最近有一個(gè)年輕的女患者，肺部12mm磨玻璃結(jié)節(jié)，門診就診想請(qǐng)我手術(shù)，給出的最主要理由是：聽(tīng)類似患病經(jīng)歷的朋友講，肖醫(yī)生可以做“單孔手術(shù)”，美容縫合，瘢痕小。得到患者的信任當(dāng)然非常開心，但著實(shí)有一些小慚愧，是不是單孔手術(shù)就一定優(yōu)于其他手術(shù)方式呢？趁著五一假期，想和大家聊聊我對(duì)“微創(chuàng)”手術(shù)切口的幾點(diǎn)看法。如果換一個(gè)專業(yè)點(diǎn)的題目，應(yīng)該叫做：胸外科微創(chuàng)手術(shù)入路選擇和切口設(shè)計(jì)?？傮w來(lái)講，伴隨微創(chuàng)觀念的逐漸普及，可以毫不夸張的講，目前國(guó)內(nèi)老百姓對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的認(rèn)可程度居世界領(lǐng)先地位。我2017年在全美排名第1的MayoClinic訪學(xué)，單就肺癌根治手術(shù)而言，其胸外科6位主診醫(yī)師中，只有1位常規(guī)做3孔或4孔的微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)（圖1），剩下的5位均還在做MuscleSparing（保護(hù)背闊肌）開胸手術(shù)。誠(chéng)然，這種國(guó)內(nèi)外的巨大差異和疾病譜以及患者依從性明顯相關(guān)。因?yàn)榛颊呋鶖?shù)龐大，以及國(guó)內(nèi)醫(yī)生更加注重修煉手術(shù)技術(shù)等原因，無(wú)論是早期做3-4孔經(jīng)典胸腔鏡手術(shù)，還是后來(lái)的單操作孔（2孔），抑或最終演進(jìn)成的單孔胸腔鏡手術(shù)，中國(guó)外科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)都走在世界前列。圖1.美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心3孔胸腔鏡手術(shù)切口示意圖（選自Dr.ShandaBlackmon）所謂“單孔”手術(shù)，指在傳統(tǒng)3孔（國(guó)內(nèi)一般分別是腋前線第4肋間3cm操作孔、腋中線第7肋間1cm觀察孔、腋后線第8肋間1cm輔助孔）胸腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上，摒棄觀察孔和輔助孔，僅保留第5肋間腋前線長(zhǎng)3cm操作孔，同時(shí)進(jìn)出鏡頭和手術(shù)器械，完成各項(xiàng)操作（圖2）。圖2.單孔胸腔鏡手術(shù)（uVATS）治療早期肺癌示意圖一般認(rèn)為具備傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的胸外科醫(yī)生，在度過(guò)30-40例學(xué)習(xí)曲線后，就能很好的掌握單孔胸腔鏡手術(shù)技巧。年輕的外科醫(yī)生對(duì)新技術(shù)、新方法更加敏感和執(zhí)著，我從2021年初開始逐步轉(zhuǎn)換為單孔胸腔鏡手術(shù)，經(jīng)過(guò)150多例的實(shí)踐，沒(méi)有1例發(fā)生術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥，總體效果滿意，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。我認(rèn)為，相較于傳統(tǒng)3孔、2孔胸腔鏡手術(shù)，單孔胸腔鏡手術(shù)具備以下優(yōu)勢(shì)：首先，切口少就是硬道理。顯而易見(jiàn)的，單孔手術(shù)創(chuàng)傷和瘢痕更小，更加美觀。我們團(tuán)隊(duì)還借鑒了先進(jìn)的傷口縫合理念，打前鋸肌隧道留置引流，應(yīng)用倒刺線做皮內(nèi)縫合，傷口愈合后僅殘留一條線痕（圖3），3月后幾乎消失不見(jiàn)。最大限度滿足患者，尤其是年輕女性患者群體對(duì)于傷口美觀程度的需求。圖3.我們團(tuán)隊(duì)完成的單孔胸腔鏡手術(shù)切口情況（A：?jiǎn)慰鬃蠓紊先~切除手術(shù)后即刻；B：?jiǎn)慰子曳蜗氯~S6切除術(shù)后2周）再者，因?yàn)閱慰资中g(shù)切口少，而且術(shù)中胸腔鏡鏡頭放置在切口的上緣，減輕了對(duì)肋間神經(jīng)的卡壓，觀察到患者術(shù)后疼痛情況明顯減輕。如果能最大限度減輕手術(shù)以及術(shù)后引流管造成的疼痛，還有利于減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量，減輕頭暈、惡心、嘔吐等副反應(yīng)，改善患者食欲和運(yùn)動(dòng)情況，真正促進(jìn)患者快速康復(fù)。盡管具備多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)，作為醫(yī)者，我們還是應(yīng)當(dāng)嚴(yán)守安全的底線。安全最重要，療效很重要，最后才是切口數(shù)量和美觀。盡管有研究表明單孔胸腔鏡手術(shù)在腫瘤治療效果，尤其是淋巴結(jié)清掃程度上不輸于傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)，但對(duì)于經(jīng)驗(yàn)欠缺的術(shù)者，還是應(yīng)當(dāng)妥善篩選病例。尤其是在起步階段，并不是所有的病例都適合單孔胸腔鏡手術(shù)，如果術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的胸腔內(nèi)粘連、門釘淋巴結(jié)甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，需要及時(shí)中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)術(shù)式甚至開放手術(shù)。如果技術(shù)水平積累充分，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生完全可以在單孔條件下完成復(fù)雜肺葉肺段切除、血管支氣管重建等。對(duì)患者而言，選擇有經(jīng)驗(yàn)的主診醫(yī)生，充分相信您的主診醫(yī)生，可以結(jié)合自身病情，選擇合適的治療方式。只有醫(yī)患密切合作，相互信任，才能獲得最好的診療效果。

胸部DR和CT的區(qū)別，主要在于兩者采用的顯像方法及檢查方式不同。胸部DR是直接數(shù)字化X線攝像系統(tǒng)，是將X線照射在成像板上，直接數(shù)字化形成X線像，且只是平面影像。后期可根據(jù)病情需要，進(jìn)行調(diào)整和取材。而胸部CT是胸部斷層掃描，與DR相比成像范圍較廣，且是斷層成像，可呈現(xiàn)立體的全景圖案。胸部檢查中胸部DR主要用于疾病的篩查，對(duì)于疾病的細(xì)節(jié)沒(méi)有CT顯像細(xì)致、清晰，所以DR發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)或病變時(shí)，通常需進(jìn)一步進(jìn)行CT篩查。胸部DR和CT都是常用的檢查手段，兩者結(jié)合可以盡早發(fā)現(xiàn)肺部病變。

微浸潤(rùn)腺癌在磨玻璃結(jié)節(jié)中占很大比例。術(shù)后會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)？手術(shù)效果如何？術(shù)后需要放化療嗎？肺微浸潤(rùn)腺癌術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)嗎？ 臨床上經(jīng)常有病友問(wèn)：馮大夫，磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)切除后病理是微浸潤(rùn)腺癌，生存期有多長(zhǎng)？會(huì)復(fù)發(fā)嗎？要說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題首先需要明白幾個(gè)重要的定義。 不典型腺瘤樣增生 不典型腺瘤樣增生（AAH），通常病灶直徑≤5mm，沒(méi)有癌細(xì)胞，局部的肺泡上皮細(xì)胞輕中度的非典型增生（示意圖中1）。 原位腺癌 原位腺癌（AIS），通常病灶直徑≤30mm，有了癌細(xì)胞，癌細(xì)胞沿著肺泡內(nèi)壁生長(zhǎng)，沒(méi)有突破基底膜（示意圖中2）。 微浸潤(rùn)腺癌 微浸潤(rùn)腺癌（MIA），病灶直徑≤30mm的腺癌，已有基底膜的突破，但浸潤(rùn)范圍小于5mm（示意圖中3）。 浸潤(rùn)性腺癌 浸潤(rùn)性腺癌（IA），是一種惡性上皮腫瘤，突破基底膜，浸潤(rùn)范圍大于等于5mm（示意圖中4）。 肺腺癌的演化過(guò)程 從分子生物學(xué)角度來(lái)講，肺腺癌的演化過(guò)程可能是AAH→原位腺癌→微浸潤(rùn)性腺癌→浸潤(rùn)性腺癌這樣一個(gè)連續(xù)性過(guò)程。每一個(gè)箭頭代表一個(gè)過(guò)渡階段，過(guò)渡階段有的可能持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)，有的持續(xù)時(shí)間短一點(diǎn)。 微浸潤(rùn)腺癌生存期如何 臨床上來(lái)說(shuō)，手術(shù)完整切除下來(lái)的無(wú)論是AAH、原位癌、還是微浸潤(rùn)腺癌，生存率都很好。有多好？以前很多臨床研究證實(shí)原位癌和微浸潤(rùn)腺癌術(shù)后5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率是100%。 肺微浸潤(rùn)腺癌術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)嗎？ 不會(huì)?。。? 2021年4月，著名的胸部腫瘤期刊JTO在線發(fā)表了日本國(guó)立癌中心的一項(xiàng)研究，主要分析微浸潤(rùn)腺癌術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間的生存情況。 這項(xiàng)研究入組了1998-2010年于該中心進(jìn)行根治性切除的肺癌患者。包括肺原位癌207例和肺微浸潤(rùn)腺癌317例。經(jīng)過(guò)10年的隨訪證實(shí)，兩者均未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)的病例。 但是需要關(guān)注的是，微浸潤(rùn)腺癌患者可能會(huì)有新發(fā)的早期肺癌。隨訪中，原位癌組有5.6%的患者出現(xiàn)了新發(fā)的肺腺癌，微浸潤(rùn)組有7.7%的患者出現(xiàn)了新發(fā)的肺腺癌。新發(fā)的均考慮為原發(fā)，而非復(fù)發(fā)，也就是說(shuō)新發(fā)的肺癌和原來(lái)手術(shù)切除的肺癌沒(méi)有關(guān)系，二者是獨(dú)立的。 總結(jié) 肺微浸潤(rùn)腺癌手術(shù)切除預(yù)后非常好，第一次手術(shù)后10年內(nèi)沒(méi)有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，也就是說(shuō)原位癌和微浸潤(rùn)腺癌術(shù)后10年的無(wú)復(fù)發(fā)生存率100%。 因此如果確診無(wú)論是AAH、原位癌或微浸潤(rùn)腺癌，手術(shù)切除后不需要放化療，手術(shù)后會(huì)長(zhǎng)期生存。 作者：馮宏響 來(lái)源：醫(yī)點(diǎn)工作室