背景人活一世，難免生病，生病就要去看醫(yī)生，一般人腦子里都有個粗略的概念：“不外乎看內(nèi)科或者外科？我們知道，外科，是靠手術(shù)切除病變組織器官達到治療的目的，內(nèi)科，是靠藥物來解決患者的病痛，而介入醫(yī)學它既不像外科大刀破斧的切除病變組織，也不像內(nèi)科靠藥物解決病痛，它是介入放射醫(yī)生通過影像設(shè)備在其引導下，經(jīng)通、堵、修、注、取、融，等不同的手段對疾病達到治療效果。它是介于二者之間的治療手段，故美國醫(yī)生將它命名為：介入治療。01、什么是介入治療？經(jīng)過30多年的發(fā)展，介入醫(yī)學已成為繼內(nèi)科、外科之后發(fā)展起來的三大臨床學科之一，介入治療以其微創(chuàng)、精準、安全、高效的特點越來越受到大家的關(guān)注。介入治療(Interventionaltreatment)，是介于外科、內(nèi)科治療之間的新興治療方法，包括血管內(nèi)介入和非血管介入治療。簡單的講，介入治療就是不開刀暴露病灶的情況下，在血管、皮膚上作直徑幾毫米的微小通道，或經(jīng)人體原有的管道，在影像設(shè)備（血管造影機、透視機、CT、MR、B超）引導下對病灶局部進行治療的創(chuàng)傷最小的治療方法。介入治療：就是在不開刀暴露病灶的情況下，在皮膚上作直徑幾毫米的微小通道，或經(jīng)人體原有的管道，在影像設(shè)備DSA、CT、超聲的引導下對病灶局部進行治療，一種微創(chuàng)的治療手段。介入治療主要分為血管介入治療和非血管介入治療，講究通、堵、修、注、取、融。通，是指對體內(nèi)各種管腔，如血管、消化管、膽管、氣管、輸卵管等，因各種原因造成的狹窄、閉塞，進行開通和恢復管腔通暢的技術(shù)（如球囊擴張術(shù)、支架術(shù)等）。以心梗、腦梗為例，血管堵住了，需要及時將血管開通癥狀就能有所好轉(zhuǎn)，需要早發(fā)現(xiàn)早治療，時間就是心肌/時間就是大腦。堵，與通相反。是對體內(nèi)各種異常管腔（如破裂的血管、動脈瘤、腫瘤血管、食管－氣管瘺等）實施封堵、閉塞的技術(shù)；以顱內(nèi)動脈瘤和腎出血為例，血管破裂出血，需將出血部位堵住。修，是對人體各種異常管腔，不能進行開通和封堵或者開通封堵無效的腔道進行修復，如主動夾層、腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)、冠狀動脈斑塊旋磨、準分子激光動脈血管消蝕術(shù)等。注，是將各種藥物精準注入病變組織內(nèi)的技術(shù)，大大提高了治療效果。如肝臟腫瘤內(nèi)的化療藥物注入、椎體成形骨水泥注入術(shù)。取，是指經(jīng)皮穿刺病變組織活檢，經(jīng)皮對體內(nèi)異常積液、積膿引流，以及對病變和異物經(jīng)皮取出的技術(shù)。如經(jīng)皮肺、腎腫瘤穿刺活檢術(shù)，肝囊腫穿刺引流術(shù)。融，是將人體內(nèi)病變的組織或者器官進行消融，將病變組織或器官的細胞燒死或者凍死，以達到治療的目的。如肝癌微波射頻消融術(shù)、甲狀腺微波射頻消融術(shù)、下肢靜脈曲張射頻消融術(shù)。02介入治療的優(yōu)勢介入治療的優(yōu)勢在于定位準確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效快、可重復性強等，它既能扭轉(zhuǎn)內(nèi)科藥物對改變組織結(jié)構(gòu)無能為力的窮迫，也能避免外科手術(shù)對機體大刀闊斧的傷害。1、微創(chuàng)性介入治療手術(shù)只需要局部麻醉，比如肝癌的化療栓塞，只需要在大腿根部局部麻醉，局部切開2毫米左右的皮膚切口，插入一根很細的導管，在血管內(nèi)插到肝臟，局部注射藥物，結(jié)束后拔出導管，局部包扎，創(chuàng)傷很小，整個治療過程患者清醒，醫(yī)生一邊和患者交流一邊就把手術(shù)做完。2、療效高、見效快介入治療效果明顯，優(yōu)勢治療效果立竿見影。比如出血的栓塞治療，術(shù)后患者的出血立即就可以停止，術(shù)前患者出現(xiàn)血壓下降等情況立刻就可以糾正。比如食管狹窄的治療，術(shù)后患者馬上就可以喝水，進食阻擋感立刻就可以糾正。比如肝血管瘤、子宮肌瘤的介入栓塞治療，一次就可以治愈，并且創(chuàng)傷非常小，不用開刀就可以治療腫瘤。3、定位準確由于介入治療所有操作均在影像設(shè)備引導下進行，可插管至病灶局部進行治療。4、可重復性強在一次性治療不徹底或病灶復發(fā)時可經(jīng)同樣的途徑多次進行治療以加強療效。5.解決很多難題：介入治療的發(fā)展為臨床解決了很多難題，使原先不能手術(shù)或手術(shù)難度很大的疾病得到了簡單有效的治療。比如頸動脈海綿竇瘺，介入應(yīng)用之前需開顱手術(shù)，創(chuàng)傷很大，手術(shù)難度大，而介入治療非常簡單的就可以給予治療，采用球囊栓塞術(shù)創(chuàng)傷很小，效果立竿見影。比如膽管癌，臨床上往往引起梗阻性黃疸，外科手術(shù)往往切除范圍很大，或因為侵犯范圍廣而不能手術(shù)，而介入治療采用很簡單的經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺術(shù)，放入引流管或膽管支架，在此基礎(chǔ)上再給予進一步治療，如植入125I放射性粒子，就可以給予有效地治療。比如肝癌晚期，往往因為患者身體狀況差不能接受外科手術(shù)，其他治療效果不好，而采用介入治療就可以收到很好的效果，減輕臨場癥狀，延長生存時間，介入治療過很多不能手術(shù)切除的肝癌病人，可以生存很長時間。術(shù)后恢復快，患者痛苦少一般介入術(shù)后1天，患者就可以下床活動，當天就可以進飲食，患者不必在床上靜臥很多天，減少在床上大小便時間，從而減少患者及家屬很多不便。在一次性治療不徹底或病灶復發(fā)時可經(jīng)同樣的途徑多次進行治療以加強療效。03那些疾病可以介入治療？介入治療范圍非常廣泛，介入開展介入診療項目：診療范圍部位疾病介入治療方法術(shù)式（手術(shù)名稱）全身各部位動脈、靜脈造影經(jīng)皮穿刺動、靜脈造影術(shù)診斷疾病全身各部位活檢CT/B超導引下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)獲取病理診斷全身各部位大出血經(jīng)皮靶動脈栓塞止血術(shù)急癥止血全身各部位惡性腫瘤CT導引下放射性I125粒子植入術(shù)全身各部位良、惡性腫瘤CT/B超導引下氬氦刀消融術(shù)全身各部位良、惡性腫瘤CT/B超導引下射頻消融術(shù)頭頸部疾病腦動脈瘤經(jīng)皮動脈瘤彈簧圈/支架栓塞術(shù)顱內(nèi)動脈狹窄經(jīng)皮顱內(nèi)動脈狹窄支架成形術(shù)顱內(nèi)靜脈竇血栓經(jīng)皮顱內(nèi)動/靜脈導管溶栓術(shù)頸動脈狹窄經(jīng)皮動脈球囊擴張或支架成形術(shù)急性腦梗塞經(jīng)皮動脈導管溶栓術(shù)腦血管畸形經(jīng)皮供血動脈栓塞術(shù)頭面部血管畸形經(jīng)皮動脈畸形血管團栓塞術(shù)或經(jīng)皮穿刺硬化術(shù)良性富血性腫瘤經(jīng)皮供血動脈栓塞或硬化栓塞術(shù)惡性腫瘤經(jīng)皮頸內(nèi)、外動脈化療灌注或化療栓塞術(shù)甲狀腺囊腫CT//B超導引下硬化術(shù)頑固性鼻面部出血經(jīng)皮供血動脈栓塞術(shù)頑固性甲狀腺功能亢進經(jīng)皮穿刺動脈栓塞術(shù)胸部疾病原發(fā)性支氣管肺癌經(jīng)支氣管動脈化療灌注或栓塞術(shù)肺大皰經(jīng)皮穿刺肺大皰固化術(shù)肺段隔離癥經(jīng)皮供血動脈栓塞術(shù)氣管或主支氣管狹窄經(jīng)口咽氣管支架成形術(shù)大咯血（支擴、腫瘤等）經(jīng)動脈栓塞止血術(shù)肺動靜脈畸形經(jīng)動脈畸形血管團栓塞術(shù)乳腺或縱膈腫瘤經(jīng)動脈化療灌注或化療栓塞術(shù)氣胸經(jīng)皮穿刺引流術(shù)/胸膜腔固化術(shù)肺大皰經(jīng)皮穿刺固化術(shù)胸腔積液經(jīng)皮穿刺引流術(shù)肺囊腫CT導引下硬化術(shù)肺膿腫經(jīng)皮穿刺膿腫引流術(shù)肺段隔離癥經(jīng)皮穿刺動脈栓塞術(shù)肝膽病變原發(fā)性肝癌經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)及經(jīng)皮穿刺消融術(shù)肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤經(jīng)皮動脈藥盒置入術(shù)肝海綿狀血管瘤經(jīng)肝動脈硬化栓塞術(shù)惡性膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)/外引流術(shù)膽道支架成形術(shù)良性膽道病變經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)/外引流術(shù)/殘留結(jié)取出術(shù)肝囊腫CT/B超導引下硬化術(shù)肝膿腫經(jīng)皮穿刺膿腫引流術(shù)胃腸道病變消化道（食道、胃腸）良/惡性狹窄球囊或支架成形術(shù)消化道出血經(jīng)動脈栓塞止血術(shù)消化道惡性腫瘤經(jīng)動脈化療灌注或化療栓塞術(shù)潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)動脈藥物灌注術(shù)腸瘺經(jīng)瘺道引流及醫(yī)用臭氧沖洗術(shù)食道梗阻經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)腸梗阻經(jīng)鼻或經(jīng)肛球囊導管引流減壓或支架植入術(shù)腹部膿腫CT/B超導引下經(jīng)皮穿刺膿腫引流術(shù)腹部囊腫CT/B超導引下經(jīng)皮穿刺囊腫硬化術(shù)胰腺和脾臟疾病胰腺癌經(jīng)動脈化療栓塞或左鎖骨下動脈藥盒置入術(shù)急性胰腺炎經(jīng)皮穿刺引流術(shù)經(jīng)動脈藥物灌注術(shù)脾功能亢進和相關(guān)疾病部份性脾栓塞術(shù)脾動脈瘤經(jīng)皮動脈栓塞或帶膜支架腔內(nèi)隔絕脾破裂（閉合性）經(jīng)皮動脈栓塞止血術(shù)門脈高壓癥（分不同類型采用不同術(shù)式）1、經(jīng)皮下腔靜脈或肝靜脈球囊成形術(shù)2、經(jīng)皮下腔靜脈或肝靜脈支架成形術(shù)3、經(jīng)皮經(jīng)肝門腔分流術(shù)（TIPSS術(shù)）4、經(jīng)肝穿刺門脈曲張屬支栓塞止血術(shù)5、腹水—靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（對于頑固性腹腹水）泌尿生殖系統(tǒng)疾病腎及腎上腺良惡性腫瘤經(jīng)動脈化療灌注或化療栓塞術(shù)腎血管性病變高血壓（腎動脈狹窄）1.經(jīng)腎動脈畸形血管栓塞術(shù)2.腎動脈球囊或支架成形術(shù)婦科惡性腫瘤經(jīng)動脈化療灌注或左鎖骨下動脈藥盒置入術(shù)子宮肌瘤經(jīng)子宮動脈硬化栓塞術(shù)子宮腺肌癥/腺肌瘤經(jīng)子宮動脈硬化栓塞術(shù)宮外孕1、經(jīng)子宮動脈藥物灌注栓塞術(shù)2、經(jīng)陰藥物灌注術(shù)不孕癥（輸卵管不通）經(jīng)陰子宮輸卵管導絲再通術(shù)胎滯留/胎盤植入等大出血經(jīng)子宮動脈藥物灌注栓塞術(shù)盆腔囊性病變經(jīng)皮穿刺引流固化術(shù)精索靜脈曲張精索靜脈栓塞術(shù)盆腔淤血綜合征卵巢靜脈栓塞術(shù)腎上腺囊腫CT/B超導引下硬化術(shù)腎囊腫CT/B超導引下硬化術(shù)腎膿腫經(jīng)皮穿刺膿腫引流術(shù)尿毒癥頸靜脈永久性血液透析管植入術(shù)血管病變胸、腹主動脈瘤（包括真性、夾層和假性動脈瘤）大動脈帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)動脈狹窄或閉塞經(jīng)動脈球囊或支架成形術(shù)/溶栓、碎栓或抽吸術(shù)深靜脈血栓形成經(jīng)導管接觸溶栓術(shù)1.靜脈濾器置放術(shù)2.經(jīng)導管取栓及接觸溶栓術(shù)3.靜脈球囊或支架成形術(shù)急性動脈血栓形成靜脈曲張經(jīng)導管接觸溶栓術(shù)經(jīng)動脈球囊或支架成形術(shù)靜脈曲張射頻消融術(shù)靜脈曲張泡沫硬化術(shù)上、下腔靜脈壓迫阻塞綜合征靜脈球囊或支架成形術(shù)骨/軟組織病變股骨頭壞死經(jīng)皮動脈藥物灌注術(shù)椎間盤突出經(jīng)皮椎間盤鉗取+臭氧注射消融術(shù)骨惡性腫瘤經(jīng)動脈化療灌注或化療栓塞術(shù)良性骨腫瘤及腫瘤樣病變經(jīng)皮穿刺骨水泥硬化術(shù)骨轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)皮穿刺骨水泥硬化術(shù)04總結(jié)蓬勃發(fā)展的介入醫(yī)學，以微創(chuàng)的特色揚名醫(yī)學界，已經(jīng)和內(nèi)科、外科并稱齊名。雖然介入學科像內(nèi)外科一樣，不可能無所不能、但沒有介入醫(yī)學也是萬萬不能的，介入醫(yī)學作為精準醫(yī)學的主力軍之一，已成為醫(yī)學中不可缺少的角色。不可能包治百病，但微創(chuàng)介入在診療疾病中，盡可能保護人體的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能，讓人“原裝”地生活。如此神奇的學科對國民醫(yī)療舉足輕重，并將在未來繼續(xù)造福百姓，今后去醫(yī)院看病，你該知道內(nèi)科、外科、介入科這三大臨床科室了吧？

導語蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是一種常見的出血性腦血管病，多合并復雜嚴重的并發(fā)癥，往往導致神經(jīng)功能缺損殘留，嚴重影響日常生活質(zhì)量。1診斷和程度評估診斷突發(fā)的迅速達到頂峰的劇烈頭痛應(yīng)高度懷疑SAH，患者應(yīng)首選CT平掃檢查，若CT檢查陰性應(yīng)行腰椎穿刺進一步檢查。CTA是SAH病因診斷的首選檢查方式，DSA可作為探查病因診斷的“金標準”，也可進一步用于評估治療，如介入治療或評估手術(shù)。首次造影陰性患者發(fā)病1～6周后，可考慮再次進行DSA檢查。臨床診斷流程圖嚴重程度評估臨床分級系統(tǒng)如Hess-Hunt分級、WFNS分級等可用于對SAH患者進行臨床嚴重程度及預后的評估；較為簡易的Fisher分級或改良Fisher分級可用于對患者的遲發(fā)性腦梗死及血管痙攣風險進行評估。2患者管理對于SAH患者的急性期管理，指南給出了明確流程，并對血壓、血糖、頭痛給出了處理意見。患者管理流程圖血壓管理收縮壓降低至160mmHg以下，并維持平穩(wěn)是合理的，但血壓＜130mmHg可能有害。靜脈予以尼卡地平等鈣通道阻滯劑或拉貝洛爾等β受體拮抗劑維持恰當?shù)难獕核健１３峙疟阃〞?，避免用力及過度搬動重物，可能減少血壓波動。血糖管理SAH患者發(fā)生高血糖，與預后不良及死亡率增加相關(guān)；嚴格控制血糖并不會改變最終結(jié)局，應(yīng)避免低血糖。頭痛管理積極預防血管痙攣及再發(fā)出血，對于劇烈頭痛的患者應(yīng)該積極對癥治療。預防再出血及止血治療大部分破裂動脈瘤患者，應(yīng)盡早通過介入治療或開顱手術(shù)對動脈瘤進行干預（發(fā)病72h內(nèi)），以降低再出血風險。對于同時適合介入治療和開顱手術(shù)治療的動脈瘤患者，有條件者可首選介入治療。尤其是年齡＞70歲、Hess-Hunt分級4～5級的患者，首選介入治療。對于年輕、血腫占位效應(yīng)明顯且顱內(nèi)壓增高的患者，若累及大腦中動脈、胼周動脈，或瘤體發(fā)出分支血管的動脈瘤，可進行開顱手術(shù)治療?？估w維蛋白溶解藥物雖能降低動脈瘤性SAH后再出血的風險，卻不能提高患者的總體預后。若患者有顯著的再出血風險，又不可避免地需延遲動脈瘤閉塞治療，且無絕對禁忌證，可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或氨基己酸進行短期治療（＜72h）以降低SAH再出血的風險。不推薦對已行動脈瘤外科夾閉或介入填塞的患者使用抗纖維蛋白溶解藥物。并發(fā)癥管理存在顱內(nèi)壓增高癥狀的患者可使用甘露醇、高滲鹽水等滲透性脫水劑治療；存在意識障礙且影像學證實急性腦室積水的患者，應(yīng)及時進行腦室外引流治療，亦可積極實施腰椎穿刺抽取腦脊液或持續(xù)腰大池引流治療。推薦入院后早期口服或靜脈應(yīng)用尼莫地平。使用他汀類藥物對預防遲發(fā)性腦梗死具有顯著療效，故推薦早期應(yīng)用他汀類藥物。法舒地爾在治療腦血管痙攣的效果上可能優(yōu)于尼莫地平，因此對于發(fā)生腦血管痙攣的患者，可使用法舒地爾替代尼莫地平。腰椎穿刺大量腦脊液置換可以顯著降低患者遲發(fā)性腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的發(fā)生率，并改善已發(fā)生腦血管痙攣患者的治療效果。持續(xù)腰大池引流在腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的預防和治療方面較腰椎穿刺腦脊液置換更優(yōu)。克拉生坦可以顯著降低腦血管痙攣的發(fā)生率，但使用時需關(guān)注其發(fā)生肺部并發(fā)癥、貧血、低血壓等不良反應(yīng)的風險。對于腦血管痙攣高危人群，可考慮在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用替拉扎特。硫酸鎂、西洛他唑、依達拉奉、低分子肝素、氟桂利嗪、奧扎格雷鈉、前列地爾等藥物也可用于腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的預防和治療。病程中較高的血紅蛋白水平提示預后更好，但不推薦常規(guī)靜脈輸注袋裝紅細胞。對于遲發(fā)性腦梗死發(fā)生或進展的預防，不推薦常規(guī)使用擬交感神經(jīng)藥物誘導血壓升高（新增）。疑似血管痙攣發(fā)生時，盡早開展血管內(nèi)治療可能是有益的，包括動脈內(nèi)藥物治療及球囊血管成形術(shù)，可減少遲發(fā)性腦梗死發(fā)生，改善臨床預后（新增）。對于嚴重的腦血管痙攣，考慮采用球囊血管成形術(shù)。不推薦常規(guī)預防性應(yīng)用抗癲癇藥物，可能會增加腦血管痙攣、遲發(fā)性腦梗死及神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率。對于合并動脈瘤的SAH患者，如存在癲癇高危因素（如外側(cè)裂出血或凸面SAH），若無禁忌證，選擇介入栓塞治療而不是手術(shù)夾閉動脈瘤治療是合理的。對于SAH繼發(fā)癲癇患者，可長時程抗癲癇預防治療。SAH患者發(fā)生肺炎，與預后不良及死亡率增加相關(guān)。高齡、癲癇持續(xù)狀態(tài)、臨床分級較重、需要呼吸機輔助通氣的患者，發(fā)生肺炎的風險較高。SAH患者易發(fā)生無癥狀深靜脈血栓風險，且與預后不良及住院時間延長相關(guān)。男性、長期臥床、重癥SAH及合并動脈瘤手術(shù)的SAH患者，發(fā)生深靜脈血栓的風險較高。若無禁忌證，對深靜脈血栓高?；颊哂枰云は禄蜢o脈肝素預防性抗凝治療可能是有效的。不推薦常規(guī)應(yīng)用提高血容量、升高血壓和血液稀釋療法，僅低血容量的患者可能從中獲益。對于合并頑固性低鈉血癥、抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征/腦性耗鹽綜合征的患者需進行中心靜脈監(jiān)測、緩慢補鈉、限制補液量。3預后及復發(fā)針對SAH不良預后的危險因素（如SAH并發(fā)癥、高血糖、高鈉血癥等）采取積極措施，可能有益于SAH患者的預后。