隨著社會的進一步發(fā)展和人口的日益老齡化，以及人們對生活質量的重視，骨質疏松癥越來越受到關注。脊柱壓縮骨折是骨質疏松癥最常見的并發(fā)癥之一，是導致老年人死亡的不可低估的原因。據(jù)估計目前我國骨質疏松癥患者至少有8300. 9 萬人，2010 年將達到11400 萬人，2025 年將有15100.3 萬骨質疏松癥患者。在美國，共有2400 萬骨質疏松癥患者，并以每年新增75 萬患者的速度遞增，因骨質疏松性脊柱骨折每年有15 萬人需住院治療，每年因各種病因導致脊柱骨折者總治療費用約7.46 億美元。傳統(tǒng)的治療方法包括藥物及手術治療。藥物治療副作用較大，并且不能阻止病情的進一步發(fā)展，而傳統(tǒng)外科手術則具有較大創(chuàng)傷性或因患者存在手術禁忌證而無法手術。因缺乏有效治療手段，導致患者生活質量急劇下降，引發(fā)各種并發(fā)癥，死亡率明顯增加。盡管臨床應用了許多抗骨質疏松藥物，但仍有大量骨折發(fā)生。Lindsay等認為在開始應用抗骨質疏松藥物后的一年內(nèi)，將有19 %的患者發(fā)生脊柱骨折，84 %的患者將遺留急慢性胸腰部疼痛、脊柱畸形等，限制日?；顒?，影響脊柱功能，降低生活質量。脊柱是最常見的骨質疏松骨折部位。在美國大約每年70 萬名新發(fā)骨質疏松性骨折患者。其中1/3 產(chǎn)生慢性疼痛。每年50 歲以上婦女骨質疏松性椎體壓縮性骨折（vertebral body compression fractures. VBCFs）的發(fā)生率大于1%。到了75 歲以上提高到了3 倍。25％70 歲以上的婦女至少發(fā)生過一次椎體壓縮骨折，80 歲以上是50％。骨質疏松性椎體壓縮骨折是導致老年人產(chǎn)生殘疾和死亡的首要原因，有骨質疏松性椎體壓縮性骨折（VBCFs）的病人較一般人有更高的死亡率。使用鈣，VitD, 二膦酸鹽, 雷洛昔芬,雌激素替代療法，以及甲狀旁腺素的內(nèi)科治療可以非常有效地減少骨折危險。但仍然有1/3 以上的病人持續(xù)疼痛。盡管進行了藥物治療，仍有15％的病人繼續(xù)遭受骨折困擾。此外還有相當數(shù)量的藥物無效者和非依從性患者?！竟琴|疏松性骨折的臨床問題】對于脊柱外科醫(yī)生來講，骨質疏松性脊柱骨折可以分為急性/亞急性單節(jié)段骨折。不穩(wěn)定性骨折。（多發(fā)）骨折，椎體進行性或者緩慢性塌陷，矢狀平衡位及姿勢平衡的喪失。并發(fā)狹窄和神經(jīng)壓迫的椎體骨折。1. 急性/亞急性單節(jié)段椎體骨折。雖然大部分單純骨質疏松性椎體壓縮性骨折（VBCFs）可以通過非手術治療（休息，止痛，支具）治愈數(shù)天到數(shù)周，疼痛緩解，仍有大約1/3 的患者會臥床不起，并需要入院治療。另外，會有相當比例的病人在不確定的時期內(nèi)會遭遇進行性的椎體塌陷，并最終出現(xiàn)脊柱畸形。新鮮骨質疏松性椎體壓縮性骨折（VBCFs）的臨床表現(xiàn)大致相同。最初階段都是局部劇烈的背痛，過一段后，劇烈的疼痛會緩解。隨后隨呼吸產(chǎn)生的劇痛可以緩解，但負重后產(chǎn)生的局部疼痛仍然存在并加重。治療選擇這類病人疼痛十分嚴重，僅保守治療是不夠的，經(jīng)皮骨水泥固定可以作為治療的選擇。不少臨床研究證明了其有效性。在新鮮的骨折中，93％的病人疼痛可以緩解。在陳舊骨折中，80％有效。北京友誼醫(yī)院骨科治療的30 多病例中，87％的病人疼痛緩解，VAS 評分從7.8 降到2.6。然而還沒有關于保守治療和手術治療隨機對照試驗見諸報道。2. 持續(xù)不穩(wěn)定/椎體骨折不愈合骨折自然進展通常會導致椎體畸形愈合為一體。但有些病例中,骨折后仍遺留椎體不穩(wěn)定。這是產(chǎn)生持續(xù)疼痛的原因。臨床表現(xiàn).椎體不愈合的病人,通常會有特異性的癥狀描述：平躺時很少產(chǎn)生疼痛，在站立過程中會產(chǎn)生劇痛。一旦完全站直后疼痛就會消失。在體位的不斷變化當中，不穩(wěn)定的椎體承受負荷同時塌陷直到達到一個穩(wěn)定的狀態(tài)。椎體塌陷是在體位改變過程中產(chǎn)生嚴重疼痛的原因。這種不穩(wěn)定性可以通過站立位側位脊柱X 光片看出來。椎體骨折伴有任何運動產(chǎn)生的疼痛都可以定義為不穩(wěn)定性。治療選擇。對于椎體不愈合的病人，骨水泥加強可以產(chǎn)生穩(wěn)定性和疼痛的緩解，也可以維持體態(tài)并矯正畸形。3. 嚴重骨質疏松伴有多發(fā)椎體骨折和進行性體位改變</SPAN> </DIV>另外一類病人是嚴重骨質疏松，由于反復發(fā)生骨折和持續(xù)的椎體高度下降。這可以在短期或數(shù)年內(nèi)發(fā)生。這些病人的臨床表現(xiàn)區(qū)別于第一類病人在于多是彌漫性的背痛，疼痛累及整個背部。病人很難長時間站立，當他們試圖站立時，由于不斷增加的疼痛，不得不向前彎腰。他們往往有長時間的類固醇攝入史，往往是移植術后，腎臟或胃腸疾病，長期的臥床休息的病人。仔細詢問病史發(fā)現(xiàn)有很多疼痛加劇的情況，大多代表了新發(fā)骨折的出現(xiàn)。治療的選擇。除了藥物治療骨質疏松和止痛藥物的攝入外，最初階段治療顯得比較困難。越來越多的椎體成型術經(jīng)驗使我們將骨質疏松的脊柱作為一個整體來考慮。在一次手術中我們可以用骨水泥強化6 個節(jié)段椎體，或更多的椎體，如有必要可以行二次或三次手術強化更多節(jié)段。在北京友誼醫(yī)院骨科治療的100 多個病例中，70%的病人有5 個或者以上的節(jié)段注入了骨水泥。手術的效果是使疼痛明顯緩解，并可以使病人重新站立起來。經(jīng)過3 年多的中期隨訪發(fā)現(xiàn)可以使塌陷減少并保持椎體高度。4．骨質疏松性骨折合并椎管狹窄和神經(jīng)損害。在脊柱外科中，常見一些骨質疏松性脊柱壓縮骨折合并畸形（胸椎后凸）和不穩(wěn)定（腰椎管狹窄）造成的神經(jīng)損害。移位的骨折片，可以使椎管狹窄，導致脊髓和神經(jīng)壓迫，由于椎體高度降低，神經(jīng)根孔狹窄可以造成神經(jīng)根受壓。關于這個問題，很多文獻中都有報道。臨床表現(xiàn)中可以出現(xiàn)嚴重的局限性腰背痛伴隨著放射性痛，通常會在平躺時消失，一些病人可以出現(xiàn)運動無力。在X 光下可以發(fā)現(xiàn)嚴重的畸形。在核磁共振或者脊髓造影下可以發(fā)現(xiàn)椎管被侵占。由于骨折造成的矢狀平衡破壞，產(chǎn)生嚴重的脊柱側彎。治療的選擇。單純減壓不適于解決此類問題。只要骨折片不被清除，任何閉合的治療措施都不會緩解由于脊椎狹窄造成的神經(jīng)癥狀。在這種情況下通常需要開放手術，椎管減壓，內(nèi)固定融合。但是在骨質疏松性骨質之中錨住內(nèi)固定物的問題，以及鄰近階段發(fā)生新發(fā)骨折的危險應當引起重視。將骨水泥和內(nèi)固定螺釘相結合并加強鄰近節(jié)段椎體可以克服這些問題，并可使外科醫(yī)生像在正常骨質上一樣進行操作?！就饪萍夹g】經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP) 是1985 年法國放射學家Deramond 和Galibert 等在治療一例頸椎椎體血管瘤患者時首次采用的。之后，放射學家和骨科學家開始將此技術成功地應用于骨質疏松癥引起的椎體壓縮骨折(vertebral compression fractures，VCFs) 、惡性腫瘤的椎體轉移、多發(fā)性骨髓瘤、外傷性VCFs 等脊柱疾患。其目的是通過注入骨水泥來強化椎體，重建脊柱穩(wěn)定性，減輕和消除椎體病變引起的疼痛，許多文獻證明PVP 具有安全性好、有效緩解疼痛、療程短等諸多優(yōu)點，但它無法恢復塌陷椎體的高度，椎體成型術本身不矯正脊柱后凸畸形.除非由于體位本身帶來的一些矯正，它反而是“鎖定了”畸形，患者容易摔跤形成新的骨折。此外，后凸畸形對患者呼吸和胃腸功能的影響也不容忽視。椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)是近年來發(fā)展起來的一項新技術，1994 年由美國的Wong 等設計，即用一種可膨脹性球囊(inflatable bone tamp , IBT) 經(jīng)皮穿刺置入椎體，充氣擴張后取出，再注入骨水泥(圖22-1)?；謴透叨群凸撬酀B漏減少是球囊擴張椎體成型術區(qū)別于椎體成型術的關鍵點。1998 年PKP 得到美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）的批準應用于臨床，Lieberman 和Dudeney 在Belkoff 和Mathis 實驗研究的基礎上在人體首次進行了PKP。Hardouin 等統(tǒng)計表明：截止2000 年，美國共有超過1000 名椎體疾病特別是VCFs 患者接受PKP 治療，回顧性研究結果顯示臨床治療效果滿意。目前PVP 及PKP 已成為世界公認的能夠有效治療VCFs 的微創(chuàng)手術方法，亦漸在國內(nèi)開展應用，臨床結果令人鼓舞。一、手術適應證和禁忌證適應證: 主要適應證是骨質疏松癥、骨血管瘤、骨髓瘤和各種椎體轉移性腫瘤引起的VCFs。特別是伴有持續(xù)和嚴重疼痛的椎體骨折，疼痛時間超過3～4 周者；骨折后椎體塌陷伴有后凸畸形者；惡性腫瘤的椎體轉移、椎體血管瘤和多發(fā)性骨髓瘤腫瘤未波及椎體后壁者；因椎體骨折可能長期臥床形成褥瘡等并發(fā)癥者；經(jīng)傳統(tǒng)的非手術治療無效、疼痛進行性加重的骨質疏松性椎體壓縮骨折者等。下列情況可視為手術禁忌證或相對禁忌證：椎體高度完全丟失或丟失超過正常椎體高度的2/3者；因病理性和（或）外傷性原因椎體后壁的完整性破壞者；爆裂性椎體骨折和高能量骨折處于急性期者；游離骨片進入椎管者；無法耐受急診椎板減壓椎管探查者；孕婦；與椎體塌陷無關的疼痛患者；雙側椎弓根骨折者；椎體的骨性腫瘤；體質極度虛弱，不能耐受手術者；凝血機制障礙者；臨終期患者；嚴重心肺疾患者；局部皮膚有感染者；對可膨脹球囊材料過敏者；不具備急診行椎管探查手術條件的醫(yī)院等。二、術前評價脊柱的各種疾患（如椎間盤突出，椎管狹窄等）均可引起局部疼痛，因此術前必須確診疼痛系由VCFs 引起。VCFs 所致的疼痛通常由于負重而加重，平臥休息后緩解，疼痛局限于VCFs 部位，沒有神經(jīng)根或脊髓受壓引起的神經(jīng)根癥狀，影像學檢查有助于定位。術前須認真體檢，并行X 線片和MRI 等檢查確定腰背疼痛確系椎體的病理性和（或）外傷性骨折所致。X 線片應為包括骨折部位的站立位（如果病情允許）正側位片。對于椎體腫瘤患者，CT 可以確定椎體附件是否被腫瘤波及、椎管是否狹窄、有否游離骨片進入椎管等。行PVP 之前，有學者認為椎體靜脈造影可評價椎體靜脈的充盈情況并明確骨水泥可能泄漏的部位。核素骨掃描的價值有限，當椎體高度丟失大于15 %時，其陽性率僅為20 %。MRI不僅能夠反映椎體塌陷的程度，還能排除脊柱的其它疾病如椎間盤突出、椎管狹窄等，因此病人術前應行MRI 檢查。對MRI 陰性的病人必須慎重處理，因為許多此類病人術后疼痛無緩解或效果較差。治療失敗的患者多數(shù)是因為術前未進行正確的評價，仔細選擇病人將有助于提高治療結果。手術時間最好在癥狀出現(xiàn)后7 個月以內(nèi)，有文獻報道PKP 應在骨折后4 周內(nèi)進行，時間過長將影響療效，且長期臥床將出現(xiàn)無法控制的并發(fā)癥。三、手術方法及原理患者在兩種手術中均采取俯臥位，腹部懸空，全麻、區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉或局麻，在雙向或單向X線透視，或在CT 導航系統(tǒng)的引導下進行，頸椎手術常用前外側入路，胸腰椎可用經(jīng)椎弓根入路或后外側入路，穿刺針多采用10～15cm 長的10 號針，頸椎多用7 cm 長的15 號針。穿刺針必須精確的放置至椎體的前1/ 3 處，經(jīng)針孔注入調(diào)制好的混有顯影劑的骨水泥，同時觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況，一旦出現(xiàn)骨水泥向外滲漏立即停止注入。有單側和（或）雙側椎弓根穿刺途徑兩種方式，如果第一次單側穿刺已充填椎體預計缺損的50 %，則不必雙側穿刺，有人認為雙側注射能夠更好地維持椎體高度的平衡；通常一次手術治療1～3 個椎體。通常每個椎體注入骨水泥的量約為：頸椎2.5ml、胸椎5.5ml、腰椎7.5ml，大量注入骨水泥可使椎體的強度及硬度得到充分恢復，但Liebschner 認為即使是不充分的注入也能達到良好的效果，而且較少的注入量可減少骨水泥滲漏的危險，應盡量減少骨水泥的注入量。Liebschner 等應用精確校準的老年人L1 椎體的有限元模型證實，當PMMA 的注入量達到椎體體積的14 %，即3.5 cm3時，就可以恢復椎體的強度，當注入達到30 %時，可以增加50 %的強度，但這樣將增加椎體對壓力不均衡的敏感性。他推薦用少量骨水泥，并使其均勻分布于椎體。 PVP的止痛機理尚不明確，目前普遍認為可能與以下因素有關：①椎體內(nèi)微小骨折的穩(wěn)定和生物力學性能的恢復；②骨水泥固化時放熱反應破壞了椎體內(nèi)的感覺神經(jīng)末梢；③骨水泥本身的毒性亦可使椎體的感覺神經(jīng)末梢破壞。④脊髓、神經(jīng)根的部分減壓也許可以解釋瞬間止痛的機制。一些體外的實驗也支持此推斷。PKP與PVP 手術方法的不同之處為：穿刺成功后，沿導針置入擴張導管和工作套管，使工作套管的前端位于椎體后緣皮質前方2-3mm 處，拔出穿刺針，經(jīng)工作套管將精細鉆緩慢放入，監(jiān)視鉆頭尖端到達椎體1/2 處時，正位X 線顯示鉆頭尖端超過椎弓根與棘突連線的1/2，當鉆頭尖端到達椎體前緣時，正位X 線鉆頭尖端到達棘突邊緣。取出精細鉆，放入可擴張球囊，側位顯示其理想位置為椎體前3/4 處，由后向前下斜行，擴張球囊，控制擴張壓力為70～250psi(pound per squarer inch)。通過X 線透視監(jiān)視球囊擴張和骨折復位情況，當椎體復位基本滿意或球囊達椎體皮質時停止擴張，取出球囊。將處于拉絲期的骨水泥低壓注入椎體，X 線透視監(jiān)視注入過程。術中嚴密監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度和神經(jīng)功能的變化。最多有一次治療7 個椎體的報道，友誼醫(yī)院最多曾一次治療9 個椎體。與PVP 相比，PKP 有以下優(yōu)點：①恢復椎體高度，矯正脊柱變形；②低壓下注射骨水泥；③骨水泥的粘滯度可以較高，減少骨水泥的泄漏。但也將面臨更復雜的器械操作，可膨脹球囊的正確放置，原骨折椎體生物力學進一步遭受破壞和相鄰椎體再骨折的危險等問題。一種新型椎體后凸成形系統(tǒng)——Sky 膨脹式椎體成形器(sky bone expender system)，目前已應用于臨床。Sky 膨脹式椎體成形器是以色列DISC-O-TECH 公司的產(chǎn)品，操作方法與PKP 相似，Sky 成形器經(jīng)工作通道插入塌陷的椎體，通過高分子聚合物圍繞軸心的皺折疊出達到擴張的作用，從而復位骨折椎體，并在椎體內(nèi)擴張出直徑約14mm 的空腔，然后回旋裝置，使皺折疊出的聚合物材料恢復為平整狀態(tài)并從椎體內(nèi)拔出，然后向椎體內(nèi)注入骨水泥。該成形器類似球囊的作用目的，不同的是利用聚合物皺折的膨脹，從而克服了球囊膨脹過程中擴張方向不能控制的不足，其價格為Kyphon可膨脹性球囊的一半。需要注意的是：當成形器僅膨脹了第一段時，如果不滿意成形器的位置，仍可以回縮sky 成形器，重新調(diào)整其位置。成形器一旦膨脹到第二段以后，就不能再試圖調(diào)整它的位置，否則可能造成不必要的后壁骨折或其它并發(fā)癥。在任何必要的時候，醫(yī)生可以中止膨脹進程，但必須完全回縮并取出sky 成形器，更換新的成形器以完成手術。A-Sp ine公司發(fā)明了一種新型Vessel-X 骨材料填充器經(jīng)皮椎體成形術系統(tǒng),有望能進一步降低骨水泥的滲漏率,提高手術的安全性。Vessel-X 骨材料填充器由聚對苯二甲酸醇酯( polyethyleneterephthalates, PET) 材料互相交錯編織成網(wǎng)袋狀結構。骨材料填充器的長度為3cm,膨脹前呈卷縮狀圓柱形,注射骨水泥完全膨脹后呈較固定的球體或橢圓體狀。配套器械包括與球囊擴張系統(tǒng)相似的穿刺針、破骨針等,以及特殊的骨水泥加壓注射器、延長管等。四、充填材料聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)是臨床最常用的骨水泥材料，其顯影性差，需添加鋇、鉭、鎢或三者的混合物，根據(jù)病情也有添加抗生素和抗腫瘤藥物的。骨水泥的粘滯度與室溫、用量、種類、配制的粉液比例等諸多條件有關。粘滯度高，不易泄漏，但推注困難；粘滯度低，推注容易，但易泄漏。PMMA 的應用前景并不樂觀，其弊端是: ①PMMA 應用時有放熱反應，溫度47～100℃，高溫可致細胞死亡。②PMMA 注射后的椎體與相鄰的未注射椎體的力學強度不同，易導致應力集中。③PMMA 易泄漏到相鄰的解剖結構中。④PMMA 的單體有一定的毒性。有毒單體的釋放和PMMA 碎屑的作用使細胞的生長、DNA 的合成和糖代謝受到抑制而具有細胞毒性，其單體毒性可引起患者血壓驟降，從而引起患者猝死的可能。另外，還有致敏、局部組織抗感染能力降低、致腫瘤等不良反應。⑤PMMA 作為一種永久植入物，其長期的生物相容性是有害的。理想的充填材料應具備以下條件：①較慢的生物可降解性，通過爬行替代最終被自體骨取代。②具有生物活性和骨傳導性。③可注射性和良好的滲透能力。④無毒。⑤凝固溫度低，并具有足夠的力學強度。⑥術者具有充分操作的固化時間。⑦可負載各種蛋白質和抗腫瘤、抗感染、抗骨質疏松的藥物等。⑧不散熱或低散熱。⑨合理的價格。⑩有良好的顯影性。對于PMMA，在臨床工作中有時為了改變其黏性或凝固時間，人們對其配方常常進行改進，并嘗試其他充填物。Jasper 等經(jīng)過體外力學實驗證實單體/粉末比例在0.53 ml/g 時，其抗壓強度、延展強度及彈性模量最優(yōu)，此比例接近于商業(yè)產(chǎn)品推薦的0.57ml/g。目前已經(jīng)應用于臨床的還有可生物降解的磷酸鈣骨水泥( calcium phosphate cement, CPC)，與聚甲基丙烯甲酯骨水泥相比其優(yōu)點是：①具有良好的組織相容性。② 容易塑形,可注射使用。③固化后具有一定的力學性能,可作為骨缺損修復的支架。④固化過程中不產(chǎn)熱。⑤可通過爬行替代與新生骨整合為一體。但其也有明顯缺點如：流動性和可注射性差，降解速度過快等等。Belkoff 等對比了PMMA 和一種玻璃陶瓷加強的BisGMA/BisEMA/ TEGDMA 基質混合物Orthocomp，發(fā)現(xiàn)兩種材料均可大大加強椎體的硬度，注入Orthocomp 后的椎體恢復了強度，而注入PMMA 的椎體則遠低于初始強度。其他代用品包括混合水泥Cortoss（丙烯酸水泥與陶瓷混合） 、磷酸鈣 、天然珊瑚等。五、術后短期療效和長期隨訪結果目前已有大量文獻報道了PVP 的止痛與恢復椎體高度的效果。Grados 治療40 例，經(jīng)12～84 個月（平均48 個月）的系統(tǒng)長期隨訪，術后1 個月的VAS 疼痛評分由8.0 下降到3.7，隨訪后期下降到3.4，長期隨訪結果滿意。Barr 等報道了47 例連續(xù)隨訪3 年的結果，63 %的患者疼痛完全緩解，32 %的中度緩解，5 %的無明顯改善；Maynard 等采用核素骨掃描的方法，認為骨代謝率高的椎體預示著術后將有良好的疼痛減輕，Hiwatashi 等測量了37 例共85 節(jié)椎體PVP 前后的高度，結果33 節(jié)椎體高度輕度增加(1～3mm)，39 節(jié)椎體高度增加大于3 mm，最大恢復高度為15mm，平均增加2.2 mm Teng 等用數(shù)字化平片測量了53 例73 節(jié)椎體PVP 前后椎體后凸角度和前、中、后緣高度的變化，結果后凸角度矯正平均為4.3 度，后凸角度和邊緣角度的恢復程度分別為19 %和44 % ，而骨折椎體前、中緣高度的平均恢復程度分別為29 %和27 %。近年來有大量文獻報道PKP 有更少的骨水泥泄漏等術后并發(fā)癥，并能更好的恢復椎體高度。Garfin 等報道PKP 治療376 例603 個椎體，90%的患者癥狀和功能得以改善，大多數(shù)患者椎體高度明顯恢復，從術前估計椎體前方高度恢復68%上升到84%，后凸畸形減少了17%，明顯并發(fā)癥的發(fā)生率對于每個骨折椎體為0.7 %，每位患者為1.2 %，僅有2 例脊髓損傷和1 例硬膜外腔出血需行椎板減壓椎管探查。2001 年，Lieberman 等用PKP 治療了30 例共70 節(jié)骨質疏松性VCFs，有30 %的骨折椎體高度沒有變化，其余70%平均增加了46.8 %（平均增加約4 mm）。PKP由于使用球囊將壓縮椎體撐開,有效恢復了骨折椎體的高度,因此在治療VCFs 時,在恢復椎體高度方面較PVP 具有明顯優(yōu)勢。同時也可使Cobb 角變小,椎體后凸畸形得到矯正。盡管PKP 可借助可擴張球囊的撐開作用,使椎體高度得到恢復,但是從止痛角度來講, PKP 與PVP 的效果相近。無論是PKP 還是PVP ,骨水泥的注入都將產(chǎn)生不同程度的不良反應,與PVP 相比, PKP 在于其使用可擴張球囊,除了恢復椎體高度和改善Cobb 角以外,球囊擴張后產(chǎn)生的空腔,使骨水泥注入時產(chǎn)生的壓力大大減小,從而降低了骨水泥滲漏的危險,同時還預防了骨水泥單體進入血液循環(huán),較PVP 具有明顯的安全優(yōu)勢。目前,從臨床報道來看,椎體成形術主要的并發(fā)癥在于骨水泥滲漏,PKP 術中骨水泥滲漏的發(fā)生率較PVP 明顯要少,主要在于PVP 術中骨水泥注入時較高的壓力使骨水泥在椎體內(nèi)的分布很難控制,從而骨水泥進入椎間盤、椎間孔內(nèi)導致神經(jīng)根的熱傷和壓迫傷,并可導致肺栓塞。六、并發(fā)癥各家報道PVP 并發(fā)癥較低，一般低于10 %，而且與患者的選擇有關。骨質疏松癥、血管瘤及惡性腫瘤病人中的并發(fā)癥發(fā)病率分別約為1.3 %、2.5 %和10 %，主要是骨水泥的外滲。最常見的是椎管內(nèi)和椎間孔的骨水泥泄漏，發(fā)生率約30%～73%，但多數(shù)報道認為其并不導致嚴重的臨床后果。其它并發(fā)癥還有骨水泥泄漏引起的根性疼痛、脊髓和神經(jīng)根的受壓及熱損傷、小量骨水泥經(jīng)終板滲漏入椎間盤間隙；骨質疏松癥患者因俯臥位胸椎后路進針的力量所致的肋骨骨折；深靜脈血栓形成；術后無癥狀的經(jīng)肺部攝片或CT 掃描證實的肺栓塞；短暫的發(fā)熱和缺氧；椎管狹窄；股神經(jīng)麻痹；椎體內(nèi)感染；截癱；死亡等。多數(shù)癥狀應用非甾體類抗炎藥物后可以緩解。PVP 的遠期并發(fā)癥主要是相鄰未治療椎體的骨折和局部骨吸收的加速，其發(fā)生率為10 %～25 %，尤其好發(fā)于陳舊性骨折術后的患者，原因可能是：①手術使用的PMMA 導致的局部短節(jié)段的剛度過高。②多節(jié)段椎體骨折，未強化的椎體順應性差，增加了后凸畸形的趨勢，加之應力集中，所以易于骨折。術后疼痛緩解期，若疼痛再發(fā)，應高度警惕新的骨折發(fā)生。預防方法：①減少強化椎體的骨水泥的用量。②使用具有生物活性的骨水泥取代PMMA。③為了降低PMMA 單體的放熱反應，可以調(diào)整PMMA 的粉液比，還有將待注射的盛有PMMA的注射器直接放入無菌冰凍生理鹽水中進行冰浴的報道。PKP與PVP 的并發(fā)癥基本相同，但由于PKP 在椎體內(nèi)形成空腔，注射骨水泥的壓力較小，并發(fā)癥的發(fā)生率比PVP 明顯降低，約1.2%。PKP 的并發(fā)癥主要有骨水泥的泄漏、球囊膨脹過程中被銳利的骨折斷端刺破、硬膜外血腫、輕度的脊髓損傷引起的短暫的下肢麻痹等。并發(fā)癥的預防：①通過椎管經(jīng)椎弓根至椎體前部，盡量不充盈椎體后緣部。 ②盡量避免穿透椎弓根內(nèi)壁，注意保持椎體皮質完整。③PMMA 添加鋇、鉭、鎢或三者的混合物，使其在X 線下顯影清晰。④全過程在X 線下監(jiān)視操作，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥隨靜脈回流迅速擴散，或向硬膜外、椎間孔滲漏，應立即停止，待粘稠度稍增加后再注入。⑤骨水泥粘稠度要適度，推注壓力不可太大。⑥避免注射針插入靜脈叢，必要時操作前應做靜脈造影?！綪VP 和PKP 的生物力學研究】椎體成形術的短期療效十分令人鼓舞，也推動了PVP 和PKP 在臨床的發(fā)展。PMMA 椎體成形后的生物力學研究證實骨折椎體成形后的穩(wěn)定性參數(shù)顯著提高，可防止椎體的進一步塌陷和變形。椎體壓縮骨折后降低了運動節(jié)段的椎體壓縮強度，增加后柱的負荷而引起疼痛，通過對尸體模型的測量發(fā)現(xiàn)病變椎體后柱的壓力負荷在屈曲時增高21％、42％，后伸時增加39％~68％，椎體成形術后則使脊柱屈曲時后柱的壓力負荷減小26％，后伸時減小61％，結果示椎體骨折前和成形術后的神經(jīng)弓壓力無明顯差異，全部或部分的逆轉了后部結構的壓力負荷，從而使疼痛癥狀立即緩解。Molloy, S 等對120 個椎體（T6~L5）注入2~8 ml 不等量的骨水泥，研究發(fā)現(xiàn)注入量與椎體抗壓強度和剛度的恢復只有弱相關（r2 分別為0 21 和0 27），抗壓強度和剛度的恢復平均只需要注入椎體容積的16 2％和29 8％。注入的骨水泥量越大，滲漏的幾率則越高。Belkog 等人對骨質疏松女性尸體的椎體建立壓縮性骨折模型，用Orthocomp 或Simplex P 作為充填材料，結果僅需2 ml即可恢復椎體的壓縮強度，而椎體剛度的恢復與水泥充填容量缺乏相關關系。減小骨水泥的注入量同時可縮短注入時間，明顯降低骨水泥滲漏的危險。也有人報道椎體成形術后椎體剛度的恢復與注入的骨水泥量相關，14％容積的骨水泥就可滿足剛度恢復的要求，30％容積的骨水泥注入則可使剛度明顯增加，使臨近椎體的骨折危險增加。Belkoff 等人先后對Simplex P，Cranoplastic，Osteobond，Orthocomp 等不同材料進行椎體成形術后的椎體生物力學研究，結果顯示Simplex P、Osteobond 及Orthocomp 能有效恢復椎體的剛度和壓縮強度，而Cranoplastic 則僅能增加壓縮強度，不能恢復椎體的剛度，且在剛度的恢復程度上Orthocomp 優(yōu)于Simplex P。說明不同的充填材料對椎體生物力學性質的影響也有不同。Belkoff等先后兩次進行了關于后凸成形術的體外生物力學檢測，發(fā)現(xiàn)無論在有無載荷的情況下后凸成形術均能部分恢復椎體的高度，恢復椎體的強度。它在無載荷的情況下可以恢復丟失高度的97％，而椎體成形術僅能恢復30％，兩種方法都能明顯增強椎體的強度。PKP 組能恢復椎體的起始剛度，而PVP 則不能，PKP 與PVP 相比，不僅能有效恢復椎體的高度，而且能恢復椎體的壓縮強度和剛度。Sun,K 等研究發(fā)現(xiàn)，對高?；颊咦⑷胫辽僮刁w容積20％的骨水泥才能有效減少其骨折風險，而對中等程度危險度患者則需要注入椎體容積5％～15％的骨水泥，而這種預防性治療和骨折后進行椎體成形術治療的并發(fā)癥發(fā)生率并無太大區(qū)別，在骨折椎體上下緣椎體注入適當?shù)墓撬鄟砭徑庾刁w間強度差異，是否可以減少因為椎體間應力不平衡導致的骨折以及是否能夠更有效的維持脊柱的生物力學穩(wěn)定性還有待進一步的研究。【椎體成形術或椎體后凸成形術后臨近椎體再骨折】椎體成形術和后凸成形術后鄰近或遠位椎體骨折時有發(fā)生。研究顯示再骨折發(fā)生率2.4%~23%，并且6 個月內(nèi)2/3 骨折發(fā)生于鄰近椎體。Kim 等發(fā)現(xiàn)胸腰段椎體PVP 后，其相鄰椎體發(fā)生新發(fā)骨折的風險是脊柱其他節(jié)段的2.7 倍。椎體成形術后椎體生物力學性能的改變可能影響到臨近節(jié)段的椎體。但影響的程度如何，尚需深入的研究。Berleman 等用骨質疏松雙椎體的功能脊柱單元進行有限元分析，發(fā)現(xiàn)骨水泥灌注降低了相鄰椎體的載荷能力，且注入的量越大這種載荷能力降低的越多。認為臨床上為了強度與剛度的恢復而尋求最大的骨水泥注入量會引發(fā)相鄰椎體的骨折。Baroud 等利用腰椎運動節(jié)段的有限元模型進行生物力學分析，結果發(fā)現(xiàn)強化后椎體終板下的骨水泥起到了一個垂直柱的作用，椎間壓力增加了大約19%。椎體強化降低了相鄰終板的生理內(nèi)凹，而生理內(nèi)凹的降低可能便是相鄰椎體骨折的原因。Polikeit 等建立了L2~3 的三維有限元模型，并專門對椎體強化后的力學傳導情況進行了研究,他們認為在椎體受力中，應力的承受應該主要是經(jīng)終板向下傳導，稀疏的骨小梁在應力的分散中有重要作用。椎體的“雙凹征”是適應應力的結果，在椎體間形成“蛋殼樣”效應，從而使終板及椎間盤起著分散應力的作用。但是椎體成形術后骨水泥的注入抑制骨折椎體終板中心凹陷，從而破壞了“蛋殼樣”效應，使應力相對集中，壓迫椎間盤并將應力傳導到相鄰的椎體終板及椎體上。國內(nèi)徐暉等利用有限元方法分析椎體成形術對相鄰椎體終板應力變化的影響，證明注入較小劑量（胸12，4.0 ml）骨水泥,椎體成形術不足以引起由于應力集中而造成相鄰椎體骨折可能性增加。椎體楔形骨折和后凸角增大使重心前移，造成重力至骨折椎體的力臂延長。后凸角越大，重力向前的彎矩也越大。對骨質疏松而言，脆弱的骨質或許無法承受這種額外加大的負載。每一次骨折都會增加剩余椎體的應力。最近研究提示相比后凸角度大于或等于9°，椎體強化術后后凸角度小于9°時臨近椎體再骨折發(fā)生率顯著降低正常的間盤組織可以很大程度的緩沖來自被骨水泥強化后椎體的不良應力。當椎間盤組織受到灌注劑滲漏等的影響，其對不良應力的緩沖作用亦隨之減低。發(fā)生椎間盤滲漏的間盤組織與傷椎共同構成一個剛度超高節(jié)段，從而加大了相鄰椎體骨折的隱患，增加了鄰近椎體新發(fā)生骨折的機會。Lin 等分析接受椎體成形術后的患者中，骨水泥滲漏到椎間盤內(nèi)導致相鄰椎體骨折的發(fā)生率明顯較其他滲出部位者增多，骨水泥外滲至椎間盤中也可能提示患者存在嚴重的骨質疏松癥或已經(jīng)存在相鄰終板骨折等其他導致椎體再骨折的因素。Komemushi 等指出在年齡、性別、骨礦含量、治療椎體數(shù)目和骨水泥滲漏等諸多因素中，只有骨水泥滲漏到椎間盤內(nèi)是再發(fā)生骨折的重要預測因子。然而有學者也提出骨水泥椎間盤滲漏鄰近椎體的發(fā)生率并沒有增高，國內(nèi)學者楊惠林研究也認為鄰近椎體的再骨折的發(fā)生與相鄰椎間盤滲漏無關。Chen WJ 等對106 名骨質疏松壓縮骨折PVP 術后患者進行至少2 年的隨訪，20 例 (18.9%) 患者發(fā)生臨近椎體再骨折，他們分析臨近椎體再骨折的患者數(shù)及椎體數(shù)，發(fā)現(xiàn)椎間盤滲漏和無椎間盤滲漏有統(tǒng)計學差別(P<0.001)。鄰近椎體再發(fā)骨折的另一原因可能是椎體骨質疏松的一種自然進程，有研究表明：骨質疏松性椎體壓縮骨折患者無論是否經(jīng)過椎體成形術的治療，再次發(fā)生椎體壓縮骨折的概率大約是首次發(fā)生椎體壓縮骨折概率的4 倍?？梢哉J為對于所有骨質疏松的患者，發(fā)生自發(fā)性椎體骨折以后，不管是否施行椎體強化術，均處于新發(fā)骨折的高風險之中。有研究分析認為，椎體新發(fā)骨折的相對風險與骨密度關系很密切，骨密度每提高1%椎體發(fā)生骨折的風險性就減小3%。最近有研究顯示PVP 不是椎體再骨折的危險因素。Klazen 等對202 例患者進行了前瞻性、隨機、對照研究，平均隨訪11.4 月，比較PVP術后和保守治療再骨折的發(fā)生情況。91 例PVP 術后患者中有15 例患者出現(xiàn)18 個椎體再骨折，而85例保守治療患者中有21 例 30 個椎體發(fā)生再骨折。兩者沒有統(tǒng)計學意義 (P =0.44). 臨近椎體相比遠距椎體再骨折風險沒有增高。他們的研究認為PVP 術后椎體再骨折發(fā)生及數(shù)量唯一的危險因素是椎體骨折的基數(shù)。Furtado 等在離體實驗上，對骨折后強化與預防性強化的生物力學性能作了比較，認為骨折后椎體強化能很大程度上增加其強度，而剛度不能恢復；預防性強化使得椎體強度高于預期水平，而剛度得以維持。這說明預防性強化較骨折后強化能更好地保持剛度。Higgins 等對完整椎體行椎體成形術以評價其生物力學效果，結果20%的骨水泥注射量便顯著提高了完整腰椎的強度，而胸椎的強度卻未有類似的提高，剛度節(jié)段之間差異無顯著性。【爭論】發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學雜志（N Engl J Med 2009;361:557-68. N Engl J Med 2009;361:569-79）兩篇關于椎體成形文章認為椎體成形術治療疼痛的骨質疏松性椎體骨折并不比安慰劑更有效。這無疑給微創(chuàng)脊柱外科學界帶來震驚性后果。這兩篇分別源自美國和澳洲的臨床研究，設計同樣嚴謹，結果出奇一致。一直以來，我們對椎體成形術（包括PVP 和PKP）的效果深信不已，然而這一 信念 源于何處？早期的臨床探索性報道？ 權威專家 的經(jīng)驗之談？還是自己的嘗試和實踐。真正的科學信念來源于嚴謹?shù)目茖W實驗設計和執(zhí)行，循證醫(yī)學已經(jīng)給了我們答案，只是我們一直未曾真正踐行。1、這兩項研究都是多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照研究，雖然樣本量不是特別大，但這些研究都是由世界上極具權威性的研究機構（比如Mayo Clinic）的學者完成的，且設計非常合理，研究結果的真實性幾乎無容置疑。從循證醫(yī)學的角度，這些證據(jù)的可信度等級應該算是最高的了。2、具體的研究方法不多說，全文中以及這兩個研究組先前發(fā)表在BMC Musculoskeletal Disorders 的研究都有詳細論述。強調(diào)一點，這一安慰劑對照，其對照組也同樣進行消毒、鋪巾，并對病椎進行穿刺，置入套管，攪拌骨水泥（使其香味飄溢于手術室），唯一與實驗組不同的是骨水泥不注入椎體，而是注射長效局部麻醉劑。3、這兩項研究并沒有證明椎體成形術對于緩解疼痛和改善相關功能沒有效果，反而很明確地指出，椎體成形術和假手術都能改善疼痛，促進患者的功能恢復。這一點與The Lancet 發(fā)表的研究（）一點也不矛盾。該研究證實球囊擴張椎體后凸成形術（一般認為PKP 與PVP 緩解疼痛的效果類似）與非手術治療相比，安全性和有效性都有著明顯的優(yōu)勢。注意這里的對照組是非手術，而不是假手術。單純從這些研究來考慮，對于骨質疏松性椎體壓縮骨折，PVP 或PKP 仍然可以明顯地緩解疼痛，改善患者相關的功能和生活質量（這一點無容置疑，目前也沒有研究能動搖這一點），但是假手術也可獲得類似的療效。如果不選擇PVP 或PKP，仍不建議選擇非手術治療，但可考慮假手術治療。4、在這兩項研究中，納入的病例都是骨質疏松性椎體壓縮骨折，疼痛周期在一年以內(nèi)（大于6 周者占68%）。或許提示不少患者都沒有外傷史或者僅有極輕微的外傷史。這一點和國內(nèi)的狀況可能不同，我們臨床中處理的骨質疏松性椎體壓縮性骨折，大多都是有外傷史的，雖然不少是低能量損傷，但也不乏一些嚴重外傷病史的患者。因為國人沒有外傷史的老年腰背痛一般都在家熬著。PVP 或PKP 除了緩解疼痛，還可重建脊柱的穩(wěn)定性，這一點目前也還沒有足夠的證據(jù)能夠推翻。【存在的問題與未來的展望】無論是PVP 還是PKP，大量文獻報道均獲得了令人鼓舞的療效，其基本設計原理已被美國FDA 認可，但其確切治療機制（例如止痛機制）目前仍不十分清楚。盡管PVP 與PKP 的近期療效較好，但PVP、PKP 和傳統(tǒng)保守療法三種方法相比較哪種最好，還缺乏遠期隨訪觀察和前瞻性對照研究。有資料表明，并非所有符合指征的患者作PVP 和PKP 都能獲得滿意的療效，兩者各自存在不足：PVP 灌注劑滲漏率高，對傷椎無復位作用，不能緩解神經(jīng)根或脊髓的壓迫癥狀；現(xiàn)用的PKP 球囊是非降解吸收的生物性球囊，在擴張后仍需取出，且價格昂貴。盡管PKP 比PVP 有更多的優(yōu)點，但PKP 并不能完全取代PVP。因為，在椎體塌陷高度不到原高度1/3 而又疼痛較重時，PVP 能取得良好效果；脊柱腫瘤一般不是PKP 的適應證。術后灌注節(jié)段局部剛度過高，可能與鄰近節(jié)段形成力學梯度差, 而患者多為骨質疏松的老年人，是否會加速椎間盤退變和誘發(fā)其它節(jié)段骨折還需要進一步的觀察。因此，如何使強化脊柱既恢復理想的彈性模量和強度，又避免對相鄰椎體造成不良應力還有待研究。灌注材料有待改進，PMMA 雖最常用，但仍有很多缺點。此外, 骨水泥早期雖能穩(wěn)定脊柱，但其抗張強度僅為正常骨25 % , 且在持續(xù)載荷情況下，隨著時間的延長，骨水泥的力學穩(wěn)定性會逐漸減弱并出現(xiàn)疲勞碎裂。因此，目前急需研究出一種強度、剛度適中, 有良好的顯影性，能被骨替代，又有骨傳導或負載骨誘導因子的物材料來取代PMMA 。就PVP 而言，滲漏是它的缺點，如何研制出一種能使注入壓力減小、灌注劑分布均勻以降低滲漏的穿刺裝置（如穿刺注射針）將十分重要；PKP 的手術器械和材料的優(yōu)化：包括一次性球囊，價格驚人，如何研制出符合我國國情、價格合理、一次性使用的膨脹球囊或可吸收降解的生物性球囊，或記憶合金成形裝置等手術器械仍須進一步努力，國內(nèi)已有多家院校及科研機構正在開展此方面的研究。隨著人口的老齡化，骨質疏松性VCFs 的發(fā)病率逐年上升。PVP 和PKP 在美國已逐漸成為治療疼痛性骨質疏松性VCFs 的一種標準方法。而我國按人口比例計算，其數(shù)量必定遠大于美國。因此，可以預見，我國的應用前景廣闊。而且，隨著研究的深入，PKP 結合可吸收骨水泥有望推廣應用治療早期脊柱側彎及骨科的其它領域，如跟骨、距骨等松質骨的骨折。綜上所述，PVP 和PKP 是具有即刻止痛、穩(wěn)定脊柱和改善患者功能的新型微創(chuàng)性手術，應用前景廣闊。

腰椎間盤即使主要有三層纖維環(huán)和髓核共同組成在椎間隙內(nèi)其仍然主要功能有四點：其一可塑性；受力后均勻變扁；二傳導性；將所的力均勻傳給纖維環(huán)髓核三滾珠作用盡管；髓核隨著人體的運動起滾珠熟人作用四維持脊柱的連續(xù)和穩(wěn)定喜歡 腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出而引起的髓核突破了勞損破裂纖維環(huán)后出現(xiàn)病理變化腰椎間盤突出是纖維環(huán)破壞所致如突出的腰椎間盤髓核和纖維環(huán)會壓神經(jīng)后會引起相應的癥狀笑容 典型的腰椎間盤突出一般的確有現(xiàn)有腰部反復的疼痛病史然后出現(xiàn)下肢放散性的疼痛繼而出現(xiàn)麻木疼痛沿坐骨神經(jīng)走向放射相關的查體：屈頸陽性仰臥挺腹陽性直腿抬高試驗陽性如果合并腰椎椎管狹窄還表現(xiàn)為間歇性跛性走路不穩(wěn)行走不舒服困難大量由腳部逐漸向上發(fā)展到麻木小腿大腿及腰骶部嚴重領導時出現(xiàn)大小便異常腰椎不恰當活動和勞動保護欠佳會導致椎間盤纖維損傷好發(fā)于青壯年尤其目前網(wǎng)絡年代長久坐在電腦之前椎間盤過度長期的受壓導致變性年齡較大的危險患者可以解答伴有椎管狹窄但是引起癥狀臨床家里癥狀主要一點是纖維環(huán)的破裂 腰椎間盤突出后的治療原則：先保守后真難手術如有巨大突出或脫出導致壓迫由于特別是出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損害的表現(xiàn)即骶尾部麻木大小便和性功能受到精良影響應盡早的接受兒子手術對于年輕人如麻木感較重和肌力下降溝通明顯也要盡早中間手術解除壓迫同時保守治療屏蔽不給療效不佳可以速度做介入效果治療尤其是CT引導藥物去年介入搭理治療對不破壞椎間盤保留椎間盤的功能有著比較品質好的療效幫助 正規(guī)的保守治療包括：臥床休息藥物治療理療牽引腰背鍛煉和神經(jīng)管封閉和高壓氧治療等綜合措施（避免非正規(guī)的按摩和牽引可能導致癥狀加重）看完藥物治療還好包括：加強龍的沖擊脫水藥物分析神經(jīng)營養(yǎng)藥物投訴和對癥治療二年的消炎止痛藥物耐心等綜合花費治療其中神經(jīng)根管的封閉需在透視下繼續(xù)直接將停診藥物注射到神經(jīng)被壓的部位是目前最為有效和迅速的治療反面方法之一正規(guī)的保守表示治療這次一般為周的病因時間效果就是不理想但愿則建議有限早上手術治療掛到腰椎間盤突出癥的治療還行方法不會很多不合并椎管狹窄的腰椎間盤突出癥患者復發(fā)絕大多數(shù)監(jiān)督病人可通過微創(chuàng)介入手術獲得良好效果目前在臨床人開展的規(guī)范成熟的微創(chuàng)治療有：CT導引經(jīng)皮穿刺介入覺得藥物修補術（PRT）腰椎間盤化學溶解術椎間盤射頻熱凝術經(jīng)皮穿刺激光間盤消融減壓術（S-PLDD）；手術治療包括椎間盤鏡微創(chuàng)治療和單純髓核摘除如果合并有脊柱的失穩(wěn)和滑脫則考慮行融合手術 長期伏案工作的白領常因臀部或腰部突然的劇痛而不得不停下工作這有熱忱可能是出現(xiàn)了早期的腰椎間盤突出癥坐骨神經(jīng)被壓住而導致的腰部或臀部疼到歲之間的年輕人到挽救醫(yī)院看腰椎間盤突出的越來越多呈不好明顯上升趨勢 就是現(xiàn)在越來越多的腦力勞動者因長時間左右不正確直接的坐姿和缺乏運動出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛尤其是司機白領和IT人群如些正常人體的脊柱腰部向前凸而骶骨（尾龍骨)則向后凸從而形成不配正常的生理彎曲然而辦公室一族的坐姿多是聳肩含胸再加上使用電腦時雙手向前伸以及伏案等姿勢都親自加重了脊柱的負擔 一般太難來說大部分腰椎間盤突出遇見患者通過保守治療可能都能恢復但是缺少手術已經(jīng)治療腰椎間盤突出癥也是一種行之有效的方法能較徹底地解除神經(jīng)壓迫消除神經(jīng)根性師表癥狀隨著手術器械的發(fā)展及術式的不斷改進手術的損傷相對減少安全性提高成為一種越來越完善的治療加隊方法目前仍有專業(yè)許多患者外地對恢復手術有懼怕心理不愿接受手術治療造成病情的延誤影響療效以下幾類患者就需采用手術方法治療腰椎間盤突出癥 那些腰椎間盤突出需要手術治療？ ()急性發(fā)作具有明顯馬尾神經(jīng)癥狀者患者在發(fā)病時出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓癥狀如大小便和性功能紊亂者需緊急手術摘除椎間盤 （）診斷明確經(jīng)長期系統(tǒng)保守治療無效者部分患者經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)的保守治療癥狀改善不明顯且經(jīng)CT或造影檢查明確診斷影響患者的工作和生活應接受手術治療 ()癥狀反復發(fā)作者一些患者癥狀顯著經(jīng)非手術治療緩解后不到～周又再次發(fā)作影響正常工作學習和生活時應考慮手術治療 ()病情逐漸發(fā)展神經(jīng)癥狀明顯者患者病情加重出現(xiàn)肌力減弱神經(jīng)支配區(qū)域持續(xù)麻木甚至下垂查體出現(xiàn)神經(jīng)損害的體征結合CT造影等檢查神經(jīng)根受壓狀況與癥狀相符應及早進行手術治療 ()腰椎間盤突出癥合并其他腰椎骨性病變需手術治療或探查者◆ 調(diào)整坐姿將“腰突”扼殺在搖籃里 你是不是常常邊用脖子夾著電話邊打電腦鍵盤？這種看似時尚的姿勢其實會使人的腰頸椎極度容易出現(xiàn)勞損疼痛從而導致腰頸椎疾病的發(fā)生 早期腰椎間盤突出表現(xiàn)是肌肉韌帶勞損隨后是腰背痛在出現(xiàn)疼痛時應盡快到醫(yī)院檢查因為這可能是腰椎間盤突出的早期信號 預防為主：經(jīng)常坐辦公室的白領要注意糾正自己的坐姿最好每工作小時就起來走動一下放松一下頸椎和腰椎平時多進行運動像游泳可以很好地鍛煉腰背肌或每天堅持做‘小燕飛’動作俯臥在地上腹部貼地頭部和兩腿同時有節(jié)奏地往上翹有助減少椎間盤的壓力延緩椎間盤突出的進展

脊柱腫瘤的診斷與治療過程中，引入腫瘤學的原則與方法，是 20 多年來的顯著進步。以 積極的態(tài)度應對脊柱的惡性腫瘤，特別是脊柱轉移瘤，是一個重要的診治理念。在腫瘤學原 則下的脊柱外科分期，是脊柱腫瘤外科治療的重要指導方針。脊柱腫瘤的基本診斷原則是臨 床、影像學、病理學三結合。在診斷中最重要的步驟是區(qū)分：（ 1 ）腫瘤與非腫瘤性疾患； （ 2 ）良性腫瘤與惡性腫瘤；（ 3 ）原發(fā)與轉移性腫瘤。發(fā)病率： 一般認為骨腫瘤發(fā)病率占全身腫瘤的 1 ～ 2/10 萬，脊柱腫瘤占全身骨腫瘤的 6.6％ ～ 8.8％ ，各種類型的骨腫瘤幾乎都可在脊柱見到，其中脊柱轉移瘤占半數(shù)以上。腫瘤統(tǒng)計表明，良 、惡之比為 1 ： 4 ～ 5 ，男女發(fā)病大致相同。 Dahlin 報告一組 6221 例骨腫瘤，其中位于脊柱者 548 例，占全身原發(fā)性骨腫瘤的 8.8％ ， 其中良性 105 例，占 19.2％ ，以骨巨細胞瘤為最多；惡性 443 例，占 80.8％ ，以骨髓瘤最多。 國內(nèi)黃承達等 38359 例骨腫瘤分析表明： 21691 例良性骨腫瘤中，脊柱良性腫瘤 584 例， 共 17 種，發(fā)病前三位依次為骨巨細胞瘤、骨軟骨瘤、骨血管瘤； 10791 例惡性骨腫瘤中，惡 性脊柱腫瘤 1243 例，共 24 種，發(fā)病前三位依次是脊柱轉移瘤、骨髓瘤、脊索瘤；瘤樣病損 43 69 例，其中發(fā)生在脊柱者 109 例，主要為嗜酸性肉芽腫、動脈瘤樣骨囊腫、骨纖維結構不良 ?；九R床特征： 脊柱腫瘤發(fā)病率不高，但是病種繁多，且脊柱解剖關系復雜，帶來診斷與治療方面的諸 多困難。脊柱腫瘤的臨床表現(xiàn)中，除了頸、胸、腰背疼痛外，主要是脊髓和／或神經(jīng)根受壓 迫或侵犯引起的癥狀與體征。（一）良性脊柱腫瘤： 據(jù) Dahlin 報告，原發(fā)良性骨腫瘤中近 8 ％位于脊柱或骶骨，其發(fā)病年齡多見于青少年； 6 0 ％的脊柱腫瘤發(fā)生在 20 ～ 30 歲。 脊柱良性腫瘤和瘤樣病變 (tumor-like lesion) 癥狀多輕微，病史長，可以長期無癥狀 ，有些是輕微外傷后拍片發(fā)現(xiàn)的，例如骨軟骨瘤、骨血管瘤等可長期沒有癥狀。 最常見主訴是疼痛，局限性或放射性痛。骨樣骨瘤和骨母細胞瘤（ osteoblastoma ）常 有夜間痛，可用水楊酸類止痛，這是其特征之一。兒童背痛少見，應重視此主訴，一般認為 ，輕微外傷后疼痛，應注意良性腫瘤的可能。兒童、青少年的椎間盤突出癥也少見，如果有 根性痛，也應排除腫瘤引起的可能。據(jù)觀察， 37 ％的頸椎良性腫瘤有根性痛。 脊柱良性腫瘤的體征中，局部壓痛并不特異，需要注意有無脊柱側凸，有以下特征：脊 柱側凸發(fā)展快伴疼痛；脊柱活動僵硬；在病變彎曲的上、下方多無代償平衡曲度；在 X 線片 一般無椎體旋轉與楔變。這些都與特發(fā)性脊柱側凸不同。發(fā)生在頸椎的腫瘤，約 1 ／ 3 出現(xiàn)斜 頸。 當腫瘤壓迫或發(fā)生病理骨折，影響到神經(jīng)結構則產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)體征，如根性痛及相應神 經(jīng)功能受損的體征，以及脊髓功能受損的脊髓病表現(xiàn)，如感覺、運動、反射的改變，錐體束 征等，尤其是頸椎、胸椎部位的腫瘤，易于引起脊髓功能的損害。脊柱的腫塊，最易于在頸椎和骶尾部發(fā)現(xiàn)，要比胸椎、腰椎部位的腫塊容易觸及。需仔 細觸診，并作口咽部檢查，也應作肛診。（二）惡性原發(fā)脊柱腫瘤 惡性原發(fā)脊柱腫瘤少見，是常見脊柱轉移性腫瘤的 1 ／ 40 。但是，成人的脊柱腫瘤中 80 ％是惡性腫瘤。 主要臨床表現(xiàn)是疼痛，夜間痛是常見主訴。疼痛有時與活動有關，但是，當腫瘤引起病 理骨折時，則疼痛與活動無關，休息亦不緩解。當影響到神經(jīng)根時，則出現(xiàn)持續(xù)背痛和根性 痛。頸椎和腰椎的腫瘤， 1 ／ 5 有單側根性痛，胸椎腫瘤則易使脊髓受壓和／或雙側根性痛。 主要體征是由腫瘤壓迫脊髓或神經(jīng)根引起。主要表現(xiàn)為肢體無力、痙攣、相應的感覺缺 失，甚至大、小便控制功能喪失。按照脊柱病變部位的不同，其神經(jīng)系統(tǒng)有不同的表現(xiàn)，如 果脊髓受壓，則有上運動神經(jīng)元損害的相應體征，如果病損在馬尾以下，則有下運動神經(jīng)元 損害的體征。這些體征雖無特異性，但是對判斷神經(jīng)損害的部位有意義。 惡性原發(fā)脊柱腫瘤也會出現(xiàn)全身癥狀，如骨髓瘤、淋巴瘤、尤文氏肉瘤等，可有體重減 輕、低燒、全身乏力等，晚期可出現(xiàn)惡病質。局部腫塊也可見到，如頸椎脊索瘤可發(fā)現(xiàn)咽部腫塊，骶尾部脊索瘤可由肛診發(fā)現(xiàn)腫塊。（三）脊柱轉移瘤最常見的癌癥轉移部位依次是肺、肝、骨骼，其中脊柱是最常見的骨轉移部位。 Shaw 等 估計每年診斷的 100 萬新的惡性腫瘤中， 2 ／ 3 已發(fā)生轉移。乳腺癌、前列腺癌、肺癌、腎癌 是最常轉移到骨骼系統(tǒng)的腫瘤。大部分轉移瘤病人的年齡在 50 ～ 60 歲，性別無差異。脊柱轉移瘤患者就診時幾乎都有疼痛，但是在早期也有部分患者無明顯不適。疼痛逐漸 發(fā)生，常夜間加重，隨病變進展疼痛加重，出現(xiàn)燒灼痛。當脊柱穩(wěn)定性受影響時，則活動時 疼痛，發(fā)生單側或雙側根性痛。 5 ％的脊柱轉移瘤病人疼痛伴神經(jīng)功能障礙。頸椎、腰椎部 位的轉移，神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)的晚，而胸椎轉移者在疼痛后不久就出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。依神 經(jīng)功能障礙的平面，可出現(xiàn)脊髓、圓錐、馬尾的癥狀，常見體征是運動功能障礙，圓錐水平 的轉移可出現(xiàn)下運動神經(jīng)元麻痹，通常在運動功能障礙以后出現(xiàn)感覺障礙。括約肌功能障礙 往往在后期發(fā)生，多因病理性骨折引起，很少單獨發(fā)生。診斷手段（一）良性脊柱腫瘤1 、 X 線：（ 1 ） 某些腫瘤有好發(fā)于椎骨某一部分的傾向：例如，腫瘤主要侵犯椎骨后方結構的有 骨母細胞瘤、骨樣骨瘤、動脈瘤樣骨囊腫以及骨軟骨瘤；腫瘤主要侵犯椎體的有骨巨細胞瘤 、骨血管瘤以及嗜酸性肉芽腫。（ 2 ） 一些特征性 X 線表現(xiàn)：骨樣骨瘤和骨母細胞瘤在椎弓根處有圓形或橢圓形病灶， 其周邊有硬化改變環(huán)繞；血管瘤顯示骨小梁增粗，呈柵欄樣改變；嗜酸性肉芽腫呈扁平椎； 動脈瘤樣骨囊腫和骨巨細胞瘤為膨脹性溶骨性改變。2 、骨掃描：骨掃描敏感性高，可對全身骨骼進行觀察，但是特異性不強，僅適于確定 病變部位，對青少年疼痛性脊柱側彎，在 X 線檢查無異常的情況下可選擇骨掃描。骨掃描對 成骨性病變，例如骨樣骨瘤和骨母細胞瘤的診斷有幫助。應當注意，骨血管瘤在骨掃描時病 椎可無核素濃聚現(xiàn)象；大多數(shù)脊柱骨轉移時骨掃描顯示核素濃聚；骨掃描陽性的病變提示腫 瘤在生物學行為上很活躍或具有侵襲性；骨軟骨瘤的骨掃描陽性且臨床上有疼痛時，應注意 有無惡變之可能。3 、 CT 與 MRI ： CT 對骨結構分辨能力強， MRI 對軟組織有良好的分辨能力，在 X 線或骨掃描 確定部位后， CT 應作為判斷病變范圍的首選方法，除了 CT 的軸位斷面觀察骨結構外，其矢狀 位和冠狀位重建更利于確定病變的解剖位置與范圍。此外，可用 MRI 觀察腫瘤有無穿破骨皮 質以及侵犯軟組織的范圍，對神經(jīng)結構有無影響。由于 MRI 也屬較敏感的檢查手段，常發(fā)現(xiàn) 骨樣骨瘤、骨母細胞瘤、嗜酸性肉芽腫等，在 MRI 圖像上顯示的病變范圍比 CT 顯示的要大， 呈現(xiàn) T2 相高信號，可能是因為病灶周圍的軟組織有炎癥反應。我們觀察過 2 例，需時 1 ～ 2 年 ，這種高信號反應才逐漸消失。4 、椎體病變活檢：除了少數(shù)典型病變外，多數(shù)脊柱腫瘤僅靠影像學、骨掃描仍不能明 確診斷，為了制定治療方案，術前能達到定性診斷是必要的，其最直接的方法是 CT 引導下活 檢。5 、化驗檢查：作為治療常規(guī)有必要進行常規(guī)化驗，但是，所有的化驗檢查對診斷脊柱 腫瘤，尤其是脊柱良性腫瘤無直接幫助。（二）惡性脊柱腫瘤：1 、 X 線：（ 1 ） 需清晰的 X 線片。位于椎體前方的病變更多見惡性腫瘤，生長在椎體上的良性腫 瘤常見的有血管瘤、嗜酸性肉芽腫、動脈瘤樣骨囊腫；生長在椎體上的惡性腫瘤有脊索瘤、 淋巴瘤、骨肉瘤等。位于椎體后方結構的腫瘤有骨軟骨瘤、骨樣骨瘤、骨母細胞瘤以及軟骨 肉瘤等。（ 2 ） 需觀察椎體內(nèi)的溶骨、成骨、鈣化，椎間盤有無受累，此為重要的鑒別診斷線索 。浸潤性破壞是多數(shù)惡性腫瘤的生長方式，破壞的椎體內(nèi)病灶無硬化邊緣。在病變早期和生 長較緩慢的腫瘤可使椎體骨質呈扇形或膨脹性改變，如果病灶周圍無硬化或硬化邊緣很薄、 不完整，也提示腫瘤的侵襲性。2 、骨掃描：凡是骨形成部位就有核素濃聚，成骨性腫瘤、骨愈合過程以及骨感染均有 核素濃聚現(xiàn)象，所以骨掃描不能區(qū)別腫瘤與非腫瘤，不能區(qū)別腫瘤的良、惡性質。當出現(xiàn)多 處核素濃聚時，應考慮脊柱轉移瘤。脊柱的骨髓瘤，一般認為病變中無成骨過程，故骨掃描 時病灶顯示為冷區(qū)，脊索瘤也偶有此現(xiàn)象。因為骨掃描很敏感，在 X 線出現(xiàn)異常之前就可檢 出病灶，且可全身骨掃描，故可作為一種診斷的重要手段。3 、 CT 與 MRI ： CT 對了解骨破壞范圍、邊界、病理骨折、腫瘤內(nèi)的成骨與鈣化等可提供信 息，在了解骨結構的病理變化方面優(yōu)于 MRI 。 MRI 對顯示腫瘤內(nèi)的軟性成分及周圍軟組織的受 累更為優(yōu)越，可清楚顯示脊髓和神經(jīng)根以及腫瘤的侵犯范圍。 MRI 還有助于區(qū)別腫瘤、感染 和骨折：脊柱骨髓炎時椎體 T2 加權像為高信號，可顯示椎體軟骨終板、椎間盤、相鄰椎體的 受累， T1 加權像椎體、椎間盤低信號；骨肉瘤時椎體 T2 像增強， T1 像弱強，椎間盤低信號； 骨質疏松時的壓縮骨折時仍保持骨的信號強度，如果新鮮的骨折造成出血、血腫，則從 MRI 檢查也難以與腫瘤鑒別。 MRI 與 CT 聯(lián)合起來，對確定腫瘤范圍，指導治療方案、確定手術入 路等很有價值。4 、活檢：（同“良性脊柱腫瘤”）5 、化驗檢查：為完善檢查，了解患者全身情況，常規(guī)的檢查是必要的。對診斷有較直 接指導意義的有堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、尿本－周氏蛋白等，在必要情況下還應骨髓穿刺 檢查等。（三）脊柱轉移瘤：1 、 X 線：脊柱轉移瘤常見 X 線征象是脊柱正位片上椎弓根消失，稱為貓頭鷹眨眼征（ Owl wink ）。一般認為，椎體破壞超過 30 ％～ 50 ％才能在 X 線片上發(fā)現(xiàn)骨破壞。多個椎體溶骨性 改變時，需考慮骨轉移瘤。脊柱轉移瘤中 71 ％為溶骨性改變， 8 ％為成骨性改變， 21 ％為混 合性。椎體塌陷有可能是轉移所致，據(jù)研究在已確診惡性腫瘤患者中，發(fā)現(xiàn) 22 ％的椎體塌陷 不是腫瘤引起，故需仔細鑒別。2 、骨掃描：因為骨掃描反映的是成骨細胞的活性，而不是腫瘤細胞的增殖，所以，只 有腫瘤導致的骨破壞有類似骨折的修復反應時，才有核素的聚集。在侵襲性強的轉移性腫瘤 ，如腎癌、肺癌、多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、尤文氏肉瘤等，宿主的抵抗反應不及腫 瘤的侵襲能力，不能產(chǎn)生反應性新骨，則骨掃描也可為陰性。由于骨掃描可檢查全身骨骼， 敏感性強，并在 X 線發(fā)現(xiàn)病灶前 2 ～ 18 個月就可檢出，故對轉移性腫瘤的診斷是很有價值的。3 、 CT 與 MRI 的應用價值同前述。 CT 因為不能顯示整段脊柱，因此，對無癥狀患者用 CT 檢 查，有可能漏診，據(jù)研究漏診者占 20 ％～ 24 ％，這應引起重視。 MRI 為脊柱轉移瘤的診斷提 供較完整信息，當椎體轉移時， T1 加權像低信號， T2 加權像信號增強。 MRI 能發(fā)現(xiàn)＞ 3mm 的病 灶。如果用釓強化 MRI 檢查可更好地顯示轉移病灶，另外，這種強化 MRI 還可用來評價脊柱轉 移瘤地放療、化療效果，治療有效者 70 ％未示強化現(xiàn)象，據(jù)此可知強化 MRI 所見與治療的效 果較為一致。 MRI 與脊髓造影相比，其優(yōu)越之處是可更全面地顯示軟組織界限及椎旁腫塊， 可區(qū)別脊髓受壓的部位，而脊髓造影在脊髓完全梗阻或兩處以上病變時則顯示不清。4 、脊柱活檢：當脊柱病變在影像學上表現(xiàn)不典型，且臨床病史及體檢也不能提供更多 可資鑒別的信息時，有必要進行脊柱活檢。用 X 線或 CT 引導下脊柱活檢，國內(nèi)、外已有成功 經(jīng)驗，診斷轉移性腫瘤的成功率約 95 ％，活檢術中或術后出血等并發(fā)癥為 0.7％ ， Murphy 等復 習文獻中 9500 次骨活檢，并發(fā)癥為 0.2％ ， 2 例死亡， 4 例有神經(jīng)功能障礙。5 、實驗室檢查：除了常規(guī)化驗檢查評價患者營養(yǎng)狀態(tài)、免疫狀態(tài)等全身狀況外，比較 有意義的是注意惡性腫瘤骨轉移時的高鈣血癥；成骨性骨轉移時的堿性磷酸酶升高，骨髓瘤 時堿性磷酸酶很少升高；前列腺癌時血清酸性磷酸酶可作為一個指標，但更敏感的是前列腺 特異抗原。其他一些腫瘤標志物如癌胚抗原等，雖不特異，但也有一定幫助。良、惡性脊柱腫瘤的鑒別診斷（一）鑒別診斷的要求是區(qū)分以下三個方面：1 、是否為脊柱腫瘤。即將腫瘤與脊柱的炎癥性疾患如結核、骨的非特異性炎癥、脊柱 的寄生蟲病、累及脊柱的代謝性骨病等區(qū)別開來。2 、是良性腫瘤，還是惡性腫瘤？3 、如果是惡性腫瘤，則應區(qū)分是原發(fā)的，還是轉移的。（二）良、惡性脊柱腫瘤鑒別診斷要點如下：脊柱腫瘤的外科分期脊柱腫瘤的外科治療要求很高，例如，需要充分顯露，廣泛切除與減壓，重建脊柱的穩(wěn) 定等，每一步均有具體問題要研究。在脊柱腫瘤外科治療方面，近年來有很大進步，簡言之 ，就是在 Enneking 肌肉骨骼腫瘤分期指導下，用 WBB 脊柱腫瘤分期指導外科治療。Enneking 提出的外科分期系統(tǒng)，對骨與軟組織腫瘤的治療很有指導價值，這個系統(tǒng)有 3 個基本要求：分級（ G ）、部位（ T ）和轉移（ M ）。它主要按組織學標準，加上臨床和 X 線表 現(xiàn)。低度惡性為 G1 ，高度惡性為 G2 ；手術部位（ T ）分為間室內(nèi)（ A ）和間室外（ B ）。若腫 瘤有天然屏障，如骨、筋膜、滑膜、骨外膜或軟骨，則為間室內(nèi)。間室外腫瘤可以是原發(fā)性 （起于間室外）或繼發(fā)性（原為間室內(nèi)腫瘤，通過天然屏障而延伸，或因手術、活檢而穿過 另一間室）。若區(qū)域淋巴結或遠處轉移，則屬Ⅲ期?？傊?Enneking 系統(tǒng)認為病損可能屬于 Ⅰ期或Ⅱ期，取決于其級別， A 與 B 則取決于其部位，Ⅲ期屬轉移。后來對良性腫瘤也進行分 期，認為有一定臨床意義。良性病損的分期系統(tǒng)： 1 期為良性遲發(fā)性（ S1 ）； 2 期為活躍性（ S2 ）； 3 期為侵襲性，并有潛在惡性（ S3 ）。 Enneking 的骨與軟組織腫瘤外科分期，對指導 肢體腫瘤的治療決策，評價治療效果，判斷預后等很有意義，并且已被臨床實踐證實。由于脊柱的解剖關系很復雜，脊柱腫瘤外科治療中，實施 Enneking 外科分期原則有一定 困難。例如，在 Enneking 分期中有邊緣切除、廣泛切除、根治切除的概念，這些概念用于肢 體腫瘤則易于理解易于實現(xiàn)，而用在脊柱腫瘤外科治療中則不易把握，況且既往的臨床實踐 中經(jīng)常遇到對某些脊柱腫瘤實施了刮除，甚至認為刮除手術是不可避免的，這就完全背離了 Enneking 的分期原則。1991 年， Weinstein 首先提出了一種原發(fā)性脊柱腫瘤的分期方法，隨后又不斷完善，目 前以 Weinstein-Boriani-Biagini 3 位作者命名的 WBB 脊柱原發(fā)腫瘤分期系統(tǒng)已經(jīng)常在文獻中 出現(xiàn)，為敘述方便，本文稱其為 WBB 分期，簡述如下。1 、 WBB 分期的指導思想WBB 是建立在腫瘤診斷基本明確，以及腫瘤的 Enneking 分期已確立的基礎上。WBB 分期方法：按照 X 線片、 CT 、 MRI 影像，把椎體水平斷面分為 12 個放射狀的區(qū)域（ Sec tor ），依椎管中心為圓點，由左后側起始，依次分為 1 至 12 區(qū)；同時在水平斷面上由外層向 內(nèi)層分為 A ， B ， C ， D ， E 5 層， A 層為骨外軟組織， B 層為骨淺層， C 層為骨深層， D 層為硬膜 外層， E 層為硬膜內(nèi)層；另外，在脊柱縱軸上計數(shù)被累及椎體的數(shù)目。據(jù)此，確定腫瘤的空 間位置和范圍，以及受累節(jié)段的毗鄰關系，根據(jù)腫瘤的空間位置和范圍，制定手術方案。2 、術語的解釋（ 1 ） 刮除（ Curettage ）：指腫瘤被逐片刮除，為病損內(nèi)手術（ intralesional ）。（ 2 ） 整塊切除（ en bloc ）：指腫瘤與其周圍連帶的健康組織整塊地被切除。整塊切 除并不一定是將腫瘤完全切除，所以，應根據(jù)大體標本和病理學檢查作如下界定： 1 ）如果 在瘤內(nèi)完成的手術，則仍視作病損內(nèi)手術； 2 ）如果沿假囊（ pseudocapsule ，指腫瘤周圍組 織的反應層）切除，稱為邊界切除（ marginal ）； 3 ）如果腫瘤連同周圍薄層健康組織一并 切除則為廣泛切除（ wide ）。（ 3 ） 徹底切除（ radical resection ）：指整塊切除腫瘤與腫瘤發(fā)生所在間室（ compa rtment ）。這對肢體腫瘤易于實施，如截肢等。但是，脊柱腫瘤則不易實現(xiàn)，因為椎管內(nèi)的 脊髓是不能切除的，所以真正意義上的徹底切除在脊柱腫瘤的治療中是不易實現(xiàn)的。（ 4 ） 減輕癥狀（ palliation ）的手術：是指椎管減壓，病理骨折穩(wěn)定等操作，實施這 種手術時，腫瘤切除與否不是主要目的，旨在減輕痛苦。（ 5 ） 全椎切除（ vertebrectomy ， spondylectomy ，指切除一個椎體的所有部分）和椎 體切除（ corporectomy, somectomy ，指切除椎體），屬于切除技術的解剖學概念，是切除 的量的描述。至于是否將腫瘤切除干凈，則應注意給予明確解釋和限定。使用這些術語時， 應按大體標本和病理觀察作界定，如病損內(nèi)、邊界切除、廣泛切除等。否則，也難以判定其 脊柱腫瘤外科治療學意義。3 、脊柱原發(fā)腫瘤外科治療的手術選擇椎體切除這一外科技術在 1968 年就由 Lievre 報道，直到 1989 年 Stener 報道了整塊切除技 術切除脊柱腫瘤。以后 Roy-Camille 等也報道了整塊切除技術，經(jīng)后路途徑切除位于胸椎體 的腫瘤，以及前后聯(lián)合入路切除腰椎腫瘤。 Tomita 等報道用特殊的鋸切除胸、腰椎腫瘤的經(jīng) 驗。 WBB 外科分期方法則使脊椎腫瘤的治療上了一個新臺階，指導臨床醫(yī)師根據(jù)腫瘤膨脹或 侵犯的邊界來施行整塊切除，并且提出了 3 種 en bloc 切除的方法：（ 1 ） 椎體整塊切除（ En bloc excision of the vertebral bocly ）：當腫瘤位于椎 體的 4 ～ 8 區(qū)或 5 ～ 9 區(qū)，且有合適的邊緣（ margins ），至少一側椎根無腫瘤侵犯，則可用前 路途徑去顯露椎體腫瘤并切除，并可留下椎體周圍的一薄層正常組織。為了達到整塊切除， 必要時可采用兩個手術入路（ double approach ）。（ 2 ） 椎體矢狀切除（ sagittal resection ）：當腫瘤位于 3 ～ 5 區(qū)或 8 ～ 10 區(qū)，即腫瘤 侵犯了椎根、橫突、部分肋骨、部分椎體、部分后弓時，則用兩個入路作整塊切除。手術分 兩步完成，第一步可依照椎體切除經(jīng)前路顯露，切除椎體病變，第二步用合適切口切除椎根 、橫突等處的病變。（ 3 ） 后弓切除（ resection of the posterior arch ）：當腫瘤位于 10 ～ 3 區(qū)時，可用 脊柱后方途徑（ posterior approach ），作廣泛的椎板切除，兩側暴露必須達到椎根，并在 病變所在部位向頭側和尾側顯露硬膜。據(jù) WBB 分期倡議者的報道，用本方法治療脊柱腫瘤 29 例，其中 21 例的外科切除達到了合 理的腫瘤邊緣，術后隨訪 6 ～ 134 個月，未復發(fā)。該作者認為， WBB 分期基本能反映腫瘤分級 、外科技術以及腫瘤治療結果之間的關系。應當說 WBB 分期方法是迄今為止較為完善的一種 指導脊柱腫瘤外科治療的分類方法。 總之，脊柱腫瘤的合理外科治療，必須考慮三方面的問題，即診斷、腫瘤邊緣的確定與 分期、嚴密的手術方案。解決這三方面的問題，至少需要兩個系統(tǒng)，第一個系統(tǒng)就是對腫瘤 的病理生物學行為和臨床過程的侵襲性作出分期（以 Enneking 分期作指導）；第二個系統(tǒng)就 是對腫瘤的邊緣作出界定，確立腫瘤的空間范圍與毗鄰關系，按 WBB 分期作腫瘤的外科切除 。當然，腫瘤治療還包括化療、放療等，此不贅述。