胸椎旁入路病灶清除植骨椎弓根內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院鄭琦 應(yīng)小樟 石仕元 汪翼凡 胡德新 [摘要]目的：探討后方入路經(jīng)椎旁病灶清除、植骨、椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)治療胸椎結(jié)核的療效。方法：對(duì)56例胸椎結(jié)核患者采用后方入路經(jīng)椎旁病灶清除植骨椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后定期隨訪，觀察近、遠(yuǎn)期療效。結(jié)果：所有切口一期愈合，全部病例植骨骨性融合，神經(jīng)損害恢復(fù)，畸形有不同程度糾正，結(jié)核無局部復(fù)發(fā)。結(jié)論：后方入路經(jīng)椎旁病灶清除植骨椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是治療胸椎結(jié)核較為簡(jiǎn)便、有效、安全的方法.[關(guān)鍵詞] 胸椎結(jié)核 手術(shù)入路 內(nèi)固定近年來，脊柱結(jié)核的發(fā)病率逐漸增加,發(fā)病率居肺外結(jié)核的首位，各節(jié)段患病率不等，而胸椎最多占40.57%。由于脊柱結(jié)核可引起骨質(zhì)破壞、脊柱畸形, 甚至截癱,其治療困難。我科2009.1—2012.12臨床應(yīng)用一期改良胸椎旁入路病灶徹底清除椎弓根內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核, 取得滿意效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料本組共56 例，男31例，女25 例；年齡19～83歲平均52.8歲。病程4～33 個(gè)月，平均9.6 個(gè)月。均臨床表現(xiàn)為：腰背痛、乏力、貧血、潮熱、盜汗及脊髓神經(jīng)根受壓癥狀。病變節(jié)段：T3～4 6 例，T5～8 21 例，T9~12 29 例。其中累及2 個(gè)椎體36例，3 個(gè)椎體16例，4 個(gè)椎體4例，6例有竇道形成。脊柱后凸畸形角度(Cobb 角)平均34°,脊髓損害按Frankel 分級(jí)，B 級(jí)9例，C 級(jí)25例，D 級(jí)22 例。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉45～126 mm/h，平均50 mm/h。經(jīng)Ｘ線攝片，ＣＴ／ＭＲＩ掃描等影像學(xué)表現(xiàn):椎體嚴(yán)重破壞、塌陷、椎間隙變窄，椎旁或腰大肌寒性膿腫形成椎體后凸畸形及脊髓受壓，術(shù)后經(jīng)病理確診。2 治療方法2.1 抗癆治療 嚴(yán)格臥硬板床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者心肺和肢體功能訓(xùn)練。常規(guī)結(jié)核化療2～4周，以異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇四聯(lián)抗癆[1]，鏈霉素過敏或抗癆治療過程中出現(xiàn)不耐受情況者，采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗癆。嚴(yán)密觀察結(jié)核中毒癥狀和血沉改變，以中毒癥狀減輕、血沉下降至60 mm/h以下為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。 2.2 手術(shù)方法 采用全麻插管麻醉，患者取俯臥位。以病變椎體為中心做后正中切口，切開兩側(cè)腰背筋膜，剝離椎旁肌顯露兩側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與橫突。根據(jù)病灶范圍置入椎弓根釘內(nèi)固定，通過內(nèi)固定系統(tǒng)撐開復(fù)位矯正畸形。縫合腰背筋膜，但不縫合皮膚。行病灶清除術(shù)：據(jù)影像學(xué)結(jié)果，從病變嚴(yán)重的一側(cè)進(jìn)入，游離皮下組織，從最長(zhǎng)肌外側(cè)分離進(jìn)入，剝離準(zhǔn)備切除的肋骨，切除肋骨約6-200px，切除病灶椎體橫突基部，緊貼椎旁骨膜下剝離，向前方進(jìn)入膿腫區(qū)。用骨刀、刮匙徹底清除膿液、干酪樣物質(zhì)，死骨、壞死的椎間盤組織及結(jié)核肉芽組織。如果上下椎間盤有破壞則應(yīng)顯露相應(yīng)的神經(jīng)根及血管并牽開，將椎體前緣及破壞的椎間盤切除，同時(shí)可清除椎體中央的病灶。若病灶位于椎體后緣壓迫硬膜囊較重，可將破壞的椎弓根鑿開或用椎板咬骨鉗咬除減壓至椎管。用雙氧水、生理鹽水反復(fù)交替沖洗，最后用異煙肼鹽水局部浸泡。取髂骨植骨，若肋骨較粗大或病灶骨缺損范圍較小，可用肋骨植骨。植骨前用鏈霉素棉膠海綿填塞。傷口內(nèi)置負(fù)壓引流管。常規(guī)縫合切口。2.3 術(shù)后處理術(shù)后根據(jù)引流情況，一般48～72ｈ則可拔除引流管，繼續(xù)抗結(jié)核治療共12～18月，抗菌素使用2～3ｄ，拔管后根據(jù)病人，通常1周后可佩戴胸腰支具下地活動(dòng)。定期復(fù)查，如植骨融合，則可解除支具。在整個(gè)抗結(jié)核治療過程中每個(gè)月定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、肝腎功能，3個(gè)月復(fù)查X線片及椎體CT、MRI。3 結(jié)果 本組共56 例，手術(shù)時(shí)間2.5～4.5 h，平均為3.4 h。術(shù)中出血400～1 200 mL，平均540 mL。矯正脊柱后凸畸形Cobb 角19～31.5，平均25.5。全部獲隨訪，術(shù)后隨訪15 個(gè)月～36 月，平均23.6月。隨訪期間丟失1.5。56例均一期愈合，無復(fù)發(fā)，X 線、CT片顯示骨性愈合，融合時(shí)間3～7月，平均融合時(shí)間為4.6個(gè)月。所有患者癱瘓均恢復(fù)。Frankel 神經(jīng)功能達(dá)E 級(jí)。4 討論 4.1 脊柱結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇是治療脊柱結(jié)核前提條件。通常脊柱結(jié)核術(shù)前應(yīng)行2～4 周正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，待患者結(jié)核中毒癥狀明顯減輕，血紅蛋白＞10 g/L，紅細(xì)胞沉降率＜60 mm/h；但合并巨大寒性膿腫的患者，雖經(jīng)術(shù)前正規(guī)化療，但紅細(xì)胞沉降率很難降至60 mm/h 以下。對(duì)于合并明顯的脊髓神經(jīng)癥狀甚至出現(xiàn)截癱且化療無效的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行脊柱結(jié)核的手術(shù)治療[2]。在本組病例中我們有16例患者椎旁膿腫較大，5例截癱嚴(yán)重病例，血沉均未達(dá)到60 mm/h，我們即行手術(shù)治療，術(shù)后均未出現(xiàn)竇道形成、結(jié)核擴(kuò)散及其他并發(fā)癥。所以我們認(rèn)為血沉＜60 mm/h并非手術(shù)的必須條件，對(duì)于巨大膿腫、截癱較重的病人經(jīng)正規(guī)抗癆，中毒癥狀減輕，血沉有下降就可行手術(shù)治療。4.2脊柱結(jié)核手術(shù)治療的目的是徹底清除病灶、解除脊髓壓迫、矯正后凸畸形和重建脊柱穩(wěn)定［3－4］。徹底清除結(jié)核性病灶是脊柱結(jié)核手術(shù)治療的目的之一，是治愈脊柱結(jié)核、減少復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，也是使用內(nèi)固定的安全保證。我們認(rèn)同瞿東濱［5］相對(duì)徹底的理念。我們切除部分肋骨、肋橫關(guān)節(jié)、從病椎旁直接進(jìn)入病變部位，直視下在將膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織和干酪樣壞死物質(zhì)利用刮、切、咬、鑿、沖等技術(shù)徹底清除掉，切除影響植骨床面部分，盡量保留健康骨，對(duì)于植骨床面上的局限性破壞，我們用刮除法，植骨時(shí)保留健康和亞健康組織。病灶清除后，經(jīng)導(dǎo)尿管沿竇道深入用雙氧水、生理鹽水反復(fù)多方向加壓沖洗，最后用異煙肼鹽水局部浸泡，植骨前用明膠海綿夾帶深部放置抗結(jié)核藥。經(jīng)過上述處理，可以最大限度的減少患處結(jié)核桿菌的數(shù)量，同時(shí)通過局部沖洗、置藥，殺滅殘留細(xì)菌。4.3脊柱的穩(wěn)定是治療脊柱結(jié)核成功的關(guān)鍵步驟之一。既往采用的是長(zhǎng)期石膏外固定，臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性也是相對(duì)的，達(dá)不到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的要求，脊柱后凸畸形常會(huì)出現(xiàn)或者加重。單純病灶清除植骨術(shù)對(duì)脊柱結(jié)核后凸畸形矯正不理想，甚至術(shù)后加重。為了預(yù)防和矯正后凸畸形，減少結(jié)核的復(fù)發(fā)率，提高病變節(jié)段的融合率，國內(nèi)外學(xué)者將內(nèi)固定用于脊柱結(jié)核的手術(shù)治療，取得了良好的效果。內(nèi)固定的應(yīng)用能夠使病變節(jié)段在術(shù)中即刻獲得足夠的穩(wěn)定性，為脊柱融合和結(jié)核病灶的靜止提供一個(gè)良好的力學(xué)環(huán)境，利于患者自身情況的改善及后續(xù)康復(fù)治療[6]。目前脊柱結(jié)核的手術(shù)方法主要有前路病灶清除植骨內(nèi)固定，后路固定+前路病灶清除植骨，椎旁入路病灶清除植骨+后路內(nèi)固定術(shù)。前路手術(shù)暴露好，可較徹底地進(jìn)行病灶清除、椎管減壓植骨、內(nèi)固定。但顯露范圍大，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多、風(fēng)險(xiǎn)高、矯正畸形難度大，尤對(duì)于多節(jié)段脊柱結(jié)核，需結(jié)扎多支節(jié)段血管，影響椎體血供引起植骨不愈合、甚至有導(dǎo)致脊髓缺血可能，且內(nèi)固定生物力學(xué)效應(yīng)較差。前后路聯(lián)合手術(shù)需要行２個(gè)切口，術(shù)中需要改變患者體位，而且由于預(yù)先已經(jīng)進(jìn)行后路固定，前路椎體間植骨則不能有效撐開，因此對(duì)后凸畸形等矯正效果差。增加了手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生率，加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。單純后路手術(shù)較前路手術(shù)創(chuàng)傷小，允許長(zhǎng)節(jié)段固定，且后路固定技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少。但對(duì)多節(jié)段椎體結(jié)核的病灶清除效果局限，增加了結(jié)核復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)脊髓前方受壓病例減壓難徹底；我們采用椎旁入路病灶清除植骨+后路內(nèi)固定術(shù)。后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定，通過三柱固定能使脊柱達(dá)到即刻穩(wěn)定，能提供堅(jiān)強(qiáng)固定，增加脊柱穩(wěn)定性。有利維持或提高脊柱后、側(cè)凸畸形的矯正率，防止植骨塊骨折、滑脫、塌陷及吸收，促進(jìn)病灶愈合[7][8]。入路解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單簡(jiǎn)單，無重要的血管神經(jīng)，切口不大，損傷較小，不易損傷胸腹腔重要臟器，因結(jié)核本身形成膿腫易將韌帶、筋膜及骨膜與椎體分離，所以很容易剝離，不易傷及椎前動(dòng)靜脈，出血比較少。本組病例的平均失血量約540ml，較其他文獻(xiàn)的報(bào)道要少。手術(shù)可以廣泛進(jìn)行附件及椎管減壓，有利于徹底清除前方病灶，為矯正后凸畸形提供了切實(shí)可行的手段。椎體結(jié)核的骨質(zhì)破壞主要在前柱椎體，可以根據(jù)破壞情況，行病椎置釘，可以減少椎體血管的結(jié)扎，減少脊椎血運(yùn)的破壞。椎弓根螺釘固定生物力學(xué)性能佳，可實(shí)現(xiàn)短節(jié)段固定，在堅(jiān)強(qiáng)固定的同時(shí)，最大限度地保留了脊柱的活動(dòng)功能。內(nèi)固定置于脊柱后路，安全性更高。本組病例所有病例均骨性愈合，無螺釘拔出、無斷釘、斷棒情況發(fā)生。術(shù)后Cobb角丟失1.5。另外我后路選正中切口，避免后路弧形切口，對(duì)切口皮膚的過度牽拉，肌肉入路從從最長(zhǎng)肌外側(cè)分離進(jìn)入，切除部分肋骨、肋橫關(guān)節(jié)、橫突暴露較充分，能夠滿足病灶徹底切除要求。 綜上所見，我們采用胸椎結(jié)核后路椎弓根螺釘內(nèi)固定+椎旁入路病灶清除植骨融合術(shù)，其手術(shù)入路較簡(jiǎn)單，損傷較小，暴露充分，病灶清除徹底，內(nèi)固定牢固，是治療胸椎結(jié)核較為簡(jiǎn)便、有效、安全的方法。參考文獻(xiàn)[1] 金大地. 現(xiàn)代脊柱外科手術(shù)學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：329-337．[2] 羅卓荊，馬宏慶，陶惠人，等. 全國脊柱結(jié)核治療專題座談會(huì)紀(jì)要[J].中華骨科雜志，2001，27（9）：106-108.[3]FARAI A A .Anterior instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83(3):463-464[4]MOON M S, MOON J L, MOON Y W, et al. 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脊柱微創(chuàng)術(shù)后注意事項(xiàng)1.術(shù)后臥床時(shí)間：手術(shù)中患者接受局部麻醉下，不需要復(fù)蘇等過程，此外手術(shù)傷口只有8mm，因此，臥床只是為了止血，術(shù)后兩小時(shí)后可以自由活動(dòng)。2.反復(fù)期(康復(fù)期或水腫期)：l 手術(shù)后第三天將開始出現(xiàn)所謂的：“術(shù)后反應(yīng)”，表現(xiàn)為術(shù)前癥狀重現(xiàn)，甚至加重，也可以出現(xiàn)新的癥狀，如麻木、疼痛、酸脹無力等。持續(xù)時(shí)間可以很短也可以很長(zhǎng)，從幾天到3個(gè)月甚至更長(zhǎng)不等，術(shù)后大約有30%患者會(huì)發(fā)生“反復(fù)期”的各種癥狀，嚴(yán)格遵醫(yī)囑可以減少或避免發(fā)生。l 反復(fù)期癥狀多種多樣，但一般表現(xiàn)為，患側(cè)腰痛、臀部疼痛、麻木、脹感，或切口部位的酸痛等，也有少數(shù)為對(duì)側(cè)出現(xiàn)癥狀，多數(shù)為站立和坐位時(shí)出現(xiàn)或明顯，多數(shù)可以自行緩解。如果臥床無法緩解或癥狀持續(xù)進(jìn)行性加重就應(yīng)該復(fù)查核磁，看是否出現(xiàn)終板炎，此時(shí)治療方案要有所更改，治療周期也會(huì)延長(zhǎng)。l 特別告知：“反復(fù)期”不是復(fù)發(fā)或療效不好，是可以自行恢復(fù)的。l 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)用藥和康復(fù)，目的就是減少或縮短反復(fù)期，但是，目前還沒有辦法使得所有患者都免于“反復(fù)期”，請(qǐng)一定要遵醫(yī)囑。3.影像學(xué)變化滯后：手術(shù)后癥狀首先改善，然后才能見到核磁、CT等影像變化，即所謂的“影像學(xué)變化滯后現(xiàn)象”。影像變化一般在半年后，影響因素主要是年齡，病史長(zhǎng)短，是否接受過其他過度治療，突出程度，疾病的嚴(yán)重程度等。4.禁忌：l 手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不得喝酒、不得過勞等。l 半年內(nèi)不得從事長(zhǎng)期彎腰或長(zhǎng)時(shí)間蹲著的工作或活動(dòng)，如開長(zhǎng)會(huì)，拔草等。l 術(shù)后不得長(zhǎng)時(shí)間臥床，臥床時(shí)間最好不要超過10小時(shí)。否則癥狀緩解緩慢。l 半年內(nèi)不得長(zhǎng)時(shí)間玩電腦游戲，上網(wǎng)或長(zhǎng)時(shí)間打牌等5.建議：l 手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)與管床醫(yī)生保持聯(lián)系以便指導(dǎo)用藥和康復(fù)鍛煉。l 藥物治療：術(shù)后建議使用神經(jīng)營養(yǎng)藥、活血化淤藥、消炎鎮(zhèn)痛藥等3個(gè)月，以利于順利渡過“反復(fù)期”。l 隨訪：手術(shù)后應(yīng)該在第三個(gè)月，半年和一年的時(shí)候回來復(fù)查，隨訪。隨訪內(nèi)容包括簡(jiǎn)單的詢問、查體、影像學(xué)檢查等，每次內(nèi)容不一，根據(jù)每個(gè)患者情況具體制定。l 每位患者應(yīng)該在手術(shù)后一年后攜帶術(shù)前的影像學(xué)資料回來復(fù)查核磁、CT等。l 手術(shù)后一年應(yīng)該再填寫復(fù)查隨訪表格，進(jìn)行療效評(píng)估。 l 手術(shù)后絕對(duì)不得絕對(duì)臥床而沒有任何鍛煉，否則會(huì)有不良后果l 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該循序漸進(jìn)，遵醫(yī)囑進(jìn)行，如果條件許可應(yīng)該轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)行。l 康復(fù)鍛煉也可以自己進(jìn)行,例如腰背肌功能鍛煉太極拳、八段錦以及各種體操等都可以作為鍛煉項(xiàng)目。

腰椎間盤突出癥中西醫(yī)結(jié)合階梯治療腰腿痛是腰椎間盤突出癥在臨床上較為常見的癥狀之一，其病因較多，治療方法也各不盡相同，經(jīng)驗(yàn)不多的醫(yī)生無從下手，以至有“病人腿痛 醫(yī)生頭痛”之說。腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的最常見的病因。本病多見于青壯年，患者痛苦大，伴有馬尾神經(jīng)受累者可引起大小便功能障礙，嚴(yán)重者可致癱瘓。給患者的生活和工作帶來很大的影響。從醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的資料來看，其發(fā)病率高達(dá)2%。它常見的原因有腰椎間盤突出癥、腰椎骨質(zhì)增生癥、脊髓腫瘤、腰椎管狹窄等。正由于這些因素的存在，導(dǎo)致脊髓或脊神經(jīng)根受到壓迫，從而出現(xiàn)一系列的臨床癥狀。例如：腰痛、雙側(cè)或單側(cè)下肢麻痛，重者壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大小便障礙，多表現(xiàn)為急性尿潴留和排便不能自控等。而在眾多的腰腿痛患者中，約80%的病人主要為腰椎間盤突出癥所致。一．腰椎間盤突出癥好發(fā)人群1.年齡：腰椎間盤突出癥好發(fā)于好發(fā)于25～50歲人群。 2.性別：腰椎間盤突出癥多見于男性，男性的發(fā)病率高于女性。 3.體型：一般過于肥胖或過于瘦弱的人易致腰椎間盤突出。 4.職業(yè)：勞動(dòng)強(qiáng)度較大的產(chǎn)業(yè)工人多見，但目前來看腦力勞動(dòng)者的發(fā)病率也并不很低。 5.姿勢(shì)：工作姿勢(shì)不良、長(zhǎng)期伏案工作人員及經(jīng)常站立的售貨員、紡織工人等較多見。 6.生活和工作環(huán)境：經(jīng)常處于寒冷或潮濕的環(huán)境都在一定程度上成為誘發(fā)腰椎間盤突出癥的條件。 7.從女性的不同時(shí)期講：產(chǎn)前、產(chǎn)后及更年期為女性腰椎間盤突出的危險(xiǎn)期。 8.先天性腰椎發(fā)育不良或畸形的人、甚至精神過于緊張的人易患腰腿痛，吸煙的人可能與咳嗽會(huì)引起椎間盤內(nèi)壓及椎管內(nèi)的壓力增高，使其易于發(fā)生退行性改變有關(guān)。 二、病因與發(fā)病機(jī)制 1、腰椎間盤的退行性改變：髓核的退變主要表現(xiàn)為含水量的降低并可因失水引起推節(jié)失穩(wěn)松動(dòng)等小范圍的病理改變；纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅(jiān)韌程度的降低 2、外力的作用：長(zhǎng)期反復(fù)的外力造成的輕微損害日積月累地作用于腰椎間盤加重了退變的程度 3、椎間盤自身解剖因素的弱點(diǎn)：①椎間盤在成人之后逐漸缺乏血液循環(huán)修復(fù)能力差在上述因素作用的基礎(chǔ)上某種可導(dǎo)致椎間盤所承受壓力突然升高的誘發(fā)因素就可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅(jiān)韌的纖維環(huán)從而造成髓核突出 4、腰椎間盤突出癥誘發(fā)因素可以有： ①突然的負(fù)重或閃腰是形成纖維環(huán)破裂的主要原因 體育運(yùn)動(dòng) 如跳高、跳遠(yuǎn)，高山滑雪、體操、足球運(yùn)動(dòng)、擲鐵餅、鉛球等，這些活動(dòng)都能使椎間盤在瞬間受到巨大的壓應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，纖維環(huán)受損的可能性大大增加。 ②腰部外傷使已退變的髓核突出 ③姿勢(shì)不當(dāng)誘發(fā)髓核突出反復(fù)舉重物、垂直震動(dòng)、扭轉(zhuǎn)職業(yè)的人，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率高。震動(dòng)與下背痛有明顯的相關(guān)性，如汽車司機(jī)、摩托車騎手等。長(zhǎng)期彎腰工作者，尤其是蹲位或坐位如鑄工和伏案工作者，髓核長(zhǎng)期被擠向后側(cè)，纖維環(huán)后部長(zhǎng)期受到較大的張應(yīng)力，再加之腰椎間盤后方纖維環(huán)較薄弱，易發(fā)生突出，所以并非重體力勞動(dòng)者是腰椎間盤突出的高危人群。 ④腹壓增高時(shí)也可發(fā)生髓核突出 吸煙者下腰痛的發(fā)病率明顯高于不吸煙者。其機(jī)理是吸煙者呼吸系統(tǒng)疾病增加，咳嗽使腹肌和腹背肌強(qiáng)烈收縮，腹內(nèi)壓增加從而增加了椎間盤內(nèi)壓。吸煙史越長(zhǎng)，每日吸的煙越多，發(fā)生下腰痛的幾率就越高。 ⑤受寒與受濕寒冷或潮濕可引起小血管收縮肌肉痙攣使椎間盤的壓力增加也可能造成退變的椎間盤擔(dān)裂外在因素為負(fù)重過大或快速彎腰側(cè)屈旋轉(zhuǎn)形成纖維環(huán)破裂或腰部外傷日常生活工作姿勢(shì)不當(dāng)也可發(fā)生腰椎間盤突出 三、診斷 1. 腰痛伴坐骨神經(jīng)痛。有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。 2.常發(fā)生于青壯年。 3.腰痛向臀部及下肢放射過膝，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重。 4.脊柱側(cè)彎，腰生理曲度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動(dòng)受限。 5.下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程久者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱或消失， 趾背伸力減弱。 6.Ｘ線檢查顯示椎間隙變窄。 7.椎管造影顯示脊髓有壓迫。 8.ＣＴ掃描顯示椎間盤突出。 9.核磁共振影像（ＭＲＩ）顯示椎間盤突出。四、中西醫(yī)結(jié)合五步法治療腰椎間盤突出癥：我院多年來根據(jù)病人病情的輕重的不同，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法分步治療腰椎間盤突出癥。1、完全臥床休息(絕對(duì)臥床)，加中西醫(yī)結(jié)合藥物治療。作用在于：減除體重對(duì)椎間盤壓力，患處靜止有利于炎癥消退；2、藥物+理療、推拿、按摩、小針刀療法：作用在于使腰肌痙攣松弛減輕椎間盤壓力。積累性損傷引起肌纖維或韌帶輕微少量的斷裂、出血，在不斷的損傷和修復(fù)過程中，病變組織和周圍組織發(fā)生瘢痕粘連，微循環(huán)障礙出現(xiàn)癥狀。針刀可剝離疏通肌肉和韌帶間的各種粘連，恢復(fù)局部微循環(huán)，使病損組織得到修復(fù)。調(diào)整平衡----動(dòng)態(tài)平衡、力平衡 腰椎間盤突出癥，腰椎管狹窄癥，神經(jīng)根型頸椎病等可歸屬于神經(jīng)卡壓性疾病，存在著神經(jīng)多卡現(xiàn)象。①一根神經(jīng)的雙卡或多卡起到了累積損害效應(yīng)。②首先出現(xiàn)的神經(jīng)損害（不論是近側(cè)還是遠(yuǎn)側(cè)）均可引起該神經(jīng)其它部位對(duì)卡壓的易感性。③不論是先松解近側(cè)，還是遠(yuǎn)側(cè)卡壓點(diǎn)，對(duì)整個(gè)神經(jīng)的電生理學(xué)志標(biāo)及臨床癥狀的改善均有好處。經(jīng)皮微形手術(shù)對(duì)椎管內(nèi)的病理改變實(shí)難有所作為，但對(duì)遠(yuǎn)端繼發(fā)性卡壓點(diǎn)，卻是可行的。首先繼發(fā)性卡點(diǎn)一般有明確的壓痛點(diǎn)，這為確定部位成為可能。第二繼發(fā)性卡壓點(diǎn)多位于骨面附近，使器械到達(dá)病灶有較明確的志標(biāo)。三繼發(fā)性卡壓點(diǎn)并無明顯的管腔結(jié)構(gòu)，主要是慢性炎癥所致的神經(jīng)與周圍組織粘連，延伸性不足以適應(yīng)肢體需要。器械達(dá)病灶部后沿骨面進(jìn)行推剝松解法，即可達(dá)到治療目的，筆者的臨床實(shí)踐證明是安全、有效的。 尤其是在亞急性或慢性期，繼發(fā)性的神經(jīng)卡壓點(diǎn)在臨慶癥狀的出現(xiàn)中具有重要意義。如腰突癥及腰椎管狹窄癥患者的慢性期，在神經(jīng)的反折、易卡壓處，如臀上神經(jīng)出口，腓總神經(jīng)的腘窩段，腓淺神經(jīng)行經(jīng)處均可出現(xiàn)明顯的繼發(fā)性卡壓現(xiàn)象。由于這些繼發(fā)性卡壓點(diǎn)存在著慢性炎癥改變，除神經(jīng)本身的病理改變，神經(jīng)與周圍組織間存在著粘連、增生、血供不良等現(xiàn)象。并因在人體活動(dòng)過程中神經(jīng)的適應(yīng)性減退而易產(chǎn)生牽拉、壓迫、以至卡壓逐漸加重。 3、住院保守治療：中西藥物+加用骶管注射、局部神經(jīng)阻滯治療，該治療方法可以把抗神炎經(jīng)營養(yǎng)藥物，注入到病變部位，直接在疾病部位，促進(jìn)因椎間盤突出導(dǎo)致的炎癥物質(zhì)的吸收，從而達(dá)到治療目的，這種療法是目前國內(nèi)外公認(rèn)療效最好的保守治療方法。非手術(shù)療法的優(yōu)點(diǎn)：安全、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、病人痛苦少，對(duì)病史短、臨床癥狀和體征輕的患者有效。非手術(shù)療法的缺點(diǎn)：治療效果相對(duì)稍差，見效較慢，治療不徹底，須把握好病變程度和治療時(shí)機(jī)。4、微創(chuàng)治療：在介入性椎間盤治療方法出現(xiàn)之前，開放手術(shù)是治療嚴(yán)重椎間盤突出癥的唯一有效手段，介入療法給椎間盤突出癥治療引入了微創(chuàng)理念。目前可供選擇的介入方法有膠原酶溶解、經(jīng)皮切吸、激光汽化（PLDD）、等離子髓核成形、臭氧、射頻消融等。但上述方法均屬于間接減壓，僅針對(duì)部分包容型突出病例，不能徹底清除病變髓核特別是壓迫神經(jīng)的組織，無法修復(fù)破損的纖維環(huán)，壞死組織需靠人體自然吸收，時(shí)間長(zhǎng)、痛苦大、復(fù)發(fā)率高。椎間孔鏡下的椎間盤摘除術(shù)是目前世界上最先進(jìn)的腰椎間盤突出癥治療方法，目前我院是省內(nèi)為數(shù)不多的醫(yī)院之一，該治療方法具有①微創(chuàng)通過側(cè)方入路到達(dá)目標(biāo)區(qū)域，避免傳統(tǒng)后路手術(shù)對(duì)椎管和神經(jīng)的干擾，不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對(duì)脊柱穩(wěn)定性無影響。②目的直接手術(shù)效果與椎間盤手術(shù)的黃金標(biāo)準(zhǔn)---顯微鏡下椎間盤切除術(shù)相一致；③適應(yīng)癥廣 能處理幾乎所有類型椎間盤突出，部分椎管狹窄、椎間孔狹窄、鈣化等骨性病變。窺鏡下使在后方重要結(jié)構(gòu)處留下瘢痕，造成椎管和神經(jīng)的粘連。④安全性高局麻麻醉，術(shù)中能與病人互動(dòng)，不傷及神經(jīng)和血管；基本不出血，手術(shù)視野清晰，大大降低誤操作的風(fēng)險(xiǎn)；⑤康復(fù)快 術(shù)后次日可下地活動(dòng)，平均3—6周恢復(fù)正常工作和體育鍛煉。⑥病人滿意度高 立即緩解疼痛，大小便自理，護(hù)理簡(jiǎn)單，口服抗生素即可，可行門診手術(shù)；皮膚切口不到1 cm，符合美學(xué)觀點(diǎn)。5、開放手術(shù)治療：適合于腰椎間盤突出癥的診斷明確，經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療6個(gè)月無效者；反復(fù)發(fā)作癥狀嚴(yán)重者；突發(fā)性腰椎間盤突出癥根性痛劇烈無法緩解，并持續(xù)加劇者；腰椎間盤突出合并神經(jīng)根功能喪失或馬尾神經(jīng)功能障礙者。優(yōu)點(diǎn)：暴露廣泛，減壓徹底，操作方便，對(duì)合并有中央型椎管狹窄的腰椎間盤突出尤為合適。缺點(diǎn)：脊柱后部結(jié)構(gòu)去除過多時(shí)會(huì)對(duì)脊柱的穩(wěn)定性有一定影響。隨著目前微創(chuàng)技術(shù)的開展，我院傳統(tǒng)椎板減壓髓核摘除術(shù)正逐年減少，目前主要用于嚴(yán)重椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)的患者，可以行徹底減壓并重建脊柱的穩(wěn)定性。