中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組酒精性肝病是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死甚或肝功能衰竭；該病是我國常見的肝臟疾病之一，嚴重危害人民健康。為進一步規(guī)范酒精性肝病的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組組織國內(nèi)有關(guān)專家，在參考國內(nèi)外最新研究成果的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制訂了本《指南》。其中推薦的意見所依據(jù)的證據(jù)等級共分為3個級別5個等次，見表l，文中以括號內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。表1 推薦意見的證據(jù)分級證據(jù)等級 定義I 隨機對照試驗II-1 非隨機對照試驗II-2 分組或病例對照分析研究II-3 多時間系列，明顯非對照實驗III 專家、權(quán)威的意見和經(jīng)驗，流行病學(xué)描述本《指南》旨在幫助醫(yī)生對酒精性肝病診治作出正確決策，并非強制性標準；也不可能包括或解決該病診治中的所有問題。因此，臨床醫(yī)生在針對某一具體患者時，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗，制定合理的診療方案。由于酒精性肝病的研究進展迅速，本《指南》仍將根據(jù)需要不斷更新和完善。一、酒精性肝病臨床診斷標準1.有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量男性≥ 40g/d，女性≥20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量＞80g/d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。酒精量換算公式為：g=飲酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8。2.臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。3.血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素、凝血酶原時間和平均紅細胞容積(MCV)等指標升高，禁酒后這些指標可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT >2，有助于診斷。4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。5.排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等。符合l、2、3和5條或l、2、4和5條可診斷酒精性肝??；僅符合1、2和5條可疑診酒精性肝病。符合酒精性肝病臨床診斷標準者，其臨床分型診斷如下：1.輕癥酒精性肝病：肝臟生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。2.酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標準，血清ALT、AST可輕微異常。3.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清總膽紅素增高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性腎功能衰竭、上消化道出血，可伴有內(nèi)毒素血癥。4.酒精性肝纖維化：癥狀及影像學(xué)無特殊。未做病理時，應(yīng)結(jié)合飲酒史、血清纖維化標志(透明質(zhì)酸、Ⅲ型膠原、Ⅳ型膠原、層黏連蛋白)、GGT、AST/ALT、膽固醇、載脂蛋白-Al、總膽紅素、α2巨球蛋白、鐵蛋白、穩(wěn)態(tài)模式胰島素抵抗等改變，這些指標非十分敏感，應(yīng)聯(lián)合檢測。5.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標的改變。二、影像學(xué)診斷影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，且難以檢出＜33%的肝細胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強以及密度降低也可見于肝硬化等慢性肝病。（一）B超診斷1.肝區(qū)近場回聲彌漫性增強（強于腎臟和脾臟），遠場回聲逐漸衰減；2.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；3.肝臟輕至中度腫大，邊緣兩圓鈍；4.彩色多普勒血流顯象提示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；5.肝右葉包膜及橫隔回聲顯示不清或不完整。具備上述第l項及第2-4項中一項者為輕度脂肪肝；具備上述第l項及第2-4項中兩項者為中度脂肪肝；具備上述第1項以及2-4項中兩項和第5項者為重度脂肪肝。（二）CT診斷彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于l。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；肝/脾CT 比值≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT 比值≤0.5者為重度。三、組織病理學(xué)診斷酒情性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為：單純性脂肪肝、酒精性肝炎肝纖維化和肝硬化。(一)單純性脂肪肝依據(jù)肝細胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標本量的范圍，分為4度(F0-4)：F0<5%肝細胞脂肪變；f15%-30%肝細胞脂肪變；凡f231%-50%肝細胞脂肪變性；凡f351%-75%肝細胞脂肪變；凡f475%以上肝細胞脂肪變。< p="">(二)酒精性肝炎肝纖維化酒精性肝炎的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4 度(F0-4)；依據(jù)炎癥程度分為4 級(G0-4)： G0無炎癥；G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)散在個別點灶狀壞死和中央靜脈周圍炎；G2腺泡3帶明顯氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死增多，出現(xiàn)Mallory小體，門管區(qū)輕-中度炎癥；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死明顯，出現(xiàn)Mallory小體和凋亡小體，門管區(qū)中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥：G4融合性壞死和/或橋接壞死。依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，肝纖維化分為4 期(S0-4)：S0無纖維化；S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細胞周纖維化和中央靜脈周圍纖維化；S2纖維化擴展到門管區(qū)，中央靜脈周圍硬化性玻璃樣壞死，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3腺泡內(nèi)廣泛纖維化，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4肝硬化。酒精性肝炎肝纖維化組織病理學(xué)診斷報告酒精性肝炎-F(0-4)G(0-4)S(0-4)注：F：脂肪肝分度；C：炎癥分級；S：纖維化分期(三)肝硬化肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性。四、酒精性肝病的治療(一)評估方法有多種方法用于評價酒精性肝病的嚴重程度及近期存活率，目前有以下幾種方法：Child-Pugh 積分系統(tǒng)、凝血酶原時間-膽紅素判別函數(shù)(Maddrey判別函數(shù)）和終末期肝病模型(MELDF)分級等，其中Maddrey判別函數(shù)有較高價值，其判別函數(shù)公式為：4.6×凝血酶原時間差值(秒)＋血清膽紅素(mg/dl)。(二)治療酒精性肝病的治療原則是：戒酒和營養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴重程度；改善己存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良和對癥治療對酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。1.戒酒：戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施(Ⅲ)。戒酒過程中應(yīng)注意戒斷綜合征(包括酒精依賴者，神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)與戒酒有關(guān)，多呈急性發(fā)作過程，常有四肌抖動及出汗等癥狀，嚴重者有戒酒性抽煙或癲癇樣痙攣發(fā)作）的發(fā)生。（Ⅲ）2.營養(yǎng)支持：酒精性肝病患者需良好的營養(yǎng)支持，在戒酒的基礎(chǔ)上應(yīng)提供高蛋白、低脂飲食，并注意補充維生素B、C、K及葉酸。（II-2 )3.藥物治療：(1)糖皮質(zhì)類固醇可改善重癥酒精性肝炎患者的生存率。(2)美他多辛可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常。(3)多烯磷脂酸膽堿對酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢 。甘草酸制劑、水飛薊素類和多烯磷脂酰膽堿等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護肝細胞膜及細胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(II-2,II-3)。但不宜同時應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負擔及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng)。（Ⅲ）(4)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變，應(yīng)重視抗肝纖維化治療(Ⅲ)。對現(xiàn)有多個抗肝纖維化中成藥或方劑今后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，按照新藥臨床研究規(guī)范（GCP ) 進行大樣本、隨機、雙盲臨床試驗，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以客觀評估其療效和安全性。(5)積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥（如門脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細胞肝癌等）。(Ⅲ)嚴重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，要求患者肝移植前戒酒3-6個月。(II-2)參考文獻(略)非酒精性脂肪性肝病診療指南2006年2月修訂中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰島素抵抗和遺傳易感牲與其發(fā)病關(guān)系密切。隨著肥胖和糖尿病的高發(fā)，NAFLD現(xiàn)已成為我國常見的慢性肝病之一，嚴重危害人民健康。為進一步規(guī)范NAFLD的診斷、治療和療效評估，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組組織國內(nèi)有關(guān)專家，在參考國內(nèi)外最新研究成果的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制定了《非酒精性脂肪性肝病診療指南》（以下簡稱《指南》）。其中推薦的意見所依據(jù)的證據(jù)共分為3個級別5個等次，文中以括號內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示表示，推薦意見的證據(jù)分級，參見《酒精性肝病診療指南》表l。本《指南》只是幫助醫(yī)師對NAFLD的診斷和治療作出正確決策，不是強制性標準，也不可能包括或解決NAFLD診療中的所有問題。因此，臨床醫(yī)師在針對某一具體患者時，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗，制定合理的診療方案。由于NAFLD的研究進展迅速，本《指南》 將根據(jù)需要不斷更新和完善。一、臨床診斷標準凡具備下列第1-5項和第6或第7項中任何一項者即可診斷為NAFLD。1.無飲酒史或飲酒折含乙醇量男性每周小于140g，女性每周＜70g；2.除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾??；3.除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征；4.可有體重超重和(或)內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分；5.血清轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可有輕至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)增高為主；6.肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標準；7.肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標準。二、臨床分型標準(一)非酒精性單純性脂肪肝凡具備下列第1-2項和第3或第4項中任何一項者即可診斷。1.具備臨床診斷標準1-3項；2.肝生物化學(xué)檢查基本正常；3.影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標準；4.肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標準。(二)非酒精性脂肪性肝炎凡具備下列第l-3項或第l和第4項者即可診斷。l.具備臨床診斷標準l-3項；2.存在代謝綜合征或不明原因性血清ALT水平升高持續(xù)4周以上；3.影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標準；4.肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標準。(三)NASH相關(guān)肝硬化凡具備下列第l-2項和第3或第4項中任何一項者即可診斷。1.具備臨床診斷標準l-3項；2.有多元代謝紊亂和(或)脂肪肝的病史；3.影像學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標準；4.肝組織學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標準，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化。三、影像學(xué)診斷影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與NASH，且難以檢出＜33%的肝細胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強以及密度降低也可見于肝硬化等慢性肝病。(一)B超診斷1.肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(強于腎臟和脾臟)，遠場回聲逐漸衰減；2.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；3.肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；4.彩色多普勒血流顯象提示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；5.肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。具備上述第l項及第2-4項中一項者為輕度脂肪肝；具備上述第l項及第2-4項中兩項者為中度脂肪肝；其備上述第1項以及2-4項中兩項和第5項者為重度脂肪肝。(二)CT診斷彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于l。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。四、組織病理學(xué)診斷依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，NAFLD可分為：單純性脂肪肝、NASH、NASH相關(guān)性肝硬化。(一)單純性脂肪肝依據(jù)肝細胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標本量的范圍，分為4度(F0-4)：F0<5%肝細胞脂肪變；F15%-30%肝細胞脂肪變；F2 31%-50%肝細胞脂肪變性；F3 51-75%肝細胞脂肪變；F4 75%以上肝細胞脂肪變。(二)NASHNASH的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度(F0-4)；依據(jù)炎癥程度把NASH分為3級(G0-3)：G0無炎癥；G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)散在個別點灶狀壞死；G2腺飽3帶明顯氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死增多，門管區(qū)輕-中度炎癥；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死明顯，門管區(qū)輕-中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥。依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，把NASH肝纖維化分為4期(S4)：S0無纖維化；S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細胞周纖維化；S2纖維化擴展到門管區(qū)，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3纖維化擴展到門管區(qū)周圍，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4肝硬化。NASH組織病理學(xué)診斷報告NASH-F(0-4)G(0-3)S(0-4)注：F：脂肪肝分度；G：炎癥分級；S：纖維化分期*兒童NASH組織學(xué)特點，小葉內(nèi)炎癥輕微，門管區(qū)炎癥重于小葉內(nèi)炎癥，很少氣球樣變，小葉內(nèi)竇周纖維化不明顯，門管區(qū)及其周圍纖維化明顯，可能為隱原性肝硬化的重要原因。**肝細胞核糖原化是“靜態(tài)性NASH”的組織學(xué)特點。(三)NASH相關(guān)肝硬化：肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性。五、治療(一)最初評估1.相關(guān)危險因素的存在，并證實NAFLD的診斷；2.NAFLD/NASH的肝臟脂肪變性以及炎癥和纖維化程度；3.代謝綜合癥累及的其他器官的病變狀態(tài)；4.其他，對包括家族史、環(huán)境因素、生活方式改變、服藥史、醫(yī)患之間配合等方面進行全面評估。(二)治療對策1．防治原發(fā)病或相關(guān)危險因素(Ⅲ)。2．基礎(chǔ)治療：制定合理的能量攝入以及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、中等量有氧運動，糾正不良生活方式和行為(Ⅲ)。3．避免加重肝臟損害：防止體重急劇下降、濫用藥物及其他可能誘發(fā)肝病惡化的因素；4．減肥：所有體重超重、內(nèi)臟性肥胖以及短期內(nèi)體重增長迅速的NALD患者，都需通過改變生活方式控制體重、減少腰圍?；A(chǔ)治療6個月體重下降每月＜0.45kg，或體重指數(shù)(BMI)＞27kg/m2合并血脂、血糖、血壓等兩項以上指標異常者，可考慮加用西布曲明或奧利司他等減肥藥物，每周體重下降不宜超過1.2kg(兒童不超過0.5kg)；BMI＞40kg/m2或BMI＞35kg/m2合并睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關(guān)疾病者，可考慮近端胃旁路手術(shù)減肥。5.胰島索增敏劑：合并2型糖尿病、糖耐量損害、空腹血糖增高以及內(nèi)臟性肥胖者，可考慮應(yīng)用二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物，以期改善胰島素抵抗和控制血糖。6.降血脂藥：血脂紊亂經(jīng)基礎(chǔ)治療和(或)應(yīng)用減肥降糖藥物3-6月以上，仍呈混合性高脂血癥或高脂血癥合并2個以上危險因素者，需考慮加用貝特類、他汀類或普羅布考等降血脂藥物。7.針對肝病的藥物：NARLD伴肝功能異常、代謝綜合征、經(jīng)基礎(chǔ)治療3-6月仍無效，以及肝活體組織檢查證實為NASH和病程呈慢性進展性經(jīng)過者，可采用針對肝病的藥物輔助治療，以抗氧化、抗炎、抗纖維化，可依藥物性能以及疾病活動度和病期合理選用多烯磷脂酰膽堿、維生素E、水飛薊素以及熊去氧膽酸等相關(guān)藥物，但不宜同時應(yīng)用多種藥物。8.肝移植：主要用于NASH相關(guān)終末期肝病和部分隱源性肝硬化肝功能失代償患者的治療，肝移植前應(yīng)篩查代謝情況(Ⅲ)。BMI＜40kg/m2為肝移植的禁忌證。(三)治療的監(jiān)測1．自我驗效及監(jiān)測，設(shè)置能讓患者就自己的飲食、運動、睡眠、體重及與生活質(zhì)量相關(guān)的觀察指標，例如作簡單的圖表化記錄，以供醫(yī)患之間進行評估；2．原發(fā)疾病和肝病相關(guān)臨床癥狀和體征的評估，需警惕體重下降過快(每月體重下降大于5kg)導(dǎo)致亞急性NASH和肝功能衰竭的可能 Ⅲ）；3.代謝綜合征的組分及其程度的實用目標及治療控制目標的觀察（Ⅲ）；4.肝臟酶學(xué)和肝功能儲備的評估，后者可采用Child-Pugh分級和(或)MELD 評分系統(tǒng)；5.影像學(xué)評估肝臟脂肪浸潤的程度及分布類型（Ⅲ）；6.肝臟炎癥和進展性纖維化非創(chuàng)傷性指標的動態(tài)觀察，包括血清纖維化標記物以及其他相關(guān)實驗室指標（Ⅲ）；7.肝活體組織檢查評估肝脂肪變、炎癥和纖維化的改變，監(jiān)測治療的效果、安全性及評估預(yù)后（Ⅲ）；8.基礎(chǔ)治療相關(guān)藥物不良反應(yīng)的臨床及實驗室相關(guān)檢查（Ⅲ）。參考文獻（略）

一、關(guān)于母親1、大三陽小三陽能不能懷孕？ 目前沒有確之有效的辦法能讓大三陽轉(zhuǎn)為穩(wěn)定的小三陽DNA陰的情況之下，目前的看法是只要在肝功正常時大三小三都可懷孕。如果光等待DNA轉(zhuǎn)陰或者徹底轉(zhuǎn)陰是遙不可及的，如果等到肝功不正常了那就很被動。懷孕時要注意阻斷。 2、懷孕期是不是一定要打球蛋白？ 這是最具爭論的問題，各種臨床研究都沒有統(tǒng)一結(jié)果，有說有幫助，有說沒幫助。非商業(yè)機構(gòu)是不支持注射的，支持注射的多是地方醫(yī)院，也許是利潤所致至?？偟慕Y(jié)論是建議注射的占多數(shù)。個人認為小三陽DNA陰的不需要打球蛋白，大三陽可以自行考慮或聽從該院醫(yī)生的意見。單純?yōu)榱税参?、安心、增加信心這三點來看是值得注射的。3、阻斷的關(guān)鍵在哪？ 阻斷環(huán)節(jié)中最關(guān)鍵也最無爭論的是寶寶注射球蛋白，我認為：寶寶出生后強烈建議在2小時內(nèi)注射完第一針球蛋白；大三陽媽媽的寶寶建議在15－30天內(nèi)注射第二針球蛋白，小三陽DNA陰的媽媽生下的寶寶可不打第二針。疫苗的打法有兩種選擇：一是出生24小時內(nèi)打第一針，然后是1月和6月各一針；二是第一針疫苗在第一針球蛋白注射后15天或30天注射，第二和第三針疫苗按國家計劃規(guī)則延遲，如第一針疫苗在15天注射，第二針疫苗就在45天，第三針疫苗在半歲后第15天。4、母嬰感染率是多少? 在進行了阻斷之后，在論壇上的例子和研究機構(gòu)公布例子中，我發(fā)現(xiàn)大三陽媽媽的阻斷成功率約90%，小三陽DNA陰的阻斷率接近100%。所以總計平均是95－97%左右的阻斷率（這是國家公認的機率）。5、能母乳嗎？ 大三陽，在進行了阻斷后（孩子出生后打了球蛋白和疫苗）的情況之下，是可以母乳的。小三陽DNA陰者更是放心。但注意乳頭有損時要避免。如果大三陽確實覺得不放心，那就人工吧，一樣是聰明可愛的寶寶。 6、順產(chǎn)和剖產(chǎn)哪個利于阻斷？ 都一樣，不存在哪個更好。乙肝病毒不是決定生產(chǎn)方式的因素。應(yīng)按臨產(chǎn)時的自身狀況由醫(yī)生來決定生產(chǎn)方式。7、出生后母嬰間要如何接觸？ 血液、唾液不要直接接觸，如大家的傷口、母親的血污等。其他可正常接觸，如吻臉頭腳等。請不要為了接觸而神經(jīng)質(zhì)。就算接觸到體液，傳染上的機率也極底的。只是我們能細心一些當然萬無一失了。說實在，和子女接觸中，無論如何小心，也不可能做到完全斷絕這些體液的接觸的。8、球蛋白安全嗎？有副作用嗎？ 只要是正規(guī)廠家生產(chǎn)的都是安全的（也沒有什么地下廠家能生產(chǎn)出球蛋白）。球蛋白理論上的副作用有這些：引起病毒變異，引起嬰兒接種疫苗失敗，引起母腎的功能負擔，血源產(chǎn)品有傳染別種疾病的可能性。在實際上，我覺得除了引起嬰兒接種疫苗失敗外，其他都沒發(fā)生過。9、先兆流產(chǎn)會增加宮內(nèi)感染嗎？ 這是引起母嬰宮內(nèi)感染的原因之一，但是要分清先兆流產(chǎn)的位置，若不是胎盤引起的就不用擔心。很多JM都在懷孕期有此經(jīng)歷，但孩子都很健康。10、懷孕后發(fā)現(xiàn)肝功異常怎么辦？ 因為早孕反應(yīng)和胎兒對肝臟的負擔，就算健康人懷孕后也有可能肝功異常。所以不用緊張，保持鎮(zhèn)定放松心情，肝功能不上200不用治療，兩個星期后復(fù)查情況，當然還要咨詢責任醫(yī)生。就算要住院治療也不是什么很危險的事，由醫(yī)生開的藥物是安全的。有很多JM都有此經(jīng)歷。肝功與心情有一定的聯(lián)系，好的心情往往勝過一切藥物！11、懷孕前肝功異常就不能懷孕嗎？ 是的，懷孕后胎兒會加重肝臟的負擔，所以擔心肝功的大幅度上升而不利于母子。在懷孕前就有肝功異常的情況，那孕后更有可能進一步上升，更不利于孕期的安全。但是，有一種情況，不在用藥時期，但肝功一直稍微異常，這時又不得不懷孕的話，也可考慮懷孕，但要更加注意肝功能的情況，及早發(fā)現(xiàn)及早降酶保胎。 12、服用拉米夫定或干擾素時能不能懷孕？ 目前國內(nèi)國外的資料和臨床研究顯示，沒有證據(jù)證明拉米會致畸，也就是說沒有一例真正證實是服用拉米而至畸的。但拉米在用于生育的臨床研究只有幾年，研究時間和案例不多，所以在安全的原則下，絕大多數(shù)醫(yī)生是不建議懷孕的。要是意外懷孕，醫(yī)生的態(tài)度一般是讓你自己考慮，那就自己好好考慮了。拉米和干擾素在動物實驗中都有對胎兒影響的報告，但在人體臨床上暫無不良影響的記錄。注：動物實驗中用的超大劑量，而人體當然用的普通藥量。 13、懷孕前和懷孕后要比健康孕婦多做什么檢查？ 懷孕前要做詳細的肝功能、B超、DNA定量。懷孕后的早、中、晚期也要做肝功能檢查。14、服用了降酶藥或保肝藥時能不能懷孕？ 世面上有太多的降酶藥，有些更是假冒偽劣的，這點要注意。另外，要注意看藥物的成份和藥物說明。且要在咨詢醫(yī)生意見。二、關(guān)于父親1、父嬰感染率是多少？ 父嬰感染概念指胎兒時期就感染了病毒，而不是出后的后天感染。父嬰感染的研究很少，只能說這機率是很小很小的，小到可以省略計算。但我不敢保證一定沒有，只要出生后孩子注射了國家規(guī)定的三針疫苗，是很放心的。注意出后的接觸感染就行了。論壇所見，沒有一例是被證實的真正的父嬰感染。2、男方是攜帶者，女方懷孕期要不要打球蛋白？ 不用。因為父嬰不存在阻斷。要是不幸在胎兒期就真的感染了，打什么針也沒有用。3、男方是攜帶者所生下寶寶出生后要不要打球蛋白？ 不用。原因如上。4、出生后父嬰間要如何接觸？ 血液、唾液不要直接接觸，如大家的傷口、剔須刀等。其他可正常接觸，如吻臉頭腳等。請不要為了接觸而神經(jīng)質(zhì)。就算接觸到體液，傳染上的機率也極底的。只是我們能細心一些當然萬無一失。說實在，和子女接觸中，無論如何小心，也不可能做到完全斷絕這些體液的接觸的。5、服用拉米夫定或干擾素能要孩子嗎？ 目前的資料和臨床研究顯示，沒有證據(jù)證明女方在懷孕期間服用拉米會令胎兒致畸。但拉米在用于生育的臨床研究只有幾年，研究時間和案例不多，所以在安全的原則下，絕大多數(shù)醫(yī)生是不建議女方懷孕期間服用拉米的。拉米和干擾素在動物實驗中都有對胎兒影響的報告，但在人體臨床上暫無不良影響的記錄。注：動物實驗中用的超大劑量，而人體當然用的普通藥量。 －－－由以上可推理，對于男方來說應(yīng)該可以更加放心。 6、肝功異常時能要孩子嗎？ 肝功能異常是不影響精子的。但如果服用了藥物就要視乎藥物情況而定了，一般都是可以要孩子的。三、關(guān)于雙方都是攜帶者1、雙方都是攜帶者對于胎兒的傳染率有無增加？既然父方對于胎兒的宮內(nèi)感染率幾乎視為0，那么感染率仍是決定于母方。2、雙方都是攜帶者會互相把病情加重嗎？ 不會的，為什么有些人大三陽，有些人小三陽呢，其實簡單說來就是病毒面對人體內(nèi)不同免疫狀態(tài)的反應(yīng)，比如你免疫力底些，那病毒復(fù)制就厲害以至于大三陽，相反則為小三陽DNA陰。不過有一種情況，就是不同亞型的病毒可互相傳染，但這要做病毒類型化驗分析才可得知，沒有必要。其實無論是何種病毒都不重要，主要是看肝內(nèi)的炎癥程度，如果一直是保持肝功能正常，即肝內(nèi)炎癥輕微的話，得了何種病毒也一樣。

狂犬?。≧abies）又稱恐水病（Hydrophohia），是由狂犬病毒（Rabies Virus）侵犯神經(jīng)系統(tǒng)引起的急性傳染病，屬人獸共患自然疫源性疾病。人狂犬病多因被感染的犬、貓或野生動物咬傷而感染的，病死率近乎100％。本病表現(xiàn)癥狀典型、獨特，基本根據(jù)臨床即可診斷。 本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部提出。 本標準由天津市傳染病醫(yī)院負責起草。 本標準起草人：朱理珉、余書文。 本標準由衛(wèi)生部委托技術(shù)歸口單位中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院負責解釋。 1 范圍 本標準規(guī)定了狂犬病的診斷標準及處理原則。 本標準適用于各級、各類醫(yī)療、保健衛(wèi)生防疫機構(gòu)人員對狂犬病的診斷報告和處理。 2 診斷原則 主要依靠本病流行病學(xué)史及典型獨特的臨床表現(xiàn)即可做出臨床診斷。 3 診斷標準 3.1 流行病學(xué)史 有被犬、貓或其他宿主動物舔、咬史。 3.2 臨床癥狀 3.2.1 愈合的咬傷傷口或周圍感覺異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻走感。出現(xiàn)興奮、煩躁、恐懼，對外界刺激如風、水、光、聲等異常敏感。 3.2.2 “恐水”癥狀，伴交感神經(jīng)興奮性亢進（流涎、多汗、心律快、血壓增高），繼而肌肉癱瘓或顱神經(jīng)癱瘓（失音、失語、心律不齊）。 3.3 實驗室檢查 3.3.1 免疫熒光抗體法檢測抗原：發(fā)病第一周內(nèi)取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮膚切片，用熒光抗體染色，狂犬病病毒抗原陽性。 3.3.2 存活一周以上者做血清中和試驗或補體結(jié)合試驗檢測抗體、效價上升者，若曾接種過疫苗，中和抗體效價需超過1∶5000。 3.3.3死后腦組織標本分離病毒陽性或印片熒光抗體染色陽性或腦組織內(nèi)檢到內(nèi)基氏小體。 3.4 病例分類 3.4.1 臨床診斷病例：具備3.1加3.2.1或3.2.2。 3.4.2 確診病例：具備3.4.1加3.3的任一條。 4 處理原則 4.1 將病人嚴格隔離于較安靜、光線較暗的單人病房，避免不必要的刺激。 4.2 病人分泌物、排泄物嚴格消毒處理。 4.3 加強對呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)并發(fā)癥的監(jiān)護。 4.4 對癥處理：補充水電解質(zhì)及熱量，糾正酸堿平衡失調(diào)；對煩躁不安、痙攣者輪流使用各種鎮(zhèn)靜劑，如安定、苯巴比妥、水合氯醛及冬眠藥物等。有腦水腫給脫水劑。防止呼吸肌痙攣導(dǎo)致窒息，必要時作氣管切開，間歇正壓給氧。有心動過速、心律失常、血壓升高時，可用β－受體阻滯劑或強心劑。 5 預(yù)防（詳見附錄A） 5.1 管理傳染源。 5.2 傷口處理。 5.3 疫苗接種。 附錄 A（標準的附錄）狂犬病的預(yù)防 A1 管理傳染源 加強犬的管理，野犬應(yīng)盡量捕殺，家犬應(yīng)進行登記與疫苗注射?？袢⒓磽魯馈⒎贇Щ蛏盥?。 A2 傷口處理 立即用20％的肥皂水或清水徹底清洗所有傷口和搔傷處，反復(fù)沖洗至少20min，再用75％乙醇或2％碘酒涂擦。如創(chuàng)傷深廣、嚴重或發(fā)生在頭、面、手、頸等處，皮試陰性后可在創(chuàng)傷處做高效免疫血清浸潤注射。傷口在數(shù)日內(nèi)暫不縫合。也可酌情應(yīng)用抗生素及破傷風抗毒素。 A3 疫苗接種 目前，我國所應(yīng)用的人用狂犬病疫苗為狂犬病固定毒（aG）適應(yīng)株，接種于原代地鼠腎單層細胞，培養(yǎng)后收獲病毒液，加入甲醛溶液滅活后經(jīng)濃縮3～5倍，再加氫氧化鋁制成。 A3.1 接種對象 凡被狂犬病或其他瘋動物咬傷、抓傷時，應(yīng)及時注射本疫苗。 A3.2 用法 A3.2.1 一般咬傷者于0（第1天，注射當天）、3（第4天，以下類推）、7、14、30天各注射疫苗1安瓿（液體疫苗2mL，凍干疫苗1mL或2mL），兒童用量相同。嚴重咬傷者，除按上述方法注射疫苗并應(yīng)于0、3天注射加倍量疫苗，并于0天注射疫苗的同時合用抗狂犬病血清（傷口處理已述）。凡聯(lián)合使用抗狂犬病血清者必須在全程疫苗注射完畢后再注射2～3針加強針，即在全程注射后第15、75或10、20、90天加強。 A3.2.2 在三角肌注射。 A4 抗狂犬病免疫血清的應(yīng)用 A4.1 凡已知確系狂犬或其他患狂犬病動物舔咬者必需在注射疫苗的同時注射抗狂犬病血清或特異性免疫球旦白。 A4.2 咬傷部近中樞神經(jīng)系統(tǒng)或傷情嚴重者必須與疫苗同時應(yīng)用。 A4.3 抗狂犬病血清應(yīng)用劑量： 人源性抗血清（特異性免疫球旦白）20IU／kg。 異源性抗血清40IU／kg。 A4.4 應(yīng)用異源性抗血清需做過敏試驗，方法是使用抗血清1／10～1／100稀釋血清0.1mL做皮內(nèi)注射，30min后皮丘紅暈小于1cm為陰性，可注完全量。若為陽性可逐步加量脫敏注射用完全量。