據(jù)級別B）”；②“對于已接受最佳藥物治療、LVEF≤35%、NYHA Ⅲ~Ⅳ級且長期依賴心室起搏的患者，置入 CRT是合理的（證據(jù)級別C）”。添加心衰合并房顫的處理建議《指南更新》指出，對于心衰合并房顫患者，根據(jù)臨床實際情況及患者對藥物的反應(yīng)，選擇心率或節(jié)律控制都是合理的。不推薦正性肌力藥物及血管活性藥物的常規(guī)間斷輸注對于難治性終末期心衰患者，《指南更新》仍不推薦在院外常規(guī)間斷輸注正性肌力藥物及血管活性藥物（特別是奈西利肽），將其列為Ⅲ類推薦，證據(jù)級別由B上升至A級，表明間斷應(yīng)用此類藥物無益甚至有害?？傊?此版 《指南更新》的實用性更強，規(guī)范了心衰院內(nèi)診療的各種行為，并強調(diào)盡早開始和（或）繼續(xù)應(yīng)用ACEI或ARB及β受體阻滯劑等治療，以達到政府的要求——降低心衰住院率及死亡率。該要求作為各級醫(yī)師的共同目標，應(yīng)在臨床實踐中積極去實現(xiàn)。

冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)通過橈動脈或股動脈穿刺方法，經(jīng)導管將支架送到冠狀動脈的狹窄部位，將支架球囊加壓擴張釋放支架，其手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快，可重復(fù)，術(shù)中風險相對較小（文獻統(tǒng)計為千分之幾），尤其適用于鈣化不明顯的節(jié)段性、局限性病變等。但術(shù)后需要服用抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷），再次血運重建（介入治療、搭橋手術(shù)）的幾率相對冠脈搭橋術(shù)較高。搭橋手術(shù)需要開胸，手術(shù)創(chuàng)傷大，痛苦多，恢復(fù)慢，難重復(fù)，術(shù)中風險相對較大（文獻統(tǒng)計為百分之幾），但術(shù)后不需要服氯吡格雷，再次血運重建（介入治療、搭橋手術(shù)）的幾率相對較低。尤適于復(fù)雜多支病變，左主干、前降支近段病變等。目前常用支架有藥物涂層支架、金屬裸支架。其主要優(yōu)、缺點比較：藥物涂層支架：明顯降低了再狹窄率，但價格相對較高，術(shù)后需長期服用氯吡格雷（一般為一年，個別需要適當延長，價格較高），可能造成支架晚期貼壁不良、血栓。尤適于管腔較細的彌漫病變、分叉病變等易再狹窄的病變等。金屬裸支架：再狹窄率相對較高，但價格相對便宜，術(shù)后需服用氯吡格雷數(shù)月。尤適于管腔較粗的局限性病變（再狹窄率較低）等。