繆曉輝教授： 乙肝病毒能被趕盡殺絕嗎？ 乙肝病毒能被趕盡殺絕嗎？目前不能！想把它們趕盡殺絕嗎？想，那是未來。 一個重要的事實有可能被忽略，即在慢性病中，真正能治愈的還就數(shù)病毒性肝炎，它叫「丙型肝炎」。高血壓、糖尿病、冠心病、老慢支、慢性腎小球腎炎、各種風(fēng)濕病等慢性病，哪個能治好？現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)水平，采用藥物或這樣那樣的新花招、新療法，主要目的是控制癥狀、延緩發(fā)展和防治并發(fā)癥。治慢性病，講的是規(guī)范，拼的是耐心；對治病的藥物，我們還要「憑良心」。 老繆醫(yī)生經(jīng)常告誡使用著核苷類抗乙肝病毒的患者朋友：5～8 年之內(nèi)別跟我提停藥，12.5 年后我們再討論停藥問題。大家總是這樣質(zhì)疑：病毒長期測不出來，為啥不讓停藥？回答是：因為病毒沒有被也無法被趕盡殺絕。這不是玩文字游戲嘛！不是，咱看病治病得講理！且聽。 乙肝病毒進入人體后，如果沒有被免疫系統(tǒng)識別并趕出體外，它們就直奔肝細胞而去，然后依附在肝細胞膜上（人的肝細胞膜上竟然有乙肝病毒的受體，也是醉了）；然后脫掉外殼；然后它的核酸進入細胞漿；然后又直奔肝細胞核，并從核孔上「鉆進去」，病毒核酸一旦進了細胞核，就迅速按照自己的思路排兵布陣，不動聲色地借助人肝細胞里的一些酶，在細胞核里修整；然后再次借用人的酶系統(tǒng)，把自己繞來繞去、繞來繞去，繞得像根麻花（有電鏡照片為證）；然后病毒的基因組形成了可以與人的基因組平起平坐的「微染色體」；然后就沒有然后了。 這個麻花樣的基因組在醫(yī)學(xué)上有一個很晦澀的名字，叫「閉合環(huán)狀超螺旋 DNA」，簡化起見，用英文字的首字母組合起來就叫「cccDNA」。 讀者朋友，如果你對乙肝知識有需求，不管你懂不懂英文，一定要記住「cccDNA」，就是它，長期駐扎在肝細胞核內(nèi)，極為穩(wěn)定，成為病毒的祖宗，當(dāng)它要復(fù)制后代時，其出路與入路基本上是反過來的，但符合生物體復(fù)制的一般規(guī)律。它很聰明和狡猾，在形成新病毒顆粒的過程中，一直用人體物質(zhì)做原料，甚至還要利用肝細胞的一些正常的酶系。只要外周血里的病毒量減少了，這個 cccDNA 就開啟制造病毒的過程。 你最關(guān)心的話題來了。咱不是有抗病毒的武器了嗎？不是有干擾素和核苷類藥物了嗎？沒錯，是有武器了，但非常遺憾，它們治愈乙肝的百分率很低。干擾素通過調(diào)節(jié)免疫來實現(xiàn)抗病毒的目的，甚至不惜犧牲肝細胞，即肝細胞與病毒同歸于盡后才能清除病毒。在那些有嚴(yán)苛的適應(yīng)證的人群（非母嬰垂直傳播、病程短、轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限 2～5 倍、病毒量低于 10 的 6 次方），其一年有效加上一年不復(fù)發(fā)的概率不過 20%。副作用還多得難以忍受。 接著重點說核苷類藥物，已上市的有：拉米夫定、阿德福韋、替比夫定、恩替卡韋和替諾福韋。這五種藥物表現(xiàn)不一，從療效、副作用和耐藥率等綜合指標(biāo)評判，全球各大指南，也包括 2015 年第三版中國《慢性乙型肝炎防治指南》（筆者有幸成為前二版指南的四位執(zhí)筆者之一），都推薦恩替卡韋和替諾福韋為一線藥物。 核苷類藥物的抗病毒機制基本相似。藥物進入肝細胞內(nèi)之后，與乙肝病毒復(fù)制過程中必須的一種酶——DNA 聚合酶相結(jié)合，結(jié)合后這個酶就無法發(fā)揮應(yīng)有的功能，這樣由 cccDNA 化身的、從細胞核里鉆出來的病毒 RNA，一旦到了肝細胞漿內(nèi)，就沒人理睬了，新病毒顆粒也就夭折了。只要核苷類藥物一直死纏著 DNA 多聚酶，只要病毒沒有發(fā)生耐藥，那么 cccDNA 就沒轍，肝細胞漿內(nèi)、肝組織內(nèi)、血液里或其他組織里，就測不到病毒基因，患者的病情就長期穩(wěn)定。 請注意，上面說的遏制病毒那個過程，是發(fā)生在肝細胞核外的，躲藏在核里的 cccDNA 卻「任你炮聲轟鳴，我自巋然不動」，現(xiàn)有抗病毒藥物，沒有一個能夠「鉆到」細胞核里去「剿匪」，真的很無奈！ 讀前面的大塊文字，大家一定覺得很沮喪吧！現(xiàn)在再把大家引到本文的開頭第二段：要「憑良心」，人要知足，治病也要知足。在我們沒有核苷類抗病毒藥物的年代，患乙肝的朋友及其家屬親人們，可謂惶恐萬分吧？那個「慢乙肝-肝硬化-肝癌」的所謂三部曲，可不就像孫悟空頭上的緊箍咒嗎？現(xiàn)在呢，有了這些武器，我們與乙肝病毒斗爭的格局已經(jīng)發(fā)生了根本扭轉(zhuǎn)，人間悲劇的「三部曲」可以不繼續(xù)上演下去。簡單地說，只要長期抗病毒，只要病毒一直被壓趴著，就不會發(fā)展為肝硬化，也不會發(fā)生肝癌。 前面還留了個懸念，那個 12.5 年。有人在臨床觀察的基礎(chǔ)上，做了高深的數(shù)學(xué)題：如果使用阿德福韋抗病毒持續(xù)有效，細胞核里的 cccDNA 由于長期得不到充足的補給，就會被耗光，耗竭的時間大約 12.5 年！運氣超好的少數(shù)人，如果有效地控制病毒復(fù)制，還會有機會消除乙肝病毒表面抗原并產(chǎn)生乙肝表面抗體，這就達到了臨床治愈的目的，患者可就是「解套」了，盡管概率很低。 醫(yī)學(xué)科學(xué)在發(fā)展，新藥不斷出現(xiàn)，包括直插細胞核、搗毀核內(nèi)乙肝病毒 cccDNA 的藥物也在研發(fā)之中，不久一定有這類治本的新藥上市。莫急啊莫急，乙肝患者朋友們，活在當(dāng)下，重在當(dāng)下，長久抗病毒當(dāng)為首要，未來，我們一定能趕盡殺絕乙肝病毒。

現(xiàn)實生活中我們老百姓走錯醫(yī)院、看錯醫(yī)生、跑錯門的事例不勝枚舉，花了冤枉錢、耽誤了大把時間不算，更重要的是有可能因為“找錯門”而耽誤治病，這種損失有時很難彌補?？梢姡几尾”緛砭筒恍?，耽誤了就更不幸了。 一、體檢是及早發(fā)現(xiàn)肝病的最佳途徑 根據(jù)我的診治經(jīng)驗，在慢性乙型肝炎患者中，近1/3者是通過單位年度體檢、升學(xué)或入學(xué)體檢以及婚前檢查才被發(fā)現(xiàn)的，其中不乏耽誤治病大好時機者，尤其令人悔恨的是那些直至為人父母之后才得知自己是慢性病毒性肝炎的患者，由于未能在做家庭計劃之前了解自身的疾病，已經(jīng)無可挽回地把自己的肝炎傳染給了下一代。以上事實說明，每年一次的全面體格檢查對于發(fā)現(xiàn)那些臨床表現(xiàn)不明顯，只有血液檢驗才能確認的肝病是非常重要的。如今我國大多數(shù)地區(qū)居民的溫飽問題已經(jīng)解決，關(guān)注肝臟、提前發(fā)現(xiàn)肝病，已經(jīng)具備充分的醫(yī)療基礎(chǔ)和經(jīng)濟條件，每年花幾百塊錢到正規(guī)醫(yī)院或體檢中心做一次包括抽血化驗、心電圖、影像檢查和醫(yī)生的物理檢查在內(nèi)的體檢，實屬必要，即使生活條件不很富裕，這筆錢也要列入家庭預(yù)算。如果舍不得花體檢的錢，那么很多肝病由于晚發(fā)現(xiàn)、晚治療，未來花的錢會更多，甚至因為耽誤而沒法治，那可就后悔莫及了。如有位石先生，從事餐飲工作，十多年前單位同事看到他面色比較晦暗，建議他抽血化驗，而他頑固地認為自己一切感覺均好，進單位體檢時“兩對半檢查是陰性”，不會有肝病。十多年過去了，某天家屬發(fā)現(xiàn)其眼白發(fā)黃，再到醫(yī)院詳細檢查，才發(fā)現(xiàn)已經(jīng)肝硬化了，后悔也已無濟于事。肝病的發(fā)生發(fā)展往往于這樣無聲無息，默默無聞中已形成。真是潤物細無聲呀！ 二、選準(zhǔn)醫(yī)院、科室和醫(yī)生可以“事半功倍” 看肝病一定要選準(zhǔn)醫(yī)院。要根據(jù)肝病簡單或復(fù)雜、初診或復(fù)治、輕微或嚴(yán)重、病因明確或不明確等決定選擇就診醫(yī)院的等級和性質(zhì)（綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院）。避免因為不了解“真相”而誤選了醫(yī)院。以下三點供參考：第一，不輕信廣告宣傳。目前在各種媒體上做廣告的?？漆t(yī)院很多，其中不乏有管理規(guī)范的好醫(yī)院，但是良莠不齊，廣告中的虛假宣傳隨處可見，包括虛假專家、虛假藥物、虛假治療方法。最近某醫(yī)院號稱可以通過某療法一月治愈乙肝，這純屬無稽之談，絕無可能。管理規(guī)范的醫(yī)院是不會隨意在公共媒體上做廣告的，即使是介紹某種療法，也絕對不會使用諸如“服用多少療程后保證轉(zhuǎn)陰”、“沒有療效退還診療費用”之類宣傳詞。試想，藥品是經(jīng)過國家食藥監(jiān)局批準(zhǔn)的、醫(yī)藥公司合法論價提供的特殊商品，怎么可能因為無效而給患者退藥呢？第二，“大病”還得大醫(yī)院診治。不明原因肝病、難治性肝病和危重肝病一定要到高級別醫(yī)院就診。不可否認，與低級別醫(yī)院相比，大醫(yī)院的絕大多數(shù)“大醫(yī)生”還是要技高一籌的。這也不難理解，各個醫(yī)院等級是由自身總體實力、特色、專家隊伍和管理等決定的。如果肝病明確、病情不重、治療方案已經(jīng)確定、看病的目的只不過是為了定期復(fù)查某些指標(biāo)，或常規(guī)配藥等，那么就沒有必要到大醫(yī)院排著長隊等候大專家了。第三，選準(zhǔn)看病的科室。綜合醫(yī)院有多個科室負責(zé)診治肝病。內(nèi)科有消化科、感染科和肝病科；外科則有普通外科、肝膽外科、肝移植科、腫瘤科等。究竟選擇什么科看哪種肝病，有時很難確定。由于醫(yī)學(xué)分工越來越細，即使在內(nèi)科范圍內(nèi)，隔行如隔山的現(xiàn)象也非常普遍。建議：肝炎尤其是病毒型肝炎（肝硬化），首先要選擇肝病科或感染科；肝硬化，一般應(yīng)該看肝病科或感染科；也可以看消化科。肝臟占位，主要看外科，但是在明確占位性質(zhì)之前，還是先在肝病科、感染科和消化科做診斷為好，一旦確診，內(nèi)科醫(yī)生會主動協(xié)助轉(zhuǎn)送外科的；不少病人一開始只知道轉(zhuǎn)氨酶升高，“肝功能”異常，并不知道病因，那么建議先看感染科或肝病科。 選醫(yī)生也非易事?，F(xiàn)在的電子網(wǎng)絡(luò)很發(fā)達，百度上輸入某個肝病病種，不僅很快就會跳出很多醫(yī)院的名字，還會出現(xiàn)很多專家的姓名和介紹。提請注意：第一，仍然要把醫(yī)生與其所在醫(yī)院掛上鉤。當(dāng)然這并不意味著不出名的醫(yī)院里就沒有名（好）醫(yī)生；第二，弄清楚醫(yī)生的特長，然后再根據(jù)自身肝病的病種，選擇有相應(yīng)專長的醫(yī)生；第三，醫(yī)生的科研成果、論文發(fā)表數(shù)的多少，以及行政職務(wù)不是評判醫(yī)生水平的標(biāo)準(zhǔn)；第四，學(xué)術(shù)任職（主要指擔(dān)任各級醫(yī)學(xué)會的職務(wù)）不一定完全代表醫(yī)療水平；第五，一般來說，醫(yī)齡與醫(yī)療水平呈正比，但又不是必然，需要綜合評判。建議大家參考。謹記住：廣告詞越華麗，做廣告越多的，往往越不靠譜。 三、定期監(jiān)測和復(fù)診非常重要 根據(jù)醫(yī)生要求，在治療或觀察期間，定期監(jiān)測某些指標(biāo)或做某些檢查十分必要，其必要性不亞于糖尿病患者的血糖監(jiān)測或冠心病患者的心電圖檢查。比如，慢性乙型肝炎病人采取抗病毒治療措施之后，醫(yī)生一定會叮囑病人定期檢查肝功能、“兩對半”和乙肝病毒DNA，這一方面是為了觀察治療效果，同時也是為了監(jiān)測是否發(fā)生耐藥或者是否復(fù)發(fā)，以便及時處理。否則要么前功盡棄，要么給后續(xù)處理帶來很大難度。再比如肝癌患者在實施手術(shù)治療之后，絕大多數(shù)病人被要求定期做甲胎蛋白和肝臟影像學(xué)檢查，其目的是為了監(jiān)測肝癌是否復(fù)發(fā)，其重要性不言而喻。還有某些急性肝病，在痊愈之前有必要多次復(fù)診，例如急性乙型肝炎，雖然不需要長期治療，但是在恢復(fù)期必須復(fù)診，以了解是否轉(zhuǎn)化為慢性乙型肝炎，并適時制訂進一步治療方案?？梢?，在肝病得到正確的診治之后遵醫(yī)囑進行定期復(fù)查，同樣是輕視不得的就診過程。 四、家居備藥需謹慎 無論是急性還是慢性肝病，治療藥物都是非常特殊和針對性很強的，完全不同于治療感冒發(fā)熱、頭痛、拉肚子、跌打損傷之類的藥物，不主張家庭藥箱中常規(guī)配備治療肝病的藥物，更反對一人得肝病全家人共享肝病藥物的做法。從大類上講，治肝病的藥可以分為降酶、保肝、退黃和抗病毒等，近年來還有抗纖維化、抗肝硬化的藥物，這些藥物中最容易主觀濫用的要數(shù)降酶和保肝藥。有些人可能會在一次偶然體檢時發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)氨酶異常，他們往往不是首先去醫(yī)院看病，弄清病因，而是自服降酶保肝藥物，以為把轉(zhuǎn)氨酶降到正常就沒事了，這種做法是極端錯誤的，會因此而掩蓋肝病的真實面貌和嚴(yán)重程度，從而延誤診治，這樣的教訓(xùn)并不少見，大家一定要引以為戒。一方面要懂得濫用肝病藥物的危害，另一方面要檢查一下家庭藥箱，最后還要提請注意，未經(jīng)醫(yī)院確診并得到醫(yī)生處方，不可擅自到藥店購買肝病藥物。

民以食為天，但是作為肝病患者在飲食方面卻比健康人多了很多約束。平時經(jīng)常有病人問：我出院回家后該吃些什么？有什么禁忌嗎？ 由于肝硬化患者往往會有腹水、食管胃底靜脈曲張、肝性腦病等并發(fā)癥，所以在飲食方面確實有一些禁忌?？偟膩碚f有以下幾點： 1、忌酒：適量飲酒并不會一定導(dǎo)致肝硬化或肝癌，關(guān)鍵是把握好飲酒量。酒精對肝細胞有較強的毒性，影響脂肪的代謝，降低肝臟的解毒能力，導(dǎo)致酒精性脂肪肝、甚至酒精性肝硬化。而一旦已經(jīng)出現(xiàn)肝病，無論屬于哪一期，都必須絕對戒酒，以免加重肝臟受損。 2、忌鹽：腹水患者的飲食應(yīng)適當(dāng)限制鹽的攝入，包括飯菜中的食用鹽、咸菜、腌肉等含氯化鈉較多的食物。形成腹水的原因有很多，其中水鈉潴留是肝腹水發(fā)生的重要因素之一。對于肝硬化腹水患者來說，食鹽過多將直接導(dǎo)致水在機體的潴留。每多食入1克鹽，將有200毫升液體滯留在體內(nèi)。同時，飲食過咸，也會影響血壓，加重心臟負擔(dān)。大量利尿劑也不能抵消食入高鹽飲食所產(chǎn)生的水潴留作用。因此，一般的肝硬化病人，每天鹽的用量以不超過6克為宜。如果出現(xiàn)了水腫和腹水，每天食鹽的用量最好不要超過2克。嚴(yán)重水腫或腹水的患者，禁鹽。 3、忌粗糙堅硬：這一點主要是針對有食管胃底靜脈曲張的肝硬化病人。盡量避免一些粗纖維的（如芹菜、筍等）、油炸的、堅硬的（包括堅硬的水果以及花生、開心果等堅果）食物，以防擦破食道胃底血管引起急性大出血。如不能確定食物是否屬于粗燥堅硬，可以將水果榨汁或做成果泥，蔬菜、葷菜切碎煮爛即可。同時，建議肝硬化患者每半年或一年行胃鏡檢查，明確有無食管胃底靜脈曲張或曲張的程度，及早進行干預(yù)。 4、忌過量蛋白質(zhì)：主要針對肝性腦病患者。對于肝細胞的再生和修復(fù)，需要蛋白質(zhì)的攝入，如瘦肉、魚蝦、乳類、禽蛋類，這些都是很好的食物。尤其是由于血白蛋白低的形成腹水的病人，需要優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食。但是，如果肝病病人本身的肝功能極差，大量的蛋白質(zhì)攝入，容易引起肝性腦病，主要是因為增加了“氨”在體內(nèi)形成。對于反復(fù)肝性腦病發(fā)作的病人，更應(yīng)該好好控制蛋白質(zhì)的量。比較簡便的可控的方法是：一旦發(fā)覺自己蛋白質(zhì)攝入后，表現(xiàn)遲鈍或反應(yīng)減慢，就有可能是自己蛋白質(zhì)攝入過多了，立刻“剎車”，以防病情加重。如果已經(jīng)出現(xiàn)嗜睡甚至昏迷了，則需要立即由家屬送至醫(yī)院就診。 5、忌辛辣刺激：肝體陰而用陽，性喜條達而惡燥。肝病飲食禁忌皮蛋、魔芋，辣椒、大堿、雄雞、紅鯉魚等辛燥食物，食后會引起肝病的反彈或病情加重。 6、忌生冷：肝病患者本來正氣不足，脾胃虛弱，生冷食物都會引起胃腸道不適，特別是肝硬化或肝腹水的患者，生冷食物往往會造成腸炎，蛋白隨腹瀉丟失出現(xiàn)腹水或腹水量增大，故肝病飲食禁忌食用生冷和不衛(wèi)生食物，以免出現(xiàn)腹水或腹水量增大。 7、忌保健品或濫用藥物：我們一直提倡肝病病人用藥精簡。保健品成分復(fù)雜，而過多的化學(xué)藥物對肝胃多有損傷，很多保健品或藥品也會造成藥物性肝損傷，過度的營養(yǎng)品滋補也不適合每個肝病病人。所以肝病病人需要在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥。 總之，肝病病人飲食可以多樣化，細軟易消化，葷素均衡搭配，但忌太咸太硬太葷等等，什么飲食都不要過度。此外，保持心情愉快、情緒樂觀，對本病的康復(fù)也是非常重要的。 本文系蔣式驪醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。