金匱腎氣丸又名八味腎氣丸，八味地黃丸或桂附地黃丸,出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，方劑是由干地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮與桂枝、附子等八味中藥配伍組成。傳統(tǒng)認(rèn)為該方能在補(bǔ)陰中生火助陽(yáng)使之能達(dá)到溫補(bǔ)腎陽(yáng)的目的。因此，金匱腎氣丸臨床上常用于治療腎陽(yáng)虛所致的如腰酸腿軟，畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，大便溏薄，陽(yáng)痿早泄，體胖，舌淡苔白，脈細(xì)無(wú)力或沉遲等癥狀，是臨床治療消渴病腎陽(yáng)虧虛證的常用方劑。但是，筆者從其藥物組成分析認(rèn)為金匱腎氣丸并無(wú)溫燥之弊，藥性較為平和，因此凡是下消病證表現(xiàn)為口渴，飲水多，小便多等癥，無(wú)論腎陰虛或是腎陽(yáng)虛均可加減用之。一. 金匱腎氣丸方義新探金匱腎氣丸原方劑量為：干地黃八兩 ，山藥、 山茱萸各四兩 ，澤瀉 、丹皮 、茯苓各三兩 ，桂枝 、炮附子各一兩，在《金匱要略》中其對(duì)小便異常的主治有三：在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中云“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中云：“夫短氣，有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之?！?在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！本推渲髦伟Y狀而言，小便不利和小便反多均可用之，似乎令人費(fèi)解，但是通過(guò)分析其病機(jī)就會(huì)知道，二者同屬腎氣虧虛，不能氣化，水液運(yùn)行障礙所致，是異病同治的經(jīng)典病例。其藥物組成及配伍原則恰是針對(duì)此病機(jī)，故療效確切。方中以干地黃為君，重在滋陰補(bǔ)腎，補(bǔ)益先天之本。山藥健脾益氣，針對(duì)后天之本；山茱萸味酸，遵循《金匱要略》中“夫肝之病，補(bǔ)用酸”的原則，補(bǔ)肝之功尤著。君臣藥相合，先天后天之本同時(shí)補(bǔ)益，此謂之“三補(bǔ)”。但是腎病日久，氣化無(wú)力，水液內(nèi)停；肝病日久。肝氣郁滯，郁而化火；脾病日久，運(yùn)化無(wú)力，濕濁遂生。所以要選擇瀉腎濁之澤瀉，瀉肝火之丹皮，瀉脾濕之茯苓共為佐藥，此謂之“三瀉”?？梢?jiàn)此方補(bǔ)中寓瀉，陰中寓陽(yáng)，開(kāi)中有闔，體現(xiàn)出陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)在遣藥組方中的應(yīng)用。但是方中三補(bǔ)用量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于三瀉用量，故此方乃補(bǔ)益之劑，而三補(bǔ)之中尤以補(bǔ)腎之熟地用量為最，故此方乃補(bǔ)腎之方。方中尤為畫龍點(diǎn)睛之處為附子、桂枝的應(yīng)用，歷代醫(yī)家認(rèn)為此乃陰中求陽(yáng)，使此方由滋補(bǔ)腎陰變?yōu)闇匮a(bǔ)腎陽(yáng)之劑的含義。但是，就其藥物組成劑量來(lái)看，桂枝、炮附子各用一兩，放在前六味藥味多、藥量大、性偏寒涼的藥物中，其溫燥之性會(huì)被制約，說(shuō)其能溫補(bǔ)腎陽(yáng)更是牽強(qiáng)。故筆者認(rèn)為，此兩味藥在此的作用是輔助腎氣，蒸騰氣化水液，使氣化得行，水液得通，完全不是補(bǔ)益命門之火，溫補(bǔ)腎陽(yáng)的含義。這也就不難理解為什么本方方名會(huì)是“腎氣丸”而不是“腎陽(yáng)丸”的含義了。二、金匱腎氣丸治療消渴病機(jī)理新探“消渴”病名最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中認(rèn)為消渴病的發(fā)生與遺傳和體質(zhì)因素有關(guān)，多發(fā)于“五臟皆柔弱者”；另外，還認(rèn)識(shí)到該病與飲食關(guān)系密切，“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也?！泵鞔_的指出了長(zhǎng)時(shí)間飲食失宜，過(guò)食油膩肥厚的食物是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要因素，唐代王燾《外臺(tái)秘要》引隋甄立言《古今錄驗(yàn)》云：“消渴，病有三：一渴而引水多，小便數(shù)，無(wú)脂似麩片甜者，此皆消渴病也；而吃食多，不甚渴，小便有油者，此消中病也；三渴而飲水不能多，小便數(shù)，陰痿弱，但腿腫，腳先瘦小，此腎消病也”。消渴病由內(nèi)熱傷陰所致；消渴病日久，消耗人體精氣，可致人虛損，不僅令人疲乏、消瘦，最終更可導(dǎo)致多系統(tǒng)多臟器的并發(fā)癥。 歷代醫(yī)家多用金匱腎氣丸治療腎消之腎陽(yáng)虧虛證候，而對(duì)出現(xiàn)腎陰虧虛證，即使表現(xiàn)為“小便反多，以飲一斗，小便一斗”，也不敢越雷池一步，以恐出現(xiàn)火上澆油之弊，但筆者認(rèn)為，本方藥性較為平和，在消渴之腎消證中無(wú)論陰虛或是陽(yáng)虛，只要是出現(xiàn)小便反多之證，便可用之。其原因如次：首先，從《金匱要略》中本方的主治證而言，并未提及由腎陽(yáng)虛而導(dǎo)致的虛寒的表現(xiàn)，相反，在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中云：“ 問(wèn)曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之?！辈∪藚s以煩熱為主要癥狀，可見(jiàn)，本方的溫燥之性并不如后人所言。其次，腎是先天之本，主藏精、主生長(zhǎng)發(fā)育和生殖，主水主納氣，可分為腎陰、腎陽(yáng)、腎精和腎氣，而消渴的病機(jī)就和腎氣關(guān)系非常密切。在生理?xiàng)l件下，腎氣的作用就是氣化，尤其是對(duì)全身水液的調(diào)節(jié)，更是起到至關(guān)重要的作用，它可以助脾將攝入的水份變成變成津液，并將其布散周身，上輸于肺，通過(guò)肺的肅降作用，如“霧露之溉”布散到下部各個(gè)臟腑，使其得到津液的滋養(yǎng)和濡潤(rùn)，此即《素問(wèn)》所云：“地氣上為云，天氣下為雨，故雨出地氣，云出天氣?！比梭w的內(nèi)部環(huán)境亦然。消渴患者腎氣虧虛，氣化無(wú)力，導(dǎo)致津液生成障礙，臟腑失其濡潤(rùn)。肺失濡潤(rùn)，則表現(xiàn)為口渴欲飲，口干；脾胃失其濡潤(rùn)，則表現(xiàn)為大便秘結(jié)或是中焦火盛而致消谷善饑。腎失濡潤(rùn)則表現(xiàn)為乏力，生殖機(jī)能下降，或是不能制陽(yáng)而出現(xiàn)五心煩熱、潮熱盜汗等腎陰虧虛之象。人體攝入的水份不能轉(zhuǎn)化成津液，水性趨下則變?yōu)樾”闩懦鲶w外，故而可見(jiàn)小便量多?？梢?jiàn)，消渴病人雖以陰虛為本，但是其腎氣虧虛，氣化無(wú)力更是陰虛之源，如果不明其機(jī)理，一味補(bǔ)益真陰，而不去扶助腎氣，不開(kāi)陰液之源，則隨補(bǔ)隨傷。 金匱腎氣丸正是針對(duì)此證，在大劑量補(bǔ)益腎陰的藥物中佐以少量扶助腎氣之品，用大量滋補(bǔ)腎陰藥六味來(lái)增其水，用少量扶助腎氣藥附桂來(lái)開(kāi)其源，故其可用于腎消證小便量多的各種證候，而不必顧慮其有溫燥傷陰之弊。當(dāng)然，在臨證時(shí)還要考慮到病人的具體情況，如患者陰虛火旺癥狀較為明顯，出現(xiàn)五心煩熱，潮熱盜汗，顴紅，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)等證，可加知母、黃柏瀉火存陰；如患者出現(xiàn)胃腸結(jié)熱的情況，表現(xiàn)為消谷善饑、大便干燥、舌紅苔黃燥，脈數(shù)或滑數(shù)時(shí)，可加黃連、黃芩、大黃清瀉中焦火邪?？傊m然金匱腎氣丸藥性較為平和，但在臨證時(shí)仍要根據(jù)病人具體情況辨證論治，不可一概論之。

糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy,DN）即毛細(xì)血管間腎小球硬化癥，是糖尿病主要的微血管病變之一，是1型糖尿病的主要死亡原因，其5-10年的發(fā)生率為30%-50%；而在2型糖尿病中，是糖尿病心、腦、腎三大嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其嚴(yán)重性僅次于冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變，其10-20年的發(fā)生率為15%-20%。其臨床表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓、水腫以及氮質(zhì)血癥。到目前為止，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏特效療法，而病人一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿則難以逆轉(zhuǎn)，呈進(jìn)行性發(fā)展直到腎功能衰竭。因此，對(duì)糖尿病腎病發(fā)病機(jī)理和治療的研究倍受關(guān)注，中醫(yī)藥療法在防治糖尿病腎病的過(guò)程中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)將近年來(lái)的研究做一綜述。1.病因病機(jī)研究早在晉代巢元方《諸病源候論》指出：消渴“其久病變，或發(fā)癰疽，或成水疾”，《雜病源流犀燭·三消源流》中記載:“有消渴后身腫者”，《圣濟(jì)總錄》云:“消渴病久,腎氣受傷,腎主水,腎氣虛衰,氣化失常,開(kāi)闔不利,水流聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫”。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于消渴病繼發(fā)“水腫”、“脹滿”、“尿濁”“關(guān)格”等范疇。戴京璋、呂仁和等[1]認(rèn)為，消渴病久治不愈，氣陰耗傷，痰熱郁瘀互結(jié)，阻于絡(luò)脈，形成微型癥瘕，徵瘕積聚導(dǎo)致腎體受損，腎用失司，封藏、主水功能失調(diào)而出現(xiàn)尿濁、水腫。病變持續(xù)進(jìn)展，則腎體衰用竭，精血不生，元?dú)馑?，濁毒?nèi)停，更傷氣血，循環(huán)往復(fù)，成為關(guān)格重癥。時(shí)振聲[2]認(rèn)為糖尿病腎病的基礎(chǔ)是陰虛，因而病機(jī)演變?yōu)殛幪摰綒怅巸商撟詈箨庩?yáng)兩虛，標(biāo)實(shí)則有風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱、水濕、氣滯、瘀血、濁毒等。程益春[3]認(rèn)為,糖尿病腎病乃消渴日久,臟腑陰陽(yáng)氣血進(jìn)一步虛衰而致。其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本虛為脾腎虧虛,標(biāo)實(shí)主要責(zé)之瘀血、水濕、濁毒三者。早期病變多為氣陰兩傷,肝腎虧虛,瘀血阻絡(luò);病情發(fā)展可致陰虛及陽(yáng),脾腎俱虛,致水濕潴留,泛溢肌膚,氣虛陽(yáng)損,又可使血行不利而加重瘀阻;晚期因腎陽(yáng)衰敗,濕濁內(nèi)停,可出現(xiàn)濁毒上攻、犯胃凌心之危重證候。高彥彬[4]認(rèn)為本病發(fā)病初期以陰虛為本，涉及肝脾，日久陰損耗氣，導(dǎo)致氣陰兩虛，而氣虛血瘀貫徹本病始終．并指出，在整個(gè)過(guò)程中，可伴有肝郁氣滯、肺胃燥熱、下焦?jié)駸?、痰濕阻滯、血虛失養(yǎng)等兼夾證候。宋述菊等[5]認(rèn)為，脾虛是關(guān)鍵．腎虛是易感因素。情志失調(diào)，飲食不節(jié)，或外邪侵襲，致脾失健運(yùn)，生痰貯干肺和百脈，脈道痰阻血瘀，痰瘀交結(jié)，阻干腎絡(luò)，久致氣、陰、陽(yáng)俱虛，精微失固，此為糖尿病腎病因?qū)嵵绿?；腎虛五臟皆柔，肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失蒸化，水液潴留，泛溢而腫，此為糖尿病腎病因虛致實(shí)。屠伯言等[6]通過(guò)80例糖尿病腎病患者觀察，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是脾腎陽(yáng)虛還是肝腎陰虛均挾有瘀血證，但主要還是腎虛挾瘀”。張宗禮等[7]認(rèn)為糖尿病腎病病機(jī)為虛、瘀、濕、逆，而腎虛血瘀則貫穿始終。陳筱云，趙莉娟[8]認(rèn)為“瘀”是糖尿病腎病形成的關(guān)鍵，其原因?yàn)闊嶙平蛱澏裳觯I虛血瘀，氣虛血瘀，痰瘀互結(jié)，瘀血水停等。2.常用治法研究李仁柱等[9]用補(bǔ)腎化瘀解毒法治療2型糖尿病腎病患者，結(jié)果治療組39例總有效率84.61％與對(duì)照組39例總有效率53.8％相比，差異非常顯著。高瑞東[10]采用益氣活血散結(jié)法治療糖尿病腎病35例，有效率為88.5%，而巰甲丙脯酸組25例有效率為68.0%，差異顯著。周婷[11]采用益氣養(yǎng)陰活血法治療糖尿病腎病28例，總有效率為89.3%，其中氣陰兩虛型效果較好，陽(yáng)陰兩虛型效果較差。胥偉等[12]采用益氣通陽(yáng)、散寒利水法治療糖尿病腎病65例，并設(shè)西醫(yī)對(duì)照組，結(jié)果示治療后兩組血糖均明顯降低。兩組GFR、UAER均下降，但治療組更為明顯；尿β1－MG均下降，但兩組無(wú)顯著差異。張書明[13]采用益氣化瘀法治療早期糖尿病腎病白蛋白尿85例顯效2例，好轉(zhuǎn)69例，無(wú)效14例，總有效率84％。王世彪等[14]采用以補(bǔ)腎活血為治法的糖腎康合劑治療Ⅲ期糖尿病腎病，總有效率100％，認(rèn)為糖尿病腎病的病因病機(jī)是在腎氣虛損的基礎(chǔ)上合并血瘀。王瑩[15]采用益氣活血法治療糖尿病腎病62例，總有效率為77.41%，認(rèn)為氣陰兩虛是本病的病理基礎(chǔ)，瘀血內(nèi)阻貫穿本病病機(jī)的始終，宜以益氣健脾補(bǔ)益，活血化瘀為原則。趙玲等[16]采用益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)固腎、祛瘀化濁法治療糖尿病腎病，認(rèn)為糖尿病腎病與消渴病的病機(jī)演變同樣遵循著陰虛-氣陰兩虛-陰陽(yáng)兩虛這一規(guī)律，而氣陰兩虛是貫穿整個(gè)病程的基本病理變化，且瘀濁內(nèi)阻貫穿疾病的始終，治療上要倍加重視益氣養(yǎng)陰、祛瘀化濁的作用。卜擎燕[17]采用清熱化瘀法治療糖尿病腎病，認(rèn)為本病以陰虛為本，熱瘀為標(biāo)，治療組總有效率為85.7%。3.辨證分型論治徐延等[18]將33例糖尿病腎病病人分為三型：肝腎氣陰兩虛型，治以滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)陰，兼以活血；脾腎氣陽(yáng)兩虛型，治以補(bǔ)益脾腎、利水消腫，兼以活血；心腎氣陽(yáng)兩虛型治以益氣養(yǎng)心，通陽(yáng)利水，兼以活血。鄧經(jīng)林將[19]糖尿病腎病分二型論治：①水腫型：脾腎陽(yáng)虛證，治宜健脾溫腎，利水消腫，佐以和胃降逆，方用實(shí)脾飲加減；心腎陽(yáng)虛證，治宜溫腎強(qiáng)心，化氣行水，佐以鎮(zhèn)靜安神，方用苓桂術(shù)甘湯加減。②無(wú)水腫型：陰虛陽(yáng)亢證，治宜滋陰潛陽(yáng)，鎮(zhèn)靜安神，方用知柏地黃湯加減；脾虛胃逆證，治宜益氣健脾，和胃降逆，方用四君子湯合二陳湯加減。林蘭[20]參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分期將糖尿病腎病分為8型：肺胃兩虛型（I、Ⅱ期），心脾兩虛型（Ⅱ、Ⅲ期），脾腎氣虛型（Ⅲ、IV期），肝腎陰虛型（繼發(fā)腎性高血壓），脾陽(yáng)不振、水濕逗留型（IV、V期），腎陽(yáng)虧虛、水濕泛濫型（V期），陽(yáng)虛水泛、濁毒上逆型（尿毒癥）和肝腎陰竭、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)型（腎腦綜合征）。趙進(jìn)喜在《傷寒雜病論》基礎(chǔ)上提出三陰三陽(yáng)辨證，是辨體質(zhì)、辨病、辨證“三位一體”辨證模式。如陽(yáng)明體質(zhì)的人，易患陽(yáng)明病，可表現(xiàn)增液承氣湯證；少陽(yáng)體質(zhì)的易患少陽(yáng)病，可表現(xiàn)為加味逍遙散證；太陰體質(zhì)的易患太陰病，可表現(xiàn)為理中湯證；少陰體質(zhì)的易患少陰病，可表現(xiàn)腎氣丸證；厥陰體質(zhì)的易患厥陰病，可表現(xiàn)連梅湯證。4.辨證分期論治呂仁和[21]在參考丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen糖尿病腎病分期意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)糖尿病腎病各期證候表現(xiàn)和不同病機(jī)特點(diǎn)，分為早中晚三期。早期：尿白蛋白排泄率（UAE）持續(xù)在20--200μg/min或30--300mg/24h。中期： GFR <130 ml/min，而≥70ml/min；晚期：（包括終末期腎功能衰竭）：GFR < 70 ml/min，血肌酐、尿素氮增高，伴嚴(yán)重高血壓、低蛋白血癥和水腫等。并以正虛定證型，以邪實(shí)定證候，將糖尿病腎病分為五型（肝腎氣陰兩虛、脾腎氣陽(yáng)兩虛、肝腎氣血陰虛、脾腎氣血陽(yáng)虛、心肺脾腎氣血陰陽(yáng)俱虛）．十候（肺胃燥熱、肝郁氣滯、血脈瘀結(jié)、濕熱中阻、腑實(shí)便秘、外感熱毒、膀胱濕熱、肝陽(yáng)上亢、濁毒傷血、血虛生風(fēng)）。程益春[22]將糖尿病腎病分為早、中、晚三期，①初期：脾腎兩虛，宜用健脾益氣、補(bǔ)腎固澀法。自擬糖腎康加減：生黃芪、白術(shù)、人參、肉桂、芡實(shí)、金櫻子、補(bǔ)骨脂、山藥、益母草、水蛭等。肝腎陰虛，宜用滋養(yǎng)肝腎、清火安神法。以六味地黃湯加減：熟地黃、生地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮、麥冬、五味子、炒酸棗仁、梔子、制何首烏、當(dāng)歸、丹參等。②中期：脾腎陽(yáng)虛宜用溫補(bǔ)脾腎、利水泄?jié)岱?。方選真武湯加減：熟附子、桂枝、白術(shù)、茯苓、車前子、淫羊藿、冬葵子、水蛭、生姜、益母草、白芍等。脾腎陽(yáng)虛，治宜益氣通腑活血法。自擬益氣通腑活血湯：人參、黃芪、益智仁、大黃、肉桂、水蛭、益母草、牡蠣等。③晚期：多為陰陽(yáng)兩虛。選用濟(jì)生腎氣丸、苓桂術(shù)甘湯、大黃附子細(xì)辛湯。孫偉等[23]參照丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen提出的糖尿病腎病五期分法將糖尿病腎病分為①微量蛋白尿期，此期以陰虛燥熱為主，可用人參白虎湯合消渴方加減，常用藥有太子參、細(xì)生地、生石膏、知母、山藥、天花粉、沙參、黃連、麥冬、石斛等。②臨床糖尿病腎病期，此期以濕瘀陰傷為主，方宜用知柏地黃丸合桃紅四物湯加減，藥用知母、黃柏、生地、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、丹參、桃仁、紅花、川芎、石韋、白花蛇舌草、馬鞭草、益母草等。③腎功能不全氮質(zhì)血癥期，此期以腎虛濕熱、濕毒內(nèi)蘊(yùn)為主要病機(jī)，方用真武湯合二陳湯加減，藥用生黃芪、潞黨參、蒼白術(shù)、仙靈脾、菟絲子、炒陳皮、法半夏、六月雪、生牡蠣、制大黃、炒當(dāng)歸、益母草、蒲公英、澤蘭、澤瀉等。張玉璞[24]等將本病分為初、中、晚三期：初期以肝腎氣陰虛、絡(luò)脈瘀阻為主，治以滋補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰，藥用熟地、麥冬、太子參、葛根、玄參、山茱萸、桑葚子、川芎、丹參、茯苓、澤瀉；中期以脾腎兩虛、絡(luò)脈瘀阻為主，治以益氣健脾、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、活血化瘀，藥用人參、茯苓、附子、肉桂、澤瀉、豬苓、山藥、澤蘭、淫羊藿、丹參、牛膝；晚期以氣血陰陽(yáng)兩虛為主，兼水濕瘀毒潴留，治以攻補(bǔ)兼施化瘀逐水，藥用附子、肉桂、巴戟天、茯苓、白術(shù)、山藥、熟地、黃芪、當(dāng)歸、豬苓、丹參、車前子、竹茹等。5.常用方劑研究王立新等[25]用益氣健脾補(bǔ)腎，活血利水滲濕方：黃芪30g、黨參30g、茯苓15g、白術(shù)15g、砂仁6g（后下）、仙靈脾15g、半夏12g、澤瀉15g、桃仁10g、紅花6g、丹參15g、陳皮6g，結(jié)合中藥結(jié)腸透析和口服?？浦苿┲委熖悄虿∧I病，其中治療組39例，總有效穩(wěn)定率89.7％，與西藥對(duì)照組33例總有效穩(wěn)定率57.6％比較，差異有顯著意義，尤以糖尿病腎病代償期和氮質(zhì)血癥期患者療效為好。常淑玲[26]自擬“益腎湯”（熟地30g．山萸肉10g，澤瀉15g．黃精15g，黃芪15g，山藥10g，丹參15g，益母草20g）治療40例糖尿病腎病患者總有效率87．5％。高瑞東[27]用糖腎平散（黃芪、山藥、山楂、丹參各3og，茯苓、麥冬、川芎、當(dāng)歸、莪術(shù)、大黃、水蛭、苦瓜各10g），治療糖尿病腎病，有效率為88.5%。李仁彬等[28]用補(bǔ)腎化瘀解毒湯（主要藥物有黃芪、益母草、娛蚣、杜仲、雞血藤、牛膝、桃仁、菟絲子、冬葵子、金剛刺等）治療2型糖尿病腎病，總有效率84．61％，有改善患者臨床癥狀、減少尿蛋白排泄、改善腎功能等綜合作用。薛麗輝[29]用自擬益氣養(yǎng)陰活血湯（黃芪50g，生地15g，黃精10g，丹皮15g，女貞子、枸杞子、山茱萸各20g，淫羊藿、丹參、赤芍各15g，澤瀉15g）治療早期糖尿病腎病，浮腫加大腹皮30g，益母草20g肢麻加雞血藤20g，三七粉3g，癥狀改善率為65%。周婷[30]采用自擬益氣養(yǎng)陰活血湯（黨參、白術(shù)、生地黃、益母草各15g炙黃芪、淮山藥各30g，麥冬、干地龍、菟絲子各10g，五味子5g。）辨證分型治療糖尿病腎病28例，總有效率為89 3％，其中氣陰兩虛型效果較好。陳培智[31]采用葉任高教授治療糖尿病腎病基本方（生地黃15g，丹參9g，黃芪15g，黨參15g，枸杞10g，丹皮15g，蒼術(shù)10g）結(jié)合西藥治療2型糖尿病糖尿病腎病患者64例，總有效率88.2％，中西醫(yī)組治療后血液流變學(xué)指標(biāo)和血脂代謝明顯改善，較西醫(yī)組尿白蛋白排泄率明顯降低。于慶濱等[32]采用益腎湯（熟地黃、山茱萸、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、澤蘭、丹參、玉米須、菟絲子、覆盆子）治療糖尿病腎病，總有效率為90.0%，與對(duì)照組56.7%相比有顯著性差異。馬健等[33]采用固腎湯（黃芪、太子參、生地黃、黃葵各30g，茯苓、山藥、白術(shù)、澤瀉、丹參、當(dāng)歸、赤芍、川芎各15g）治療糖尿病腎病56例，總有效率為893％，與西藥對(duì)照組比較差異顯著。提示益氣活血利尿是治療糖尿病的有效方法。張勝容[34]自擬保腎方（生黃芪30g，生地30g，當(dāng)歸尾10g，炒山甲10g，制水蛭3g，生蒲黃10g，澤瀉15g等）對(duì)49例病人進(jìn)行了治療，發(fā)現(xiàn)該方對(duì)糖尿病腎病高凝狀態(tài)具有一定的干預(yù)作用，可改善和保護(hù)腎功能。宮偉星等[35]用糖腎通寶飲（含人參、大黃各10g，葛根、丹參、益母草、蟬蛻、芡實(shí)各15g，川芎、山茱萸、五味子、澤瀉各12g）治療早期糖尿病腎病32例，發(fā)現(xiàn)對(duì)早期糖尿病腎病的血液流變學(xué)的改善作用優(yōu)于單純西藥治療。劉星等[36]觀察到保元湯（生黃芪6g，太子參15g，玄參20g．葛根30 g，生地15g，益母草12g，淡竹葉6g，柴胡6g，丹參30g，當(dāng)歸20g）能明顯降低糖尿病腎病患者TXB2、ET水平，升高6－K－PGF1α，從而使尿AIb明顯下降，腎功能改善。孫幼薇等[37]采用自擬通脈降糖保腎湯（太子參、黃芪各15g，生地20g，丹參30g，當(dāng)歸、赤芍各10g，葛根30g，川芎15g，黃連10g，茯苓、益母草各30g．澤瀉、牛膝各15g）治療糖尿病腎病186例，有效率為94.09%。趙玲等[38]以益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)固腎、祛瘀化濁為組方原則，用糖腎康（人參、黃芪、草果、玄參、大黃、水蛭、肉桂等）治療早、中期糖尿病腎病，臨床總有效率達(dá)90％．并有明顯改善糖尿病腎病患者的臨床癥狀和體征、降低血糖、調(diào)整脂質(zhì)代謝紊亂、改善血液流變學(xué)異常、減少蛋白尿、改善腎功能的作用。于敏等[39]自擬益氣養(yǎng)陰化瘀湯（人參15g，黃芪30g，黃精15g，枸杞子20g，女貞子20g，丹參30g，水蛭粉3g，甘草10g），發(fā)現(xiàn)該方對(duì)糖尿病腎病患者的糖和脂類代謝以及蛋白尿等臨床癥狀均有改善作用。羅霄山等[40]采用自擬益腎化瘀方（黃芪30g，太子參20g，丹參15g，益母草15g．山茱萸12g，熟地12g，茯苓15g．澤瀉12g，大黃10g）治療66例糖尿病腎病病人，總有效率為92.4％，療效優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組，而且改善血液流變學(xué)指標(biāo)，對(duì)腎臟起到一定的保護(hù)作用。另外，還有報(bào)道用血府逐瘀湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等方劑治療糖尿病腎病也取得了較好的治療效果。[41-42]6.展望綜上所述，中醫(yī)藥對(duì)糖尿病腎病的防治有著廣闊的前景，但是目前的研究證候?qū)W不規(guī)范，缺乏統(tǒng)一的診斷、辨證、分型及療效判定標(biāo)準(zhǔn)。其次，缺乏多中心、前瞻性、分層、隨機(jī)、平行、大樣本對(duì)照研究，無(wú)法進(jìn)行科學(xué)客觀評(píng)價(jià)。目前，由趙進(jìn)喜教授主持的“十五”國(guó)家科技攻關(guān)項(xiàng)目—糖尿病腎病腎功能不全防治優(yōu)化方案正在進(jìn)行糖尿病腎病腎功能不全期的中醫(yī)證候?qū)W研究，以期制訂糖尿病腎病的中醫(yī)辨證和證侯標(biāo)準(zhǔn)，并在此基礎(chǔ)上，總結(jié)中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的研究成果，充分借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究成果和方法，遵循糖尿病腎病的“微型癥瘕”形成病機(jī)和化瘀散結(jié)、化濁解毒治法，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辨證論治，開(kāi)展多中心、隨機(jī)、平行、分層、設(shè)盲、對(duì)照研究，以期取得更科學(xué)、可信的成果。參考文獻(xiàn)（1）戴京璋，呂仁和，趙進(jìn)喜，等.糖尿病腎病中醫(yī)證治.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，25（5）：65-66. 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摘要：目的：探討糖尿病患者中抑郁癥的發(fā)生率以及其相關(guān)因素。方法:進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，收集抑郁癥病人的四診資料，2型糖尿病患者抑郁癥與相關(guān)因素的研究采用非條件logistic回歸分析。結(jié)果：180例T2DM患者中，抑郁癥患者有91例，占調(diào)查人群的50.56％，非條件logistic多因素逐步回歸分析結(jié)果顯示膽囊炎是糖尿病合并抑郁癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：糖尿病患者中抑郁癥的發(fā)生率高于一般人群；情志刺激是導(dǎo)致糖尿病的主要原因之一；膽主決斷與抑郁癥的發(fā)生具有高度相關(guān)性。關(guān)鍵詞：2型糖尿?。灰钟舭Y；回歸分析The related factors of the depression in the T2DM patientsMou xin etalInstitute of Endocrine in red cross hospital of Hangzhou Hangzhou 310003AbstractObjective: This study is aimed to explore the occurrence rate and its related factors of the depression in the diabetic patients.Method: By epidemiology survey, collect data on diabetic patients,the related factors of the depression in the diabetic patients was studied by logistic regression.Result:In 180 cases of T2DM patients,91 cases were suffered of depression, accounting for 50.56% of inquisition crowd.Analyze the shortcomings of logistic regression, gallbladdertitis is Independent dangerous factor of diabetes .Conclusion:The occurrence rate of depression in the diabetic higher than general crowd;Feeling ambition incitement is one of main reasons that cased diabetic ;The gallbladder is in charge of making a decision have the high relativity with occurrence of depression.Key words:T2DM; Depression; the analysis of logistic regression隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、民眾生活水平的提高，糖尿病患者不斷增多。目前全世界糖尿病患者逾一億兩千萬(wàn)，已成為繼心腦血管病變、惡性腫瘤之后引起人類殘疾乃至死亡的重大疾病。糖尿病病人和許多內(nèi)科疾病病人一樣,易患抑郁、焦慮等情感性精神障礙。國(guó)內(nèi)外研究顯示糖尿病人群中抑郁癥具有較高的發(fā)生率,明顯高于正常人群〔1，2〕。因此,識(shí)別和治療糖尿病人的抑郁癥對(duì)于病人精神癥狀的改善有重要意義,對(duì)糖尿病本身也至關(guān)重要。1 對(duì)象與方法1.1 調(diào)查對(duì)象 采用橫斷面調(diào)查的方法,在杭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科登記的社區(qū)2型糖尿病患者中隨機(jī)抽取200名。入選病人均符合1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)規(guī)定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員按照統(tǒng)一的調(diào)查表進(jìn)行入戶詢問(wèn)調(diào)查和相關(guān)的體格檢查。符合入選資格的病例，先讓病人自由訴說(shuō)3-5分鐘，然后研究者逐項(xiàng)詢問(wèn)病人各項(xiàng)癥狀的情況。詢問(wèn)調(diào)查內(nèi)容患者一般發(fā)病資料（人口學(xué)資料、糖尿病病程、現(xiàn)在用藥以及血糖控制情況），合并疾病和并發(fā)癥情況等；HAMD抑郁量表。 1.3 樣本量的確定 根據(jù)多因素分析的一般要求：樣本數(shù)為變量個(gè)數(shù)的5-10倍。本課題中多因素分析納入變量最多為24個(gè)，考慮到經(jīng)費(fèi)及收集病例的可行性，即樣本量為200例。 1.4 統(tǒng)計(jì)分析 建立ACCESS數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行整理并行雙錄入核查及邏輯檢錯(cuò)，2型糖尿病患者抑郁癥與相關(guān)因素的研究采用非條件logistic回歸分析，所有統(tǒng)計(jì)用SAS 6.12軟件包完成。分析變量及賦值見(jiàn)表 1。表1 糖尿病合并抑郁癥相關(guān)因素與賦值因素變量名賦值說(shuō)明年齡（歲）性別糖尿病病程（年）冠心病中風(fēng)膽囊炎脂肪肝糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病肢體血管病變運(yùn)動(dòng)飲食控制血糖監(jiān)測(cè)糖尿病教育一種口服降糖藥兩種以上口服降糖藥口服降糖藥+胰島素只用胰島素發(fā)生低血糖情況抑郁癥X1X2X3X4X5X6X7X8X9X10X11X12X13X14X15X16X17X18X19X20Y1<50=1 51～60=2 61～70=3 71～80=4 >81=5男＝1 女＝21～10＝1 11～20＝2 21～30=3無(wú)＝0 有＝1無(wú)＝0 有＝1無(wú)＝0 有＝1無(wú)＝0 有＝1無(wú)＝0 有＝1無(wú)＝0 有＝1無(wú)＝0 有＝1無(wú)＝0 有＝1幾乎不運(yùn)動(dòng)＝1 偶爾運(yùn)動(dòng)＝2 經(jīng)常運(yùn)動(dòng)＝3不嚴(yán)格＝1 一般＝2 嚴(yán)格＝30-2次/周＝1 2-7次/周＝2 >7次/周＝3從未參加＝1 偶爾參加＝2 幾乎每次都參加＝3無(wú)＝0 有＝1無(wú)＝0 有＝1無(wú)＝0 有＝1無(wú)＝0 有＝1沒(méi)有＝1 偶爾＝2 經(jīng)常＝3無(wú)＝0 有＝12 結(jié)果2.1 一般情況：本次調(diào)查共收回有效問(wèn)卷180份,回收率達(dá)90%。調(diào)查對(duì)象中,男性86名,占47.78%,女性94名,占52.22%,性別比為1:1.09。年齡構(gòu)成中,〈50歲6名，占3.33%；51～60歲18名，占10%；61～70歲76名，占42.22%；71～80歲70名，占38.89%；80歲以上人群10名，占 5.56%。糖尿病病程〈10年116名，占64.44%；11～20年47名，占26.11%；病程超過(guò)20年以上人群17名，占9.44%。2.2 合并疾病和并發(fā)癥情況：180名患者中合并冠心病42名，占23.33%；中風(fēng)16名，占6.67%；膽囊炎26名，占14.44%；脂肪肝42名，占23.33%；糖尿病腎病28名，占15.56%；糖尿病視網(wǎng)膜病變48名，占26.67%；糖尿病周圍神經(jīng)病變38名，占21.11%；糖尿病肢體血管病變28名，占15.56%。2.3 合并抑郁癥情況：根據(jù)HAMD積分，來(lái)判定病情的輕重：以總分＜8分為沒(méi)有抑郁癥狀，8-19分為輕度抑郁，20-35為中度抑郁，＞35為重度抑郁。抑郁癥患者有91例，占調(diào)查人群的50.56％。其中輕度抑郁患者67例，占37.22％；中度抑郁患者20例，占11.11％；重度抑郁患者4例，占2.22％。2.4抑郁癥相關(guān)因素分析：把調(diào)查的相關(guān)因素作為自變量，進(jìn)行非條件logistic多因素逐步回歸分析結(jié)果見(jiàn)表2。最終進(jìn)入回歸模型的因素有： 表2 進(jìn)入方程中的自變量及有關(guān)參數(shù)的估計(jì)值選入變量bSbWald χ2PB’OR常數(shù)項(xiàng)0.13010.16150.64840.4207X6（膽囊炎）1.57470.56707.71190.00550.3060494.829 3討論3.1隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展,生活節(jié)奏不斷加快,社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的日益激烈 ,抑郁癥發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì),研究表明成年糖尿病患者中抑郁癥的發(fā)生率高于一般人群。Garvard等〔2〕綜述了國(guó)外幾十篇T2DM患者抑郁狀態(tài)患病率的調(diào)查,證實(shí)在用癥狀評(píng)估量表統(tǒng)計(jì)的抑郁癥狀對(duì)照研究中,T2DM患者抑郁狀態(tài)的患病率為21.8%～60.0%,為普通人群的3～5倍。趙真等〔3〕選取123例T2DM患者, T2DM患者抑郁患病率為38.2%,焦慮患病率為29.3%。迄今為止,很多研究也已證實(shí),情緒反應(yīng)的應(yīng)激可通過(guò)機(jī)體的生理機(jī)制,包括自主神經(jīng)通路,神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制及迷走神經(jīng)對(duì)胰腺的直接影響,誘發(fā)糖尿病的發(fā)生,或者是加重糖尿病的進(jìn)程。反之，糖尿病病程日久，隨著并發(fā)癥的出現(xiàn)和嚴(yán)格的飲食控制、增加運(yùn)動(dòng)，使得糖尿病患者的生存質(zhì)量有了明顯的下降，導(dǎo)致抑郁癥的高發(fā)。我們研究結(jié)果顯示，180例T2DM患者中，抑郁癥患者有91例，占調(diào)查人群的50.56％。與國(guó)外相關(guān)報(bào)道一致，略高于國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率?？赡芘c調(diào)查人群有關(guān)，主要為杭州市城區(qū)人群，生活和工作壓力高于中小城市和農(nóng)村；而且年齡偏大，60歲以上患者占調(diào)查人群的87％，隨著年齡的增長(zhǎng)，抑郁量表中相關(guān)條目積分的多少可能與生理機(jī)能的衰退有一定的關(guān)系，并非完全由于心理因素所導(dǎo)致。至于情志刺激和糖尿病的相關(guān)性，祖國(guó)醫(yī)學(xué)早有論及?！杜R證指南醫(yī)案·三消》所謂：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”即此。情志致病導(dǎo)源于《內(nèi)經(jīng)》，所謂“剛者多怒，怒則氣上逆，……故為消癉”的論述，提示消癉發(fā)生與情緒波動(dòng)有關(guān)。而肝主情志，所以，消渴病發(fā)生與厥陰肝臟密切相關(guān)?！督饏T要略·消渴病篇》開(kāi)宗明義：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱”。后世如明清醫(yī)家黃元卿、鄭欽安等，對(duì)此則又有發(fā)揮，曾予系統(tǒng)論述。當(dāng)代醫(yī)家李良等更明確提出糖尿病當(dāng)“從肝論治”。歷代醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期過(guò)度的精神刺激，如郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，郁久化火，或勞心竭慮，營(yíng)謀強(qiáng)思等，陽(yáng)氣過(guò)用，五志化火，火熱內(nèi)燔，消灼陰津，發(fā)為消渴。3.2隨著人們的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，體力勞動(dòng)強(qiáng)度下降、活動(dòng)減少、高脂和高熱量類食物的增多，不僅糖尿病和膽囊炎的發(fā)生率有所增加，而且，近年來(lái)二者之間的關(guān)系愈來(lái)愈密切，糖尿病合并膽囊疾病的發(fā)病率也有不斷升高的趨勢(shì)。由于糖尿病患者常常合并血管病變，膽囊也可能因供血不良而缺血；糖尿病患者的膽囊多數(shù)張力較低，收縮能力差，膽囊排空障礙易發(fā)生膽汁存留，所以糖尿病患者膽囊的體積較非糖尿病者大，這一點(diǎn)在膽囊無(wú)感染、無(wú)結(jié)石的情況下進(jìn)行膽囊造影，已得到證實(shí)；再加上糖尿病患者本身對(duì)感染的抵抗力低，為膽囊及膽道系統(tǒng)感染提供了條件。據(jù)國(guó)內(nèi)資料所知，糖尿病發(fā)生膽石癥者是非糖尿病的2倍；另外約 1/3 的膽石癥患者在膽道手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)有糖尿病。本次研究發(fā)現(xiàn)180例T2DM患者中，膽囊炎患者26名，占14.44%。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽居六腑之首，又隸屬于奇恒之府，附于肝之短葉間。有貯藏排泄膽汁，主決斷，調(diào)節(jié)臟腑氣的作用。其中膽主決斷，指膽在精神意識(shí)思維活動(dòng)過(guò)程中，具有判斷事物、作出決定的作用。膽可以維持和控制氣血的正常運(yùn)行，從而確保臟器之間的協(xié)調(diào)關(guān)系有著重要的作用。故曰：“膽者，中正之官，決斷出焉”（《素問(wèn)靈蘭秘典論》）。精神心理活動(dòng)與膽之決斷功能有關(guān)，膽能助肝之疏泄以調(diào)暢情志。氣機(jī)調(diào)暢，則臟腑氣機(jī)升降有序，出入有節(jié)，而陰陽(yáng)平衡，氣血和調(diào)。肝膽相濟(jì)，則情志和調(diào)穩(wěn)定。而精神情志病變，常可從膽論治而獲效。故有“凡十一臟取決于膽”（《素問(wèn)六節(jié)臟象論》）之說(shuō)。抑郁癥古代文獻(xiàn)多歸在郁證(郁病)中，其它散見(jiàn)于百合病、臟躁、癲證、奔豚氣以及梅核氣等疾病中。究其病因病機(jī)，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為抑郁癥的病因是情志不暢所致，由此影響到氣、血、陰、陽(yáng)，病位主要在肝、膽、心、脾，可以累及腎、腦、肺、三焦等其它臟腑。而膽與抑郁癥的相關(guān)性醫(yī)家多有論及。胡思榮〔4〕認(rèn)為，抑郁癥的病因在于痰火，病位在于膽，當(dāng)從膽論治，因此以“痰火”立論。馮文林〔5〕根據(jù)中醫(yī)理論分析認(rèn)為，抑郁癥病位與腦、心、肝、膽、中焦有關(guān)。郝萬(wàn)山〔6〕認(rèn)為，抑郁癥屬中醫(yī)郁證范疇，并指出此病屬神竅疾病，其發(fā)病誘因雖多與精神情志刺激有一定的關(guān)系，但因心主神志、肝主謀略、膽主決斷，此三臟陽(yáng)虛、氣虛乃是易發(fā)本癥的體質(zhì)因素，在這一體質(zhì)因素的基礎(chǔ)上，稍遇精神情志刺激則不能耐受，從而形成腦神失養(yǎng)，氣郁痰阻，神竅迷蒙之證。因此造成本證的病機(jī)當(dāng)是心膽陽(yáng)虛、腦神失養(yǎng)、肝虛氣郁、神竅痰蒙。本次研究非條件logistic多因素逐步回歸分析結(jié)果顯示膽囊炎是糖尿病合并抑郁癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，再次提示情志不節(jié)導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。有研究顯示糖尿病患者年齡、性別、肥胖、并發(fā)癥、病程等〔7－12〕眾多因素和抑郁程度與病程呈正相關(guān)，但本次研究未發(fā)現(xiàn)以上相關(guān)性，有待進(jìn)一步研究。參考文獻(xiàn)1.張明園,任福民,樊彬,等.正常人群中的抑郁癥狀的調(diào)查和CESD的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)精神科雜志,1987,20(2):67-71.2.GavardJA,LustmanPJ,ClouseRE.Prevalance 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