大隱靜脈曲張術后，小隱靜脈曲張的再次手術率高達15%左右。這其中有部分是新發(fā)，但有相當一部分是診斷不清，誤處理了大隱靜脈，而對于真正返流的小隱靜脈缺遺漏了。初診時認真觀察靜脈曲張的全程走行極為重要。當然，術前規(guī)范的彩超檢查也可以發(fā)現問題。我們認為，門診時的CTV檢查對于明確靜脈返流途徑很有意義。CTV和Doppler的DoubleCheck可以最大程度減少誤診誤治的可能。

在上海市第一人民醫(yī)院肝膽外科門診，60歲的張先生因皮膚發(fā)黃（黃疸）就診。原以為是肝炎，檢查結果卻令人震驚——肝門部膽管癌，且腫瘤已侵犯血管。“這個位置如同城市交通樞紐，血管膽管密布，手術難度極大?！弊鳛橹髟\醫(yī)生，我向病人解釋道。幸運的是，經過我院肝膽腫瘤多學科團隊（MDT）協(xié)作，通過轉化治療聯合精細手術，張先生成功切除了腫瘤，恢復良好。膽管癌，這個曾令醫(yī)者棘手的“癌王”，因其發(fā)生部位不同（肝內膽管、肝門部膽管、遠端膽管），臨床表現和診治難度也各異。在現代醫(yī)學的多學科攻堅下，正逐漸為更多患者帶來生機。一、高度隱匿的“沉默殺手”：部位不同，表現各異膽管癌源于膽管上皮細胞，根據發(fā)生部位主要分為三類，其早期發(fā)現難度和癥狀特點有顯著差異。1、肝門部膽管癌（“中央要塞型”）：最易早期梗阻：腫瘤位于肝臟出口的“交通樞紐”，極易早期堵塞肝內外膽管匯合處。核心癥狀：黃疸（皮膚、眼白發(fā)黃）是最常見、也常是最早出現的癥狀?？砂橛衅つw瘙癢、尿色加深（濃茶色）、大便顏色變淺（陶土色）。在黃疸出現前，可能有上腹部隱痛、食欲不振、厭油膩等非特異癥狀，極易誤診為肝炎或膽結石。2、遠端膽管癌（“下游阻塞型”）：癥狀類似肝門部：腫瘤位于膽總管下段（靠近胰腺）。同樣極易引起膽管梗阻。核心癥狀：黃疸同樣是主要表現，伴隨瘙癢、尿深、便淺。此外，可能更早出現中上腹或右上腹疼痛，有時會被誤認為“胃病”或“膽囊炎”。也可能引起胰腺炎表現（因堵塞胰管）。3、肝內膽管癌（“深藏不露型”）：最隱匿：腫瘤位于肝臟內部的膽管分支，早期不直接堵塞主要膽管。早期癥狀：早期常無癥狀或癥狀極其輕微、非特異！可能僅表現為輕微上腹不適、乏力、體重下降等，很少出現早期黃疸。極易被忽視或誤診為其他肝病。常在體檢影像學（如超聲、CT）中偶然發(fā)現肝臟占位，或因其他原因檢查時發(fā)現。出現明顯癥狀（如腹痛、腹部包塊、黃疸）時，往往已體積較大或晚期，可能伴有肝內轉移或侵犯大血管/膽管。二、共同困境：發(fā)現晚、手術難、易復發(fā)盡管三類膽管癌起病位置和早期表現不同，但它們共同面臨著嚴峻挑戰(zhàn)：發(fā)現即晚期：無論是肝門部/遠端癌因梗阻性黃疸就診（此時多已非早期），還是肝內癌因無癥狀而延遲發(fā)現，總體上確診時僅約20%-30%的患者有根治性手術機會。復發(fā)風險高：即使成功手術，膽管癌復發(fā)率較高，是影響長期生存的關鍵因素。治療難度大：肝門部癌的解剖復雜性和手術風險首當其沖，遠端癌涉及范圍廣，肝內癌則易早期擴散。三、高危人群與預警信號：早發(fā)現的鑰匙對于如此兇險的腫瘤，早期發(fā)現就顯得格外重要。哪些人需格外警惕？肝膽疾病者：膽管結石（尤其>3cm）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）、肝內膽管囊狀擴張癥（Caroli?。?、慢性丙肝/肝硬化患者。寄生蟲感染者：喜食生淡水魚片感染肝吸蟲者。特定暴露史者：長期接觸石棉、亞硝胺等化工毒物者。代謝異常者：肥胖、糖尿病、脂肪肝患者。有家族史者：家族中有膽管癌或其他肝膽腫瘤患者。即使沒有高危因素，如果出現以下預警信號，也應及時就醫(yī)！皮膚/眼白發(fā)黃（黃疸）、皮膚瘙癢。尿色深如茶、大便淺如陶土。持續(xù)右上腹疼痛/脹痛。不明原因食欲差、厭油、體重明顯下降。四、早期診斷：與時間賽跑，“三步法”護航高危人群規(guī)律篩查，是早診關鍵。我院采用“三步篩查法”：1、血液預警：肝功能?+CA19-9/CEA。CA19-9顯著升高是重要信號！2、影像鎖定：超聲為首選，異常者進一步行增強CT/MRI。MRCP清晰顯示膽管結構，精確定位梗阻。3、病理定音：深部病變采用超聲內鏡穿刺(EUS-FNA)或經皮膽道鏡(PTCS)精準取檢確診。五、手術機會為何稀缺？精準評估破困局膽管癌之所以稱為癌王，與其手術機會稀缺有關。僅20%-30%患者初診可手術，近八成因復雜困境“不可切除”。1、局部晚期：腫瘤侵犯關鍵血管（門/肝動脈）或廣泛累及肝管（如復雜肝門部癌）；2、轉移：約40%初診時已有轉移；3、肝臟儲備不足：預估術后剩余肝<40%，手術風險極高；4、身體不耐受：高齡或基礎疾病重者難承受大手術。六、可手術患者：攻堅克難的手術與術后防護對于那20%-30%初診可手術的患者，成功切除腫瘤是生命的重要轉機，但手術本身極具挑戰(zhàn)，尤其當腫瘤盤踞在關鍵血管周圍時。1.?手術：精細操作，如履薄冰1.1?肝門部膽管癌（“外科珠峰”）：腫瘤深陷于肝門“血管叢林”（門靜脈、肝動脈交錯）。手術需在此神經血管密布的核心區(qū)域，進行毫米級的精細分離、血管重建（必要時切除并重建血管）和膽管吻合。稍有不慎可能導致致命性出血或膽漏。我院團隊憑借精湛技術，在此高危區(qū)域安全完成根治性切除及徹底的淋巴結清掃。1.2?肝內膽管癌：實施解剖性肝切除，確保足夠安全切緣，同時保護重要血管。1.3?遠端膽管癌：行胰十二指腸切除術，需精細重建消化道。2.?術后防護：降低復發(fā)風險。手術切除肉眼腫瘤后，為清除潛在隱患（復發(fā)率高），常需后續(xù)治療：化療（基石）：如吉西他濱+順鉑，尤其對淋巴結轉移者關鍵。靶向藥：對特定基因突變，如FGFR2抑制劑：培米替尼，HER2抑制劑：曲妥珠單抗，HDH1抑制劑：艾伏尼布。免疫治療/放療：視個體情況（如標記物狀態(tài)、切緣情況）而定。方案由醫(yī)生根據術后病理精準制定。六、轉化治療：為“不可切”者點亮希望轉化治療旨在將“不可切除”變?yōu)椤翱汕谐?，為患者爭取根治機會。通過MDT評估，制定個體化方案，常用“組合拳”治療：化療+靶向+免疫聯合，顯著縮小腫瘤（如GOLP方案，56%患者受益）；靶向特定基因突變（如FGFR2、IDH1）可用專屬藥物。輔以精準介入手段如HAIC、PVE及釔90放射性栓塞，進一步提高手術可能。研究顯示，超過半數合適患者經轉化治療成功接受根治性手術，生存期明顯延長。正視風險，全程護航：藥物（可控副作用如乏力、惡心）、介入操作（較低風險）、治療時間窗（極少數可能進展，需定期復查評估）等風險，在經驗豐富的MDT團隊嚴密監(jiān)控下可防可控。結語：膽管癌雖兇險，但絕非無路可走。上海市第一人民醫(yī)院普外中心肝膽外科（南部）作為國家臨床重點?？?，始終站在抗擊膽管癌的前沿，集結強大的多學科團隊（MDT），為不同階段患者制定并實施無縫銜接的個體化診療方案。面對“肝膽外科珠峰”級的肝門部膽管癌，我們的手術團隊憑借深厚的解剖功底、精細的血管重建/吻合技術及精準術中決策，能在毫米級空間內安全完成高風險切除；對于初評不可切除者，則通過轉化治療創(chuàng)造手術機會。依托先進技術精準評估腫瘤可切除性與肝功能儲備，避免誤判，確保科學決策。我們深知，早篩早診是基礎，多學科協(xié)作是利刃。通過高危人群篩查、關注預警信號，以及手術、轉化、介入等綜合治療手段，膽管癌正逐步從“不治之癥”轉變?yōu)榭煞馈⒖煽?、可治之疾。以患者為中心，我們全程守護，從診斷到康復，竭力為每位患者點燃生命希望，照亮康復之路。作者介紹：杭化蓮，外科學博士，主任醫(yī)師，東方學者特聘教授，博士生導師，博士后工作站導師?，F任上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院普外臨床醫(yī)學中心行政副主任、肝膽外科主任（南）。從事肝膽外科臨床、教學、科研工作20余年，先后在美國克利夫蘭醫(yī)學中心及紐約醫(yī)學院進行肝膽腫瘤及肝移植的博士后研究與臨床培訓，曾于上海仁濟醫(yī)院肝臟外科、肝移植中心工作13年，師從國際著名肝移植專家夏強院士，擅長精準肝切除技術治療各類肝膽良惡性疾?。òǜ伟?、膽管癌、膽囊癌、肝膽管結石、肝血管瘤、肝囊腫等），精于各類肝臟移植手術（包括經典原位、背馱式、成人活體、兒童活體、劈離及原位輔助肝移植等），對復雜肝膽疾病的診治及圍手術期管理積累了豐富的經驗。主持/參與國家及上海重點項目近20項，發(fā)SCI論文20余篇（最高IF40.1），獲專利1項，撰寫指南2部，入選多項人才計劃并獲優(yōu)秀帶教稱號。現任國際肝膽胰協(xié)會會員、中國醫(yī)師協(xié)會器官移植及干細胞與組織移植專業(yè)委員會委員、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會肝膽胰外科專業(yè)委員會委員、上海市抗癌協(xié)會相關專委會委員，教育部及基金評審專家，并任多本期刊編委與審稿人。杭化蓮專家門診時間/地址:上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院(上海市第一人民醫(yī)院南院)特需門診時間:周一上午專家門診時間:?周二全天地址:上海市第一人民醫(yī)院新松江路650號，門診2樓D區(qū)6號/18號診室

各位朋友，我是胸外科張祎醫(yī)生。今天聊聊肺結節(jié)。很多人一查出肺結節(jié)，就慌得不行，以為自己離肺癌不遠了，其實大可不必！肺結節(jié)只是影像學上的一個描述性術語，指的是肺內直徑≤3厘米的類圓形或不規(guī)則形病變。大多數肺結節(jié)都是良性的，像炎癥、結核、良性腫瘤等都會形成結節(jié)，只有少部分可能是肺癌。不過，即使是小于8毫米的肺結節(jié)，也并非完全不用擔心，仍需要重視，定期復查，觀察結節(jié)的變化情況。當查出肺結節(jié)，先別自己嚇自己。醫(yī)生會根據結節(jié)的大小、形態(tài)、密度等特征來評估風險。小于8毫米的結節(jié)，惡性概率相對較低，通常建議定期隨訪觀察。大于等于8毫米的結節(jié)，可能需要進一步檢查，如增強CT、PET-CT、穿刺活檢等來明確性質。但具體的檢查和隨訪方案，還是要根據個人情況來定。所以，查出肺結節(jié)別驚慌，積極配合醫(yī)生進行規(guī)范檢查和隨訪才是正道。記住，肺結節(jié)≠肺癌，科學對待，安心生活。最后，建議大家在發(fā)現肺結節(jié)后，一定要咨詢專業(yè)的胸外科?？漆t(yī)生，以獲取最準確的診斷和治療建議。