提到心臟手術(shù)，大家常常想起的是“開膛”的恐怖。然而，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)也越來越多的應(yīng)用到心臟外科手術(shù)中來。 作為近幾年來被高度關(guān)注的，宣傳上具有顯著優(yōu)勢(shì)的心臟微創(chuàng)瓣膜手術(shù)，可能有疤痕小、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、出血和輸血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但是不是這種術(shù)式真的適合國(guó)標(biāo)皇后劉真、終結(jié)者“施瓦辛格”乃至每一個(gè)人呢？ 面對(duì)微創(chuàng)瓣膜手術(shù)所宣傳如此優(yōu)越的特性，究竟有哪些誤區(qū)和風(fēng)險(xiǎn)需要瓣膜病患者規(guī)避的呢？ 對(duì)于“微創(chuàng)”，大部分人可能僅僅局限在手術(shù)切口小或者可能創(chuàng)傷小的認(rèn)識(shí)上，但在醫(yī)生看來，微創(chuàng)意味著節(jié)制使用體外循環(huán)，改良的灌注方式，術(shù)后恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間，改善有限醫(yī)療資源的利用。其中，重中之重是安全性和手術(shù)成功率，最后關(guān)注的才是切口的大小和美觀性。 在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，心臟外科醫(yī)生絕大部分仍然選擇傳統(tǒng)的手術(shù)切口入路，以保證患者安全，盡可能的減少心臟手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。 心臟手術(shù)有時(shí)是“浴血奮戰(zhàn)”的手術(shù)，選擇小的切口，甚至腔鏡輔助、全腔鏡手術(shù)或機(jī)器人手術(shù)，意味著操作視野和難度的加大，學(xué)習(xí)曲線的漫長(zhǎng)，有時(shí)候會(huì)造成更大的心臟損傷，發(fā)生災(zāi)難性的后果，反而違背了“微創(chuàng)”的本意。 大家試想一下高速公路為什么要限速？徒手攀巖為什么不會(huì)每個(gè)人都會(huì)？ 您設(shè)想一下，如果讓擅長(zhǎng)打直拍的乒乓球隊(duì)員劉國(guó)梁非要換為國(guó)際流行的橫拍打法后，他打得過孔令輝嗎？中國(guó)人進(jìn)西餐館一定要用叉子吃面，會(huì)不會(huì)優(yōu)雅而難受？ 新冠肺炎疫情期間臺(tái)灣娛樂明星，“國(guó)標(biāo)舞女王”劉真因?yàn)榻邮苤鲃?dòng)脈瓣手術(shù)出現(xiàn)意外，而不得不接受葉克膜（ ECMO）的心肺支持，后續(xù)又接連發(fā)生截除腳趾、顱內(nèi)出血，繼而接受開顱手術(shù)，最后進(jìn)入心臟移植等候名單，但最終無力回天。 為了避免是我一家之言，說法太偏頗，我引用了部分心外科專家的建議，正所謂百家爭(zhēng)鳴和百花齊放才是合理的。 相對(duì)應(yīng)的，真實(shí)的謊言、終結(jié)者等的扮演者前美國(guó)加州州長(zhǎng)是幸運(yùn)的，這充分體現(xiàn)了一個(gè)優(yōu)秀的心臟內(nèi)外科團(tuán)隊(duì)，可能將您從死神手中拉回來。 我最近總結(jié)了一些優(yōu)劣，僅供大家參考。這些觀點(diǎn)可能會(huì)被擅長(zhǎng)微創(chuàng)手術(shù)的醫(yī)生抨擊，就如攀巖者說徒手爬山你為何不敢去一樣。 您一定要將手術(shù)的安全性放在至高無上的地位，需要調(diào)查手術(shù)體外循環(huán)的時(shí)間和手術(shù)的難度。正如中國(guó)國(guó)際航空公司起飛前的英語(yǔ)溫馨提示所說: 而不是Your beauty is our priority. 是否微創(chuàng)手術(shù)還要同時(shí)需考慮自身的經(jīng)濟(jì)條件、疾病的復(fù)雜程度、個(gè)人的某些偏向需求等。當(dāng)然還需結(jié)合患者就診醫(yī)院水平、住院病人數(shù)量、醫(yī)保報(bào)銷比例、經(jīng)管主刀醫(yī)生擅長(zhǎng)哪種術(shù)式。 是不是微創(chuàng)手術(shù)就十全十美了呢？是不是微創(chuàng)瓣膜手術(shù)毫無手術(shù)禁忌了呢，是不是常規(guī)傳統(tǒng)手術(shù)都o(jì)ut了嗎？ 在安全、美觀選擇順序上，一定是安全處于至高無上的地位！ 除了周一上午門診外，我?guī)缀趺刻於际莾膳_(tái)心臟手術(shù)，我患者家人一樣，希望患者你能平平安安、順順利利。 但隨著手術(shù)越做越多，遇到的突發(fā)情況和意外風(fēng)險(xiǎn)也越來越多，所以如何讓您擺脫突發(fā)事件的預(yù)案或者叫備用手和團(tuán)隊(duì)也很非常重要。 多因素回歸分析表明：年齡 ≥70歲 、 心功能 Ⅳ 級(jí) 、合并慢阻肺、左室舒張末期直徑 >70 mm 、合并冠脈搭橋術(shù) 、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 > 2 h 、體外循環(huán)時(shí)間 >3 h 、二次手術(shù)、腎功能不全是影響心臟瓣膜置換術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也有研究將肺動(dòng)脈高壓和糖尿病并列為危險(xiǎn)因素。 所以，請(qǐng)您不要一走入診室就對(duì)我說：“我要來做微創(chuàng)手術(shù)！” 結(jié)語(yǔ)水滿則溢，月滿則虧，世界上沒有絕對(duì)完滿的東西?！吨熳蛹矣?xùn)》中說：凡事當(dāng)留余地，得意不宜再往。稱心如意的事情要適可而止。 心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)雖然存在，但我們也在選擇性地不斷做各種微創(chuàng)心臟手術(shù)，尋找微創(chuàng)化、機(jī)械化和智能化手術(shù)的努力一直沒有停止。

醫(yī)學(xué)界心血管頻道 2020-11-16 研究報(bào)道，目前全球心力衰竭患者已經(jīng)達(dá)到2600萬人，對(duì)全球公共衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。心衰患者中約一半為女性患者。 心衰是一種慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，隨著對(duì)其認(rèn)識(shí)的深入，目前已經(jīng)明確，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致的心肌重構(gòu)是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素。在發(fā)病伊始，心肌重構(gòu)可以對(duì)心功能產(chǎn)生一定代償作用，但隨著心肌重構(gòu)的加劇，心功能逐漸由代償向失代償轉(zhuǎn)變，心衰癥狀和體征因而出現(xiàn)。 既往我們應(yīng)用的心衰治療金三角藥物——血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑。 雖然通過改善心臟重構(gòu)、降低心肌氧耗、改善心肌纖維化等方面發(fā)揮作用，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)心衰的關(guān)鍵因素之一——神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活卻作用甚少。 血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）的問世打破了這一治療困境，首個(gè)問世的ARNI沙庫(kù)巴曲纈沙坦由腦啡肽酶抑制劑沙庫(kù)巴曲和血管緊張素受體阻滯劑纈沙坦按照1:1 摩爾比構(gòu)成，藥物通過上調(diào)利鈉肽、緩激肽、腎上腺髓質(zhì)素水平，抑制交感神經(jīng)，發(fā)揮雙重抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用，達(dá)到利鈉利尿、擴(kuò)張血管降低血壓、抑制交感神經(jīng)張力、降低醛固酮水平、抑制心肌纖維化及心肌肥大等有益于心衰的作用。 包括PARADIGM-HF研究等在內(nèi)的大量研究證實(shí)，應(yīng)沙庫(kù)巴曲纈沙坦不僅可改善心衰患者的癥狀，逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)、改善心衰標(biāo)志物水平，還可改善患者預(yù)后，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。 由于沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉可對(duì)心衰發(fā)生發(fā)展的兩大關(guān)鍵因素——神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心臟重構(gòu)，使之對(duì)于不同病因的心衰均療效甚佳，成為了心衰治療的新金三角之一。 本病例由鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院趙佳佳醫(yī)生提供★病例資料 ▎基本情況：患者男性，41歲，主訴陣發(fā)性胸悶大汗1年余入院。 ▎現(xiàn)病史：患者1年余前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶伴大汗，持續(xù)約3~5分鐘，休息后可緩解，無胸痛、肩背部放射痛等不適主訴，間斷發(fā)作，未在意。半月前感冒后，胸悶大汗癥狀加重，同時(shí)伴夜間不能平臥。在外院就診，心超提示全心增大，左室射血分?jǐn)?shù)降低。 ▎既往史：患者有高血壓史4年，血壓最高達(dá)175/120 mmHg，平素未規(guī)律服用降壓藥物。 ▎入院體檢：血壓153/108 mmHg，心率91次/分，律齊，心濁音界擴(kuò)大，雙下肢輕度浮腫。 ▎生化檢查：肝功能異常，血脂增高，氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）5305 pg/ml。 圖1 病例1患者入院部分生化檢查結(jié)果 ▎心電圖：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T改變。 圖2 病例1患者入院心電圖 ▎心超顯示：左心增大、左室壁增厚、室壁彌漫性運(yùn)動(dòng)降低、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）38%、肺動(dòng)脈高壓（中度）。 圖3 病例1患者入院心超 ▎入院初步診斷：心功能不全 心功能Ⅲ級(jí)（缺血性心肌病？擴(kuò)張型心肌??？肥厚性心肌??？高血壓心臟病？酒精性心肌?。浚?，高血壓病3級(jí)很高危組，高脂血癥。 ▎診療經(jīng)過：入院后心臟靜息灌注顯像提示左心室心腔擴(kuò)大，各壁心肌血流灌注均減低，以心尖區(qū)及下后壁為著。 結(jié)合冠脈造影結(jié)果（無明顯異常），考慮高血壓性心臟病， 予沙庫(kù)巴曲纈沙坦100 mg bid，聯(lián)合美托洛爾緩釋片、螺內(nèi)酯聯(lián)合治療患者心衰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，20天后復(fù)查心超示LVEF上升至42%，NT-proBNP降低至610 pg/ml。出院后沙庫(kù)巴曲纈沙坦加量至150 mg bid，患者無胸悶癥狀，血壓、心率可，體重?zé)o變化。 患者復(fù)查心超結(jié)果 不同患者心衰的病因不同，但及時(shí)啟動(dòng)了沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療，均可獲得癥狀好轉(zhuǎn)、心衰相關(guān)指標(biāo)改善、心臟重構(gòu)逆轉(zhuǎn)的獲益，提示及早、正確、合理地應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦，能引起心室逆重構(gòu)，改善患者預(yù)后。 提示及早、正確、合理地應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦（50mg過渡到100mg 1/日）和β受體阻滯劑，能引起心室逆重構(gòu)，改善患者預(yù)后。