類風濕關節(jié)炎治療應用的非甾體抗炎藥如雙氯芬酸鈉腸溶片、塞來昔布膠囊、依托考昔片等,慢作用抗風濕藥物如甲氨蝶呤、來氟米特、雷公藤多苷片、柳氮磺吡啶腸溶片、羥氯喹等,有潛在的肝腎毒性和骨髓抑制風險,所以,類風濕關節(jié)炎患者需要定期復查。類風濕關節(jié)炎復查有兩個基本目的:1、監(jiān)測藥物副作用:查肝腎功能及血常規(guī),2、監(jiān)測病情活動:需要查學沉、C-反應蛋白及類風濕因子,抗CCP抗體等。復查周期:一般一個月復查一次,病情穩(wěn)定,最長不超過三個月。本文系張超醫(yī)生授權好大夫在線(bdsjw.cn)發(fā)布,未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載
☆1、什么是風濕性關節(jié)炎,最常受損的是哪些關節(jié),除了關節(jié)腫痛還有哪些癥狀?風濕性關節(jié)炎是一種常見的急性或慢性結締組織炎癥。可反復發(fā)作并累及心臟。臨床以關節(jié)和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛為特征。屬變態(tài)反應性疾病。是風濕熱的主要表現(xiàn)之一,多以急性發(fā)熱及關節(jié)疼痛起病。典型表現(xiàn)是輕度或中度發(fā)熱,游走性多關節(jié)炎,受累關節(jié)多為膝、踝、肩、肘、腕等大關節(jié),常見由一個關節(jié)轉(zhuǎn)移至另一個關節(jié),病變局部呈現(xiàn)紅、腫、灼熱、劇痛,部分病人也有幾個關節(jié)同時發(fā)病。不典型的病人僅有關節(jié)疼痛而無其他炎癥表現(xiàn),急性炎癥一般于2~4周消退,不留后遺癥,但常反復發(fā)作。若風濕活動影響心臟,則可發(fā)生心肌炎,甚至遺留心臟瓣膜病變?!?、這種疾病是如何發(fā)病的,是否因為受涼引起?風濕性關節(jié)炎的病因尚未完全明了。根據(jù)癥狀、流行病學及免疫學的資計分析,認為與人體溶血性鏈球菌感染密切相關,目前注意到病毒感染與本病也有一定關系?!?、這種疾病對關節(jié)的損傷是可逆的嗎,是不是治愈后關節(jié)可以恢復正常?關節(jié)損傷后期吧可致殘,早期治療可恢復正常?!?、是否風濕性關節(jié)炎患者都可能得風濕性心臟???不是所有的風濕性關節(jié)炎患者都的心臟病?!?、風濕性關節(jié)炎能否治愈,是否容易復發(fā)? 是可以治愈的,但療程較長,易復發(fā)。
痛風是嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所引起的一組疾病。臨床特點是高尿酸血癥、反復發(fā)作的急性單一關節(jié)炎、尿酸鈉鹽形成痛風石沉積、痛風石性慢性關節(jié)炎,若未經(jīng)適當治療,通常最終發(fā)展為痛風性腎病。石家莊市第一醫(yī)院中心醫(yī)院院區(qū)風濕免疫科張欣 高尿酸血癥是痛風最重的生化基礎,但并不是痛風的同義詞。 原發(fā)性痛風90%好發(fā)于中年男性,尤以40-50歲體胖者多見。男性與女性之比約9:1,女性絕經(jīng)后的發(fā)病率較絕經(jīng)前稍增高。兒童和老年人發(fā)病少見,多為繼發(fā)性。 一.高尿酸血癥的病因和分類 1.內(nèi)源性生物合成增多 2.外源性攝取增多 過量進食富含嘌呤的食物如沙丁魚、蛤、蟹、動物內(nèi)臟等,以及大量飲酒都可使尿酸合成增多。 3.腎臟排出減少或重吸收增多 腎臟病變、酸中毒及使用酸性藥物都可使尿酸從腎臟的排出減少;脫水、尿崩癥或使用利尿劑則使近端小管重吸收尿酸增多,上述因素都可引起血尿酸水平升高。此外,雌激素有促進腎臟排泄尿酸的作用,與女性絕經(jīng)后尿酸升高有關。 二.痛風的促發(fā)因素: 1.血尿酸濃度 血中尿酸水平突然升高可使組織液及滑液中過飽和的尿酸析出結晶;而當血尿酸值突然降低時,可致關節(jié)表面痛風石溶解,也可析出結晶。 2.尿pH 尿酸結晶易于沉積在腎臟甚至形成結石,除腎臟是其排出通道外,還受尿pH的影響。尿pH較低,尿酸溶解度下降,單純尿酸結晶及單水尿酸鈉結晶都可析出,造成尿酸性腎病。而髓質(zhì)鈉濃度較高,更易沉積。 3。溫度 尿酸溶解度隨溫度降低而下降。肢體末端關節(jié)和耳輪部位尿酸結晶沉積較多,以及痛風癥狀易于在受涼及夜間發(fā)作,推測與溫度降低有關。 4.其他 關節(jié)軟骨蛋白多糖結構改變、機械損傷、過度運動等都加重尿酸的沉積。75%的痛風發(fā)生在踇趾的跖趾關節(jié),與此處反復的磨擦和創(chuàng)傷有關。 三.臨床表現(xiàn) 痛風的臨床表現(xiàn)大致可見到4類:①無癥狀高尿酸血癥;②急性痛風性關節(jié)炎;③慢性風性關節(jié)炎及痛風石形成;④痛風性腎病?;颊呖杀憩F(xiàn)為其中一類,也可同時存在或先后出現(xiàn)其中的幾類。 急性痛風性關節(jié)炎 80%的患者有誘發(fā)因素,如:進食過多富含嘌呤的食物、大量飲酒、過度疲勞、關節(jié)局部損傷、寒冷刺激、應用利尿劑、接受化療等。近2/3的患者第一跖趾關節(jié)受累,局部出現(xiàn)急性紅、腫、熱、痛和活動受限。其次為跗跖關節(jié)、踝和足跟。指、腕和肘關節(jié)受累不常見。關節(jié)分布可不對稱,下肢多于上肢,中軸關節(jié)受累極少見。癥狀多在午夜出現(xiàn),來勢較急,進展迅速,疼痛在數(shù)小時達到高峰。患者往往因疼痛劇烈而難以入眠,輾轉(zhuǎn)反側(cè),甚至不能忍受被單覆蓋或周圍的震動。部分患者可伴有全身癥狀,如發(fā)熱、頭痛及全身不適等。體檢可見關節(jié)局部腫脹、潮紅發(fā)亮、皮溫高及活動受限。 急性關節(jié)炎持續(xù)數(shù)天至數(shù)周常能自行緩解,多數(shù)患者間歇一段時間再次發(fā)作,且逐漸頻繁,受累關節(jié)數(shù)目增多,成為慢性關節(jié)病變,但發(fā)作間隔也可達數(shù)年。 (三)慢性痛風性關節(jié)炎及痛風石形成 隨著尿酸鹽在關節(jié)腔內(nèi)及周圍組織沉積增多,關節(jié)炎反復發(fā)作,局部纖維組織增生,并有痛風石形成。病情逐漸發(fā)展,最終引起關節(jié)僵硬畸形,功能障礙。由急性痛風發(fā)展到慢性痛風大約經(jīng)過10年或更長時間。與痛風石形成的相關因素有:血尿酸升高持續(xù)的時間長且嚴重,痛風發(fā)生較早,長期活動但未治療的痛風,以及有上肢和多關節(jié)受累趨勢者。此時,受累關節(jié)持續(xù)不適和腫脹,但癥狀強度明顯減輕。痛風的骨關節(jié)影像學檢查 痛風的X線片檢查有其特征性,早期急性發(fā)作時僅顯示軟組織腫脹,反復發(fā)作成為慢性之后可見局部關節(jié)面不光滑,軟骨下骨及骨髓內(nèi)有穿鑿樣或蟲蝕樣缺損,邊界清晰。痛風的骨性侵蝕離關節(jié)略遠,而類風濕關節(jié)炎的侵蝕在關節(jié)面的近端,破壞區(qū)的邊緣下可見翹起且突出的邊界,邊緣可有增生鈣化。特征性的痛風有同時形成的萎縮和肥大導致的“突出邊緣”。晚期關節(jié)間隙才變窄。 五.診斷 診斷多無困難,依據(jù)中老年男性出現(xiàn)典型的急性單關節(jié)炎癥,血尿酸升高,關節(jié)液或滑膜中有尿酸鹽結晶,并對秋水仙堿治療有效,結合X線片改變即可作出診斷。 1977年美國風濕病協(xié)會提出其分類標準如下: 1.滑膜液中檢查到特異性尿酸鹽結晶;或 2.痛風石經(jīng)化學方法或偏振光顯微鏡檢查證實有尿酸鈉結晶;或者 3.具備下列臨床、實驗室和X線征象等12項中的6項者: (1)1次以上的急性關節(jié)炎發(fā)作。 (2)炎癥表現(xiàn)在1天內(nèi)達到高峰。 (3)單關節(jié)炎發(fā)作。 (4)患病關節(jié)皮膚呈暗紅色。 (5)第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹。 (6)單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關節(jié)。 (7)單側(cè)發(fā)作累及跗骨關節(jié)。 (8)有可疑的痛風石。 (9)高尿酸血癥。 (10)X線顯示關節(jié)非對稱性腫脹。 (11)X線攝片示骨皮質(zhì)下囊腫不伴骨質(zhì)侵蝕。 (12)關節(jié)炎癥發(fā)作期間關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。 六、治療 (一)飲食控制 嚴格限制高嘌呤食物的攝取,但因體內(nèi)尿酸主要為內(nèi)源性合成,故不能根本解決高尿酸的問題。這類患者往往同時合并有高脂血癥、高血壓、糖尿病及肥胖,適當?shù)叵拗聘哙堰?、高熱卡食物的攝取仍是必要的,如避免食用動物內(nèi)臟、沙丁魚、蠔、蟹、蛤等。需嚴格戒酒,以防急性發(fā)作。提倡多飲水,保持每日尿量在2000ml以上。 (二)避免發(fā)作誘因 應避免勞累、精神緊張、受潮受涼、創(chuàng)傷等。不宜使用抑制尿酸排泄的藥物,如利尿劑、阿司匹林等。 (三)藥物治療 1.急性期 治療目的為迅速控制急性關節(jié)炎癥狀,并積極去除誘發(fā)因素。患者應臥床休息、抬高患肢。 (1)秋水仙堿 為急性發(fā)作期的首選藥物,應盡早使用。首劑0.5~1.Omg,其后每小時0.5mg,直到下述三個標準中達到一個時停藥:①疼痛和炎癥明顯改善;②嚴重的胃腸道反應,如腹瀉;③正常腎功能和肝功能情況下秋水仙堿24小時總量達到 6.0mg。此后改為0.5mg每日1~3次。大多數(shù)患者癥狀在服藥24~48小時緩解。有消化道出血或潰瘍病的患者可靜脈給藥,將 2mg秋水仙堿加入20ml生理鹽水中緩慢推注,重復注射時總量不超過4mg。常見的副作用有胃腸道反應、白細胞減少、骨髓抑制、肝功能異常等。 (2)非甾體類抗炎藥 對于秋水仙堿治療禁忌、無效或不能耐受,或者已發(fā)作數(shù)日的痛風可選用此類藥物。如消炎痛25~75mg,每6~8小時1次,每日不超過200mg,待癥狀減輕后,以每日25mg,3~4次,連續(xù)2~3天,然后逐漸減少劑量。扶他林25~ 50mg每日2~3次。對于腎功能不全的患者應注意其副作用。 (3)腎上腺糖皮質(zhì)激素或ACTH 適用于上述藥物無效或不能耐受或嚴重反復發(fā)作時可短期內(nèi)使用此類藥物。常用潑尼松lOmg每日三次;或琥珀酸氫化可的松200~300mg靜脈點滴,每日一次。也有人建議用ACTH 25mg放入葡萄糖內(nèi)靜脈點滴或40~80mg肌內(nèi)注射。 2.慢性期 這一時期治療主要是降低血尿酸值,使其維持在正常范圍。有促進尿酸排泄和抑制尿酸生成兩類藥物,可單獨或聯(lián)合使用。為防止尿酸水平驟降引起的急性發(fā)作,開始應加用秋水仙堿或非甾體類抗炎藥。 (1)排尿酸藥 主要抑制近端腎小管對尿酸的重吸收,促進其排泄。為避免大量尿酸突然通過腎臟,并且防止痛風急性發(fā)作,此類藥物應從小劑量開始,逐漸增加。常用①丙磺舒(羧苯磺胺,probe- necid):開始劑量0.25,每日2次,2周后增加至0.5,每日3次,不超過2g/d。對磺胺類過敏者禁用。副作用有胃腸道反應、皮疹、發(fā)熱等。②苯磺唑酮(sulfinpyrozone):開始劑量50mg,每日2次,逐漸增至lOOmg,每天3次,每天最大劑量是600mg,與丙磺舒合用有協(xié)同作用。該藥較丙磺舒副作用小。③苯溴馬龍(benzbromarone):如痛風利仙(narcaricin):排尿酸作用較強,開始劑量25mg,每日1次,逐漸增至每日lOOmg。毒性輕,對肝腎功能無影響,有胃腸道反應、痛風急性發(fā)作、腎絞痛、皮疹、發(fā)熱等副作用。 (2)抑制尿酸生成藥 目前廣泛應用的只有別嘌呤醇,通過與次黃嘌呤競爭黃嘌呤氧化酶而抑制此酶的活性,減少尿酸合成。適用于24小時尿酸排泄量超過600mg者,或有尿酸性腎病,或不能服用排尿酸藥者。也常用于放療或化療之前。開始劑量為 50mg,每日2~3次,然后每周增加lOOmg,至每日200~600mg,分2~3次口服。少數(shù)患者出現(xiàn)藥物疹、胃腸道反應、白細胞減少、骨髓抑制、黃嘌呤結石、肝損傷等。 3.間歇期 多飲水,服用堿性藥物避免尿液呈酸性,常用碳酸氫鈉1g,每天3~4次,對有腎臟改變者尤其重要。為使血尿酸維持在正常范圍內(nèi),可服用排尿酸藥或抑制尿酸生成藥。頻繁發(fā)作者需預防性使用秋水仙堿0.5mg,每日1~3次。 4.無癥狀高尿酸血癥 若血尿酸>535.5μmol/L(9mg/dl),或尿尿酸 >1100 mg /24h ,或有痛風家族史者,可給予別嘌呤醇治療,否則勿需服藥,注意飲食及避免誘發(fā)因素即可。
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