兒童支氣管哮喘診斷與防治指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)(2008年修訂)前言支氣管哮喘(以下簡(jiǎn)稱哮喘)是兒童期最常見的慢性疾病，近十余年來我國(guó)兒童哮喘的患病率有明顯上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響兒童的身心健康，也給家庭和社會(huì)帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。眾多研究證明，兒童哮喘的早期干預(yù)和管理有利于疾病的控制，改善預(yù)后。本指南是在我國(guó)2003年修訂的《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)》的基礎(chǔ)上，參照近年國(guó)內(nèi)外發(fā)表的哮喘防治指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合我國(guó)兒科臨床實(shí)踐的特點(diǎn)重新修訂，為兒童哮喘的規(guī)范化診斷和防治提供指導(dǎo)性建議。[定義]支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。[診斷]兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育過程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理特點(diǎn)不同，哮喘的臨床表型不同，對(duì)藥物治療反應(yīng)和協(xié)調(diào)配合程度等的不同，哮喘的診斷和治療方法也有所不同。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1．反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。2．發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3．上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；(2)證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑[如沙丁胺醇(Salbutamol)]后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％或②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％；(3)最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)20％。符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。二、5歲以下兒童喘息的特點(diǎn)1．5歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程：喘息在學(xué)齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息?？蓪?歲以下兒童喘息分成3種臨床表型：(1)早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長(zhǎng)使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。(2)早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。(3)遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。但是應(yīng)該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別。兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，因此不宜在對(duì)患者進(jìn)行初始治療時(shí)即進(jìn)行如此分類。2．5歲以下兒童喘息的評(píng)估：80％以上的哮喘起始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期，因此從喘息的學(xué)齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識(shí)別出來進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的。但是目前尚無特異性的檢測(cè)方法和指標(biāo)，可用于對(duì)學(xué)齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷。喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷：(1)多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；(2)活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；(4)喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)能有效地用于預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素。主要危險(xiǎn)因素包括：(1)父母有哮喘病史；(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險(xiǎn)因素包括：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％；(3)與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間。因此，對(duì)于反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療2～6周后進(jìn)行再評(píng)估。必須強(qiáng)調(diào)，學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長(zhǎng)可能自然緩解。因此，對(duì)這些患兒必須定期(3～6個(gè)月)重新評(píng)估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。三、咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為惟一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。診斷依據(jù)：(1)咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；(2)臨床上無感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無效；(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)≥20％；(6)個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽性。以上1～4項(xiàng)為診斷基本條件。四、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查1．肺功能檢測(cè)：肺功能測(cè)定有助于確診哮喘，也是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)之一。對(duì)于FEV1≥正常預(yù)計(jì)值70％的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定氣道反應(yīng)性，對(duì)于FEV1<正常預(yù)計(jì)值70％的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評(píng)估氣流受限的可逆性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性或PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)≥20％均有助于確診哮喘。2．過敏狀態(tài)檢測(cè)：吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險(xiǎn)性，并可預(yù)測(cè)持續(xù)性哮喘的發(fā)生。因此，對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無法配合進(jìn)行肺功能檢測(cè)的學(xué)齡前兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定，以了解患者的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個(gè)體危險(xiǎn)因素，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。3．氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測(cè)：痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮(FeNO)水平等，可作為哮喘氣道炎癥指標(biāo)。雖然目前尚無前瞻性研究證實(shí)這些無創(chuàng)炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價(jià)值，但這些指標(biāo)的監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案。[分期與分級(jí)] 一、分期哮喘可分為三期：急性發(fā)作期(acute exacerbation)、慢性持續(xù)期(chronic persistent)和臨床緩解期(clinical remission)。急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續(xù)期是指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。二、分級(jí)哮喘的分級(jí)包括病情嚴(yán)重程度分級(jí)、哮喘控制水平分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)。1．病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù)(表1)。2．控制水平的分級(jí)：哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長(zhǎng)期治療方案可使患者得到更充分的治療，使大多數(shù)哮喘患者達(dá)到臨床控制(表2)。3．哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)：哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)見表3[治療]一、治療的目標(biāo)(1)達(dá)到并維持癥狀的控制；(2)維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力；(3)使肺功能水平盡量接近正常；(4)預(yù)防哮喘急性發(fā)作；(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；(6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。二、防治原則哮喘控制治療應(yīng)越早越好。要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。治療包括：(1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；(2)慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長(zhǎng)期管理中的作用。三、長(zhǎng)期治療方案根據(jù)年齡分為5歲及以上兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案和5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案。長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)，從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)(表1)，選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案。在各級(jí)治療中，每1～3個(gè)月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級(jí)治療以達(dá)到控制。但升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。如未控制，升級(jí)或越級(jí)治療直至達(dá)到控制。在兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，根據(jù)病情按需使用緩解藥物。吸入型速效β2受體激動(dòng)劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物，通常情況下1 d內(nèi)不應(yīng)超過3～4次。亦可以選擇聯(lián)合吸人抗膽堿能藥物作為緩解藥物。5歲及以上兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進(jìn)行治療時(shí)，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用。1．5歲及以上兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案(圖1)：我國(guó)地域廣，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，因此聯(lián)合治療方法的選擇除了考慮療效外，還需要同時(shí)考慮地區(qū)、經(jīng)濟(jì)的差異。必須強(qiáng)調(diào)，任何年齡都不應(yīng)將吸人型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)作為單藥治療，只能在使用適量吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)時(shí)作為聯(lián)合治療使用。2．5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案(圖2)：對(duì)于5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療，最有效的治療藥物是ICS，對(duì)于大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS(第2級(jí))作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，增加ICS劑量是最佳選擇。無法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑(LTRA)?？诜忈尣鑹A在5歲以下兒童哮喘長(zhǎng)期治療中具有一定療效，臨床不應(yīng)完全摒棄該藥的使用，但是茶堿的療效不如低劑量ICS，而不良反應(yīng)卻更顯著。LABA或聯(lián)合制劑尚未在5歲以下兒童中進(jìn)行充分的研究。四、急性發(fā)作期治療主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)初始治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療。哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程見[附件1)。如哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)(哮喘持續(xù)狀態(tài)，status asthmaticus)。如支氣管阻塞未及時(shí)得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命，此時(shí)稱之為危及生命的哮喘發(fā)作(1ife threatening asthma)。對(duì)任何危重哮喘患兒應(yīng)置于良好的醫(yī)療環(huán)境中，供氧以維持血氧飽和度在0.92～0.95以上，進(jìn)行心肺監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊屯夤δ?，?duì)未作氣管插管者，禁用鎮(zhèn)靜劑。1．吸入速效β2受體激動(dòng)劑：使用氧驅(qū)動(dòng)(氧氣流量6～8L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入，第1小時(shí)可每20分鐘1次，以后根據(jù)病情每1～4小時(shí)重復(fù)吸人治療；藥物劑量：每次吸人沙丁胺醇2.5～5mg或特布他林(Terbutalin)5～10mg。如無霧化吸人器，可使用壓力型定量氣霧劑(pMDI)經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用4～10噴，用藥間隔與霧化吸入方法相同。如無條件使用吸入型速效β2受體激動(dòng)劑，可使用腎上腺素皮下注射，但應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察，預(yù)防心血管等不良反應(yīng)的發(fā)生。藥物劑量：每次皮下注射1:1000腎上腺素0.01ml/kg，最大劑量不超過0.3ml。必要時(shí)可每20分鐘1次，但不可超過3次。經(jīng)吸入速效β2受體激動(dòng)劑治療無效者，可能需要靜脈應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑。藥物劑量：沙丁胺醇15μg/kg緩慢靜脈注射，持續(xù)10min以上；病情嚴(yán)重需靜脈維持滴注時(shí)劑量為1～2μg/(kgmin)[≤5μg/(kgmin)]。靜脈應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑時(shí)容易出現(xiàn)心律失常和低鉀血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)，使用時(shí)要嚴(yán)格掌握指征及劑量，并作必要的心電圖、血?dú)饧半娊赓|(zhì)等監(jiān)護(hù)。2．糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度，給藥后3～4 h即可顯示明顯的療效。藥物劑量：口服潑尼松1～2mg/(kgd)。重癥患兒可靜脈注射琥珀酸氫化可的松5～10mg/(kg次)，或甲潑尼龍1～2mg/(kg次)，根據(jù)病情可間隔4～8h重復(fù)使用。大劑量ICS對(duì)兒童哮喘發(fā)作的治療有一定幫助，選用霧化吸入布地奈德懸液1mg/次，每6～8小時(shí)用1次。但病情嚴(yán)重時(shí)不能以吸人治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。3．抗膽堿藥：是兒童危重哮喘聯(lián)合治療的組成部分，其臨床安全性和有效性已確立，對(duì)β2受體激動(dòng)劑治療反應(yīng)不佳的重癥者應(yīng)盡早聯(lián)合使用。藥物劑量：異丙托溴銨每次250～500μg，加入β2受體激動(dòng)劑溶液作霧化吸入，間隔時(shí)間同吸入β2受體激動(dòng)劑。4．氨茶堿：靜脈滴注氨茶堿可作為兒童危重哮喘附加治療的選擇。藥物劑量：負(fù)荷量4～6mg／kg(≤250mg)，緩慢靜脈滴注20～30 min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.7～1 mg/(kgh)，如已用口服氨茶堿者，直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每6～8小時(shí)緩慢靜脈滴注4～6mg/kg。5．硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物劑量：25～40mg/(kgd)(≤2 g／d)，分1～2次，加入10％葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注(20min以上)，酌情使用1～3 d。不良反應(yīng)包括一過性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時(shí)發(fā)生。如過量可靜注10％葡萄糖酸鈣拮抗。兒童哮喘危重狀態(tài)經(jīng)氧療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑等治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。五、臨床緩解期的處理為了鞏固療效，維持患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理。1．鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記。2．注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。3．病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長(zhǎng)期控制藥物，如使用最低有效維持量的ICS等。4．控制治療的劑量調(diào)整和療程：?jiǎn)斡弥懈邉┝縄CS者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少50％。單用低劑量ICS能達(dá)到控制時(shí)，可改用每天1次給藥。聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50％，直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用最低劑量ICS患兒的哮喘能維持控制，并且1年內(nèi)無癥狀反復(fù)，可考慮停藥。有相當(dāng)比例的5歲以下患兒哮喘癥狀會(huì)自然緩解，因此對(duì)此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進(jìn)行兩次評(píng)估以決定是否需要繼續(xù)治療。5．根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長(zhǎng)共同研究，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施，包括避免接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長(zhǎng)期控制和穩(wěn)定。6．并存疾病治療：70％～80％哮喘兒童同時(shí)患有過敏性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎及胃食管反流等。這些共存疾病可影響哮喘的控制，需同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療。[哮喘防治教育與管理]哮喘對(duì)患者、患者家庭及社會(huì)有很大的影響。雖然目前哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘防治教育與管理，建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系，可以實(shí)現(xiàn)哮喘臨床控制。哮喘防治教育是達(dá)到哮喘良好控制目標(biāo)最基本的環(huán)節(jié)。一、哮喘防治教育(一)教育內(nèi)容1．哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制。2．避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法。3．哮喘加重的先兆、癥狀規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法。4．自我監(jiān)測(cè)，掌握PEF的測(cè)定方法，記哮喘日記。應(yīng)用兒童哮喘控制問卷判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案。常用的兒童哮喘控制問卷有“兒童哮喘控制測(cè)試(C-ACT)”和“哮喘控制問卷(ACQ)”等。5．了解各種長(zhǎng)期控制及快速緩解藥物的作用特點(diǎn)、藥物吸人裝置使用方法(特別是吸入技術(shù))及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對(duì)策。6．哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征。7．心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用。(二)教育方式1．門診教育：是最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個(gè)體化教育。通過門診教育，使患者及其家屬初步了解哮喘的基本知識(shí)，學(xué)會(huì)應(yīng)用吸人藥物。2．集中教育：通過座談、交流會(huì)、哮喘學(xué)校(俱樂部)、夏(冬)令營(yíng)和聯(lián)誼會(huì)等進(jìn)行集中系統(tǒng)的哮喘防治教育。3．媒體宣傳：通過廣播、電視、報(bào)紙、科普雜志、書籍等推廣哮喘知識(shí)。4．網(wǎng)絡(luò)教育：應(yīng)用電子網(wǎng)絡(luò)或多媒體技術(shù)傳播哮喘防治知識(shí)。通過中國(guó)哮喘聯(lián)盟網(wǎng)( www.chinaasthma.net )、全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)網(wǎng)( www.ginaasthma.org )等或互動(dòng)多媒體技術(shù)傳播哮喘防治信息。5．定點(diǎn)教育：與學(xué)校、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，有計(jì)劃開展社區(qū)、患者、公眾教育。6．醫(yī)生教育：注意對(duì)各級(jí)兒科醫(yī)生的教育。普及普通兒科醫(yī)生的哮喘知識(shí)，更新和提高?？漆t(yī)生的哮喘防治水平，定期舉辦哮喘學(xué)習(xí)培訓(xùn)班。二、哮喘管理1．建立醫(yī)生與患者及家屬間的伙伴關(guān)系：以醫(yī)院?？崎T診為基礎(chǔ)，建立哮喘之家、哮喘俱樂部、哮喘聯(lián)誼會(huì)等組織，與患者及家屬建立伙伴關(guān)系，讓哮喘患兒及其親屬對(duì)哮喘防治有一個(gè)正確、全面的認(rèn)識(shí)和良好的依從性，堅(jiān)持治療，有問題及時(shí)溝通。2．確定并減少與危險(xiǎn)因素接觸：許多危險(xiǎn)因素可引起哮喘急性加重，被稱為“觸發(fā)因素”，包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物、煙草煙霧及藥物等。通過臨床變應(yīng)原測(cè)定及家長(zhǎng)的日常生活觀察尋找變應(yīng)原，盡可能避免或減少接觸危險(xiǎn)因素，以預(yù)防哮喘發(fā)病和癥狀加重。減少患者對(duì)危險(xiǎn)因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量。3．建立哮喘專科病歷：建立哮喘患者檔案、制定長(zhǎng)期防治計(jì)劃，定期(1～3個(gè)月)隨訪。隨訪內(nèi)容包括檢查哮喘日記，檢查吸藥技術(shù)是否正確，監(jiān)測(cè)肺功能。評(píng)估哮喘控制情況，維持用藥情況，指導(dǎo)治療。4．評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘：通過評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)來達(dá)到并維持哮喘控制。大多數(shù)患者通過醫(yī)患共同制定的藥物干預(yù)策略，能夠達(dá)到這一目標(biāo)?；颊叩某跏贾委熞曰颊呦膰?yán)重度為依據(jù)，治療方案的調(diào)整以患者的哮喘控制水平為依據(jù)，包括準(zhǔn)確評(píng)估哮喘控制、持續(xù)治療以達(dá)到哮喘控制，以及定期監(jiān)測(cè)哮喘控制這樣一個(gè)持續(xù)循環(huán)過程。哮喘控制評(píng)估的客觀手段是肺功能及PEF的測(cè)定。有條件可以每3個(gè)月做1次肺功能測(cè)定，5歲以上的患者有條件可以每天堅(jiān)持測(cè)PEF，并記錄在哮喘日記中。一些經(jīng)過臨床驗(yàn)證的哮喘控制評(píng)估工具如C-ACT和ACQ可用于評(píng)估哮喘控制水平。作為肺功能的補(bǔ)充，既適用于醫(yī)生、也適用于患者自我評(píng)估哮喘控制，患者可以在就診前或就診期間完成哮喘控制水平的自我評(píng)估。這些問卷是有效的兒童哮喘控制評(píng)估方法，并可增進(jìn)醫(yī)患雙向交流，提供連續(xù)評(píng)估的客觀指標(biāo)，有利于長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。在哮喘長(zhǎng)期管理治療過程中，盡可能采用客觀的評(píng)估哮喘控制的方法，連續(xù)監(jiān)測(cè)，提供可重復(fù)的評(píng)估指標(biāo)，從而調(diào)整治療方案，確定維持哮喘控制所需的最低治療級(jí)別，維持哮喘控制，降低醫(yī)療成本。[附件1]哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程見圖3。[附件2]兒童哮喘常用藥物哮喘治療藥物可分為控制藥物和緩解藥物兩大類。哮喘控制藥物通過抗炎作用達(dá)到控制哮喘的目的，需要每日用藥并長(zhǎng)期使用，主要包括吸人和全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、緩釋茶堿及抗IgE抗體等。緩解藥物按需使用，用于快速解除支氣管痙攣、緩解癥狀，常用的藥物有短效吸人β2受體激動(dòng)劑、吸人抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2受體激動(dòng)劑等。兒童對(duì)許多哮喘藥物(如糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、茶堿)的代謝快于成人，年幼兒童對(duì)藥物的代謝快于年長(zhǎng)兒。吸人治療時(shí)進(jìn)入肺內(nèi)的藥物量與年齡密切相關(guān)，年齡越小，吸入的藥量越少。一、用藥方法哮喘的治療藥物可通過吸入、口服或腸道外(靜脈、皮下、肌肉注射、透皮)給藥，其中吸人給藥是哮喘治療最重要的方法。吸入藥物直接作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng)，而全身不良反應(yīng)少。幾乎所有兒童均可以通過教育正確使用吸入治療。兒童哮喘吸人裝置的選擇見[附件3]二、長(zhǎng)期控制藥物1．ICS：ICS是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率。但目前認(rèn)為ICS并不能根治哮喘。1CS對(duì)間歇性、病毒誘發(fā)性喘息的療效仍有爭(zhēng)論。ICS通常需要長(zhǎng)期、規(guī)范使用才能起預(yù)防作用，一般在用藥1—2周后癥狀和肺功能有所改善。主要藥物有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松，表4列出了不同吸人激素的兒童估計(jì)等效每日量。每日吸人100～200μg布地奈德或其他等效ICS可使大多數(shù)患兒的哮喘得到控制。少數(shù)患兒可能需每日400μg或更高劑量布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘。但大多數(shù)5歲以下患兒每日吸人400μg布地奈德或其他等效ICS已接近最大治療效能。ICS的局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染。可通過吸藥后清水漱口、加用儲(chǔ)霧罐或選用干粉吸人劑等方法減少其發(fā)生率。長(zhǎng)期研究未顯示低劑量吸人激素治療對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育、骨質(zhì)代謝、下丘腦—垂體—腎上腺軸有明顯的抑制作用。2．白三烯調(diào)節(jié)劑：白三烯調(diào)節(jié)劑可分為L(zhǎng)TRA(孟魯司特、扎魯司特)和白三烯合成酶(5-脂氧化酶)抑制劑。白三烯調(diào)節(jié)劑是一類新的非激素類抗炎藥，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和支氣管痙攣。目前應(yīng)用于兒童臨床的主要為L(zhǎng)TRA，可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒。但單獨(dú)應(yīng)用的療效不如ICS。LTRA可部分預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣。與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)哮喘患兒，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高ICS的療效。此外，有證據(jù)表明LTRA可減少2～5歲間歇性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作。該藥耐受性好，副作用少，服用方便。目前臨床常用的制劑為孟魯司特片：≥15歲，10mg，每日1次；6～14歲，5mg，每日1次；2～5歲，4mg，每日1次。孟魯司特顆粒劑(4mg)可用于1歲以上兒童。3．LABA：包括沙美特羅(Salmeterol)和福莫特羅(Formoterol)。LABA目前主要用于經(jīng)中等劑量吸人糖皮質(zhì)激素仍無法完全控制的≥5歲兒童哮喘的聯(lián)合治療。由于福莫特羅起效迅速，可以按需用于急性哮喘發(fā)作的治療。ICS與LABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于(或優(yōu)于)加倍ICS劑量時(shí)的療效，并可增加患兒的依從性、減少較大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適用于中重度哮喘；患兒的長(zhǎng)期治療。鑒于臨床有效性和安全性的考慮，不應(yīng)單獨(dú)使用LABA。目前有限的資料顯示了5歲以下兒童使用LABA的安全性與有效性。4．茶堿：茶堿可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長(zhǎng)期控制，有助于哮喘控制、減少激素劑量，尤其適用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽。控制治療時(shí)茶堿的有效血藥濃度在28～55μmol/L(5～10mg/L)。最好用緩釋(或控釋)茶堿，以維持晝夜的穩(wěn)定血液濃度。但茶堿的療效不如低劑量ICS，而且副作用較多，如厭食、惡心、嘔吐、頭痛及輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、心血管反應(yīng)(心律失常、血壓下降)。也可出現(xiàn)發(fā)熱、肝病、心力衰竭。過量時(shí)可引起抽搐、昏迷甚至死亡。合并用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、甲氰咪胍及喹諾酮藥時(shí)會(huì)增加其不良反應(yīng)，與酮替芬合用時(shí)可以增加清除率，縮短其半衰期，應(yīng)盡量避免同時(shí)使用或調(diào)整用量。5．長(zhǎng)效口服β2受體激動(dòng)劑：包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋片、鹽酸丙卡特羅(Procaterol hydrochloride)、班布特羅(Bambuterol)等?？擅黠@減輕哮喘的夜間癥狀。但由于其潛在的心血管、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等不良反應(yīng)，一般不主張長(zhǎng)期使用?？诜?受體激動(dòng)劑對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣幾乎無預(yù)防作用。鹽酸丙卡特羅：口服15～30min起效，維持8～10h，還具有一定抗過敏作用?！?歲：1.25μg/kg，每日1～2次；>6歲：25μg或5ml，每12小時(shí)用1次。班布特羅是特布他林的前體藥物，口服吸收后經(jīng)血漿膽堿酯酶水解、氧化，逐步代謝為活性物質(zhì)特布他林，口服作用持久，半衰期約13 h，有片劑及糖漿，適用于2歲以上兒童。2～5歲：5 mg或5 m1；>5歲：10 mg或10 ml，每日1次，睡前服用。6．全身用糖皮質(zhì)激素：長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素僅適用于重癥未控制的哮喘患者，尤其是糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘。為減少其不良反應(yīng)，可采用隔日清晨頓服。但因長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素副作用大，尤其是正在生長(zhǎng)發(fā)育的兒童，應(yīng)選擇最低有效劑量，并盡量避免長(zhǎng)期使用。

研究資料顯示，目前全世界哮喘患者人數(shù)達(dá)3億，其中中國(guó)哮喘患者占百分之十，達(dá)三千萬。1990年對(duì)中國(guó)兒童哮喘患病率的調(diào)查發(fā)現(xiàn)哮喘兒童的患病率為0.91%（上海為1.48%），到2000年對(duì)哮喘兒童的患病率進(jìn)行再次調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患病率升高到1.5%（上海為4.5%），翻了一番。上海新華醫(yī)院小兒內(nèi)科鮑一笑一般認(rèn)為，哮喘患病率的迅速增加與工業(yè)化和城市化的生活方式密切相關(guān)。以此推斷并結(jié)合臨床實(shí)踐推測(cè)，哮喘患病率將會(huì)有進(jìn)一步的提高。哮喘將日益成為一個(gè)巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題。而如何合理妥善的處理這一問題是放在每一個(gè)醫(yī)生面前的一大難題。隨著哮喘全球防治創(chuàng)議的制定及其在世界衛(wèi)生組織推動(dòng)下得到不斷地修訂和完善，大量實(shí)踐工作證明，合理正規(guī)的治療是可以使哮喘得到良好控制的。近年來，通過廣大醫(yī)務(wù)人員的努力，在我國(guó)尤其是相對(duì)較大的城市中，這一方案已經(jīng)得到了較好的宣傳和推廣，但是真正能夠按照哮喘全球防治創(chuàng)議方案進(jìn)行正規(guī)治療的患者只有6%，大部分哮喘患者仍未能得到良好的控制。究其原因，其實(shí)不完全是患者本身對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)不足，很大程度上也與哮喘的管理模式不健全有著密切的關(guān)系。就我國(guó)國(guó)情而言，三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)人滿為患，這些醫(yī)院的兒童哮喘專家如何能夠應(yīng)對(duì)上海多達(dá)20余萬的哮喘兒童，更何況還有來自全國(guó)各地慕名到上海求醫(yī)的哮喘患者。另一方面，到社區(qū)醫(yī)院就診的哮喘患兒卻很少，而事實(shí)上大量潛在的哮喘患兒就散布在社區(qū)，并且在一定的條件下就可以發(fā)展為哮喘。國(guó)外學(xué)者已經(jīng)提出哮喘三級(jí)預(yù)防的概念，其中的一級(jí)預(yù)防就是在疾病尚未發(fā)生就采取積極主動(dòng)的預(yù)防措施，比如指導(dǎo)高危病人盡早改變生活環(huán)境、飲食習(xí)慣等。如果能夠建立起以三級(jí)醫(yī)院為中心的社區(qū)兒童哮喘管理網(wǎng)絡(luò)，就可以充分發(fā)揮二者結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，分流三級(jí)醫(yī)院的患兒到社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院在三級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)下開展哮喘防治工作。這樣，不但可以保證哮喘兒童的診斷治療水平，同時(shí)也可以擴(kuò)大哮喘兒童的管理范圍，降低就醫(yī)成本，提高診治效率?？梢哉f，哮喘的治療不僅僅是藥物問題或者治療方案問題，建立起一套切實(shí)可行的哮喘管理模式才是真正提高哮喘防治水平的根本。社區(qū)醫(yī)院和醫(yī)生在這套管理模式中占據(jù)了重要的地位，可以早期發(fā)現(xiàn)潛在哮喘患兒，對(duì)哮喘高危患兒實(shí)行早期干預(yù)，以及對(duì)已經(jīng)明確哮喘的患兒進(jìn)行長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)、管理和教育工作。如何發(fā)現(xiàn)潛在的哮喘兒童由于哮喘鑒別診斷的多樣性和復(fù)雜性，很多兒童哮喘在早期沒有被及時(shí)診斷，甚至被誤診，進(jìn)而耽擱了及時(shí)、合理的針對(duì)性治療，導(dǎo)致病情加劇，反復(fù)發(fā)作，給患兒及家庭造成嚴(yán)重的身體創(chuàng)傷和精神負(fù)擔(dān)。社區(qū)醫(yī)院往往是接觸哮喘發(fā)作兒童的首個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，制定哮喘發(fā)作的社區(qū)識(shí)別、分級(jí)和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，使社區(qū)醫(yī)生能夠依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)哮喘發(fā)作兒童進(jìn)行適當(dāng)、規(guī)范的處理是哮喘患兒能夠獲得及時(shí)針對(duì)性治療、避免延誤病情的重要保障。哮喘兒童不是從一開始就表現(xiàn)為哮喘的，通常會(huì)有一段時(shí)期的先兆癥狀，社區(qū)醫(yī)生如果能夠仔細(xì)詢問病史，往往可以在細(xì)節(jié)處找到線索。通過臨床總結(jié)，社區(qū)醫(yī)生可以參照以下幾條作為兒童哮喘的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)：1、 反復(fù)咳嗽超過一個(gè)月，以晨起和夜間咳嗽為主，咳嗽常為刺激性干咳，痰不多；2、 運(yùn)動(dòng)后、吸入冷空氣或進(jìn)食冷飲后易出現(xiàn)刺激性干咳；3、 反復(fù)胸悶，感冒時(shí)或運(yùn)動(dòng)后加??；4、 對(duì)某些氣味（如裝修氣味、香水、定型摩絲等）過敏，出現(xiàn)噴嚏、咳嗽；5、 對(duì)海產(chǎn)品或某些熱帶水果過敏，對(duì)部分藥物過敏，或者在小嬰兒期表現(xiàn)為對(duì)普通奶粉的不耐受（往往表現(xiàn)為哭鬧、嘔吐、腹瀉、嚴(yán)重反復(fù)的濕疹、體重不增）；6、 個(gè)人有過敏性鼻炎癥狀，如經(jīng)常打噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢；小兒還常常表現(xiàn)為聳鼻、揉鼻、挖鼻；7、 個(gè)人有明顯濕疹史；8、 有家族性過敏史（需詢問三代內(nèi)親屬有無過敏性疾病）9、 外周血嗜酸細(xì)胞增高；社區(qū)醫(yī)生對(duì)于有上述表現(xiàn)的患兒必須高度警惕潛在哮喘發(fā)生的可能性，應(yīng)建議患兒家屬將其轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院作進(jìn)一步的診斷治療。對(duì)哮喘高危兒童應(yīng)當(dāng)實(shí)行早期干預(yù)臨床研究顯示，對(duì)哮喘高危兒童實(shí)行早期干預(yù)可有效減少其發(fā)作次數(shù)并改善其發(fā)作時(shí)癥狀，達(dá)到防患于未然的目的。眾所周知，任何過敏性疾病的根本是要首先切斷可能的誘發(fā)性因素，盡可能避免與過敏原的接觸。因此，社區(qū)醫(yī)生有必要了解常見的過敏原以及對(duì)哮喘高危兒童有可能產(chǎn)生影響的誘發(fā)因素。一、環(huán)境因素1、屋塵：是引發(fā)哮喘的重要誘因，主要通過人的呼吸進(jìn)入氣道，產(chǎn)生過敏反應(yīng)而引起氣道過敏性炎癥。屋塵中含有多種過敏原性物質(zhì)，如塵螨、花粉、動(dòng)物皮毛、人的上皮脫屑、植物纖維、霉菌及細(xì)菌代謝產(chǎn)物、食物殘?jiān)?。塵螨：是屋塵中的主要過敏原。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，70%以上兒童哮喘是由塵螨引起的，80%以上的哮喘兒童和青少年對(duì)塵螨皮膚試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)。幼兒期是塵螨致敏的主要時(shí)期。塵螨以人體脫落的皮屑為主要食物來源，床鋪的溫度、濕度、以及食物來源最適宜于屋塵螨的生長(zhǎng)，因此床上塵土中含有較多的屋塵螨，這是塵螨過敏性哮喘容易在夜間發(fā)作的重要原因。2、皮毛纖維類：動(dòng)物皮毛、家禽羽毛、昆蟲殘皮或脫屑、棉花纖維、絨毛玩具、羊毛地毯等，也容易誘發(fā)氣道過敏性炎癥，引起哮喘發(fā)作。這類抗原中以皮屑的抗原性最強(qiáng)。另外，有人發(fā)現(xiàn)，蟑螂也可誘發(fā)哮喘。3、花粉類：花粉具有明顯的季節(jié)性，主要由植物的種類決定，可分為春季花粉、夏季花粉和冬季花粉。4、霉菌：霉菌過敏有一定的季節(jié)性，一般以6-9月份為發(fā)病的高峰期，但空氣中可有常年飄散的霉菌及其代謝產(chǎn)物，因此霉菌致敏誘發(fā)的哮喘多呈常年性發(fā)作或常年性發(fā)作季節(jié)性加重。5、感染：病毒、細(xì)菌、支原體等感染可誘發(fā)哮喘，其中病毒感染是引起氣道過敏性炎癥而誘發(fā)哮喘發(fā)作的主要因素。細(xì)菌感染引起哮喘不如病毒重要。6、有害氣體及異味：日常生活中有毒有害的氣體和異味是很多的，煙霧是最常見的一種，尤其是吸煙最為嚴(yán)重。冬季門戶緊閉，煙霧不宜飄散是哮喘易在冬季發(fā)作的誘因之一。二、藥物因素引起哮喘的藥物有很多，常用藥物如阿司匹林、心得安、消炎痛、青霉素、磺胺類藥物、各種蛋白質(zhì)制劑、血清制劑以及某些氣霧劑等。由藥物引起的哮喘有2種類型。一種是對(duì)藥物過敏，這是由于病人體質(zhì)上的因素對(duì)藥物產(chǎn)生不耐受或特應(yīng)性反應(yīng)；另一種是藥物的反應(yīng)，正常人也可以出現(xiàn)的藥物作用，但在哮喘患者應(yīng)用時(shí)，可能加重哮喘的發(fā)作。三、食物因素 由食物引起哮喘的因素很多，主要是對(duì)食物過敏所致。食物包括各種海鮮、如帶魚、海魚、海蝦、海蟹、貝殼類等；動(dòng)物蛋白，如雞蛋、牛奶、豬肉、羊肉、牛肉等；植物蛋白，如豆制品、芝麻、花生、面粉等，另外部分熱帶水果如獼猴桃、芒果、菠蘿等也常常誘發(fā)哮喘。此外，飲食過甜或過咸亦可引發(fā)哮喘發(fā)作，甚至巧克力、冷飲、西紅柿等也可誘發(fā)哮喘。食物過敏誘發(fā)的哮喘一般不是終生的，隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病機(jī)會(huì)逐漸減少。 另外，還需注意的是，有時(shí)食物因素誘發(fā)哮喘發(fā)作并非食物本身，而是由食物中的添加劑、防腐劑等所引起的。因此建議哮喘患兒盡量避免食用過多的零食。四、運(yùn)動(dòng)因素 各種運(yùn)動(dòng)均可誘發(fā)不同程度的哮喘，尤其是在寒冷和干燥的空氣中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，吸入的空氣越冷，誘發(fā)運(yùn)動(dòng)性哮喘的可能性越大。在濕度較大的地區(qū)中，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘相對(duì)較少。跑步運(yùn)動(dòng)比游泳更易誘發(fā)哮喘。大多數(shù)運(yùn)動(dòng)性哮喘患者在休息一小時(shí)左右癥狀便可緩解，癥狀也可隨運(yùn)動(dòng)量的增加而加重。五、精神因素 哮喘為一慢性疾病，病痛的折磨、經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)、精力的耗費(fèi)都會(huì)給家人和患者帶來精神的壓力，容易產(chǎn)生恐懼、憂郁、緊張、厭煩、生氣等精神因素的影響，導(dǎo)致哮喘的發(fā)作或加重。例如，兒童為了達(dá)到某種目的，會(huì)強(qiáng)迫自己哮喘發(fā)作來要挾家長(zhǎng)；大多數(shù)精神因素誘發(fā)的哮喘合并有其他因素。此外，家庭和社會(huì)環(huán)境的不良刺激，如家庭不和、父母離異、經(jīng)濟(jì)困難、不良飲食和衛(wèi)生習(xí)慣、吸煙家庭、也可誘發(fā)或加重哮喘的發(fā)作。六、遺傳因素 哮喘患者的親屬中，患過敏性哮喘、嬰兒濕疹、過敏性鼻炎等一般群體的患病率高，在I級(jí)親屬中尤為明顯。 了解上述影響因素后，社區(qū)醫(yī)生可以在早期發(fā)現(xiàn)哮喘高危兒童的基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行正確的教育和引導(dǎo)，通過家長(zhǎng)的有效配合改善其居住環(huán)境、飲食習(xí)慣、生活規(guī)律。包括經(jīng)常打掃房間、開窗通風(fēng)、洗曬被褥、室內(nèi)空氣紫外線消毒、停止喂養(yǎng)寵物、停止栽培室內(nèi)花卉盆景、避免購(gòu)買使用布藝家具、長(zhǎng)毛絨玩具等手段和措施，盡量清除家庭環(huán)境中的常見過敏原及其滋生載體。同時(shí)盡可能避免其他可能誘發(fā)哮喘的各類因素。重視兒童哮喘緩解期的監(jiān)測(cè)和管理對(duì)于已經(jīng)在明確診斷的哮喘兒童，可以在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行哮喘緩解期的日常監(jiān)測(cè)和管理。對(duì)于哮喘兒童而言，嚴(yán)重的急性哮喘發(fā)作，確實(shí)有必要到上級(jí)醫(yī)院及時(shí)就診，而在緩解期間，完全可以在社區(qū)醫(yī)院經(jīng)由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)管理，這樣不僅可以最大程度地節(jié)約醫(yī)療資源，對(duì)哮喘兒童及其家屬來說，更是可以提高醫(yī)療效率，改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)。哮喘兒童總的治療原則是長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療，不僅包括發(fā)作時(shí)的藥物治療，也包括臨床緩解期的處理。其中，臨床緩解期恰當(dāng)處理是維持患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定、減少發(fā)病次數(shù)、提高生活質(zhì)量的重要手段。相比上級(jí)級(jí)醫(yī)院醫(yī)生而言，社區(qū)醫(yī)生與其社區(qū)內(nèi)的哮喘兒童及其家長(zhǎng)可以建立更為密切便捷的聯(lián)系，及時(shí)互動(dòng)，執(zhí)行干預(yù)措施。這主要包括：1、 監(jiān)督急性發(fā)作期間的患兒合理規(guī)范用藥。 通常，哮喘患兒急性發(fā)作時(shí)，會(huì)到三級(jí)醫(yī)院急診就醫(yī)，經(jīng)指導(dǎo)用藥后可在社區(qū)醫(yī)生的監(jiān)督下治療，待病情穩(wěn)定后再到上級(jí)醫(yī)院復(fù)診。 哮喘患兒急性發(fā)作期間需要相對(duì)安靜清潔的環(huán)境，盡量減少與大量人群尤其是患病人群接觸，三級(jí)醫(yī)院人滿為患，候診時(shí)間較長(zhǎng)，相對(duì)而言就醫(yī)環(huán)境不適合哮喘兒童。如果能夠在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行管理，可大大提高就醫(yī)質(zhì)量，甚至縮短急性發(fā)作病程。起到事半功倍的效果。 2、及時(shí)了解哮喘兒童呼吸道癥狀（哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等）以及肺功能變化（峰速儀測(cè)量呼氣峰流速）并依次指導(dǎo)患兒采取有效應(yīng)對(duì)措施。三級(jí)醫(yī)院哮喘專科預(yù)約困難，復(fù)診間期相對(duì)較長(zhǎng)，很難同固定醫(yī)生保持經(jīng)常性聯(lián)系，遇到一些問題也無法和醫(yī)生及時(shí)溝通并得到解決。社區(qū)醫(yī)生就診時(shí)間相對(duì)寬松，能夠快速發(fā)現(xiàn)哮喘兒童病情變化并給予及時(shí)指導(dǎo)。其中值得推薦的是建立哮喘患兒日常記錄卡，這主要由患兒家屬和其本人共同配合完成每日記錄，包括記錄各種癥狀，描劃呼氣峰流速曲線圖，自我評(píng)估等內(nèi)容。通過記錄卡的形式，可以讓社區(qū)醫(yī)生一目了然的了解哮喘兒童緩解期每日情況，對(duì)有些可能發(fā)展為哮喘急性發(fā)作的細(xì)微先兆進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，以達(dá)到防患未燃的效果。3、社區(qū)醫(yī)生可以和哮喘兒童家長(zhǎng)建立即時(shí)通訊關(guān)系，依據(jù)氣象部門預(yù)報(bào)的環(huán)境變化及時(shí)與家長(zhǎng)溝通，指導(dǎo)患兒采取預(yù)防措施。4、對(duì)于重癥難治的哮喘兒童應(yīng)及時(shí)診斷，并轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院專科就診。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)掌握哮喘分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于確實(shí)控制不佳的哮喘患兒，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，以免延誤病情。因此，需要了解哮喘兒童病情嚴(yán)重度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。表1：治療前哮喘患兒病情嚴(yán)重度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP 1間歇發(fā)作＜1次/周在2次發(fā)作之間無癥狀，PEF正?！?次/月≥80%預(yù)計(jì)值變異率 <20%STEP 2輕度持續(xù)>1次/周但<1次/天加劇時(shí)可能影響活動(dòng)和睡眠＞2次/月≥80%預(yù)計(jì)值變異率20-30%STEP 3中度持續(xù)每天都有癥狀，加劇時(shí)可能影響活動(dòng)和睡眠每天需用b2-激動(dòng)劑＞1次/周＞60%-<80% 預(yù)計(jì)值變異率 >30%STEP 4重度持續(xù)每天都有癥狀頻繁惡化限制日常活動(dòng)頻繁≤60%預(yù)計(jì)值變異率 >30%表2：哮喘兒童急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重度氣促走路時(shí)稍事活動(dòng)時(shí)休息時(shí)體位可平臥喜坐位前弓位講話能力能成句成短句說單字難以說話精神意識(shí)可能有焦慮、煩躁時(shí)有焦慮、煩躁焦慮、煩躁嗜睡、意識(shí)模糊出汗無輕微大汗淋漓呼吸頻率*輕度增加增加明顯增加減緩或暫停輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征通常無通常有通常有胸腹反常運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，常在呼氣末出現(xiàn)響亮、彌漫響亮、彌漫減弱乃至消失脈搏（次/min）*（＞8歲）＜100100一120＞120減慢或不規(guī)則吸入短（速效）β2受體激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的百分?jǐn)?shù)（%）＞8060～80＜60或β2受體激動(dòng)劑作用持續(xù)時(shí)間＜2小時(shí)建立基于社區(qū)的哮喘科普教育基地 盡管哮喘這一疾病已經(jīng)為越來越多的人所熟悉，但是仍然存在許多對(duì)哮喘病因、如何明確診斷、合理規(guī)范治療等方面的疑問?；诖它c(diǎn)，有必要建立基于社區(qū)的哮喘科普教育基地。相對(duì)三級(jí)醫(yī)院定期舉辦哮喘學(xué)校而言，社區(qū)的科教工作具有更加小巧靈活的形式，可以更加方便哮喘患兒及家屬就近參加，這樣的哮喘科普教育參與性更好，有利于社區(qū)醫(yī)生同哮喘兒童及家長(zhǎng)建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的良好醫(yī)患關(guān)系，患兒就醫(yī)的依從性才能得到更好的發(fā)揮。哮喘科普教育可以有各種形式，包括定期舉辦講座，哮喘防治培訓(xùn)班，組織哮喘兒童家庭互動(dòng)聚會(huì)等，這樣不但可以經(jīng)常更新哮喘兒童家長(zhǎng)及其自身對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)，更加可以讓同一社區(qū)內(nèi)的哮喘兒童家庭互相建立友好的關(guān)系，彼此多交流多鼓勵(lì)，減少哮喘對(duì)整個(gè)家庭形成的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)。熟悉目前常用的哮喘治療藥物目前用于支氣管哮喘的藥物較多，大致可分為兩大類，一類為支氣管擴(kuò)張劑、能解除支氣管痙攣，改善通氣功能，如β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿、異丙托溴銨等。另一類為抗過敏性炎癥藥，能消除支氣管慢性炎癥，降低氣道高反應(yīng)性，從根本上解除支氣管哮喘，如糖皮質(zhì)激素類藥物，色甘酸鈉等。 其他尚有免疫調(diào)節(jié)劑等，可作為哮喘輔助用藥。 哮喘用藥必須根據(jù)病情分別選用。有的藥物可長(zhǎng)期應(yīng)用而很少有副作用，如吸入糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉、酮替芬、免疫調(diào)節(jié)劑等。有的藥物易產(chǎn)生副作用，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，如全身用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿等。哮喘用藥得當(dāng)與否，對(duì)哮喘能否有效控制有密切關(guān)系，有的哮喘患者長(zhǎng)期未能控制，主要與用藥不當(dāng)有關(guān)。用藥必須膽大心細(xì)，靈活運(yùn)用，根據(jù)病情，不斷調(diào)整，同類藥物不宜重復(fù)大量使用，以防副反應(yīng)。一、 糖皮質(zhì)激素類藥物 糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏、抗毒、抗休克和免疫抑制等作用，臨床飲用的為人工合成制劑，可分為全身性用藥和局部用藥兩大類，是目前防治哮喘最重要的藥物。用于哮喘的有下列制劑。（一） 全身性用藥1、 氫化可的松2、 強(qiáng)的松3、 甲基強(qiáng)的松龍4、 地塞米松（二） 局部用藥1、 倍氯米松（氣霧劑），如必可酮?dú)忪F劑等。2、 布地奈德（氣霧劑），如普米克氣霧劑等。

哮喘的發(fā)病率逐年升高，不僅嚴(yán)重影響個(gè)人的生活質(zhì)量，而且?guī)砹顺林氐尼t(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。引起哮喘發(fā)生、發(fā)展的因素有很多，其中感染是引起哮喘發(fā)病的重要原因。既往研究已證實(shí)病毒、支原體、衣原體感染是引起哮喘發(fā)病的重要原因，而細(xì)菌感染和哮喘的關(guān)系還未明確。細(xì)菌感染是促進(jìn)哮喘的發(fā)生還是對(duì)哮喘有預(yù)防作用，目前尚存在爭(zhēng)議。本文就此做一綜述。 1、呼吸道細(xì)菌感染與哮喘 呼吸道感染常常引起兒童哮喘發(fā)作，其中病毒、支原體感染已明確是引起哮喘發(fā)作的原因，而下呼吸道持續(xù)或者反復(fù)的細(xì)菌感染可能也是引起氣道慢性炎癥及氣道高反應(yīng)導(dǎo)致患者反復(fù)喘息的原因。有研究報(bào)道，發(fā)生嚴(yán)重喘息的嬰幼兒，其氣道病理學(xué)特征表明呼吸道細(xì)菌定植和反復(fù)喘息有關(guān)。一些控制不佳的哮喘患者也與氣道細(xì)菌感染有關(guān)。為觀察反復(fù)喘息與細(xì)菌感染的關(guān)系，YvonneJ等[2]對(duì)控制欠佳的哮喘患者進(jìn)行氣道上皮刷檢檢查，通過非培養(yǎng)技術(shù)（將一種高密度的16S核糖體RNA結(jié)合芯片行克隆文庫測(cè)序分析用于配置細(xì)菌叢）對(duì)氣道內(nèi)的細(xì)菌叢組成進(jìn)行測(cè)定，以確定氣道細(xì)菌的組成和哮喘臨床特征是否存在關(guān)系。該研究共收集65例哮喘控制欠佳的成人氣道上皮刷檢物，同時(shí)收集10例健康對(duì)照者的氣道上皮刷檢物。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在控制欠佳的哮喘患者中，氣道內(nèi)的細(xì)菌叢的組成與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，大量相對(duì)特定的種系群，如叢毛單胞菌、鞘氨醇單胞菌和草酸桿菌,及其家族與支氣管高反應(yīng)性呈高度正相關(guān)。提示在控制欠佳的哮喘患者中，氣道內(nèi)的細(xì)菌的感染與氣道高反應(yīng)性相關(guān)。因此，對(duì)反復(fù)哮喘控制欠佳的患者，要考慮是否有氣道細(xì)菌感染的存在，并給與予相應(yīng)的治療。 細(xì)菌感染引起哮喘發(fā)病的機(jī)制目前還不明確，主要認(rèn)為與以下幾方面有關(guān)：1.細(xì)菌內(nèi)毒素導(dǎo)致氣道高反應(yīng)。細(xì)菌內(nèi)毒素能通過受感染的支氣管粘膜上皮增加氣道的高反應(yīng)性，而且這種氣道高反應(yīng)性能被抗生素所緩解。2.細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)能通過輔助T淋巴細(xì)胞及其產(chǎn)生的細(xì)胞因子引起氣道高反應(yīng)，從而誘發(fā)哮喘；3.細(xì)菌經(jīng)神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制引起哮喘。從鼻至支氣管即上下呼吸道黏膜下層均有感覺神經(jīng)受體和迷走神經(jīng)受體，當(dāng)氣道黏膜受損害后(感染性炎性損害)，黏膜上皮脫落，感覺神經(jīng)受體暴露，易受到刺激引起反射性支氣管痙攣和咳嗽。大量動(dòng)物和人體試驗(yàn)表明，當(dāng)鼻和鼻咽部的感覺受體受各種刺激物質(zhì)如一氧化硫、吸煙等刺激時(shí)，即引起反射性氣管痙攣。 另外，細(xì)菌抗原也可以通過免疫機(jī)制誘發(fā)哮喘。Holt等[3]測(cè)定了1,380例青少年血液中流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌特異性IgE的滴度，并且研究這些滴度與哮喘的癥狀學(xué)和免疫表型的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在過敏患者中金黃色葡萄球菌腸毒素引發(fā)的IgE抗體的滴度最高，并且和哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)度相關(guān)，金黃色葡萄球菌引發(fā)的免疫反應(yīng)和哮喘表型呈正相關(guān)。流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌感染者，其表面抗原引發(fā)的IgE的抗體滴度較未感染者高，其與降低哮喘風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)。提示對(duì)細(xì)菌抗原產(chǎn)生IgE抗體是細(xì)菌引起哮喘發(fā)作的原因之一。 除呼吸道細(xì)菌感染與兒童哮喘有關(guān)外，無癥狀新生兒咽部細(xì)菌的定植也與反復(fù)喘息、哮喘、過敏的發(fā)展有關(guān)系。為觀察早期咽部細(xì)菌定植與哮喘發(fā)病的關(guān)系，HansBisgaard等[4]對(duì)哮喘母親所生的新生兒進(jìn)行了為期5年的前瞻性研究。在嬰兒1個(gè)月時(shí)均取深部咽拭子樣本，分別做肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和金黃色葡萄球菌的培養(yǎng)，觀察細(xì)菌感染情況。每天記錄小兒喘息癥狀直至5周歲；在4歲時(shí)進(jìn)行嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和總IgE、特異性IgE檢測(cè)；5歲時(shí)檢測(cè)肺功能和進(jìn)行哮喘診斷。結(jié)果顯示有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌中的一種或幾種定植的嬰兒比例為21%，細(xì)菌定植的嬰兒，隨后發(fā)生持續(xù)喘息、喘息急性發(fā)作及因喘息住院的機(jī)會(huì)明顯增加；血中嗜酸性粒細(xì)胞明顯升高（P=0.02）；同時(shí)總IgE也升高了47%，哮喘的發(fā)病率為33%。提示嬰幼兒時(shí)期呼吸道肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌或是混合定植這幾種細(xì)菌，是早年發(fā)生喘息和哮喘的危險(xiǎn)因素。 也有報(bào)道認(rèn)為呼吸道感染可以減輕哮喘的發(fā)生。陳江華等[5]用豚鼠作動(dòng)物模型,觀察金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等4種呼吸道常見細(xì)菌感染之后哮喘發(fā)作時(shí)肺泡灌洗液中的白細(xì)胞總數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞總數(shù)和百分比以及肺部的病理變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分細(xì)菌感染后能夠抑制哮喘的發(fā)作。但此為動(dòng)物研究。細(xì)菌感染與哮喘關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。 2、圍生期細(xì)菌感染與哮喘 衛(wèi)生假說認(rèn)為兒童過敏性疾病增加與生命早期微生物感染暴露減少相關(guān)。西方現(xiàn)代化的生活減少了圍生期微生物的暴露，而致兒童哮喘的發(fā)病率增加[6]。農(nóng)村和發(fā)展中國(guó)家哮喘發(fā)病率遠(yuǎn)低于城市和西方發(fā)達(dá)國(guó)家，其機(jī)制可能是圍生期暴露于細(xì)菌和內(nèi)毒素引起胎兒和新生兒機(jī)體免疫的變化。產(chǎn)后內(nèi)毒素和其他細(xì)菌產(chǎn)物暴露，可預(yù)防兒童發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性疾病。農(nóng)村和發(fā)展中國(guó)家兒童哮喘發(fā)病率低，可能是由于細(xì)菌和內(nèi)毒素（LPS）早期暴露的結(jié)果。一些動(dòng)物研究也證實(shí)該觀點(diǎn)。JenniferDebarry等[7]研究了農(nóng)場(chǎng)牛棚中分離出來的魯氏不動(dòng)桿菌F78和乳酸鏈球菌G121，發(fā)現(xiàn)這兩種細(xì)菌對(duì)過敏性疾病有預(yù)防作用。兩種細(xì)菌的LPS促進(jìn)樹突狀細(xì)胞中Th-1細(xì)胞極化因子IL-12的升高。通過在致敏前分別給予這兩種細(xì)菌，致敏后檢查發(fā)現(xiàn)小鼠肺泡灌洗液中嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)目下降，同時(shí)肺組織活檢發(fā)現(xiàn)支氣管周圍和血管周圍嗜酸性粒細(xì)胞減少；并且使得分泌粘液的杯狀細(xì)胞數(shù)目也大大減少；氣道高反應(yīng)性明顯降低。吳靜等[8]將60只小鼠隨機(jī)分成為模型組(Derf)、對(duì)照組(生理鹽水)、實(shí)驗(yàn)A組(致敏前LPS+Der)、實(shí)驗(yàn)B組(致敏后LPS+Der)。結(jié)果顯示，相對(duì)于模型組，實(shí)驗(yàn)A組的BALF中炎癥細(xì)胞總數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、Ⅱ-4、IL-5水平顯著降低，而IL-12水平顯著升高(P均<0.05)，血清中特異性IgE顯著降低，而特異性IgG2a(sIgG2a)顯著升高(P均<0.05)；與哮喘組比較，實(shí)驗(yàn)B組僅BALF中IL-4水平顯著升高(P<0.05)。提示致敏前應(yīng)用LPS能顯著抑制過敏性哮喘的炎癥胞浸潤(rùn)并下調(diào)TH2型免疫反應(yīng)，預(yù)防哮喘的作用。由此可見,產(chǎn)前和新生兒期細(xì)菌及內(nèi)毒素的暴露對(duì)正常個(gè)體免疫系統(tǒng)的發(fā)育是很重要的。 3、腸道細(xì)菌定植與哮喘的關(guān)系 乳酸桿菌是過敏性疾病或腸胃炎的有效益生菌。據(jù)推測(cè)，這種益生菌有促進(jìn)免疫調(diào)節(jié)特性且能提高黏膜耐受性。P.Rigaux等[9]發(fā)現(xiàn)植物乳酸桿菌NCIMB可以刺激小鼠樹突狀細(xì)胞釋放IL-10、IL-12p40、IL-12p70和TNF-a，從而認(rèn)為植物乳酸桿菌通過TLR2、TLR9、MyD88機(jī)制對(duì)Th-1細(xì)胞有免疫調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而對(duì)哮喘有預(yù)防作用。JinhoYu等[10]的實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)乳酸桿菌治療可以減輕哮喘模型氣道炎癥和高反應(yīng)性。有報(bào)道，從小在農(nóng)場(chǎng)生活的孩子，哮喘的發(fā)病率明顯低，而在農(nóng)場(chǎng)的牛舍中鑒定出大量的細(xì)菌種類中，不動(dòng)桿菌lwofiF78和乳酸桿菌G121是主要成分。小鼠研究中發(fā)現(xiàn)不動(dòng)桿菌lwofiF78和乳酸桿菌G121能減少過敏反應(yīng)，可以激活體外的哺乳細(xì)胞，以及誘導(dǎo)Th1的極化。該結(jié)論支持衛(wèi)生假說，即富含微生物的環(huán)境，比如農(nóng)場(chǎng)環(huán)境，可以防止過敏的進(jìn)展。 新生兒腸道定植菌的濃度及種類也與喘息發(fā)生有關(guān)系。StijnL.Verhulst等[11]對(duì)164名正常分娩的新生兒進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究。即在生后3周時(shí)進(jìn)行腸道菌群培養(yǎng)，并分別在3周齡、6月、12月時(shí)收集兒童人口統(tǒng)計(jì)因素、呼吸道癥狀、哮喘相關(guān)因素，用以研究三周齡時(shí)腸道菌群與生后1年內(nèi)喘息之間的關(guān)系。結(jié)果在以上三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的喘息頻率分別為11.8%,18.4%和23.5%。生后1年內(nèi)的喘息與抗生素的使用、總厭氧菌的濃度顯著性相關(guān)，而梭菌濃度的增加對(duì)于喘息是保護(hù)性因素。研究表明在生后1年內(nèi)抗生素的使用、厭氧菌的濃度與喘息的發(fā)生有關(guān)，而梭菌濃度對(duì)喘息發(fā)生是保護(hù)性因素。腸道厭氧菌的總濃度與5歲時(shí)哮喘發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)成正相關(guān)，提示腸道厭氧菌及抗生素使用可以增加發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)。 腸道定植菌與哮喘的發(fā)生有關(guān)，其原因是由于腸道正常菌群對(duì)黏膜相關(guān)淋巴樣的刺激對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)發(fā)育起關(guān)鍵的作用。當(dāng)腸道菌群出現(xiàn)紊亂時(shí)，會(huì)改變機(jī)體免疫狀態(tài)，引起變態(tài)反應(yīng)疾病?？股氐氖褂檬且鹁何蓙y的主要原因。腸道正常細(xì)菌如乳酸桿菌能刺激外周血細(xì)胞，產(chǎn)生IL-12，IL-18，INF-r等細(xì)胞因子，誘導(dǎo)TH1反應(yīng)，抑制TH2反應(yīng)，減少產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)的機(jī)會(huì)，而腸道菌群紊亂則可促進(jìn)TH2反應(yīng)，產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。楊錫強(qiáng)等[12]應(yīng)用抗生素制造小鼠菌群紊亂模型，在此基礎(chǔ)上用煙酸霉菌變應(yīng)原滴鼻進(jìn)行激發(fā)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)菌群紊亂后進(jìn)行變應(yīng)原激發(fā)，可致TH2優(yōu)勢(shì)氣道炎癥，提示抗生素引起的菌群紊亂是誘發(fā)哮喘等變態(tài)反應(yīng)疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 綜上所述，細(xì)菌與哮喘的關(guān)系隨著細(xì)菌的種類、感染的時(shí)間不同而不同。細(xì)菌在呼吸道的定植或感染在喘息性疾病的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸中可能起著重要作用，而圍生期的細(xì)菌感染及內(nèi)毒素暴露、腸道正常菌群對(duì)哮喘的形成具有保護(hù)作用。但具體作用及機(jī)制仍然存在爭(zhēng)議。以后要加強(qiáng)這方面研究。