漯河市中心醫(yī)院普外二科舉辦關(guān)愛"甲狀腺"公益篩查活動(dòng)?；顒?dòng)期間免費(fèi)進(jìn)行彩超甲狀腺結(jié)節(jié)篩查，歡迎來(lái)檢及咨詢!范圍適宜漯河市及周邊地區(qū)。時(shí)間，每周一、三、五下午（節(jié)假日休息）;地點(diǎn)普外二科一號(hào)病房樓八樓預(yù)約電話：0395-3356023。0395-3356051

10月23日，普外二科劉清泉主任成功地為一名腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤病人實(shí)施手術(shù)，術(shù)后病人恢復(fù)順利并痊愈出院。這標(biāo)志著我院普外二科腹部外科大手術(shù)及血管外科技術(shù)完美結(jié)合及普外科高難手術(shù)技術(shù)又邁上了新臺(tái)階。（11月4日出院）腹膜后腫瘤系指一類起源于腹膜后潛在腔隙內(nèi)的腫瘤，因其血供豐富、根基寬廣及周圍器官和重要組織結(jié)構(gòu)組織結(jié)構(gòu)緊密粘連，要徹底切除腫瘤需聯(lián)合切除一些重要的組織或(和)器官，術(shù)中出血量常較大，是外科醫(yī)師手術(shù)的“禁區(qū)”。 嗜鉻細(xì)胞瘤為起源于神經(jīng)外胚層嗜鉻組織的腫瘤，主要分泌兒茶酚胺，某些患者可因長(zhǎng)期高血壓致嚴(yán)重的心、腦、腎損害或因突發(fā)嚴(yán)重高血壓而導(dǎo)致危象，危及生命。手術(shù)治療嗜鉻細(xì)胞瘤的危險(xiǎn)極大，往往在術(shù)中及圍手術(shù)期極易出現(xiàn)血壓波動(dòng)巨大出現(xiàn)心腦血管意外，危及病人生命。病人住院期間曾不止一人善意提醒我們醫(yī)院做不了，你讓他轉(zhuǎn)院吧。這例病人發(fā)作時(shí)主要癥狀為發(fā)作性高血壓，瞬時(shí)高壓可達(dá)200mmHg之上，同時(shí)有頭暈、心悸、出冷汗等癥狀。血兒茶酚胺檢查示去甲腎上腺素高達(dá)正常值四倍以上。腹部增強(qiáng)CT結(jié)果示：腔靜脈后方見大小約36mm*25mm類圓形軟組織密度影，考慮腹膜后占位（異位嗜鉻細(xì)胞瘤）。經(jīng)病例討論綜合分析了此例病人的臨床資料，認(rèn)為病人手術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)中處理是關(guān)鍵。術(shù)前給予擴(kuò)容治療，進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備。他和全科人員經(jīng)過(guò)仔細(xì)論證，建立了一套完整的手術(shù)方案。同時(shí)請(qǐng)麻醉科李憲營(yíng)主任會(huì)診，按心臟外科手術(shù)原則準(zhǔn)備此病人。10月23日，劉清泉主任及其團(tuán)隊(duì)在手術(shù)室李憲營(yíng)主任、李振偉副主任醫(yī)師的有力配合與充分保障下，順利的為此例病人進(jìn)行了手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊位于腹膜后胰頭后方，將下腔靜脈頂向前方。腫瘤周圍血管豐富，前方為下腔靜脈及左右腎靜脈分叉處，右腎動(dòng)脈從腫瘤下前方通過(guò)，被腫瘤包繞，左側(cè)為腹主動(dòng)脈。術(shù)中應(yīng)用血管外科技術(shù)將腫塊上、下方下腔靜脈充分游離并預(yù)置阻斷帶，雙腎動(dòng)靜脈充分游離并預(yù)置阻斷帶，控制術(shù)中出血，防止了大出血的發(fā)生。應(yīng)用不接觸腫瘤、不刺激腫瘤原則，歷時(shí)3小時(shí)完整的切除了腫瘤，在麻醉科醫(yī)師的積極控制下術(shù)中血壓波動(dòng)不大，安全地完成了此例手術(shù)，術(shù)后病人恢復(fù)順利并痊愈出院。

腎下型腹主動(dòng)脈瘤11例診治體會(huì)劉清泉 彭江濤 徐崇松漯河市中心醫(yī)院普外二科腹主動(dòng)脈瘤是指腹主動(dòng)脈的局部或普遍擴(kuò)張，多見于老年男性，其發(fā)展結(jié)局是動(dòng)脈瘤壁破裂。傳統(tǒng)的療法是外科手術(shù)治療。其死亡率達(dá)5％～8％，老年患者甚至可達(dá)20％，其最主要的風(fēng)險(xiǎn)是瘤體破裂，一旦發(fā)生瘤體破裂，病死率可高達(dá)78％～94％。1999年10月至2009年4月，我院診治腹主動(dòng)脈瘤11例，現(xiàn)報(bào)告如下：臨床資料:1．一般資料：本組11例，男9例，女2例。年齡45—75歲，60歲以上6例，平均63．4歲。伴有高血壓病6例，冠心病2例，慢性阻塞性肺病1例。2．診斷方法：因發(fā)現(xiàn)腹部搏動(dòng)性腫塊就診5例，因腹部脹痛就診3例，腰背痛1例，體檢發(fā)現(xiàn)2例，彩超檢查均提示腹主動(dòng)脈瘤。術(shù)前行增強(qiáng)核磁共振檢查，了解動(dòng)脈瘤解剖特點(diǎn)， 1例合并夾層血管延及雙側(cè)髂總動(dòng)脈分支平面以下，右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及左側(cè)髂外動(dòng)脈內(nèi)膜撕脫。3．治療方法：保守維持治療、傳統(tǒng)手術(shù)治療及血管腔內(nèi)介入治療。3.1保守維持治療：3例患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，給予吸氧，鎮(zhèn)靜、降壓、止痛，應(yīng)用β-受體阻滯劑等治療。3.2傳統(tǒng)外科手術(shù)方法：本組5例為腎動(dòng)脈下腹主動(dòng)脈瘤，全身麻醉下均采用腹部正中切口人路，切開后腹膜，暴露瘤體，分離瘤頸及瘤體遠(yuǎn)端的主動(dòng)脈并阻斷之?？v行切開瘤體前壁，清除附壁血栓，縫扎瘤腔內(nèi)出血的腰動(dòng)脈開口。選用直形或分叉人工血管，近端與瘤頸行端一端吻合，遠(yuǎn)端與腹主動(dòng)脈末端或髂動(dòng)脈行端端吻合。術(shù)中髂外動(dòng)脈內(nèi)膜固定2例。3.3腔內(nèi)修復(fù)術(shù)腹主動(dòng)脈瘤 3例腔內(nèi)修復(fù)術(shù)腹主動(dòng)脈瘤，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的基本原理：在數(shù)字減影血管造影動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下，將一段規(guī)格合適的覆膜支架導(dǎo)入腹主動(dòng)脈內(nèi)，讓膜支架覆蓋腹主動(dòng)脈瘤的近心端及遠(yuǎn)心端瘤頸，使得腹主動(dòng)瘤瘤壁與血流隔絕，而覆膜支架內(nèi)血流通暢，達(dá)到消除腹主脈瘤瘤壁承受血流沖擊壓力并維持腹主動(dòng)脈血流通暢的目。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的基本步驟：全身麻醉下，雙側(cè)腹溝區(qū)軟組織逐層分離，暴露雙側(cè)股總動(dòng)脈；行腹主脈造影，了解腹主動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)特征，確定腹主動(dòng)脈瘤腔修復(fù)術(shù)的可行性，進(jìn)行腹動(dòng)脈瘤的定位及測(cè)量；選擇規(guī)格合其的覆膜支架；X線透視下將支架定位在腹主動(dòng)脈恰當(dāng)位置；釋放覆膜支架，使錨定區(qū)緊密貼壁；若需放置另一單體覆支架，經(jīng)對(duì)側(cè)髂外動(dòng)脈放入另一單體覆膜支架，使之與主體密銜接；造影觀察覆膜支架釋放后腹主動(dòng)脈內(nèi)血流通暢情況有無(wú)內(nèi)漏發(fā)生；縫合雙側(cè)股動(dòng)脈切口。結(jié)果：1例保守3天不同意手術(shù)，因突然瘤體破裂大出血死亡。1例保守一周稍穩(wěn)定自動(dòng)出院。1例伴夾層髂動(dòng)脈瘤及血栓患者保守穩(wěn)定出院。2例術(shù)后并發(fā)心律失常，肺感染1例，經(jīng)過(guò)積極治療痊愈出院。痊愈病例中9例獲隨訪，平均隨訪5年，存活7例，死亡2例(1例死于心衰，l例死于車禍意外)。討 論：腹主動(dòng)脈瘤的瘤體一旦破裂，其病死率非常高，因此，對(duì)可能發(fā)生破裂的腹主動(dòng)脈瘤應(yīng)采取積極的治療。但是，判斷腹主動(dòng)脈瘤是否可能發(fā)生破裂，目前并沒有可靠的指標(biāo)。 有文獻(xiàn)報(bào)道，腹主動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生率可能與瘤體直徑有關(guān)，直徑>5.0cm的腹主動(dòng)脈瘤，其破裂率可達(dá)20％，因此一般對(duì)于直徑>5.0cm的腹主動(dòng)脈瘤患者多需手術(shù)治療，若不進(jìn)行治療，其2年內(nèi)發(fā)生自然破裂的概率高達(dá)50％。對(duì)于已經(jīng)確定進(jìn)行治療的腹主動(dòng)脈瘤患者，可以考慮腔內(nèi)修復(fù)術(shù)或傳統(tǒng)外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)外科手術(shù)自20世紀(jì)50年代開展以來(lái)，已經(jīng)得到臨床的充分驗(yàn)證，具有療效可靠的優(yōu)點(diǎn)。但該手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)患者的全身狀況及醫(yī)療技術(shù)水平要求均很高，尤其是腹主動(dòng)脈瘤多發(fā)病于老齡患者，患者常合并心、肺、肝、腎等臟器功能不全，這些因素常常是限制該手術(shù)及影響預(yù)后的主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道，選擇性腹主動(dòng)脈瘤外科手術(shù)的病死率為5％一8％。本組有2例術(shù)后分別出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、肺不張等并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷程度及患者全身狀況有關(guān)。覆膜支架介入治療為腹主動(dòng)脈瘤開辟了一條新的治療途徑。 20世紀(jì)90年代以后，隨著血管內(nèi)介入治療技術(shù)的提高及介人材料的革新，使得經(jīng)外周血管進(jìn)行腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)成為可能。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血及術(shù)后患者功能恢復(fù)等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)外科手術(shù)。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組與該技術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥 (15.0％)較傳統(tǒng)外科手術(shù)組(11.8％)略高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道類似。本組1例患者出現(xiàn)輕度內(nèi)漏，原位球囊擴(kuò)張后恢復(fù)。1．診斷要點(diǎn)：局部搏動(dòng)性腫塊是腹主動(dòng)脈瘤的最典型的體征。彩超可以明確診斷腹主動(dòng)脈瘤，磁共振增強(qiáng)掃描可以清晰的顯示夾層動(dòng)脈瘤的部位及空間結(jié)構(gòu)，特別是能明確動(dòng)脈瘤與腎動(dòng)脈的關(guān)系，有助于術(shù)前評(píng)估和手術(shù)方案的確定。本組11例患者均為腎動(dòng)脈下腹主動(dòng)脈瘤。根據(jù)癥狀體征，只要想到血管瘤，通過(guò)現(xiàn)代輔助儀器檢查手段（彩超、CT、MRA、DSA）確診不難。2．治療要點(diǎn)：①開放手術(shù)術(shù)前評(píng)估：腹主動(dòng)脈瘤切除是頗具風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，而患者大都有某種或幾種基礎(chǔ)疾病。是否施行手術(shù)，必須對(duì)患者進(jìn)行深入的檢查，掌握血管瘤和臟器功能兩個(gè)方面的詳盡資料，慎重作出決定。②當(dāng)分離瘤體與下腔靜脈、輸尿管處粘連時(shí)，要小心剝離，勿損傷下腔靜脈，輸尿管或髂靜脈。近端吻合口吻合結(jié)束后可外加滌綸片包繞加固，以減輕吻合口張力，預(yù)防假性動(dòng)脈瘤的形成。最少保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，必要時(shí)行腸系膜下動(dòng)脈斷端與人工血管前壁吻合，重建血流通道，以保障盆腔或結(jié)腸血供。③術(shù)中對(duì)腹主動(dòng)脈的阻斷和開放，會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的明顯改變，在阻斷腹主動(dòng)脈時(shí)要采取措施不使血壓驟然上升太多，開放阻斷鉗恢復(fù)血流時(shí)要防止血壓急劇下降，必要時(shí)采取間斷開放的方法，在10 min內(nèi)逐步達(dá)到完全開放。④術(shù)中髂血管的處理，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)必須至少保持一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流通暢，但本組手術(shù)中有1例因雙側(cè)髂動(dòng)脈均有瘤樣擴(kuò)張，髂內(nèi)動(dòng)脈已鈣化、閉塞，因此無(wú)法重建和保留雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。在術(shù)中閉塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，無(wú)臀部疼痛出現(xiàn)。促使側(cè)枝循環(huán)已充分建立，未造成明顯臀肌缺血。需要注意的是當(dāng)腸系膜下動(dòng)脈為主要供應(yīng)血管時(shí)，此時(shí)閉塞雙髂內(nèi)動(dòng)脈需進(jìn)行腸系膜下動(dòng)脈重建，以避免結(jié)直腸缺血壞死。3．腔內(nèi)支架放置過(guò)程中的關(guān)鍵步驟：①術(shù)者必須在術(shù)前充分評(píng)估手術(shù)的可行內(nèi)性，是放分支支架還是單臂支架，支架的長(zhǎng)度，近遠(yuǎn)端的直徑大小，覆蓋血管的位置，錨定區(qū)的位置等等細(xì)節(jié)。還要根據(jù)血管扭曲的方向、狹窄的部位選擇主體支架的入路。在血管有狹窄時(shí)必須首先擴(kuò)張狹窄部位，再送主體支架，否則會(huì)遇到輸送器撤退的困難。②分支型支架術(shù)中短臂的套接是手術(shù)的關(guān)鍵之一，經(jīng)同側(cè)股動(dòng)脈難以套接時(shí)，改從肱動(dòng)脈穿刺導(dǎo)絲下行人股動(dòng)脈是一個(gè)很好的策略。支架的內(nèi)漏是常見的并發(fā)癥之一，術(shù)中支架附著點(diǎn)和接頭處的擴(kuò)張是預(yù)防內(nèi)漏的方法；③支架移位處理 導(dǎo)致支架移位的原因可能是支架上緣錨定點(diǎn)距離近端瘤頸過(guò)近，動(dòng)脈瘤繼續(xù)增大造成支架向下脫落。因此，有的支架設(shè)計(jì)了帶倒鉤裝置來(lái)預(yù)防移位。對(duì)于動(dòng)脈瘤繼續(xù)增大引起的脫落，術(shù)中盡量減少內(nèi)漏是預(yù)防的最好方法。對(duì)于高齡、合并癥多、手術(shù)有極高的風(fēng)險(xiǎn)，而動(dòng)脈瘤又相較大必須手術(shù)干預(yù)者，若形態(tài)上可采用腔內(nèi)治療，筆者推薦用支架治療，費(fèi)用明顯增加是其缺點(diǎn)。由于擇期手術(shù)的死亡率5％左右，本組內(nèi)無(wú)1例死亡，故對(duì)于年輕、能耐受手術(shù)者，筆者主張以開腹手術(shù)腹主動(dòng)脈瘤切除人工血管置換為宜。