今天接診了一位32歲的乳腺癌患者。她是今年5月才在其他醫(yī)院確診的。診斷明確時(shí)，她左乳房的腫塊已經(jīng)有9X9cm大小了！醫(yī)生給她進(jìn)行了5次術(shù)前輔助化療后施行了左乳房改良根治術(shù)，免疫組化：三陰。淋巴結(jié)10/11轉(zhuǎn)移。進(jìn)行了6次化療及放療，近期復(fù)查：腦部多發(fā)轉(zhuǎn)移；肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移；縱隔及腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移；全身骨頭多發(fā)轉(zhuǎn)移；頸部及腋窩淋巴結(jié)腫大。面對(duì)這個(gè)病人，我真的不知道該說什么，怎么樣才能夠給這個(gè)患者直面疾病的勇氣！患者告訴我，基層的醫(yī)生一直都告訴她是腫塊良性的，還做了穿刺病檢證實(shí)，所以就大意了。就這樣，病情就耽誤了！失去了最佳的治療時(shí)機(jī)！病人的無(wú)知，基層醫(yī)生水平不高的確是一個(gè)大問題！病重如此，醫(yī)者奈何??！只能是盡人事而聽天命了！深深的覺得基層醫(yī)生的醫(yī)療水平應(yīng)該加強(qiáng)！患者的自我保護(hù)意識(shí)也應(yīng)該加強(qiáng)！否則耽誤了病情，影響了生命，毀掉了一家人的幸福，真真令人心痛??！

患者提問：疾病:右側(cè)乳腺結(jié)節(jié)，考慮惡性病情描述:46歲，右乳有腫塊，按壓不痛，也沒有異物流出希望提供的幫助:應(yīng)不應(yīng)該作穿刺手術(shù)確定腫瘤到底是惡性還是良性？做穿刺會(huì)不會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散？核磁共振能診斷出良性惡性嗎？是不是應(yīng)該直接做切除腫塊手術(shù)？桂林市中醫(yī)院乳腺科卓睿回復(fù)： 1、目前國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)推薦的乳腺癌診斷方法是穿刺組織學(xué)活檢，在手術(shù)前已經(jīng)可以獲得明確診斷的技術(shù)，對(duì)于下一步手術(shù)治療計(jì)劃、步驟實(shí)施非常重要，而且已經(jīng)證實(shí)對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移沒有影響，國(guó)內(nèi)外專業(yè)乳腺機(jī)構(gòu)都是采用這種方法；直接手術(shù)中切除等冰凍快速病理的方法其實(shí)已經(jīng)淘汰，國(guó)內(nèi)多在非專業(yè)的綜合醫(yī)院或縣級(jí)以下醫(yī)院還在不得不使用，建議選擇組織穿刺，快速準(zhǔn)確，痛苦損傷小，無(wú)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。 2、乳腺核磁（MRI）有一定價(jià)值，但不能替代病理，確診乳腺癌，所以穿刺還是不能避免。 乳腺核磁目前多作為已經(jīng)確診乳腺癌后進(jìn)行腫瘤大小邊界，侵潤(rùn)范圍判斷的工具之一，并不推薦作為診斷乳腺癌的常規(guī)檢查項(xiàng)目。

卓睿 張彥軍 凌文津 石雪楓 董潔 林森 丘平作者單位：541002 廣西 桂林，桂林市中醫(yī)醫(yī)院乳腺科【摘要】 目的 探討阻斷腹壁下血管后進(jìn)行術(shù)前延遲帶蒂腹直肌皮瓣（TRAM）乳房重建的療效和并發(fā)癥。方法 13例乳腺癌患者中3例為延遲重建，10例為即時(shí)重建，術(shù)前阻斷腹壁下血管，7~43天后行帶蒂腹直肌皮瓣乳房重建術(shù)。術(shù)后隨訪觀察并發(fā)癥情況及美容效果。結(jié)果 13例重建乳房術(shù)后均成功成活。皮瓣主要供血血管腹壁上血管情況（直徑、血流狀況等）有所改善，術(shù)后局部脂肪壞死（＜10%）2例，無(wú)皮瓣壞死及腹壁并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6~21個(gè)月(平均13.3個(gè)月)，患者均生存，術(shù)后無(wú)1例局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。美容效果：優(yōu)9例，良3例，一般1例，差0例。結(jié)論 阻斷腹壁下血管后行術(shù)前延遲帶蒂腹直肌皮瓣乳房重建，能夠改善腹壁上血管供血，重建乳房形態(tài)良好，并發(fā)癥較少，技術(shù)簡(jiǎn)單，值得臨床深入研究應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】 乳腺癌；帶蒂腹直肌皮瓣；乳房重建理想的乳腺癌治療模式是在腫瘤根治同時(shí)保持女性乳房的形態(tài)完美。腹直肌皮瓣（TRAM）乳房重建是目前國(guó)際上推薦的首選乳房重建方式，因此如何減少其術(shù)后并發(fā)癥成為近年研究的熱點(diǎn)。2011年10月至2013年2月，我們對(duì)13例乳腺癌患者應(yīng)用阻斷腹壁下血管的方法后進(jìn)行術(shù)前延遲帶蒂腹直肌皮瓣乳房重建，隨訪6~21個(gè)月，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 13例患者均為女性，年齡32~63歲，平均年齡43.7歲。其中3例為延遲重建，10例為即時(shí)重建；即時(shí)重建病例中腫瘤最大4.8 cm×4.5cm，最小0.6cm×0. 8 cm（多灶性）。術(shù)前5例行空芯針或麥默通活檢，5例行彩超或鉬鈀定位導(dǎo)絲手術(shù)活檢確診。病理診斷：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌6例，導(dǎo)管原位癌3例，浸潤(rùn)性小葉癌1例。臨床分期：0期3例，I期2例，IIA期5例。3例延遲重建均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌改良根治術(shù)后6~49個(gè)月患者，平均25.6個(gè)月，臨床檢查無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。1.2 手術(shù)步驟1.2.1 第一次手術(shù)：阻斷雙側(cè)腹壁下血管①.麻醉和體位 全麻或局部麻醉，取平臥位。②按照術(shù)前血管彩超定位腹壁下血管在腹部體表標(biāo)記處，取預(yù)先設(shè)計(jì)的腹部皮瓣下切緣切口部位（通常在腹股溝上3~5cm），在兩側(cè)腹部各切開2個(gè)3~5cm的切口，切開皮下及腹直肌前鞘，沿腹直肌外緣尋找腹壁下血管束，分別予鈦血管夾或縫線結(jié)扎左右兩側(cè)腹壁下動(dòng)靜脈。（圖1）③予不吸收縫線關(guān)閉腹直肌前鞘、分層縫合皮膚、皮下組織，關(guān)閉切口。1.2.2第二次手術(shù)：同側(cè)單蒂腹直肌皮瓣乳房重建①麻醉和體位 在全麻下手術(shù)，取頭高腳低的屈髖屈膝半臥位。②延遲重建取原手術(shù)切口，梭形切除疤痕至下皺襞之間皮膚，分離胸部皮下組織形成新的乳房腔隙，重新制作乳房下皺襞。即時(shí)重建行乳腺癌改良根治術(shù)或保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)、保留乳頭乳暈單純切除術(shù)。選擇梭形或皮紋切口，擴(kuò)大切除腫瘤表面或活檢切口1~2cm范圍皮膚，完整切除乳腺組織。常規(guī)行前哨淋巴結(jié)活檢均未見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。導(dǎo)管原位癌保留乳頭乳暈復(fù)合體。即時(shí)重建組行改良根治術(shù)4例，保留皮膚改良根治術(shù)3例，保留乳頭、乳暈單純切除術(shù)3例。③腹直肌皮瓣切取移植 供區(qū)采用腹部橫梭形切口，切口長(zhǎng)度、寬度根據(jù)乳房皮膚缺失范圍和腹部張力情況決定，一般長(zhǎng)25~35cm，寬12~20cm。切開皮膚后，保留皮下全層厚脂肪，沿腹直肌前鞘潛行剝離至劍突及肋弓下2~3cm，制造10cm寬皮下轉(zhuǎn)移隧道；游離同側(cè)腹直肌，在遠(yuǎn)端切斷腹直肌蒂，將皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至胸前。參照被切除的乳腺組織和健側(cè)乳房情況切取足夠的組織量，常規(guī)切除全部IV區(qū)及部分III區(qū)皮瓣以保證血供，我們的經(jīng)驗(yàn)是保留至少超過切除量20%的組織量才能獲得滿意的遠(yuǎn)期效果。術(shù)中注意妥善保護(hù)腹壁上血管蒂。腹部供區(qū)仔細(xì)止血，修復(fù)腹壁缺損及重新定位臍后放置負(fù)壓引流，拉攏縫合腹部切口。④ 乳房重建塑形 以健側(cè)乳房為參照將腹直肌皮瓣修剪塑形，并無(wú)固定模式，以盡量減少蒂部血管牽拉扭曲不影響血運(yùn)為度。一般不必固定于胸大肌上，以便形成自然下垂。術(shù)中采用屈髖屈膝半坐位情況下進(jìn)行觀察對(duì)比，關(guān)鍵是注意保持重建乳房形態(tài)與健側(cè)乳房形態(tài)的對(duì)稱性。在術(shù)區(qū)置負(fù)壓引流。最后根據(jù)乳房皮膚切口的大小形狀修剪皮瓣表皮，形成真皮化創(chuàng)面，與胸壁皮膚縫合。1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后腹部腹帶加壓包扎，以壓迫腹部供區(qū)，減少并發(fā)癥為主；注意保護(hù)乳頭，避免壓迫過度引起的缺血壞死。術(shù)后采用屈髖屈膝半坐位，以利于減小腹壁張力，便于術(shù)區(qū)引流和重建乳房形成自然下垂。術(shù)后腹部的引流量較多，約100~200 ml/天，以后逐漸減少，5~7d左右，少于20ml/天時(shí)可拔除引流管。部分患者術(shù)后腹部輕度疼痛及緊迫感，重建乳房輕度腫脹，手感偏硬，一般不需特殊處理，數(shù)月后癥狀逐漸減輕消失、乳房變軟。2 結(jié)果2.1 腹壁上血管變化：帶蒂腹直肌皮瓣主要供血血管為腹壁上血管，因此予血管彩超測(cè)量腹壁上血管直徑，血流量等在術(shù)前及術(shù)后的變化，觀察評(píng)價(jià)皮瓣血供情況。本組術(shù)前阻斷腹壁下血管，最短7天，最長(zhǎng)43天后重建。分別在3、7、10及14天復(fù)查彩超，結(jié)果詳見表1。臨床初步觀察延遲后不同時(shí)間皮瓣血運(yùn)變化，3天后已經(jīng)出現(xiàn)改善，一周后改變明顯（P＜0.05）。2.2 治療效果 13例重建均獲成功。術(shù)后局部脂肪壞死（＜10%）2例，無(wú)皮瓣完全或部分壞死及腹壁并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率15.38%。2.3 隨訪結(jié)果 隨訪6~21個(gè)月(平均13.3個(gè)月)，患者均生存，術(shù)后無(wú)1例局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；術(shù)后隨訪未見腹壁軟弱、腹壁疝等遠(yuǎn)期腹壁并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)重建乳房可有輕度萎縮，萎縮程度10%左右，6個(gè)月后基本定型。術(shù)后6個(gè)月采用Harris標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)重建乳房美容效果[1]。優(yōu)：重建乳房與健側(cè)乳房大小基本相等，位置對(duì)稱，患者非常滿意；良：重建乳房與健側(cè)乳房大小相差不多，著裝后雙乳無(wú)明顯區(qū)別，患者比較滿意；一般：雙側(cè)乳房明顯不對(duì)稱，著裝后雙乳區(qū)別明顯，患者不滿意；差：重建乳房嚴(yán)重變形。美容效果：優(yōu)9例，良3例，一般1例，差0例，優(yōu)良率為92.3%。3 討論3.1 帶蒂腹直肌乳房重建的探討 有資料顯示，乳房重建術(shù)后患者的生活質(zhì)量明顯高于乳腺切除加放療或單純?nèi)榉壳谐幕颊遊6]。傳統(tǒng)的背闊肌肌皮瓣由于組織量不足常需要與假體聯(lián)合使用，雖然擴(kuò)展性背闊肌肌皮瓣利用周圍的脂肪組織可以提供重建乳房組織量，但由于肌肉成分比例較大導(dǎo)致萎縮不可避免，遠(yuǎn)期效果仍不夠理想。由于腹直肌皮瓣攜帶大量的脂肪組織，重建乳房的萎縮程度要比擴(kuò)展型背闊肌肌皮瓣明顯減少，是乳房重建最適合的自體組織。目前，自體腹直肌皮瓣乳房重建是國(guó)際推薦的首選手術(shù)方式之一。 20世紀(jì)90年代，隨著顯微外科應(yīng)用于游離皮瓣乳房重建，旨在減少腹部損傷和改善血供，但最近不同學(xué)者研究得出類似結(jié)論：游離皮瓣與帶蒂皮瓣術(shù)后并發(fā)癥、患者滿意度等基本相同，沒有表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，但帶蒂移植手術(shù)時(shí)間短，成功率高，較游離皮瓣技術(shù)簡(jiǎn)單，操作方便。因此，最近TRAM帶蒂皮瓣重新受到重視，而如何改善血供、減少其并發(fā)癥成為研究的熱點(diǎn)。3.2 術(shù)前延遲重建的探討：研究發(fā)現(xiàn)皮瓣移植分兩次或多次步驟完成，皮瓣供血可以通過未受干擾的分支血管獲得改善，皮瓣血管遠(yuǎn)端區(qū)域組織較一次手術(shù)移植成活率更高，稱為“延遲現(xiàn)象”。鑒于以上理論，國(guó)外將術(shù)前延遲TRAM移植應(yīng)用于術(shù)前高風(fēng)險(xiǎn)患者以降低皮瓣壞死率。術(shù)前阻斷腹壁下血管的方法減少了使用雙蒂TRAM的必要，延遲后血供效果甚至可以媲美游離TRAM或DIEP而不需使用顯微外科技術(shù)和增加風(fēng)險(xiǎn)，而成為一種改善皮瓣血供安全有效的方法。其缺點(diǎn)是需要2次手術(shù)，對(duì)延遲重建影響不大，但即時(shí)重建有可能推遲乳腺癌手術(shù)治療時(shí)間。臨床上我們對(duì)于即時(shí)重建的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前血管阻斷通常與前哨淋巴結(jié)活檢同時(shí)進(jìn)行，一周后行改良根治和即時(shí)重建手術(shù)。通過初步觀察發(fā)現(xiàn)延遲后皮瓣血運(yùn)3天后出現(xiàn)改善，一周后改善明顯，本組病例大部分在阻斷術(shù)后7~14天內(nèi)完成重建，2周至更長(zhǎng)時(shí)間由于病例不足，需要今后進(jìn)一步研究完善進(jìn)行探討，但我們認(rèn)為延遲7~14天左右行乳房重建在臨床上是合理可行的。文獻(xiàn)報(bào)道TRAM重建術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30%左右，本組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率15.38%，均為輕度＜10%的局部脂肪壞死、液化或形成硬結(jié)，無(wú)局部皮瓣壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，雖然病例數(shù)尚不足，但提示該延遲方法對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥可能有一定價(jià)值。3.3 帶蒂腹直肌乳房重建臨床體會(huì)我們的幾點(diǎn)體會(huì)是：①選取同側(cè)單蒂腹直肌皮瓣，蒂相對(duì)更長(zhǎng)，便于重塑，也避免對(duì)側(cè)肌蒂轉(zhuǎn)移導(dǎo)致胸前區(qū)膨隆的美觀缺陷；同時(shí)采用腹部橫梭形切口，位置隱蔽，類似剖腹產(chǎn)疤痕，術(shù)后可遮蓋，美容效果好。②游離的皮瓣不必過分縫合固定于胸大肌上，應(yīng)有一定活動(dòng)度；我們的經(jīng)驗(yàn)是將同側(cè)腹直肌皮瓣旋轉(zhuǎn)180度，肚臍缺口朝下，III區(qū)在內(nèi)側(cè)，II區(qū)在外側(cè)，尤其是縫合后的臍缺口朝下可以形成皮瓣自然卷曲和下垂，而且疤痕隱蔽，美觀性好；同時(shí)多余皮膚盡量不予切除，而是去表皮呈真皮化，與胸壁切口皮膚縫合，既利于保護(hù)血供，降低縫合張力縮小疤痕，又便于增加容量塑形和下垂感產(chǎn)生；③即時(shí)重建切除乳腺和制作皮下隧道時(shí)應(yīng)盡量保留乳房下皺襞，便于塑形和對(duì)稱；延遲重建新乳房下皺襞與對(duì)側(cè)乳房對(duì)稱即可，由于腹壁皮膚需要張力縫合關(guān)閉供區(qū)，術(shù)后雙側(cè)下皺襞往往下移1.5~2cm；④準(zhǔn)確評(píng)估、切除IV區(qū)及部分III區(qū)皮瓣，以形成合適的再造形狀和體積；盡量避免修剪皮瓣操作，確有必要修剪過于肥厚的皮瓣組織時(shí)，注意應(yīng)從皮瓣深面修薄脂肪，由于腹直肌皮瓣血管網(wǎng)自皮下向脂肪層深入，如果從皮膚面淺層修薄極易損傷血管網(wǎng)造成術(shù)后局部皮瓣缺血；⑤腹直肌的切取和肋間神經(jīng)的處理：在游離腹直肌蒂過程中，同側(cè)肋間神經(jīng)基本離斷不可能保留，該側(cè)腹直肌功能完全喪失，鑒于此，我們認(rèn)為不必保留部分腹直肌，切取完整腹直肌作為肌蒂更為合理，而且對(duì)血供的保證也更為有利；但特別注意位于劍突附近皮瓣轉(zhuǎn)移軸區(qū)的第8肋間神經(jīng)較為隱蔽，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離并予切斷，避免因其引起的轉(zhuǎn)移軸區(qū)皮下隧道內(nèi)肌肉收縮，損傷腹壁上血管；同時(shí)該處肌肉失神經(jīng)化萎縮有利于皮瓣轉(zhuǎn)移和減小胸前區(qū)肌蒂膨隆畸形；⑥肋緣動(dòng)脈的探討：肋緣動(dòng)脈在腹壁上動(dòng)脈外側(cè)發(fā)出后，在腹直肌后面沿肋弓下緣走行，距肋弓1.5cm，67%肋緣動(dòng)脈比腹壁下動(dòng)脈本干粗。以腹壁上動(dòng)脈和腹直肌上部為蒂的肌皮瓣制作過程中如能保護(hù)好肋緣動(dòng)脈，血供來(lái)源將更有保障。我們的經(jīng)驗(yàn)是將肋弓下緣2cm以內(nèi)的腹直肌和腹直肌前鞘保留在皮瓣上就能較好的保護(hù)好肋緣動(dòng)脈。⑦腹壁缺損的修復(fù)：腹部并發(fā)癥為帶蒂腹直肌皮瓣重建主要并發(fā)癥之一，對(duì)缺損區(qū)分層加強(qiáng)縫合可以降低腹壁張力，同時(shí)對(duì)于臍重新定位及恢復(fù)腹壁優(yōu)美曲線有很大幫助；我們的經(jīng)驗(yàn)是采用3層折疊縫合腹直肌后鞘及前鞘關(guān)閉同側(cè)缺損區(qū)，健側(cè)腹直肌前鞘折疊縫合1層加強(qiáng)張力并將臍引回腹壁中線，盡量不使用補(bǔ)片修復(fù)，避免補(bǔ)片引起的術(shù)后不適及感染可能。⑧腹直肌皮瓣大部分為脂肪組織，肌肉成分少，重建乳房萎縮程度不大，但鑒于重建乳房存在萎縮的可能性，在手術(shù)時(shí)，在雙側(cè)乳房形態(tài)基本一致的前提下，應(yīng)預(yù)先使重建乳房體積較健側(cè)大20%左右。本組重建乳房美容效果優(yōu)良率達(dá)92.3%；⑨由于重建的原則是“恢復(fù)原樣”，因此每一例重建的乳房都應(yīng)因人而異，形態(tài)不一，“還原、對(duì)稱”原則是重建的唯一標(biāo)準(zhǔn)；在實(shí)際臨床工作中，盡管目前國(guó)內(nèi)患者難以接受二次整復(fù)手術(shù)，但部分病例的確還是需要考慮術(shù)后6個(gè)月后進(jìn)行二期修復(fù)或縮小健側(cè)乳房以達(dá)到兩側(cè)對(duì)稱。本組1例美容評(píng)價(jià)一般即為難以一次手術(shù)達(dá)到雙側(cè)完全對(duì)稱所致。近20年來(lái)，TRAM帶蒂皮瓣作為自體組織乳房重建的世界標(biāo)準(zhǔn)地位并沒有改變，并且近年來(lái)重新受到重視。盡管目前游離DIEP皮瓣備受推崇，但技術(shù)條件和經(jīng)驗(yàn)要求相對(duì)高，風(fēng)險(xiǎn)較大，遠(yuǎn)期療效尚存在爭(zhēng)議，臨床還需要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，理性慎重開展。因此，如果今后能夠進(jìn)一步改善皮瓣供血和腹部并發(fā)癥兩個(gè)問題，簡(jiǎn)便的TRAM帶蒂皮瓣臨床實(shí)用價(jià)值將更高。盡管本組病例數(shù)尚不多，但通過初步觀察發(fā)現(xiàn)阻斷腹壁下血管后行術(shù)前延遲帶蒂腹直肌皮瓣乳房重建，能夠改善皮瓣供血，重建乳房形態(tài)良好，并發(fā)癥較少，技術(shù)簡(jiǎn)單，值得今后進(jìn)一步深入研究應(yīng)用。