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上海新道培血液病醫(yī)院

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疾?。? 急性白血病
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WT1 mRNA定量檢測在急性髓系白血?。ˋML）或骨髓增生異常綜合征（MDS）中的應(yīng)用導(dǎo)讀：可測量殘留?。∕RD）檢測在急性髓系白血病（AML）的預(yù)后評估、危險度分組和治療決策中扮演重要角色。目前，評估MRD陰性/陽性的閾值多定為0.1%，檢測手段主要有流式細(xì)胞術(shù)（Flowcytometry）和分子學(xué)生物學(xué)（Molecularbiology）兩大類。在分子學(xué)檢測方面，ELN2021版指南推薦：實(shí)時熒光定量PCR（qRT-PCR）或數(shù)字PCR（dPCR）定量監(jiān)測PML::RARα、RUNX1::RUNXT1、CBFβ::MYH11融合基因或NPM1TypeA突變是AML分子學(xué)MRD監(jiān)測的首選手段。然而，約40%~50%AML患者無上述四種特異性分子Marker，WT1mRNA過表達(dá)（overexpression）檢測或許是這類AML分子學(xué)MRD監(jiān)測的一種選擇。在臨床實(shí)踐中，如何理解WT1mRNA定量結(jié)果？WT1mRNA過表達(dá)的閾值是多少？WT1mRNA定量值的增高一定代表復(fù)發(fā)嗎？WT1mRNA和其它分子Marker（如PML::RARα、RUNX1::RUNXT1、CBFβ::MYH11融合或NPM1突變等）定量檢測有何區(qū)別？WT1基因位于染色體11p13，編碼一種轉(zhuǎn)錄因子蛋白，在細(xì)胞發(fā)育和存活中發(fā)揮重要作用，其首先在Wilms’tumor（腎母細(xì)胞瘤）中被發(fā)現(xiàn)，故以此命名。造血系統(tǒng)中，WT1基因主要在CD34+造血干/祖細(xì)胞（即幼稚細(xì)胞）中表達(dá)，在正常骨髓或外周血中可檢測到微量WT1mRNA。在AML或進(jìn)展期MDS中，幼稚細(xì)胞顯著增多，故WT1mRNA定量值異常增高（即WT1過表達(dá)）。利用這一特性，可監(jiān)測WT1mRNA定量值波動來預(yù)測AML復(fù)發(fā)等。WT1mRNA定量檢測方法：在AML中，WT1基因突變可發(fā)生于編碼區(qū)全長，易叢集于exon7和exon9，以無義突變和移碼突變?yōu)橹?。WT1突變可導(dǎo)致WT1mRNA和定量引物或探針無法順利結(jié)合，導(dǎo)致WT1定量檢測假陰性結(jié)果。為便于不同實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比對和降低假陰性率，2009年ELN分析比對9種不同檢測方案后，公布WT1mRNA定量檢測的最佳方案，qRT-PCR引物和探針設(shè)計(jì)如下（VanDijk,etal）：正向引物5'-CGCTATTCGCAATCAGGGTTA-3'，反向引物5'-GGGCGTGTGACCGTAGCT-3'，探針5'-FAM-AGCACGGTCACCTTCGACGGGA-TAMRA-3'。WT1mRNA過表達(dá)閾值：WT1mRNA在正常骨髓或外周血中較低水平表達(dá)，在AML或進(jìn)展期MDS中過表達(dá)（overexpression）。WT1過表達(dá)的閾值（threshold）是多少呢？即WT1mRNA定量大于何值預(yù)示復(fù)發(fā)可能？不同實(shí)驗(yàn)室或AML治療不同階段，這一閾值可能不同。目前，被普遍認(rèn)可的WT1過表達(dá)閾值是ELN2009標(biāo)準(zhǔn)：骨髓標(biāo)本中，WT1mRNA＞250WT1copies/104ABLcopies（2.5%）；外周血標(biāo)本中，WT1mRNA＞50WT1copies/104ABLcopies（0.5%）。WT1mRNA監(jiān)測在AML中預(yù)測復(fù)發(fā)或危險度分組：在初診AML中，WT1mRNA過表達(dá)陽性率約70%~90%。AML使用WT1mRNA作為MRD監(jiān)測Marker時，應(yīng)在初診時進(jìn)行WT1mRNA定量檢測，初診WT1mRNA未過表達(dá)的AML不可采用此方法監(jiān)測MRD。2009年，CilloniD等將治療前WT1mRNA＞200%的AML根據(jù)誘導(dǎo)緩解后WT1mRNA降低程度分為≥2log組（即100倍）和＜2log組，結(jié)果表明：＜2log組AML患者5年累積復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著增高（75%vs40%，P=0.004）。2013年，NomdedéuJF,etal（Leukemia2013）回顧性分析584例原發(fā)AML病例數(shù)據(jù)，評估骨髓中WT1mRNA表達(dá)水平和AML危險度分組（riskstratification）的關(guān)系，結(jié)果表明：①在AML初診時，以WT1mRNA定量50.65%為閾值，可將AML分為預(yù)后不同的兩組，總生存率（OS）44%vs36%（P=0.023）、無白血病生存率（LFS）47%vs36%（P=0.038）、累積復(fù)發(fā)率（CIR）37%vs47%（P=0.043）。②在AML誘導(dǎo)治療后（post-induction），以WT1mRNA定量水平不同，分為預(yù)后不同的三組：Group0（＜0.175%）OS59%，LFS59%，CIR26%；Group1（0.176%~1.705%）OS48%，LFS41%，CIR45%；Group2（＞41.705%）OS23%，LFS19%，CIR68%。③在AML強(qiáng)化治療后（post-intensification），以WT1mRNA定量水平不同，分為預(yù)后不同的三組：GroupA（＞1%）OS30%，LFS24%，CIR72%；GroupB（0.1%~1%）OS59%，LFS46%，CIR45%；GroupC（＜0.1%）OS72%，LFS65%，CIR25%。WT1mRNA檢測在MDS中應(yīng)用：MDS是一組異質(zhì)性較強(qiáng)的疾病，不同亞型MDS中幼稚細(xì)胞占比區(qū)別較大，WT1表達(dá)情況也不同。在MDS中，WT1mRNA過表達(dá)陽性率50%，更易見于進(jìn)展期或高危組MDS。2019年，Rautenbergetal.（BloodCancerJournal.2019）等分析94例MDS初診外周血WT1mRNA表達(dá)數(shù)據(jù)，研究其在MDS中的應(yīng)用價值，以外周血WT1mRNA定量0.5%為閾值，結(jié)果表明：①57%MDS患者發(fā)生WT1mRNA過表達(dá)，高危組MDS或進(jìn)展期MDS（如MDS-IB1/2）更易發(fā)生。②WT1mRNA過表達(dá)組MDS患者有更差的PFS、OS和LFS。全文小結(jié)：1.WT1基因主要在CD34+造血干/祖細(xì)胞（即幼稚細(xì)胞）中表達(dá)，在正常骨髓或外周血中可檢測到低水平WT1mRNA。在AML和進(jìn)展期或高危組MDS中，幼稚細(xì)胞會異常增多，導(dǎo)致WT1mRNA過表達(dá)，利用這一特性，可用于監(jiān)測MRD、預(yù)測復(fù)發(fā)和危險度分組等。2.WT1過表達(dá)閾值尚未統(tǒng)一，目前多采用ELN2009標(biāo)準(zhǔn)：骨髓標(biāo)本中，WT1mRNA＞250WT1copies/104ABLcopies（2.5%）；外周血標(biāo)本中，WT1mRNA＞50WT1copies/104ABLcopies（0.5%）。3.AML使用WT1mRNA作為MRD監(jiān)測Marker時，應(yīng)在初診時進(jìn)行WT1mRNA定量檢測，初診WT1mRNA未過表達(dá)（約10%~30%）的AML不可采用此方法，且使用外周血標(biāo)本動態(tài)監(jiān)測更佳。4.采用WT1mRNA作為MRD監(jiān)測Marker僅是備選方案，優(yōu)先級低于PML::RARα、RUNX1::RUNXT1、CBFβ::MYH11融合或NPM1突變。5.WT1mRNA定量監(jiān)測MRD時，有較高的假陰性和假陽性，即WT1mRNA過表達(dá)陽性不代表一定復(fù)發(fā)，陰性也不代表一定緩解，應(yīng)結(jié)合其它手段綜合分析。6.監(jiān)測MRD時，PML::RARα、RUNX1::RUNXT1、CBFβ::MYH11融合或NPM1突變等Marker代表的是確定性，即它們和白血病細(xì)胞有較高的一致性。然而，WT1mRNA定量代表的是可能性，即它的過表達(dá)，預(yù)示存在白血病細(xì)胞的可能，當(dāng)然WT1mRNA定量值越高，這種可能性越強(qiáng)。（選自本人微信公眾號HematoHub）
NUP98相關(guān)融合基因陽性急性白血病接受異基因造血干細(xì)胞移植可以顯著提高無病生存率NUP98基因定位于染色體11p15，編碼兩種經(jīng)剪切后分子質(zhì)量分別為98000和96000的核孔復(fù)合體成分蛋白，在控制細(xì)胞內(nèi)外的分子轉(zhuǎn)運(yùn)和髓系造血細(xì)胞發(fā)育過程中起著重要作用。NUP98相關(guān)的融合基因（NUP98?FGs）可見于多種白血病，1996年Nakamura首先在伴有t(7;11)(p15;p15)的AML中克隆了NUP98-HOXA9融合基因，隨著分子生物學(xué)研究進(jìn)展，目前NUP98伙伴基因已鑒定有30余種。2019陸道培醫(yī)院王彤教授在中華醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表文章，顯示80例兒童AML,8例NUP98-NSD1陽性，伴FLT3-ITD5例(62.5%)，3例化療NR，5例CR，但1-19月復(fù)發(fā)。2018年四川大學(xué)學(xué)報發(fā)表國內(nèi)學(xué)者文章，197例成人AML（2014.7-2017.3），16例（8.1%）存在NUP98基因重排，NUP98-HOXA912例，NDS12例，DDX10/TOP1各1例，均未移植。中位OS為13月（3-50），LFS為5月（0-42）。伴FLT3-ITD31.25%（5/16）,死亡率80%（4/5）。由此可看，對于NUP98陽性的AML單純的化療復(fù)發(fā)率極高，很難達(dá)到長期無病生存。我院顏述教授結(jié)了我院異基因造血干細(xì)胞移植治療NUP98相關(guān)融合基因陽性的急性白血病患者生存結(jié)果，并被EBMT錄用為摘要?；颊邽?018.7-2020.7移植病例，21例NUP98基因（+）AML，平均年齡21歲，男16例，女5例，兒童10例（<18y）,成人11例.12例（57.1%）伴FLT3-ITD突變，6例（28.5%）WT1表達(dá)，僅3例不伴有其他基因改變。17例NUP98-NSD1，3例NUP98-HOXA9，1例NUP98-HOXD13。中位隨訪時間13（3-29）個月，兩年的OS75±9%。結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，伴NUP98家族基因的急性白血病，預(yù)后差，單純依靠化療難以治愈，尤其同時合并FLT3-ITD突變組，而異基因造血干細(xì)胞移植更能改善NUP98融合基因AML患者預(yù)后。?