乳腺癌是一種全身性疾病,手術(shù)屬于局部治療,在整個乳腺癌的綜合治療,尤其是早期乳腺癌的治療中占有非常重要的地位。乳腺癌手術(shù)方式大體可分為:標準的乳腺癌改良根治術(shù)、單純?nèi)榉壳谐忧吧诹馨徒Y(jié)活檢術(shù)、保留乳房的乳腺癌根治術(shù),以及越來越被乳癌患者重視和期待的乳房重建手術(shù)。乳腺癌手術(shù)盡管屬于體表手術(shù),不涉及內(nèi)臟器官,手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險相對較小,但也可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥,其中比較常見,需要我們積極處理的并發(fā)癥主要有以下五類:出血、感染、積液、皮瓣壞死及上肢水腫。出血是乳腺癌術(shù)后比較常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生出血的原因有很多,比如:術(shù)中止血不完善;體位發(fā)生改變或者劇烈咳嗽時,引流管對周圍組織造成損傷;術(shù)中結(jié)扎的絲線滑脫;電凝止血形成的凝血塊脫落等,都可能導(dǎo)致出血。還有一些患者在術(shù)前可能因為其他疾病使用了激素類藥物,或者術(shù)前應(yīng)用了新輔助化療等,都會導(dǎo)致血管脆性增加,術(shù)后發(fā)生傷口滲血的幾率也會增加。出血一般都在術(shù)后早期,如果出血量不多,可以進行局部加壓包扎,達到壓迫止血;如果出血量大,要考慮再次清創(chuàng),找到出血點確切止血。這種情況一般是術(shù)后1~3天內(nèi)早期的。臨床上還有一些出血發(fā)生較晚,這種情況大多可能會是局部區(qū)域的線結(jié)脫落,或者是一些外力活動造成。那么該如何預(yù)防呢?首先要求醫(yī)生術(shù)中直覺要非常徹底,減少遺留的潛在的活動性出血;其次患者在術(shù)后引流過程中,一定要保證引流管的通暢,上肢盡量不做大幅度的活動,避免造成引流管脫落。另外臨床工作中還會遇到一些患者本身凝血功能比較差,如服用抗凝藥(華法林),這種情況術(shù)前需要調(diào)整藥物,換一些半衰期短的抗凝藥,同時在術(shù)前適當補充一些凝血因子,或者是血漿、冷沉淀之類的血液制品,來提高患者的凝血功能,以避免術(shù)后大出血的發(fā)生。以上都是術(shù)后可能出現(xiàn)出血的一些高危的因素,以及我們醫(yī)患共同要注意的一些點。所有的外科手術(shù)都存在一定的感染風(fēng)險,多見于患者本身體質(zhì)比較差,比如合并糖尿病,血糖控制不好,或者伴有一些其他基礎(chǔ)疾病等。此外我們選擇手術(shù)切口時,在手術(shù)區(qū)就是切口區(qū)域周圍盡量不要本身有皮膚的損傷,比如一些患者前期貼膏藥、做針灸等都可能導(dǎo)致皮膚有損傷,這種情況下手術(shù)也有可能會增加感染的風(fēng)險。感染的首先表現(xiàn)就是發(fā)燒。如果做完手術(shù)48小時內(nèi)體溫在38度以下,基本考慮是外科熱或吸收熱,但如果體溫超過38.5℃,皮瓣紅腫,查血化驗血象高,就需要考慮感染的可能。確認感染后,首先要加大換藥力度,去除病因,藥物抗感染,改善引流等對癥處理。感染的發(fā)生與體質(zhì)有很大關(guān)系,所以術(shù)前可以給患者增加一些高蛋白質(zhì)、高維生素的飲食,做好體能儲備,但如果本身患者比較胖,血脂也高,則建議吃一些低熱量、低脂肪、高蛋白質(zhì)飲食。術(shù)后第二天恢復(fù)飲食后,原則上建議選擇高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物來增加營養(yǎng),促進手術(shù)創(chuàng)傷組織的愈合。此外,一定要做好引流管的護理,傾倒引流液時,要嚴格無菌操作,夾住引流管,防止引流液倒流造成逆行感染。同時日?;顒又?,可以適當運動來幫助恢復(fù),但應(yīng)當避免前往人多擁擠的地方,以免引起感染。積液是乳房切除術(shù)或腋窩清掃術(shù)后經(jīng)??赡馨l(fā)生的情況,我們術(shù)后常規(guī)放置引流管的目的就是想把一些積液盡快的引流出來,一旦引流不暢,或者是活動幅度過大都會造成積液,同時一些患者的體質(zhì),比如胖一些、脂肪多的患者,術(shù)后可能就容易導(dǎo)致積液的發(fā)生。據(jù)文獻報道,術(shù)后皮下積液的發(fā)生率大概在10%-30%,因此即使出現(xiàn)皮下積液也不要太緊張,只要提早和醫(yī)生溝通,讓專業(yè)的人來幫助處理皮下積液,便能非常好的恢復(fù)。一般每24小時引流液的量還有色澤,是拔出引流管的一個重要依據(jù),所以患者即使帶著管回家,也要每天記好24小時引流量,尤其在術(shù)后的前一周要密切關(guān)注,使引流管處于負壓狀態(tài),保證引流管的通暢。當然,出現(xiàn)積液也有可能是拔出引流管過早造成。如果皮下積液量非常少,可以用空心針負壓穿刺抽取,后續(xù)進行輕度加壓包扎,積液就會慢慢減少和吸收。如果積液量太大,多次抽吸也沒有明顯效果,可以重新放置引流管負壓吸引,經(jīng)對癥處理后很快也會好轉(zhuǎn),積液消失。所以出現(xiàn)積液最重要的是要及時與醫(yī)生溝通,及時有效的進行處理。皮瓣壞死是乳腺癌術(shù)后較為嚴重的一個并發(fā)癥,尤其是做標準的單乳切除術(shù)或者是改良根治術(shù)之后,因為游離的皮瓣范圍非常大,所以皮膚太薄的患者,或者皮瓣剝離過薄、皮瓣縫合時張力過大、皮下積液、胸壁包扎固定不當、使用電刀操作不當造成局部皮膚灼傷或者血管凝固性栓塞、術(shù)后活動過早過多等,都可能造成皮瓣缺血壞死。若發(fā)生皮瓣壞死最大直徑小于兩厘米,可以通過清創(chuàng),濕敷換藥,一般能夠自行愈合;如果皮瓣壞死呈蒼白色,應(yīng)將壞死皮瓣切除,再重新縫合;若壞死區(qū)域較大,必要時要進行植皮治療,尤其注意糖尿病患者,這類患者本身抵抗力差,皮膚血供也比較差,術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的可能性就會大一些,因此在整個治療過程中要保證血糖平穩(wěn)控制。乳腺癌經(jīng)過淋巴清掃術(shù)后,淋巴回流系統(tǒng)的完整性被破壞,上肢淋巴回流受阻,就會導(dǎo)致患側(cè)上肢的淋巴水腫。上肢淋巴水腫較難恢復(fù),治療過程也非常長,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。尤其淋巴水腫可能都是終生的,所以預(yù)防淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后的一個終身的課程。對于這種情況我們首先是要積極預(yù)防,比如說術(shù)后第一天,護理老師就會讓你開始做康復(fù)操,鍛煉上肢功能,同時要避免上肢進行過重的體力勞動。需要注意的是,壓根兒不動也不行,一直下垂也容易水腫。所以第一要主動的做一些上肢的活動,比如握力器、上臂屈伸、抬臂運動等;第二要避免穿過緊的衣物,最好不要戴戒指、手表;第三要避免手臂直接受熱,如避免日光浴、泡溫泉等;第四要避免提重物、避免蚊蟲叮咬或撓破,以免造成患肢破潰感染,加重水腫;第五避免在患肢輸液、測血壓。另外進行劇烈活動或者乘飛機時要佩戴合適的彈力袖套??傊坏┌l(fā)生水腫,要及時與醫(yī)生來溝通,及早對癥治療,減輕水腫。大多數(shù)淋巴水腫在經(jīng)過及時治療后都可以得到康復(fù),甚至恢復(fù)到原來的水平,但淋巴水腫不可能完全治愈,因此康復(fù)后也需要注意預(yù)防,比如練習(xí)淋巴回流操,來促進淋巴回流等等。值得期待的是,現(xiàn)在專家也在探索顯微鏡下淋巴回流再通術(shù),相信在未來也會有確切療效的術(shù)式或者方式,從根本上緩解淋巴回流的問題,給我們?nèi)橄侔┗加褌儙磉@方面治愈的可能。特別提醒,山大醫(yī)院乳腺科在山西省最先開展淋巴水腫門診,每周一二四下午都有淋巴水腫??崎T診,大家如果有這方面的需求,可以前來門診,有這方面的專業(yè)醫(yī)護人員幫忙救治。
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