肺結(jié)核是傳染病，是呼吸道傳染病，可以通過飛沫傳染，傳染率較高，我國有5.5億人口已經(jīng)感染結(jié)核菌。但在感染者中一生發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的僅為5%~10%，即便如此，我國的結(jié)核病疫情也比較嚴(yán)重，全國有活動(dòng)性肺結(jié)核患者約450萬，結(jié)核病人數(shù)約占全球的14.3％，居世界第二位。感染和發(fā)病都是有特定條件的，除了基因多態(tài)性，最主要的還是個(gè)體的細(xì)胞免疫功能，免疫功能越強(qiáng)越不易發(fā)病。免疫功能強(qiáng)的人，即使與排菌的肺結(jié)核患者密切接觸，也可能不會(huì)被感染；反之，像艾滋和糖尿病患者，自身細(xì)胞免疫功能差，就很容易合并肺結(jié)核。其次就是肺質(zhì)和氣道的清除能力，比如矽肺和COPD患者，就比較容易患肺結(jié)核。結(jié)核感染者一般在發(fā)病半年內(nèi)發(fā)病，時(shí)間越長發(fā)病率越低。

近十年來，在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的研究表明，細(xì)菌內(nèi)毒素已成為病患者多種并發(fā)癥的致病因子。由于血液細(xì)菌內(nèi)毒素的產(chǎn)生沒有區(qū)域性差異，其主要原因是機(jī)體創(chuàng)（燒）傷病灶或其它感染（如流感病毒感染）過程引發(fā)的腸道菌群失調(diào)與移位，使感染的外源性或腸源性革蘭陰性細(xì)菌凋亡后，其菌體細(xì)胞壁被水解釋放出大量的細(xì)菌內(nèi)毒素物質(zhì)。因其可隨滲液進(jìn)入血液循環(huán)形成“內(nèi)毒素血癥”，而引起一系列的病理、生理反應(yīng)，如機(jī)體發(fā)熱或熱原反應(yīng)，促使血管活性物質(zhì)釋放，導(dǎo)致微循環(huán)障礙或多器官功能衰竭等。內(nèi)毒素血癥與細(xì)菌感染關(guān)系密切，盡管感染誘發(fā)膿毒癥、多器官功能障礙綜合癥的機(jī)制尚未完全明了，一般認(rèn)為細(xì)菌內(nèi)毒素對其發(fā)生、發(fā)展具有促進(jìn)作用。大量研究揭示，內(nèi)毒素具有廣泛而又復(fù)雜的生物學(xué)效應(yīng)，膿毒癥、多器官功能障礙綜合癥的病理過程出現(xiàn)的失控炎癥反應(yīng)、免疫功能紊亂、高代謝狀態(tài)及多臟器功能損害均可由內(nèi)毒素直接或間接觸發(fā)。目前，因醫(yī)院臨床常規(guī)病原學(xué) “細(xì)菌培養(yǎng)”無法檢查，給臨床診斷帶來極大困難。因“內(nèi)毒素血癥”的發(fā)生發(fā)展得不到及時(shí)診斷和治療，其病死率有逐年上升的趨勢。在臨床醫(yī)學(xué)研究方面已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)毒素血癥可引起一系列病理生理改變，而致使生物體的發(fā)熱反應(yīng)，促使血管活性物質(zhì)釋放而導(dǎo)致微循環(huán)障礙。其生理病理傾向是：引起白細(xì)胞和血小板減少，產(chǎn)生出血傾向，還可直接或間接損害肝臟和引起糖代謝紊亂及酶學(xué)、蛋白質(zhì)代謝的改變。內(nèi)毒素血癥進(jìn)一步的發(fā)展可能引起膿毒性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、急性呼吸窘迫綜合癥（serious acute respiration syndrome，SARS）、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（systemic inflammatory response，SIRS）或多功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的發(fā)生而導(dǎo)致死亡。據(jù)有獻(xiàn)報(bào)道，各類疾病內(nèi)毒素血癥的鑒別發(fā)生率為：急性肝炎37-64%；爆發(fā)性肝炎58-100%；丙肝61.54%；膽石癥伴急性梗阻性化膿性感染85%；燒傷85%；敗血癥70%； 急性胰腺炎90%；皮膚軟組織感染70-81.1%；腹腔感染72-84%；尿路感染70-80%（腎炎）、癌癥70%；肺部感染和多器官功能衰竭可達(dá)100%；上感100%。據(jù)有關(guān)報(bào)道，每年超過50萬的患者罹患內(nèi)毒素血癥，其中約40%-50%患者因得不到早期診斷和有效治療而死亡。研究顯示，流感病毒和非典型肺炎可能死于“急性內(nèi)毒素中毒”，非典型肺炎死亡病例病理解剖顯示，有明顯的內(nèi)毒素血癥器官損害現(xiàn)象。常見的內(nèi)毒素與臨床疾病相關(guān)性舉例介紹如下：一、腸源性內(nèi)毒素血癥經(jīng)研究表明，嚴(yán)重?zé)齻螅柩蹙?、厭氧菌、真菌均可?jīng)腸道侵入到腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾、腎或血液。內(nèi)毒素是革蘭陰性菌外膜的組成部分，也是該菌的主要毒性部分，在細(xì)菌繁殖、裂解時(shí)均可釋放，內(nèi)毒素常與革蘭陰性菌相伴而行。值得注意的是，嚴(yán)重創(chuàng)傷后，細(xì)菌既然可以經(jīng)腸道侵入，稱為“內(nèi)毒素庫”的腸道，其內(nèi)毒素（分子量3000-5000）應(yīng)更易侵入。經(jīng)過放射性元素標(biāo)記法證明，將標(biāo)記了放射性元素的內(nèi)毒素置入腸道（量值對健康動(dòng)物無影響），進(jìn)行了動(dòng)物體內(nèi)示蹤，結(jié)果在燒傷后15min，門靜脈中的內(nèi)毒素值已經(jīng)開始上升，3-6h可達(dá)到峰值，門靜脈中的內(nèi)毒素值，又常高于腔靜脈，佐證內(nèi)毒素來源于腸道；再以電鏡放射自顯影技術(shù)，證明內(nèi)毒素顆粒在傷后6h，可出現(xiàn)在肝臟庫普弗細(xì)胞與肝細(xì)胞中；進(jìn)一步制備動(dòng)物腸淋巴瘺，連續(xù)收集腸淋巴液，進(jìn)行內(nèi)毒素值的檢測，證明腸淋巴循環(huán)是腸源性內(nèi)毒素入侵的另一重要途徑。其臨床意義除可解釋常年臨床很感迷惑的無明顯感染灶的膿毒癥外，對一些不易靠液體復(fù)蘇糾正的休克，應(yīng)考慮到感染因素的早期介入；腸道菌和內(nèi)毒素的移位有可能成為多內(nèi)臟功能障礙的“啟動(dòng)器”。人體腸道是人體內(nèi)最大的“儲菌所”、“內(nèi)毒素庫”。腸道一方面要完成對食物的消化、吸收等功能，另一方面，對有害的微生物與其產(chǎn)物有著嚴(yán)密的防御屏障。偶有少量內(nèi)毒素的移位，腸相關(guān)淋巴組織與肝臟庫普弗細(xì)胞等有足夠的能力予以消除，由之還可以產(chǎn)生一些免疫耐受能力。但當(dāng)人體遭受強(qiáng)烈的刺激后，其變化即是劇烈的。很早以前，臨床就發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重?zé)齻?、腦外傷后可并發(fā)胃、十二指腸潰瘍、出血或穿孔，當(dāng)時(shí)稱為克林潰瘍，但臨床關(guān)心的是上消化道，但下消化道潛藏著更大危害的內(nèi)源性感染，即細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位。內(nèi)源性感染的發(fā)生，關(guān)鍵是腸道屏障功能的損害。實(shí)驗(yàn)研究證明，靜脈注射內(nèi)毒素后，可引起寒戰(zhàn)，繼以高熱，如加大劑量，動(dòng)物在死亡前體溫可降至正常以下。內(nèi)毒素可引起廣泛微動(dòng)脈、微靜脈的收縮，繼收縮之后為擴(kuò)張，血液滲出，大量血液淤滯于微血管內(nèi)，有效循環(huán)量減少，血壓下降，出現(xiàn)內(nèi)毒素性休克。內(nèi)毒素血癥在血象方面表現(xiàn)為白細(xì)胞的增多或減少、血小板明顯減少，凝血功能障礙，可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。中等量內(nèi)毒素可引起高血糖，然后轉(zhuǎn)為低血糖，同時(shí)有顯著的肝糖原消耗現(xiàn)象。內(nèi)毒素血癥還可出現(xiàn)意識障礙、精神異常等。綜上的表現(xiàn)與革蘭陰性菌膿毒癥非常相似，一方面因內(nèi)毒素血癥與革蘭陰性菌血癥常相伴存在，另一方面，內(nèi)毒素有事革蘭陰性菌的主要毒性成分。內(nèi)毒素的致病作用，固然有本身的毒性問題，更主要的是能引發(fā)一些細(xì)胞，如單核額巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等釋放多重的炎癥介質(zhì)；此外，還可介導(dǎo)補(bǔ)體系列、纖溶系列的變化，所以其主要作用是間接的。內(nèi)毒素血癥的特異性指標(biāo)是血液內(nèi)毒素的定量檢測，對試劑要求精確、程序要求嚴(yán)謹(jǐn)、還要解決血液對鱟試驗(yàn)法的干擾問題，直至2010年中國才有相關(guān)檢測產(chǎn)品注冊上市，至今在臨床也沒有廣泛開展，包括國內(nèi)外的一些大醫(yī)院。因此，多數(shù)臨床醫(yī)生理論上對內(nèi)毒素有所認(rèn)識，但缺乏檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的提醒，所以印象較深的只限于血液的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。不少學(xué)者研究證明在嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后，如定量檢測血液內(nèi)毒素，常存在不同程度的內(nèi)毒素血癥，其來源多指向腸道。至于重癥肝炎病人，內(nèi)源性內(nèi)毒素血癥也常見。總之，如能常規(guī)開展內(nèi)毒素定量檢測，將會(huì)發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒素血癥在危重病人中相當(dāng)普遍。二、燒傷后多器官功能障礙綜合癥嚴(yán)重?zé)齻蓪?dǎo)致病人體表、體腔機(jī)械屏障的破壞和大量壞死組織的存在，為細(xì)菌和其他微生物的入侵創(chuàng)造了條件。加之機(jī)體免疫功能抑制，感染成為嚴(yán)重?zé)齻笞畛Ｒ姷牟l(fā)癥。國內(nèi)外的臨床資料顯示，感染是大面積燒傷病人的主要死亡原因，其中以全身性感染對傷員生命的威脅最大。近20年的研究表明，內(nèi)毒素血癥與細(xì)菌感染關(guān)系 密切，它是燒傷感染中的重要致病因素之一。實(shí)際上，在燒傷膿毒癥中，內(nèi)毒素常常與細(xì)菌協(xié)同致病，兩者同時(shí)并存。盡管感染誘發(fā)膿毒癥、多器官功能障礙綜合癥的確切機(jī)制尚未完全明了，一般認(rèn)為細(xì)菌內(nèi)毒素對其發(fā)生、發(fā)展具有促進(jìn)作用。大量研究揭示，內(nèi)毒素具有極廣泛而又復(fù)雜的生物學(xué)效應(yīng)，膿毒癥、多器官功能障礙綜合癥病理過程中出現(xiàn)的失控炎癥反應(yīng)、免疫功能紊亂、高代謝狀態(tài)及多器官功能損害均可由內(nèi)毒素直接或間接觸發(fā)。燒傷后的內(nèi)毒素血癥是否存在？其臨床意義如何？為了試圖在發(fā)生嚴(yán)重感染癥狀的燒傷傷員血液中尋找內(nèi)毒素存在的證據(jù)，Cardis等利用鱟試驗(yàn)法首先報(bào)告了嚴(yán)重?zé)齻髢?nèi)毒素血癥的發(fā)生情況及臨床意義。認(rèn)為大面積燒傷后，早期可出現(xiàn)腸源性內(nèi)毒素血癥，它對于傷后病死率有一定的影響。其后，有人對35例燒傷患者進(jìn)行了研究，依據(jù)不同燒傷面積，結(jié)合臨床表現(xiàn)、鱟試驗(yàn)、輔助檢查及尸檢結(jié)果等將燒傷內(nèi)毒素血癥的臨床變化分成五類。除Ⅰ型為單純內(nèi)毒素血癥體征外，其余四型均為內(nèi)毒素休克的晚期表現(xiàn)——呼吸衰竭、DIC、腦水腫、心肌及肝臟的脂肪變性、膿毒性休克等。這些早期研究資料對燒傷內(nèi)毒素血癥的認(rèn)識具有較重要的影響。隨著我國鱟試劑的生產(chǎn)工藝技術(shù)的不斷進(jìn)步和產(chǎn)品質(zhì)量水平的提高，并逐漸應(yīng)用于臨床感染疾患的早期診斷研究。余慶等人用鱟試驗(yàn)法檢測了5例燒傷病人的血漿內(nèi)毒素含量，結(jié)果表明燒傷病人的創(chuàng)面被革蘭陰性菌感染后，其血漿中即可測出高低不等的內(nèi)毒素含量，引起輕重不同程度的內(nèi)毒素血癥。革蘭陰性菌膿毒癥病人血漿中持續(xù)地檢測出較高水平的內(nèi)毒素是一項(xiàng)危險(xiǎn)信號，預(yù)示著此類病人極易發(fā)展成致死性內(nèi)毒素休克。提示鱟試驗(yàn)在內(nèi)毒素血癥的快速診斷及估測預(yù)后上具有一定的實(shí)用價(jià)值。三、 內(nèi)毒素血癥的來源既往多認(rèn)為燒傷后內(nèi)毒素血癥來源與燒傷創(chuàng)面或血液循環(huán)中革蘭陰性菌感染感染后大量釋放。隨著外科領(lǐng)域中腸源性感染研究的深入，人們對燒傷后內(nèi)毒素血癥產(chǎn)生的途徑有了新的看法。在較大面積燒傷的早期，患者血漿內(nèi)毒素水平即顯著升高，常表現(xiàn)出明顯的膿毒癥癥狀，而此時(shí)燒傷創(chuàng)面并無大量細(xì)菌繁殖，或者血培養(yǎng)無細(xì)菌生長。這些現(xiàn)象提示，燒傷早期的內(nèi)毒素血癥主要不是起源于創(chuàng)面，腸道蓄積的內(nèi)毒素過量侵入血液循環(huán)可能是最重要的來源。Dobke等觀察清楚地顯示，傷后7-12h循環(huán)中內(nèi)毒素含量達(dá)峰值，另一峰值則出現(xiàn)在傷后第4天。作者認(rèn)為這種早發(fā)的內(nèi)毒素血癥主要來源于腸道，與創(chuàng)面細(xì)菌無關(guān)。其后內(nèi)毒素的再度上升則可能與創(chuàng)面膿毒癥有聯(lián)系。另有資料證實(shí)，燒傷面積超過60%的5例病人，傷后1天鱟試驗(yàn)均呈陽性反應(yīng)，并于燒傷后1-4天內(nèi)出現(xiàn)多器官功能衰竭，均未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶。上述臨床研究，均不同程度地說明燒傷早期可發(fā)生腸源性內(nèi)毒素血癥，腸源性內(nèi)毒素及細(xì)菌移位可能是導(dǎo)致膿毒癥、多器官功能衰竭的重要原因之一?，F(xiàn)已證明，大鼠重度出血性休克僅30min，1/3的動(dòng)物已經(jīng)出現(xiàn)腸源性內(nèi)毒素血癥，至休克2h，其陽性率高達(dá)87.5%，同時(shí)約半數(shù)動(dòng)物伴有菌血癥。實(shí)驗(yàn)顯示，從循環(huán)中清楚的內(nèi)毒素迅速分布到肝、肺、腎等組織巨噬細(xì)胞內(nèi)。內(nèi)毒素及其代謝產(chǎn)物經(jīng)巨噬細(xì)胞代謝轉(zhuǎn)運(yùn)后可逐漸由膽道排泄，采用酚/水抽提法提取從內(nèi)毒素血癥大鼠膽汁中排出的內(nèi)毒素，發(fā)現(xiàn)它對小鼠仍具有極強(qiáng)的致死活性。說明內(nèi)毒素攻擊時(shí)，盡管循環(huán)中內(nèi)毒素迅速唄單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)所清除，但進(jìn)入組織中的內(nèi)毒素仍可保留一定的生物活性。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明，嚴(yán)重?zé)齻蟪０橛胁煌潭鹊男菘似凇Ｓ捎趧?chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)，往往破壞腸上皮細(xì)胞之間的緊密連接，導(dǎo)致腸系膜屏障功能削弱，腸黏膜通透性迅速增高。從而使腸道中蓄積的內(nèi)毒素得以侵入機(jī)體內(nèi)形成內(nèi)毒素血癥，循環(huán)中的內(nèi)毒素又反饋性促進(jìn)腸道中內(nèi)毒素、細(xì)菌持續(xù)入血，形成一惡性循環(huán)鏈。所以對燒傷休克期的治療，除了液體復(fù)蘇外，還應(yīng)注意拮抗早期內(nèi)毒素血癥，以減免或減少對機(jī)體的繼發(fā)性損害。四、腸道細(xì)菌移位早在上世紀(jì)50年代，F(xiàn)ine就提出腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素的入侵是失血性休克向不可逆轉(zhuǎn)化的重要因素。人體腸道含有大量的細(xì)菌，同時(shí)因細(xì)菌繁殖、裂解而產(chǎn)生大量的ET。因此，稱腸道是人體內(nèi)最大的“內(nèi)毒素庫”。正常情況下，腸道具有屏障功能，能夠保證腸道內(nèi)的內(nèi)毒素不侵入血循環(huán)。①機(jī)械性屏障，完整嚴(yán)密的組織結(jié)構(gòu)，包括完整的腸黏膜、黏膜上皮細(xì)胞間的緊密結(jié)合等；②化學(xué)性屏障，正常胃腸道的生理性分泌含有抑菌、降解和中和內(nèi)毒素的的物質(zhì)，包括胃酸、膽汁、溶菌酶、蛋白質(zhì)分解酶，以及杯狀細(xì)胞分泌的糖蛋白所形成的腸黏液，有一些可以潤滑腸道、非特異性結(jié)合ET，形成糞便；③腸腔內(nèi)菌群含400多個(gè)菌種，95%是厭氧菌。正常情況下其數(shù)量和分布相對穩(wěn)定，菌群之間相互拮抗又相互依存；④免疫性屏障，腸道本身也是人體重要的免疫器官，腸道集合淋巴結(jié)（Payer patch）可產(chǎn)生大量的淋巴細(xì)胞，腸道漿細(xì)胞可產(chǎn)生分泌型IgA而中和內(nèi)毒素。腸道屏障功能的減弱將造成腸道細(xì)菌移位（bacterial translocation,BT）和腸源性感染（gut origin septic states）。BT指腸道微生物及其產(chǎn)物（包括內(nèi)毒素）穿過完整腸壁到達(dá)外周的過程，最常發(fā)生移位的是大腸桿菌、克雷白桿菌和假單胞菌，而厭氧菌幾乎不發(fā)生移位，這決定于細(xì)菌本身的粘附力和侵襲力。體外循環(huán)后BT的發(fā)生對全身炎癥反應(yīng)、菌血癥及膿毒血癥的發(fā)生有重要意義。腸道內(nèi)毒素穿過腸道屏障后，大致有以下幾條途徑進(jìn)入機(jī)體：門靜脈途徑、淋巴途徑、少數(shù)情況下直接穿過腸壁到達(dá)腹腔。有研究表明，復(fù)跳后60min時(shí)，右心房與門靜脈內(nèi)毒素含量差異有顯著性，門靜脈內(nèi)毒素含量明顯高于腔靜脈，門靜脈通道可能是內(nèi)毒素進(jìn)入機(jī)體的主要途徑。五、肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能下降肝臟是機(jī)體清除內(nèi)毒素的主要器官，也是阻止腸源性內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)的重要屏障。研究表明，給人、大鼠或兔等注射內(nèi)毒素主要通過肝臟清除。給燒傷的大鼠腸腔內(nèi)注入放射性標(biāo)記內(nèi)毒素，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腸道入血的內(nèi)毒素進(jìn)入肝臟后不僅被單核巨噬細(xì)胞所攝取，而且可以迅速進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)，在線粒體上呈優(yōu)勢分布，最終經(jīng)膽道系統(tǒng)清除肝臟的單核巨噬細(xì)胞主要是通過LPS-LPS結(jié)合蛋白（lipopolysaccharide-binding protein,LBP）-CD14途徑發(fā)揮吞噬作用的；同時(shí)，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（RES）亦被激活，加速內(nèi)毒素及其誘生物的廓清，RES途徑是機(jī)體抗內(nèi)毒素的重要途徑。體外循環(huán)心臟手術(shù)后，由于缺氧和應(yīng)激的原因，吞噬細(xì)胞功能降低，肝細(xì)胞功能受損，使得對內(nèi)毒素的解毒能力下降，導(dǎo)致內(nèi)毒素從肝臟中進(jìn)入體循環(huán)。吸收入血的內(nèi)毒素反過來又可以加重腸黏膜上皮細(xì)胞及腸壁微血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，形成惡性循環(huán)。六、內(nèi)毒素血癥對全身臟器的影響內(nèi)毒素的致傷作用主要來源于兩個(gè)方面：1.直接損傷作用，即內(nèi)毒素與組織細(xì)胞結(jié)合，直接導(dǎo)致細(xì)胞損傷，影響臟器功能；2.間接損傷作用，即內(nèi)毒素激活血小板、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞以及補(bǔ)體系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)，促使內(nèi)源性介質(zhì)和炎性細(xì)胞因子的過度分泌和釋放，后者造成實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損害。其中病理變化最明顯的臟器是肝臟和肺臟，其次為腸、腎、心、腦。內(nèi)毒素引起機(jī)體實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害的程度與內(nèi)毒素的量有關(guān)，然而量的差別僅僅體現(xiàn)在病程上。小劑量的內(nèi)毒素即可以引起典型的病理表現(xiàn)，但是具有自限性；大劑量內(nèi)毒素引起相同的病理改變，但是病程較長，實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損傷常常是不可逆的。（一）肺損傷內(nèi)毒素所致肺損傷的表現(xiàn)類似于ARDS，主要為血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺上皮細(xì)胞彌漫損傷，間質(zhì)性水腫、局灶性肺泡內(nèi)出血以及透明膜形成等。一系列的體內(nèi)或體外、直接或間接的實(shí)驗(yàn)，均證實(shí)內(nèi)毒素可以直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞。在內(nèi)毒素刺激后30min,即可觀察到內(nèi)皮細(xì)胞收縮，胞膜皺縮，細(xì)胞間連接松解，間裂形成，微血管通透性增加。這些表現(xiàn)發(fā)生在炎性細(xì)胞因子的血漿峰值及黏附分子表達(dá)之前。同時(shí)，內(nèi)毒素可以刺激巨噬細(xì)胞，釋放大量炎性因子，招募中性粒細(xì)胞并放大炎性反應(yīng)造成急性肺損傷（acute lung injury,ALI）。（二）肝損傷內(nèi)毒素致肝細(xì)胞直接損傷的機(jī)制為：1.肝細(xì)胞接觸一定量類脂A后，類脂A被轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體內(nèi)膜，與特異性受體結(jié)合，抑制ATP合成酶和NADH脫氫酶使能量合成受阻、阻止呼吸鏈電子傳遞，氧分子接受電子不足，產(chǎn)生氧自由基損傷生物膜，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死；2.通過激活磷脂酶A2或啟動(dòng)肝細(xì)胞線粒體膜脂質(zhì)過氧化作用，使自由基含量增高，參與肝細(xì)胞損傷；3.抑制肝毛細(xì)膽管膜上Na-K-ATP酶活性，致ATP減少，使得肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞對膽汁酸的主動(dòng)攝取、代射和分泌不足、毛細(xì)膽管排泄障礙，而導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積。內(nèi)毒素間接損傷肝臟的作用機(jī)制主要有：1.刺激炎性因子釋放，對肝細(xì)胞造成損傷；2.導(dǎo)致肝臟微循環(huán)障礙，肝血流量減少，引起的肝組織缺血；3.刺激血液成分或組織細(xì)胞釋放縮血管物質(zhì)，引起門靜脈高壓；4.抑制膽鹽合成，阻礙腸源性內(nèi)毒素吸附；5.通過替代途徑激活補(bǔ)體，引起肝竇內(nèi)皮細(xì)胞的損傷并影響淋巴細(xì)胞的功能。（三）心臟損傷內(nèi)毒素可刺激機(jī)體產(chǎn)生TNF-a,IL-1、6，NO等炎癥因子損傷心臟，其本身的毒性也可直接損傷心臟。內(nèi)毒素對心臟的毒性作用與冠脈流量以及氧供無關(guān)。內(nèi)毒素血癥時(shí)心肌組織的血管及毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、出血、滲血、炎癥細(xì)胞浸潤，在內(nèi)毒素血癥出現(xiàn)后12h最為明顯。輕度損傷或在內(nèi)毒素血癥早期即觀察到血管內(nèi)皮細(xì)胞及器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞凋亡的現(xiàn)象。內(nèi)毒素使心肌細(xì)胞線粒體嵴消失，呈空泡變性，心肌纖維斷裂。心肌細(xì)胞核周、間質(zhì)腫脹，線粒體疏松或退變，血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫及大量吞飲小泡存在。內(nèi)毒素可以抑制甘油三脂（TG）代謝的限速酶脂蛋白酯酶（LDL）,阻礙心肌對能量的設(shè)卻和利用。心肌內(nèi)酮體氧化減少，酮體在細(xì)胞內(nèi)堆積，脂質(zhì)沉積增加。內(nèi)毒素對血流動(dòng)力學(xué)亦有影響。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物注射內(nèi)毒素后平均動(dòng)脈壓（MAP）明顯下降，1h后下降約44mmHg,至4h后仍未見明顯的回升，平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）明顯增高，肺動(dòng)脈鍥壓（PCWP）有所增高，全身血管阻力（SVR）顯著下降，較基礎(chǔ)狀態(tài)降低2倍，肺血管阻力（PVR）增高。內(nèi)毒素注射1h后心輸出量（CO）明顯增高，其后略有下降，但仍高于正常。內(nèi)毒素使心臟指數(shù)（CI）、每搏指數(shù)（SI）、左室作功能指數(shù)（LVSWI）和右室作功能指數(shù)（RVSVI）均降低。內(nèi)毒素還可以引起血漿兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，但此時(shí)機(jī)體血管對這些縮血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性明顯降低，因此不能改善血流動(dòng)力學(xué)的紊亂。內(nèi)毒素激活白細(xì)胞影響冠脈微循環(huán)。小劑量內(nèi)毒素對正常的冠狀動(dòng)脈流量（CAF）影響不大，是因?yàn)閮?nèi)毒素未破壞冠脈的自動(dòng)調(diào)節(jié)。當(dāng)患有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，內(nèi)毒素可使CAF升高。（四）腎損傷內(nèi)毒素中的脂質(zhì)A能夠強(qiáng)烈收縮動(dòng)脈，興奮交感神經(jīng)，增加兒茶酚胺的釋放。內(nèi)毒素血癥時(shí)，腎血管阻力明顯升高，能誘發(fā)腎血流量、腎小球?yàn)V過率和濾過分?jǐn)?shù)減少。同時(shí)，內(nèi)毒素刺激血栓素A2的合成和其它環(huán)氧化酶的生成，這些縮血管物質(zhì)使腎臟缺血更加嚴(yán)重。內(nèi)毒素血癥時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生一系列炎癥反應(yīng)和抗炎反應(yīng)，釋放大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。同時(shí)循環(huán)RAS激活，引起血管收縮，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，可進(jìn)一步加重組織細(xì)胞缺血、缺氧，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致腎功能衰竭。（五）腸損傷腸道為內(nèi)毒素的來源，然而內(nèi)毒素也可以損傷腸道的結(jié)構(gòu)和功能。大鼠腹腔注射內(nèi)毒素后，早期主要表現(xiàn)為腸粘膜和粘膜下層充血、水腫。腸上皮細(xì)胞皺縮，細(xì)胞間隙增大。因此，內(nèi)毒素血癥的臨床檢測。近年來國內(nèi)外報(bào)道G-菌感染有逐年增加的趨勢，故快速診斷G-菌所致的敗血癥和內(nèi)毒素血癥已被越來越重視。但現(xiàn)有的細(xì)菌學(xué)檢查需時(shí)間較長，且由于抗生素的廣泛應(yīng)用使培養(yǎng)陽性率降低?，F(xiàn)在更多的報(bào)道已闡明內(nèi)毒素血癥可存在無菌血癥的各種情況，如網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能障礙；腸道粘膜損傷；局部陰性細(xì)菌感染；污染大量內(nèi)毒素的注射藥品、輸液及輸血等。部分臨床研究證實(shí)，內(nèi)毒素濃度與患者疾病進(jìn)展、嚴(yán)重程度和預(yù)后有密切的關(guān)系。Markus等發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)內(nèi)毒素核心抗體濃度越低，則心臟手術(shù)術(shù)后患者呼吸支持時(shí)間越長。由此可見，血漿內(nèi)毒素濃度及相關(guān)指標(biāo)很可能成為一種“預(yù)警”方式。所以，盡早地發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測人體液中內(nèi)毒素水平的動(dòng)態(tài)變化，對診斷疾病、指導(dǎo)臨床、評價(jià)預(yù)后具有重要意義。鑒于內(nèi)毒素對機(jī)體多方面損害作用，內(nèi)毒素水平越高，對機(jī)體的不良影響越大，故內(nèi)毒素水平亦可作為衡量體外循環(huán)心臟手術(shù)或手術(shù)期安全性的一個(gè)指標(biāo)。 七、其他內(nèi)毒素作用機(jī)制非常復(fù)雜、臨床處理頗為棘手，其內(nèi)容涉及感染、炎癥、免疫及組織損害等一系列基礎(chǔ)問題，并與機(jī)體多系統(tǒng)、多器官病理生理改變密切相關(guān)。大量資料證實(shí)，內(nèi)毒素血癥是內(nèi)、外科危重病人常見的并發(fā)癥，常見致膿毒癥和多器官功能障礙綜合征，是危重病人的主要死亡原因之一。因內(nèi)毒素系許多基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床學(xué)科和預(yù)防醫(yī)學(xué)共同關(guān)注的新課題，加強(qiáng)其研究和認(rèn)識有助于促進(jìn)多學(xué)科的相融與發(fā)展。因此，對內(nèi)毒素血癥的早期診斷與防治研究，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亟待解決的重大課題，因此臨床血液細(xì)菌內(nèi)毒素的檢測研究無疑具有十分重要的理論價(jià)值與臨床意義。

患者：檢查及化驗(yàn)：左肺見散在結(jié)節(jié)，斑片及索條狀密度增高影，部分病灶與胸膜粘連，兩肺門無增大，胸膜腔內(nèi)無游離液體，縱膈內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。治療情況：你好大夫，我是今天7月份在大慶醫(yī)院檢查出肺結(jié)核，大了一個(gè)半月利福平點(diǎn)滴，打完點(diǎn)滴服用的結(jié)核藥有，利福平，比嗪酰胺，乙胺丁醇，異煙肼，護(hù)肝片，每個(gè)月檢查肝功一次，前幾次都正常，上個(gè)月檢查肝功轉(zhuǎn)氨酶高到126，醫(yī)生讓我把結(jié)核藥停了，打了十天降酶的點(diǎn)滴，說讓我轉(zhuǎn)氨酶降到正常就可以繼續(xù)服藥，我打完點(diǎn)滴以后就去了呼蘭結(jié)核醫(yī)院，呼蘭的大夫說不讓我在吃利福平了，給我換了結(jié)核藥說能對肝臟損傷小點(diǎn)有，每日比嗪酰胺2次6片，乙胺丁醇1次3片，對氨基水楊酸異煙肼片3次3片，丙硫異煙胺腸溶片3次2片，西利賓安水飛薊賓葡甲胺片3次3片，抗?jié)衬z囊3粒3次，全歸膠囊2粒3次，大夫讓我吃半個(gè)月這些藥檢查一次肝功，這次檢查肝功高的太嚇人了，谷丙轉(zhuǎn)氨酶468，谷草轉(zhuǎn)氨酶389，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶144，總膽紅素34.1，直接膽紅素16.6，間接膽紅素17.5，堿性磷酸酶123，我現(xiàn)在又把這些結(jié)核藥都停了，打降酶的點(diǎn)滴，大夫我接下來該怎么治療啊，總是這樣反復(fù)的治療也不行啊，我怕總是停藥會(huì)對結(jié)核病治療有影響，有沒有什么不損害肝臟的治療方案啊，藥效還能好點(diǎn)的，麻煩李大夫了給我指點(diǎn)一下吧，辛苦您了。病史：無結(jié)核病史，無遺傳因素，無肝臟病史。大夫有沒有不損害肝臟的治療，藥效還能好些的。山東省胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科郭新美：你好：肝功能損害是抗結(jié)核治療過程中出現(xiàn)的最常見的副作用之一。事實(shí)上幾乎所有抗結(jié)核藥藥物都有不同程度的肝損害，只是因?yàn)槿说捏w質(zhì)不同、對藥物的耐受力不同而不同。轉(zhuǎn)氨酶100以上的確應(yīng)該停藥保肝了。我們的處理辦法是待肝功基本正常后依據(jù)乙胺丁醇--異煙肼--利福平--吡嗪酰胺的順序逐漸加藥，邊檢測肝功邊加藥（大夫的經(jīng)驗(yàn)判斷也很重要），利福平也可換為利福噴?。ǖ峡朔疲１虍悷煱肥嵌€抑菌藥，肝損害的副作用也不小，初治病人不建議因?yàn)楦喂Φ脑驌Q它，因?yàn)槔Ｃ顾仡悾ɡＦ剑┰诜桨钢械淖饔门e足輕重?；颊撸耗愫霉蠓?，非常感謝您的細(xì)心講解，我還想問一下，我轉(zhuǎn)氨酶高已經(jīng)是第二次了，第一次高到一百多結(jié)核藥停了打點(diǎn)滴降下來了，然后又換了一部分結(jié)核藥繼續(xù)服用的，轉(zhuǎn)氨酶又高到了四百多，我現(xiàn)在又在打點(diǎn)滴已經(jīng)降下來了，郭大夫你說我這樣反復(fù)的治療，反復(fù)的停結(jié)核藥，這樣是不是最后結(jié)核病就會(huì)耽誤治療呢，有沒有什么好點(diǎn)的方法啊，這樣反反復(fù)復(fù)的也不行啊，真是麻煩郭大夫了。山東省胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科郭新美：你好：即使耽誤抗結(jié)核治療也是沒辦法的事情，只能這樣處理，沒有其它辦法。不過，一般不會(huì)影響療效和療程?；颊撸悍浅８兄x，感謝為我們老百姓無私奉獻(xiàn)的好大夫，希望您工作順利，天天開心。