一．前沿學術綜述梅毒在全球已有五百多年的傳播歷史，是蒼白螺旋體引起的一種慢性全身系統(tǒng)性性傳播疾病，居世界衛(wèi)生組織估計，全世界每年新發(fā)成人梅毒約為1200萬例，主要分布在發(fā)展中國家，我國近年來梅毒發(fā)病率顯著上升，年增長率約20%-30%，潛伏梅毒和胎傳梅毒報告數(shù)明顯增多，且主要分布在長江流域、珠江三角洲、京津地區(qū)以及少數(shù)民族相對集中的新疆、青海和內蒙古地區(qū)。目前對梅毒在人體內的免疫機制了解尚不多，在一期梅毒的皮損中發(fā)現(xiàn)有中性粒細胞和T淋巴細胞，同時在硬下疳形成后可在血液中檢測出特異性抗體，說明一期梅毒有細胞免疫和體液免疫應答。二期梅毒時的免疫是受抑制的狀態(tài)，可能是巨噬細胞暫時性地增加了前列腺素E2分泌量，抑制了IL-2產(chǎn)生，此時螺旋體增殖，梅毒螺旋體抗體滴度上升。三期梅毒時可能存在對梅毒抗原的遲發(fā)性超敏反應，損害的組織相提示了可能存在Toll樣受體介導。進來國內外也有不少Toll樣受體在梅毒免疫中發(fā)揮作用的報導。目前梅毒的檢測主要是分為組織及體液中的梅毒螺旋體檢測和血清試驗，前者包括暗視野顯微鏡檢測、免疫熒光染色、銀染色等，后者則包括非特異性抗體試驗（VDRL、USR、TRUST、RPR）和梅毒螺旋體特異性抗體試驗（FAT-ABS、TPHA、TPPA、TP-ELISA）?，F(xiàn)在也有使用PCR檢測的方法，特異性和敏感性均較血清試驗高。近年來，隨著梅毒發(fā)病率的增長，胎傳梅毒的發(fā)病率也在不斷增加，因此對胎傳梅毒的診斷和預防非常重要。有研究顯示通過檢測母體TP-IgM來預測胎傳梅毒患病風險要優(yōu)于RPR。超聲檢測也有助于判斷胎兒是否受感染，在孕20周后超聲可檢測出感染胎兒頭皮水腫、肝脾腫大、胎盤增厚、羊水過多等改變。梅毒治療的首選藥物依然是長效青霉素，對青霉素過敏者使用的藥物包括紅霉素、多西環(huán)素、四環(huán)素。上述藥物的缺點是不能透過血腦屏障，頭孢曲松作為第三代頭孢菌素類抗生素，可透過血腦屏障，不僅對早期梅毒有治療作用，對神經(jīng)梅毒也有治療作用，近幾年，眾多研究認為頭孢曲松可以作為各期梅毒安全有效的治療措施。妊娠梅毒禁用四環(huán)素和多西環(huán)素，由于妊娠7周梅毒螺旋體就可以通過胎盤，但妊娠5個月前可以不發(fā)生胎兒感染，所以在妊娠初3個月和末3個月的治療可有效預防胎兒感染梅毒，非青霉素治療的效果欠佳，所生嬰兒應用青霉素補治。妊娠期治療后應每月復查非梅毒螺旋體特異性抗體試驗的滴度以評價療效。 梅毒治療后隨訪過程中出現(xiàn)的血清固定是復雜并且難以解釋的問題，可能與治療不規(guī)范、病程長、神經(jīng)梅毒、再感染和機體免疫狀態(tài)有關，有研究表明血清固定患者體內存在嚴重免疫失衡及免疫抑制，主要表現(xiàn)為T細胞亞群、NK細胞以及細胞因子分泌的紊亂，從而導致機體對TP抗原的特異性遲發(fā)型超敏反應的反應強度降低，TP清除率下降，造成了TP潛伏體內形成長期慢性感染。梅毒合并HIV感染癥狀往往多不典型，只有1/3二期梅毒病例符合未合并HIV感染的梅毒癥狀。眼梅毒的發(fā)生率10%，心血管梅毒的發(fā)生率10%，神經(jīng)梅毒的發(fā)生率23.5%，都遠遠高于未合并感染的梅毒病例。單用芐星青霉素治療合并HIV感染的梅毒患者失敗風險較高，青霉素與頭孢曲松聯(lián)合治療的療效可能較好，但目前研究病例數(shù)有限。二．臨床問題1.梅毒在何時傳染性最強？ 未經(jīng)治療的梅毒患者在感染后1年內最具傳染性，其皮膚和粘膜表面含有大量的梅毒螺旋體，在一次完整的性行為過程中，梅毒的半數(shù)感染量（ID50）約是50條螺旋體，故與一期和二期梅毒患者一次性行為后的感染率約為30%。潛伏期的梅毒可以通過輸血傳播，但一般不通過性行為傳播。梅毒病程超過2年，性行為一般也不傳播，但仍可以通過胎盤傳染給胎兒，病程越長，傳染給胎兒的幾率也越低，病程超過8年，胎傳梅毒的幾率已很低。2.妊娠梅毒如果青霉素過敏怎么辦？ 因為妊娠期梅毒青霉素治療是預防胎兒感染的最重要手段，在妊娠3個月的時候可以考慮使用紅霉素0.5g，一日四次口服，連續(xù)14日的方法治療，但因為紅霉素對胎傳梅毒的預防效果甚差，所以建議每月復查非梅毒異性抗體試驗，做超聲檢查排除胎兒感染梅毒畸形，并在妊娠7月的時候使用頭孢曲松治療，盡管部分人群可能存在與青霉素的交叉過敏，但頭孢曲松的療效明顯優(yōu)于紅霉素，風險也明顯小于青霉素。3．妊娠合并梅毒需要剖宮產(chǎn)嗎？ 因為梅毒螺旋體7周即可通過胎盤，經(jīng)過規(guī)范治療的胎兒大多不會出現(xiàn)胎傳梅毒，因此剖宮產(chǎn)并不減少胎傳梅毒的感染率。但對于已發(fā)生胎傳梅毒的胎兒，往往會出現(xiàn)早產(chǎn)、胎盤早剝、宮內缺氧等不良妊娠過程，所以發(fā)生這些情況則往往需要以剖宮產(chǎn)結束妊娠。4．妊娠梅毒孕婦分娩出梅毒抗體陽性嬰兒怎么辦？ 如果母親經(jīng)過及時正規(guī)的治療，嬰兒梅毒特異性抗體陽性并不代表感染梅毒，在非特異性抗體陰性的情況下只需要定期隨訪，梅毒特異性抗體往往在半年至一年內轉陰；非螺旋體抗體陽性并且不高于母親2個稀釋度的嬰兒，可給予青霉素預防治療并每月復查一次，連續(xù)8個月，如抗體轉陰且未出現(xiàn)先天梅毒臨床表現(xiàn)則可停止隨訪。無論母親有無及時正規(guī)治療，嬰兒非特異性抗體試驗滴度高于母親2個稀釋度，或隨訪期間滴度逐漸上升，或出現(xiàn)先天梅毒的臨床表現(xiàn)，應立即予以青霉素治療。5. 梅毒患者治療后血清固定應如何治療？ 梅毒患者在治療后非特異性抗體試驗長時間維持在一定滴度水平，不升高也不降低2個稀釋度即為血清固定?？赡芘c以下因素有關，未經(jīng)正規(guī)足量的治療、神經(jīng)梅毒、晚期梅毒、自身的免疫因素。發(fā)生了患者血清固定，如果治療非青霉素，則使用青霉素治療并隨訪，如已經(jīng)青霉素治療過則延長隨訪時間至3年，必要時進行腦脊液檢查排除神經(jīng)梅毒。6. 梅毒患者治療后血清復發(fā)怎么辦？ 梅毒患者治療后非特異性抗體滴度持續(xù)性降低后又升高2個稀釋度就考慮血清復發(fā)，可能的因素是螺旋體對治療藥物不敏感、神經(jīng)梅毒、合并HIV感染及再感染。不是青霉素治療的首先改用青霉素足量治療，同時排除感染HIV，詳細詢問患者是否可能是再感染并要求其性伴同時治療，對青霉素治療后且無再感染可能的患者需進行腦脊液檢查排除神經(jīng)梅毒。 7．如何判定患者是否有神經(jīng)梅毒？ 神經(jīng)梅毒分為無癥狀型、腦膜血管型、脊髓癆和麻痹性癡呆，無癥狀型往往僅有腦脊液異常而無臨床癥狀，其他類型的神經(jīng)性梅毒往往表現(xiàn)出相應癥狀。腦脊液檢測是診斷神經(jīng)梅毒的最重要手段，腦脊液VDRL要比RPR準確性高，VDRL陽性即可診斷神經(jīng)梅毒，但VDRL陰性也不能排除神經(jīng)梅毒，如果VDRL陰性，根據(jù)腦脊液中淋巴單核細胞比例增高，也需考慮神經(jīng)梅毒的可能，對該類病人進行正規(guī)的神經(jīng)梅毒治療?？梢赃_到很好的療效。

一． 前沿學術綜述 尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒(HPV)引起，HPV是最小的DNA病毒，耐干燥，可長期保存，目前已經(jīng)檢測出100多個亞型，發(fā)現(xiàn)其中34個亞型與尖銳濕疣有關，最主要的尖銳濕疣相關亞型15個，包括6、11、16、18、30、31、32、42、43、44、51、52、53、54、55，最常見的有6、11、16、18，人體是HPV唯一的自然宿主，HPV只能在人體存活的組織細胞內繁殖，無法在體外的組織培養(yǎng)和細胞培養(yǎng)中生長，也不能在實驗動物中接種生長。 尖銳濕疣的免疫機制尚未闡明，目前認為細胞免疫的缺陷在尖銳濕疣的復發(fā)過程中起著重要作用。因為尖銳濕疣在妊娠期女性往往表現(xiàn)為生長迅速、復發(fā)率高，因此也有人認為雌激素在尖銳濕疣發(fā)生過程中起了重要作用。 尖銳濕疣的臨床表現(xiàn)多樣，分經(jīng)典型、扁平型、丘疹型和角化型，其中經(jīng)典型與HPV6、11有關，常呈毛刺樣或菜花樣表現(xiàn)，扁平型以HPV16、18為主，角化型與HPV6有關，尖銳濕疣在男性好發(fā)于冠狀溝、龜頭、包皮、系帶、尿道、肛門和陰囊，在女性好發(fā)于大小陰唇、處女膜殘端、尿道口、下聯(lián)合、子宮頸、陰道壁、肛周和陰阜等部位，主要通過性接觸傳播，但在男性非同性戀人群的肛周尖銳濕疣并非性傳播，而是因為局部皮膚罹患基礎疾病易于HPV接種而感染。 尖銳濕疣的檢測方法較多，醋酸白試驗是最簡便易行的鑒別方法，但由于對增生活躍組織都較敏感，假陽性率和假陰性率均較高，只能作為輔助手段。組織學檢測和免疫熒光檢測診斷尖銳濕疣準確率高，是目前醫(yī)療機構確診尖銳濕疣較普遍的方法。 尖銳濕疣的治療方法包括局部藥物治療、局部物理治療和免疫調節(jié)治療，盡管方法很多，但均不能有效的控制復發(fā)，這不僅與亞臨床感染和潛伏感染有關，也和機體的免疫力降低有關，其中HPV16最易復發(fā)，尤其是肛周、尿道口、宮頸口等部位的皮損極易復發(fā)。因為尖銳濕疣復發(fā)的特點，臨床醫(yī)生也從多方面尋找防止復發(fā)的方法，免疫調節(jié)治療已經(jīng)成為防止尖銳濕疣復發(fā)的熱點研究，根據(jù)尖銳濕疣的部位和分型，結合不同的治療方法，是提高治愈率的重要手段。目前HPV疫苗的研制也取得了一些進展，包括VLP疫苗和DNA疫苗，已證實可對機體刺激產(chǎn)生特異性體液免疫和細胞免疫，有可能成為尖銳濕疣的預防和治療新途徑。二． 臨床問題1 不典型的尖銳濕疣有哪些，如何診斷？不典型的尖銳濕疣主要有扁平型、丘疹型和角化型，扁平型為斑疹或隆起皮面呈斑丘疹，往往線狀排列；丘疹型為圓頂丘疹，可以融合；角化型表面粗糙，有時和尋常疣相似。不典型皮損用醋酸白試驗并不準確，除根據(jù)個人經(jīng)驗外，可以取標本進行組織學及免疫熒光檢查，有條件的可以做PCR檢測并分型。2 為什么女性尖銳濕疣在妊娠期會復發(fā)頻繁和生長加速？ 第一是由于女性妊娠期免疫平衡的改變，妊娠期細胞免疫向體液免疫轉變，細胞免疫功能下降，而細胞免疫缺陷在尖銳濕疣的復發(fā)過程中起著重要作用；第二，有研究認為妊娠期雌激素水平上升是尖銳濕疣復發(fā)的重要因素，但因為相關研究尚不多，而且尖銳濕疣的免疫機制研究也不透徹，所以有待進一步的研究。3 尖銳濕疣的具體分型治療是怎樣的？ 如果疣體數(shù)量少、體積小，可以采用藥物治療；如果數(shù)量多或體積較大則考慮在去除角質的前提下行激光等物理治療；對于扁平型尖銳濕疣冷凍治療和外用免疫調節(jié)藥物效果較好；尿道、肛管、陰道內的疣體建議物理治療加外用免疫調節(jié)藥物治療；對于頻繁復發(fā)者可考慮系統(tǒng)使用免疫調節(jié)藥物，增強細胞免疫功能；現(xiàn)在光動力治療因其對亞臨床病灶的治療作用，尖銳濕疣治療后的復發(fā)率較低，對頻繁復發(fā)者、肛周、尿道等區(qū)域以及扁平型尖銳濕疣都可以考慮使用光動力治療。4.妊娠期尖銳濕疣如何處理？ 妊娠合并尖銳濕疣時，疣體增長的速度會較非妊娠人群更迅速，但除非形成巨大型尖銳濕疣壓迫胎兒，一般不會造成胎兒感染，而不恰當?shù)闹委焻s可能導致胎兒流產(chǎn)，而且因為妊娠期的免疫狀態(tài)，尖銳濕疣的復發(fā)也較頻繁，往往達不到預期的治療效果，增加了流產(chǎn)的風險，所以盡量避免大面積藥物使用或者大面積激光治療，生產(chǎn)時可以選擇剖宮產(chǎn)以避免胎兒感染。5.肛管尖銳濕疣的治療？ 肛管尖銳濕疣的治療比較困難，首先要排除是否合并HIV感染，如果感染HIV則必須在抗病毒和提高免疫的基礎上再治療才能取得療效，同時必須治療如痔瘡或者肛周濕疹等疾病，在此前提下，CO2激光常難以達到滿意的效果，必須聯(lián)合使用局部藥物，如咪喹莫特乳膏等，有條件的可以聯(lián)合光動力治療，對于較大的疣體可以外科切除。肛管的暴露尤為重要，可以行兩點肛門括約肌麻醉達到盡量暴露肛管的目的。

一：概述尖銳濕疣是人類乳頭瘤病毒(HPV)引起的一種性傳播疾病，多在外生殖器黏膜附近，也可以生長在肛門附近。肛門尖銳濕疣可表現(xiàn)為肛門及肛周皮膚或直腸內的贅生物，常多發(fā)，生長速度快，易復發(fā)。肛門尖銳濕疣可以由生殖器部位的尖銳濕疣蔓延而來，也可以單獨發(fā)生。單獨發(fā)生的尖銳濕疣多數(shù)由于發(fā)生肛交行為感染，少數(shù)患者可因接觸不干凈的衛(wèi)浴用品等感染，肛周基礎病如痔瘡、濕疹、肛裂等都可以增加感染尖銳濕疣的風險。二：診斷尖銳濕疣的診斷應結合臨床表現(xiàn)，醋酸白試驗及組織病理等，其中組織病理是金標準。因為肛門尖銳濕疣常缺少自覺癥狀，患者容易忽視，但依然有很多指示性的特征，如大便易出血，且混有白色分泌物，手觸肛門皮膚皺褶增多或有贅生物。有風險行為的患者一定要注意體檢，排除肛門尖銳濕疣的可能。三：治療肛門尖銳濕疣的治療方法主要是物理治療、藥物治療及免疫調節(jié)，二氧化碳激光是最主要的物理治療途徑，見效快，療效好，但單獨使用常易復發(fā)。外用藥物種類繁多，可以腐蝕疣體，使用簡單，但效果較慢，對較大疣體無效，同時易損傷正常皮膚；免疫調節(jié)藥物主要是用于改善患者體質，減少疣體復發(fā)。光動力治療是近年來一種有效的治療手段，可以作為肛門內尖銳濕疣的輔助治療手段。肛門尖銳濕疣偶有出現(xiàn)癌變的情況，轉變?yōu)榫薮蠹怃J濕疣，需要手術切除及病理檢查，必要時尚需聯(lián)合放療及上述防復發(fā)治療。四：尖銳濕疣與AIDSAIDS患者合并肛門尖銳濕疣較常見，往往患者的復發(fā)與免疫功能的破壞有著直接關系，CD4T淋巴細胞大于400治療效果接近正常人群，復發(fā)率不高；CD4T淋巴細胞介于200-400之間則復發(fā)率明顯高于常人；CD4T淋巴細胞低于200則治療很難根治，亟待抗病毒后免疫功能重建；因此該類患者在常規(guī)治療的基礎上加強免疫增強治療非常重要。