全世界25歲以上人群中，40%以上受高血壓影響，在2015年的研究中統(tǒng)計全球高血壓患者已到11.3億，估計每年因高血壓及并發(fā)癥的死亡人數(shù)達750萬，其中半數(shù)死于心臟病和腦卒中。2013年研究，中國18歲以上成人高血壓患病率為33.5%，總人數(shù)約為3.3億，我國每年由高血壓導致的死亡人數(shù)高達200萬，每年直接醫(yī)療費用達366億元，高血壓患病率呈明顯的上升趨勢。人類是如何發(fā)現(xiàn)血壓，認識血壓，及與高血壓作斗爭的呢？說起血壓的發(fā)現(xiàn)，我們就不得不提起被譽為近代生理學之父的威廉.哈維（William Harvey1578～1657）。哈維于1578年4月1日出生于英國?？怂雇ㄦ?zhèn)，他在實驗中發(fā)現(xiàn)當動脈被割破時，血液會像被壓力驅使一樣從血管里噴涌而出。在1616年4月中，哈維在一次講學時，第一次提出了關于血液循環(huán)的理論。在其后1628年出版了《心血運動論》中，第一次對循環(huán)系統(tǒng)做了比較系統(tǒng)的描述，奠定了近代生理科學發(fā)展的基礎。但哈維生前并沒有提出任何可以測量血壓的辦法，第一次對動物血壓的測量，是血液循環(huán)學說提出之后百多年的事了。 血液循環(huán)理論提出一百年內(nèi)，幾乎沒有人對血壓作出進一步研究，但一個牧師的到來，開啟了人類對血壓的新認識。還是英國人，1677年9月17日，斯蒂芬.海耶斯(Stephen Hales 1677~1761)出生在英格蘭的一個貴族家庭。1709年，斯蒂芬海耶斯從劍橋大學畢業(yè)，被派到肯辛頓（Kensington）擔任永久牧師。據(jù)說當時海耶斯是能夠留在劍橋，但他為了能從事心愛的實驗工作，來到了位于倫敦西南部肯辛頓馬尼斯小教堂。在從事神學職務時，他仍然沉迷于解剖血和生理學研究。由于受當時宗教制度的約束，他不能做人體實驗，只能做動物實驗。（圖1：倫敦西南部的小教堂） 時間一晃二十幾年過去了，到了1733年，英國一場國內(nèi)戰(zhàn)爭剛剛結束。此時，馬尼斯教堂的牧師海耶斯已經(jīng)55歲了，精通醫(yī)術，在救治傷員的過程中，發(fā)現(xiàn)了一個讓他不解的現(xiàn)象：受了傷的戰(zhàn)士，開始時血流噴射成柱，接著血流噴射減弱，隨后暈倒、死亡。難道血液有壓力？（圖2：斯蒂芬.海耶斯） 海耶斯決定拿馬做實驗，親自測量馬的血壓。他在自己的馬廄里，選了一匹可伶的白色老母馬作研究。他將馬廄里破舊的門板卸了下來，當作自己的試驗臺，將母馬右側按倒，捆綁在門板上，在助手的協(xié)助下，用手術刀分離出來母馬的頸動脈，進行暫時的結扎。接下來，他將一根接有銅管的玻璃管沿著心臟方向插入馬的頸動脈內(nèi)，玻璃管有390cm長，玻璃管與銅管之間的一小段以鵝的氣管銜接，并始終保持玻璃管與地面的垂直狀態(tài)。最后，近心端結扎動脈的活結被松開了。就在活結被打開的一瞬間，驚人一幕出現(xiàn)了——這匹母馬的動脈內(nèi)血液竟然竄升至270cm（約8英尺）的高度！也就是說，這匹馬頸動脈的血壓竟然高達270cm血柱的高度！隨著母馬的心臟一次又一次的跳動，血壓在心臟收縮時升高，心臟舒張時下降。（圖3：這幅圖是當時的一個畫家的作品，據(jù)說下面那個坐著的人就是斯蒂芬.海耶斯，上方那個站著拿玻璃管的是他的助手。） （圖4：玻璃管的下端接口） 在這次實驗中，海耶斯同時測定了母馬心臟每一次搏動的血液輸出量，以及心臟每分鐘的血流量，大小靜脈及毛細血管的流速、阻力等等數(shù)值。這也是人類醫(yī)學史上首次進行的血壓測定與研究，這種方法還有一個名字，叫做“直接測定法”。因為這種研究方法太血腥，海耶斯將他的研究發(fā)布以后，在醫(yī)學界得到了認可，但在藝術界、文學家、及動物保護者中間卻引起一片抗議。這種測量方法太血腥，不可能用于人類。同時因為玻璃管上方的阻力是空氣，使血液上升過高，不利于臨床應用。后來法國醫(yī)生泊肅葉（Jean Louis Marie Poiseuille，1797~1869)于1828年，首先采用內(nèi)裝水銀的玻璃管連到狗的動脈，來測量血壓，取得成功。由于水銀的密度是水的13.6倍，此法大大減少了所用玻璃管的長度，即使玻璃管內(nèi)的壓力很大，也不至于把管中的水銀柱頂起太高。毫米汞柱同時也被應用作為血壓的計量單位，更有利于臨床應用。1835年，尤利烏斯·埃里松發(fā)明了一個血壓計，它把脈搏的搏動傳遞給一個狹窄的水銀柱，當脈搏搏動時，水銀會相應地上下跳動，醫(yī)生第一次能在不切開動脈的情況下測量到脈搏和血壓。但由于它使用不便，制作粗陋，并且讀數(shù)不準確，因此其他的科學家對它進行了改進。1847年，德國生理學家路德維希（K.Ludwing，1816-1895）發(fā)明了U形管水銀測壓計，U形管的一端與實驗動物動脈相連，而另一端加以浮標，并與描記筆相連，浮標與描記筆可以在轉動的記紋鼓上持續(xù)記錄下動脈壓的波動變化，至今仍在急性動物實驗中廣泛應用。到1856年，一個叫讓·法弗爾的法國外科醫(yī)生將泊肅葉（Poiseuille）的血壓計應用到人體，分別將兩名患者切斷的肱動脈和一名患者的股動脈接到水銀測壓計上，才首次測量到人的血壓。人類第一次得到了自身的血壓——115-120毫米汞柱。多年后，人們又逐漸改良血壓計，逐漸發(fā)明了無創(chuàng)測量血壓的方式。文獻記載直到1856年，才有醫(yī)生開始用上述方法測量人的血壓。不過，是有創(chuàng)的，當時只能在截肢患者肢體和極少數(shù)極勇敢患者身上進行。作為一位現(xiàn)代心血管醫(yī)生，我們可以想象得到，當時做一個血壓測定，等于在上個世紀，要給一個患者做一個冠狀動脈造影一樣，要費多少口舌才能解釋通。這需要多么執(zhí)著的醫(yī)生，更需要有多么勇敢的病人？一個科學的發(fā)明，并得到應用，不僅需要時間，而且需要一批不同時代，不同職業(yè)的人共同努力?，F(xiàn)在在血壓的研究方面已經(jīng)先后有：生理學家、牧師、科學家、發(fā)明家、外科醫(yī)生出場了，但還沒有應用到臨床，現(xiàn)在該輪到多才多藝者出場了。 吳小慶

冬季血壓增高的機理及應對隨著冬季的到來，一些人發(fā)現(xiàn)自己的血壓增高了。以往沒有高血壓的人發(fā)現(xiàn)自己的血壓高于臨界了，而原本有高血壓的患者發(fā)現(xiàn)自己的血壓難以控制了，以前服的藥量已不能將自己的血壓控制在理想水平，必須加藥才可控制好血壓，面對這種情況，有時顯得很糾結，如何應對呢？冬季血壓升高的原因是什么？無錫市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科吳小慶一、冬季血壓增高的原因：人的血壓是處在不斷動態(tài)變化之中，血壓隨著時間、地點、體位、季節(jié)而變化。白天高一點，夜間低一點，夏季低一點，到了冬天血壓又會升高一些。冬季之所以血壓會升高，是人體對周圍環(huán)境變化的反應，血管遇冷而收縮，以減少散熱。起到保暖作用，但血管收縮后會引起血壓的升高。血壓增高不是一種疾病，而是一種癥狀，是身體對于外界刺激的一種自然反應，有助于提高機體對外界的反應能力。但長期的血壓升高，反應過激，會對人體造成一定的損害。人是自然界的產(chǎn)物，自然界與人體是息息相通的，體內(nèi)生態(tài)環(huán)境會時刻隨著外部環(huán)境的變化而作出反應，以適應于各種刺激。據(jù)研究，在5C0以上，溫度每降低10C0收縮壓會升高5.7mmHg，冬季收縮壓一般較夏季升高10mmHg，接受或未接受降壓治療的患者冬季收縮壓分別升高9.6--11mmHg。冬天，氣溫下降，肌體為了適應寒冷的環(huán)境，在大腦中樞神經(jīng)的調控下，產(chǎn)生一系列的神經(jīng)和體液調節(jié)變化。這些變化有：1、交感神經(jīng)活性增加；冷剌激可使交感神經(jīng)興奮性增高，腎上腺素分泌增多，促使心率加快，心臟泵出的血液量增加，同時又使腎臟水鈉潴留增加，增加交感神經(jīng)的緊張度，促使血管收縮血壓上升。2、RAAS系統(tǒng)過度激活；動物實驗顯示，大鼠放置在23C0和4C0之中4小時后，其血管緊張素II的濃度相差10倍（CASSIS研究）。如果把大鼠的RAAS基因敲除后，使其不受到RAAS的影響，其血壓就不會升高。證實RAAS激活可引起血壓升高。3、皮膚血管受到寒冷刺激后會急劇收縮，以減少熱量的散發(fā)，卻使外周阻力增加，導致血壓升高。4、冬季出汗明顯減少，Na+排除減少，體內(nèi)鈉離子相對增加，導致血壓升高。這些變化是人類在長期的進化過程中，為適應自然變化而作出的適應性反應。一到冬天，氣候寒冷、食物來源減少，但要抵御寒冷，又需要增加進食。人類無厚毛皮可御寒，又不能象熊一樣冬眠，只能依靠興奮交感神經(jīng)，收縮外周血管，以減少熱量丟失，但同時產(chǎn)生血壓升高。二、冬季高血壓的危害；即使對血壓正?；蜓獕号紶柹叩娜?，過冬天也不可掉以輕心。在臨床上，正常血壓者和偶爾發(fā)現(xiàn)舒張壓超過100毫米汞柱的輕型高血壓患者，發(fā)生中風并非罕見。隨著平均氣溫的降低，心血管事件的發(fā)生率也明顯增加，對于65歲以上的老人，氣溫每降低10C0，心臟事件就增加19%。在寒冷刺激下，外周血管收縮，血流阻力增加，兒茶酚胺分泌增多，易導致血管痙攣，斑塊破裂，血小板聚集，心肌梗死的發(fā)生。同時冬季寒冷刺激頭部，可使腦動脈硬化患者腦血管收縮、血流受阻，供血減少，血栓形成，堵塞腦血管而發(fā)生缺血性中風。高血壓患者由于寒冷引起血管收縮，可致血壓進一步增高，導致血管破裂而發(fā)生腦溢血。三、冬季高血壓的注意事項；冬季氣候寒冷，進入心腦血管病的高發(fā)季節(jié)，高血壓作為最常見的心血管病往往引起嚴重的中風及心肌缺血事件。因此，進入冬季，如何加強高血壓患者的調護和管理呢？1、注意保暖，避免忽冷忽熱；勤測血壓，減少波動。高血壓患者本來動脈硬化，血管順應性降低，血壓自動調節(jié)功能下降，在室內(nèi)外氣溫變化較大的情況下，易引起血壓波動，忽高忽低，這時有的患者會有頭脹、頭暈等癥狀，而有的患者無癥狀，而血壓不穩(wěn)更容易導致心腦事件。家中應備血壓計，一般家庭應選用上臂測壓的電子血壓計，有癥狀時隨時監(jiān)測血壓，無癥狀時也應早晚各測一次血壓，如果血壓差值變化較大，應找醫(yī)生咨詢。2、注意飲食起居。天氣驟寒時可減少戶外活動，堅持室內(nèi)鍛煉。特別是冬季的晨練可適當推遲，出門前要作好準備活動，逐漸熱身。老人切忌在清晨的寒風中待在野外長時間晨練。飲食方面；冬季天冷，人們飲食習慣大補，食用牛羊狗肉等熱性事物，但高血壓患者要適量，不宜多吃。冬季因機體排鹽量小，尤其更應堅持低鹽的飲食原則。選擇清淡的飲食，多吃水果和纖維素高的食物。尤其是人們習慣于冬季飲白酒以驅寒，但飲酒量不宜過多。切忌暴飲暴食后又暴露于寒冷的室外。3、不能隨意停減藥物。高血壓治療指南提出的原則是“降壓達標”，早期、平穩(wěn)、有效達標。一般高血壓患者，控制血壓低于140/90mmHg為達標。但許多高血壓患者根據(jù)自己的癥狀來調節(jié)用藥，一旦感覺不到癥狀就減少服藥，甚至停藥，直到發(fā)生心血管事件后才追悔莫及。大多數(shù)原發(fā)性高血壓需終生服藥來控制血壓，減少并發(fā)癥，醫(yī)生會根據(jù)病人的情況為病人制定個體化的處方。有的服一種藥就能使血壓平穩(wěn)，有的需要幾種降壓藥物聯(lián)合治療，這種聯(lián)合用藥是有道理的，不能隨意調配。同時由于冬季常常會發(fā)現(xiàn)，原來有效的降壓方案，現(xiàn)在效果不好了。血壓波動較大時，最好去請教?？漆t(yī)生，適當調整用藥。自己不要盲目地調藥或停藥，否則如果不當，會引起并發(fā)癥。四、冬季高血壓的治療要點；針對冬季高血壓的特點，選用合適的治療方案。1、堅持非藥物治療，保持良好的生活習慣，保暖、低鹽、增加體育活動。2、藥物選用：1）、冬季交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌過多，如心跳較快，可選用倍他受體阻滯劑，必要時可增加劑量，以拮抗高度激活的交感神經(jīng)系統(tǒng)。2）、冬天RAAS系統(tǒng)高度激活，血管緊張素II產(chǎn)生過多，可選用ACEI和ARB類治療。3）、冬季鈉排泄減少，易造成體內(nèi)鈉超負荷，可選用小劑量利尿劑以排鈉，降低血壓。4）、如外周小血管收縮過強，造成外周阻力過高，血壓升高型，可應用鈣離子拮抗劑。5）、可選擇兩種以上藥物，合理搭配應用?？傊?，一旦發(fā)現(xiàn)冬季血壓升高，原有的藥物不能有效降壓，一定要找一下原因，對因處理，調整藥物的應用。不要隨意減藥，要減藥最好到明年春暖花開時再考慮。如以往血壓正常的，冬天出現(xiàn)血壓偏高，在1級高血壓范圍內(nèi)，可先采取非藥物療法1月，效果不好時再開始服藥治療。吳小慶

有的斑禿容易治療，有的卻很難，有的治療一年了，眼看就控制住了，頭發(fā)也長出來了，三個月或半年或一年后，又來找你了，醫(yī)生總不自覺的為患者去尋找疾病病因，即使就目前醫(yī)學而言，很多疾病是找不著病因的，但我總不會放棄，感覺是不是有必要重新做一下檢查，是不是哪個系統(tǒng)出現(xiàn)新問題了？比如甲狀腺功能或自身抗體出現(xiàn)異常了？貧血三項出現(xiàn)問題了？嗜酸性粒細胞比例及IgE增高了？出現(xiàn)其他自身免疫性疾病了？又或是近期出現(xiàn)應激事件了（睡眠差、壓力大、親友病故又或是噩夢連連）？甚至想查一下患者的基因是不是發(fā)生突變了？還或是懷疑自己下的“斑禿”診斷是否正確了？…答案往往是否定的。既然如此，你下一步該怎么辦？你會繼續(xù)使用原來的方法來控制嗎？你會因為給患者長期服用激素嗎？你會給患者加上激素以外的免疫抑制劑嗎？還是準備做好解釋工作，馬上打發(fā)他走了？會介紹他去其他的地方去看一看嗎？還是查查文獻，嘗試一下其他的治療方法了？除了傳統(tǒng)的莫米松、鹵米松、氯倍他索乳膏外用或封包、曲安奈德或得寶松皮損內(nèi)注射，潑尼松長期口服或微沖擊治療之外，我還用過米諾地爾搽劑＋哈西奈德溶液混合外用、0.1%他克莫司軟膏外用、卡泊三醇軟膏外用、辣椒堿乳膏外用；甚至為了增加激素的利用率，先外用0.1%維A酸乳膏或者生姜摩擦頭皮來破壞頭皮屏障以促進藥物的吸收；我還想給特應性體質（戶塵螨過敏及IgE高）的患者進行螨蟲脫敏治療，結果患者不同意；還想使用雷公藤、環(huán)孢素及甲氨蝶呤聯(lián)合潑尼松來治療重癥斑禿，因擔心起副作用遲遲也未啟動；還想引進蒽林軟膏或斑蝥素來刺激頭皮，結果沒有遇到合適的患者；其實我最想的還是想嘗試接觸免疫療法，最好是DPCP和SADBE都要，來調節(jié)毛囊周的免疫狀態(tài)，來轉移攻擊毛囊的“索倫之眼”。關于生物制劑，將疾病與生物學異常指標或信號聯(lián)系在一起，這是現(xiàn)代精準醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢，既是疾病病因又是結果，但我需要強調整體觀念，一條路堵死了，必然還會出現(xiàn)另外一條路，畢竟通往“摩多末日火山”的道路不止一條。針對分子通路的靶向治療，還有待進一步觀察，但依舊給患者帶來了希望。關于斑禿的非傳統(tǒng)治療，有國內(nèi)的民間療法，也就是偏方，除了自古以來各類醫(yī)典記載的方法，比如古代西方醫(yī)學采用“樟腦、斑蝥、薰衣草油、碘和銻、勞丹脂松香、蒼蠅頭、鴿子糞、飛燕草種子、月桂葉油、松節(jié)油和蠟、蠶蛹、巴豆油、甲醛和許多其他酸性和腐蝕性化學物質”，還有風靡一千余年的放血療法。古代中醫(yī)治療斑禿的常見方法是梅花針針刺，似乎也與放血差不多，符合中醫(yī)對斑禿的認識“發(fā)為血之余”，凡是活血化瘀之方都能增加毛囊血供，促進毛囊生長，而中醫(yī)治療斑禿的外用偏方則是數(shù)不勝數(shù)，譬如補骨脂、辣椒、生姜、柏葉、丹參、紅花等等，例如最我國最先的關于斑禿的文章出現(xiàn)在1954年的《人民軍醫(yī)雜志》上，介紹“雞胚組織”來治療斑禿，你不能說這不是一種治療方法，畢竟人家用了，且不必究其是否有效，也不論該療法來自著名中醫(yī)還是江湖術士，有的就一直這樣傳承下來了，而且現(xiàn)在還有人在用，因為鮮有醫(yī)者采用現(xiàn)代循證醫(yī)學程序對其療效進行驗證，所以難等大雅之堂，當然，那些能采取隨機對照的研究著實難能可貴，現(xiàn)介紹如下：高質量證據(jù)1、芳香療法（aromatherapy）芳香療法由來已久，就是用精油對皮膚進行按摩，已達到治療或緩解身心疾病的一種方法。其中精油可由植物、花卉或樹木的提取而來，斑禿的芳香療法是將含有百里香、迷迭香、薰衣草、香柏木等提取的精油來按摩禿發(fā)區(qū)，兩項隨機對照研究中均顯示其對斑禿改善比例明顯高于未治療組，并且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。理論依據(jù)：精油可影響皮膚屏障或引起接觸性皮炎；茶樹油具有殺細菌與真菌雙重作用；迷迭香具有活血、抗炎抗氧化作用；薰衣草油可促進小鼠毛發(fā)生長。2、大蒜、洋蔥外用與國人用生姜來治療斑禿一樣，伊朗人喜歡用大蒜來治療斑禿，伊朗學者曾采用雙盲隨機對照研究，用5%的大蒜汁聯(lián)合0.1%倍他米松外用，對照組則是0.1%倍他米松單用，發(fā)現(xiàn)實驗組與對照組具有明顯統(tǒng)計學差異，證明大蒜汁可以增加激素外用治療斑禿的療效。而洋蔥汁治療輕癥斑禿的文章采用的單盲對照研究，其證據(jù)級別雖然不高，相對于空白對照組，效果依舊顯著。理論依據(jù)：無論是大蒜還是洋蔥，均含有硫或酚類化合物，均可引起頭皮接觸性皮炎及皮膚刺激反應。3、復方甘草酸苷聯(lián)合白芍總苷作為皮膚科常用藥物，復方甘草酸苷與白芍總苷聽起來感覺耳熟能詳，也是國內(nèi)毛發(fā)?？平?jīng)常使用的兩種中成藥，我們也覺得這兩種藥治療斑禿的確有效，而是國內(nèi)中日友好醫(yī)院楊頂權教授將其讓國際知曉，源于他在2012年發(fā)表的將這兩種藥物治療斑禿的隨機對照研究。理論依據(jù)：復方甘草酸苷與白芍總苷不僅具有免疫調節(jié)作用，復方甘草酸苷有類激素及保護肝功能作用，而白芍總苷作為一種T細胞調節(jié)劑，則是對肝腎心臟等都有一定的保護作用，并且副作用更小，因此廣泛應用于各類皮膚病及自身免疫性疾病，對濕疹、白癜風、銀屑病、大皰病及風濕性疾病等等的治療作用有目共睹。中等質量證據(jù)人參作為一種滋補良藥，在傳統(tǒng)中醫(yī)中應用廣泛，但首先由韓國學者將其應用在治療斑禿的研究中，發(fā)現(xiàn)采用韓國紅參注射液在斑禿皮損內(nèi)注射具有明顯效果，并與激素皮損內(nèi)注射的對照組效果無統(tǒng)計學差異。理論依據(jù)：韓國紅參對JAK通路中IL-17傳遞信號有調節(jié)作用。低質量證據(jù)催眠、正念減壓及心理心理作為精神心理疾病的一種有效的輔助治療，也用在了斑禿的治療上，類似于古希臘的占卜師或巫師，該治療方法超出了對疾病的外在表現(xiàn)，而是針對患者自身對疾病的整體感知上進行調整，不過多項實驗均未采用隨機對照，因此其結果亦不盡相同，對改善患者因斑禿導致的精神情緒影響是有益的，而對頭發(fā)的生長則效果不顯著。理論依據(jù)：斑禿作為一種身心疾病，其生活質量評分是受影響的，比如焦慮、緊張、害羞的情緒時有發(fā)生，采取必要的心理干預則可以改善這些心理上的不良情緒，讓其心理健康的帶病生活。