股骨頭無菌壞死又稱股骨頭缺血壞死，是由于各種原因引起股骨頭供血障礙所致，好發(fā)于兒童，以5～9歲發(fā)病最高，又稱骨軟骨炎（Legg-Perthes氏病）、骨軟骨病、扁平髖。近年來，成人股骨頭無菌壞死日趨常見，發(fā)病率明顯升高。本文主要述及后者，對其診斷和介入治療作一介紹。

一般資料

1、病因 不清。多有過量應(yīng)用激素史（44.1％），最近有報道有激素類藥物治療史者達60％以上；11.1%有酗酒史，15.2％曾有外傷，其他為不明原因者。

2、病理 根據(jù)病變的發(fā)展過程，本病可分為壞死期、修復(fù)期及重建期。

早期，股骨頭供血障礙，骨組織的各種細(xì)胞壞死，隨后進入修復(fù)期，由于附近正常骨質(zhì)的充血，肉芽組織增生，微血管和纖維結(jié)締組織伸入壞死區(qū)域，并帶入破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞逐漸將壞死骨質(zhì)吸收，產(chǎn)生新骨，新生的骨樣組織經(jīng)過鈣化、骨化而使骨質(zhì)重新修復(fù)。此期是治療的關(guān)鍵，處理恰當(dāng)，能避免發(fā)生髖關(guān)節(jié)的畸形。

在此過程中，若患髖負(fù)重超出已壞死或正在恢復(fù)的股骨頭的承受能力，可出現(xiàn)股骨頭骨皮質(zhì)塌陷，或因致傷力持續(xù)存在所致壞死與修復(fù)反復(fù)進行，出現(xiàn)畸形愈合，最終形成扁平髖，患髖不可逆性失去功能。

臨床表現(xiàn)及診斷

約80％的患者為男性，發(fā)病高峰40～50歲。早期診斷可為防止壞死股骨頭塌陷提供機會。除詳細(xì)采集病史和完整的體格檢查外，優(yōu)質(zhì)的髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片具有重要的作用，可以對二～四期的病變作出準(zhǔn)確診斷。

髖部疼痛通常為首發(fā)和主要癥狀（80.2％），開始常為隱襲性鈍痛，常位于腹股溝區(qū)并可向下放射至大腿、臀部、膝部，易與中醫(yī)“腰腿痛”相混而誤診。

0～1期的患者，其臨床特征為腹股溝突發(fā)疼痛（約占50％的病人），可為進行性并放射到股部，晚間更痛，是缺血的典型痛。晚期出現(xiàn)夜間痛及間歇性跛行。約1/3患者疼痛發(fā)作為間斷性。開始常為單側(cè)，約60％的病人在2年內(nèi)對側(cè)髖關(guān)節(jié)常受累。大多數(shù)病人疼痛比X線片表現(xiàn)異常早出現(xiàn)2～6月。

髖關(guān)節(jié)運動常受限，可為所有方向受限或一個方向受限，尤其是內(nèi)旋或外展。晚期關(guān)節(jié)活動受限主要為外展受限－內(nèi)收肌群攣縮，并逐漸加重，可出現(xiàn)肢體縮短、肌肉萎縮和屈曲內(nèi)收畸形。運動受限有極大的重要性，應(yīng)引起重視。

分期：Ficat分期法

0期：無疼痛，X線片顯示陰性， CT掃描與磁共振出現(xiàn)異常

I期：有疼痛，平片正常，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常

II期：有疼痛，平片見到囊性變或/和硬化，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常，沒有出現(xiàn)軟骨下骨折

III期：有疼痛，平片見到股骨頭塌陷，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常，見到新月征（軟骨下塌陷）或/和軟骨下骨臺階樣塌陷

IV期：有疼痛，平片見到髖臼病變，出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨關(guān)節(jié)炎，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常

影像表現(xiàn)

1．X線檢查 仍是診斷、確定病期、指導(dǎo)治療和評價療效的可靠手段。

Ⅰ期：為病變早期，臨床癥狀輕微，平片常無表現(xiàn)，或見骨質(zhì)疏松和骨小梁模糊，主要位于股骨頭前上方承重部位。

Ⅱ期：股骨頭有骨質(zhì)疏松和囊性變，上方承重部位有斑片狀或條帶狀密度增高影（骨硬化斑），主要發(fā)生于主壓力小梁區(qū)。

Ⅲ期：股骨頭骨皮質(zhì)的連續(xù)性出現(xiàn)斷裂，有透光區(qū)的“新月征”（為軟骨下骨小梁與軟骨分離或塌陷征象）和股骨頭骨皮質(zhì)的連續(xù)性出現(xiàn)斷裂，表面不平，皮質(zhì)下骨質(zhì)可見死骨、裂隙、硬化和/或囊變之透光區(qū)。

Ⅳ期：股骨頭明顯變扁或呈蕈狀變形，內(nèi)含彌漫或局限性硬化或囊變區(qū)，表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎變化。股骨頸增粗，亦可發(fā)生髖關(guān)節(jié)半脫位。

2．CT表現(xiàn) 敏感性較前者高，可較早地發(fā)現(xiàn)病變，有助于早期選擇治療方案。

Ⅰ期：股骨頭星芒狀變形，骨小梁增粗，紊亂，分支融合成簇，主要有三種走行：（1）沿正常股骨頭星芒狀結(jié)構(gòu)，自股骨頭中心向周圍延伸。（2）與正常股骨頭星芒狀結(jié)構(gòu)交叉走行；（3）伴行于股骨頭邊緣皮質(zhì)下或表現(xiàn)皮質(zhì)下增厚。

Ⅱ期：股骨頭出現(xiàn)小范圍壞死，局限囊變及疏松區(qū)，繼之股骨頭壞死以持重區(qū)明顯，中央多呈楔形或周圍新月狀骨密度增高壞死，囊變邊緣硬化，但股骨頭完整，無骨折。

Ⅲ期：股骨頭有軟骨下骨折變形呈新月征（股骨頭皮質(zhì)下長帶狀或新月形低密度區(qū)）和雙邊征（股骨頭邊緣的雙皮質(zhì)線影），內(nèi)有囊樣透亮區(qū)，且有股骨頭變形，碎裂，塌陷征，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，股骨頭可有輕中度變形，可有碎骨片落入關(guān)節(jié)腔。

Ⅳ期：股骨頭進一步壞死，明顯變形，碎裂，關(guān)節(jié)間隙狹窄，伴關(guān)節(jié)呈典型的骨關(guān)節(jié)炎改變。

3．MR表現(xiàn) 為診斷股骨頭缺血壞死最敏感的手段，其顯示的股骨頭缺血壞死異常信號帶常較X線平片范圍大，形狀可為線狀、帶狀、楔形或新月形，多位于股骨頭前上方，范圍大小不一，在MR冠狀像上顯示最佳。MR 信號改變明顯早于X線平片及核素攝影。

當(dāng)X線片符合第二期病變或X線片上發(fā)現(xiàn)股骨頭微小變化而疑有骨壞死時，需再作MRI或CT檢查。MRI或CT檢查常能發(fā)現(xiàn)常規(guī)X線片不能發(fā)現(xiàn)的股骨頭關(guān)節(jié)面骨折或微小塌陷的早期征象，盡管骨壞死確診標(biāo)志是骨和骨髓死亡的組織學(xué)證據(jù)，但MRI可提供充分的診斷信息而無需借助活檢。最新的MRI還可測定骨循環(huán)功能。

1期反映股骨頭壞死階段的后期，2、3期即修復(fù)期，4期即愈合期。1～3期可行手術(shù)治療，防止股骨頭進一步破壞，4期需行全髖關(guān)節(jié)置換。CT發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死可早于X線但晚于MRI。

治療

股骨頭缺血壞死曾被稱為“慢性骨癌”，其難治性可見一斑。長期以來，該病始終沒有找到一套療效肯定的治療方法。目前，傳統(tǒng)的治療以骨科減壓術(shù)及近年開展的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為主。前者用于本病的早期，獨立使用療效欠肯定，多數(shù)病人不可避免的發(fā)展為晚期，最終置換全髖關(guān)節(jié)。而人工關(guān)節(jié)的使用壽命受到所用器材材質(zhì)的影響，目前其壽命僅為10～15年，對于一位70歲以上的老人尚可采用，而對于本病高發(fā)的40～50歲的中年病人卻不得不考慮15年以后的治療。介入治療為近年新開展的治療方法，主要治療目的為恢復(fù)閉塞的股骨頭血供，可大大延緩本病發(fā)展為Ⅳ期的時間，部分病人甚至可達到功能完全恢復(fù)基本達到常人的水平。

1、非手術(shù)治療：以使受累髖關(guān)節(jié)不負(fù)重為基礎(chǔ)。

2、骨科治療：主要根據(jù)病理分期進行選擇；

Ⅰ期：為防止股骨頭部分塌陷應(yīng)作治療。首選髓芯減壓術(shù)或楔形切開術(shù)

Ⅱ期：仍可選擇髓芯減壓術(shù)，但失敗率增高。

Ⅲ期：除截骨術(shù)外，可選擇的手術(shù)是髖關(guān)節(jié)成形術(shù)。

Ⅳ期：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)是唯一有價值的選擇。

3、介入治療

（1）原理：

股骨頭無菌壞死為股骨頭血供障礙，從血管的角度看亦屬血管栓塞性疾病，故此，治療上應(yīng)遵循擴血管、溶栓、血小板解聚的治療原則。具體藥物為：罌粟堿、尿激酶、低分子右旋糖苷或丹參注射液。

（2）方法：

于對側(cè)大腿根部的股動脈表面局麻，皮膚表面切開2～3mm的小口，以細(xì)穿刺針直接穿刺股動脈，引入介入用導(dǎo)管，進入患側(cè)髂外動脈造影，明確患側(cè)股骨頭血供情況，分別進入旋股內(nèi)側(cè)動脈、旋股外側(cè)動脈，以上述藥物適當(dāng)稀釋后緩慢灌注。通過治療前后股骨頭供血血管造影（DSA）對比觀察，治療前股骨頭供血血管痙攣，靜脈滯留現(xiàn)象均得到解除，治療前稀疏的股骨頭供血微血管治療后明顯增多、豐富。

由于股骨頭壞死病因及病理機制尚不清楚，這就決定了其疑難癥的性質(zhì)，也就決定了尚沒有一套療效肯定的治療方法。目前，有關(guān)本病的治療方法中，髓芯減壓術(shù)，介入治療，髖關(guān)節(jié)置換及中藥的內(nèi)服或外敷等在各地均有不同程度的開展，但任一單一治療其綜合療效均不滿意。為此，國內(nèi)有關(guān)權(quán)威專家指出，疑難癥要以綜合治療為主，建議采用“減壓＋介入＋中藥內(nèi)服”的方式為佳。我院由中醫(yī)骨傷科和介入中心合作，從2002年底開始采用上述治療方式對100余例Ⅰ～Ⅲ期股骨頭缺血壞死患者予以治療，收到較為滿意的治療效果，同時對十余例Ⅳ期患者實行了全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，對5例小兒股骨頭壞死患者實行單純介入治療，逐步形成了對股骨頭壞死各期均能合理治療的系統(tǒng)性、規(guī)范性方案，在本地區(qū)受到患者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的歡迎和好評。