以下文章來源于環(huán)宇達(dá)康，作者Rossy好大夫工作室肝膽外科田遠(yuǎn)虎

世界上沒有兩片完全一樣的葉子，也沒有兩個(gè)完全相同的癌癥。從根本上說，癌癥是一種基因疾病，是細(xì)胞由于各種遺傳因素或者后天刺激發(fā)生了突變，有一些突變改變了參與調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)和與組織環(huán)境相互作用的途徑，促使細(xì)胞無(wú)法控制的惡性增殖，最終成為癌細(xì)胞團(tuán)。

科學(xué)家已經(jīng)鑒定出一組特定的腫瘤DNA變化，因此腫瘤患者不再是僅根據(jù)病理分型選擇化療藥物，而可以通過基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)突變位點(diǎn)，為患者制定更加有效，副作用更小的化療，靶向，免疫治療方案，以及家族癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。不得不說，一個(gè)患者一套方案的個(gè)體化診療時(shí)代已經(jīng)到來。所有的腫瘤患者除了人手一份的病理報(bào)告還需要一份基因檢測(cè)報(bào)告。

關(guān)于癌癥基因檢測(cè)，很多患者對(duì)此知之甚少，針對(duì)患者常見的關(guān)于基因檢測(cè)的問題和誤區(qū)，整理了以下內(nèi)容供大家參考。

內(nèi)容摘要:

一、什么是癌癥基因？

二、什么是癌癥基因檢測(cè)？

三、腫瘤基因檢測(cè)的類型和適應(yīng)人群？

四、各類癌癥需要檢測(cè)哪些基因？

五、所有的癌癥患者都需要進(jìn)行基因檢測(cè)嗎？

六、如何選擇基因檢測(cè)方案？

七、做了基因檢測(cè)就一定有靶向藥物可用嗎？

八、癌癥基因檢測(cè)多少錢？

九、基因檢測(cè)，選擇什么樣的標(biāo)本最合適？

十、如何選擇基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)？

一，什么是癌癥基因？

人的DNA是遺傳物質(zhì)的載體，而基因就是DNA中真正有含義的片段。患者之所以會(huì)得腫瘤，歸根結(jié)底是由于身體內(nèi)累積了許多有害的基因突變，千奇百怪的變異，最終導(dǎo)致了癌癥。癌細(xì)胞中可能發(fā)生許多類型的基因改變。主要類型包括：

1、基于DNA的改變

堿基替換，插入或缺失，拷貝數(shù)變異，重排

2、基于mRNA的改變

mRNA可以在癌癥中存在或不存在。當(dāng)存在時(shí)，它們有時(shí)會(huì)“過度表達(dá)”（表達(dá)水平高于正常水平）。通常在DNA水平檢測(cè)突變更容易，而如果要檢測(cè)ALK,ROS,NTRK等近兩年靶向研究突破重大的融合突變，則需要在mRNA水平上檢測(cè)才更為準(zhǔn)確。

3、基于蛋白質(zhì)的改變

蛋白質(zhì)可以在癌癥中存在或不存在。使用免疫組織化學(xué)（IHC）可以檢測(cè)蛋白質(zhì)的突變或缺失。在臨床用藥過程中，檢測(cè)蛋白質(zhì)水平對(duì)用藥指導(dǎo)也具有重要的意義。

二，什么是癌癥的基因檢測(cè)？

癌癥是一種遺傳疾病，也就是說，它是由控制細(xì)胞生長(zhǎng)和分裂方式的DNA變化引起的。這些變化是可以遺傳的，但是大多數(shù)變化是在人的一生中隨機(jī)發(fā)生的，這可能是由于細(xì)胞分裂或暴露于破壞性DNA的致癌物所致。每個(gè)人的癌癥都有獨(dú)特的遺傳變化組合，癌癥的基因檢測(cè)是一種識(shí)別這些獨(dú)特DNA變化的檢測(cè)。

在某些情況下，了解癌癥中的遺傳變異可以幫助確定治療計(jì)劃。尤其是目前的靶向治療，僅對(duì)具有特定類型突變的癌細(xì)胞有效。

三，腫瘤基因檢測(cè)的類型和適應(yīng)人群?

腫瘤易感基因檢測(cè)：主要檢測(cè)遺傳多態(tài)性，適合家族中有成員診斷出癌癥的人群，這類檢測(cè)的特點(diǎn)是頻率高，致病性低，通常不直接致病，而是增加患病的風(fēng)險(xiǎn)。

遺傳性腫瘤基因檢測(cè)：主要檢測(cè)胚系突變，適合近親患有罕見的癌癥，且該癌癥與遺傳密切相關(guān)或家族中幾位一級(jí)親屬罹患同一種癌癥，家族中患癌成員都與同一個(gè)基因突變相關(guān)，如BRCA2與乳腺癌。這類檢測(cè)的特點(diǎn)是頻率低，致病性高，一旦攜帶有這種突變，則患癌的概率非常高。

腫瘤臨床基因檢測(cè)：主要包括化療、靶向及免疫等藥物。適合病理檢測(cè)明確為惡性腫瘤的患者。通過檢測(cè)腫瘤信號(hào)通路中特定基因的堿基替換/插入缺失/拷貝數(shù)變異/重排情況，以及與免疫治療相關(guān)的生物標(biāo)志物，比如TMB，PD-L1，MSI，MMR，HLA等，從而找到對(duì)特定患者有效的藥物或方案。

腫瘤早期篩查基因檢測(cè)：通過液體活檢技術(shù)對(duì)ctDNA（甲基化）進(jìn)行檢測(cè)，在腫瘤早期或超早期的時(shí)候就能夠發(fā)現(xiàn)基因水平的變化，從而達(dá)到早篩查，早發(fā)現(xiàn)，早診斷及早治療的目的。適合臨床相關(guān)指標(biāo)懷疑癌癥但無(wú)法確診的人群。

四，各類癌癥真正需要檢測(cè)的基因有哪些？

并不是所有的靶向藥使用之前都需要進(jìn)行基因檢測(cè)。國(guó)家衛(wèi)健委之前頒布的《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2018 年版）》，明確指出：抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用需在病理組織學(xué)確診后或基因檢測(cè)后方可使用。其中也羅列了需要和不需要癌癥基因檢測(cè)的常用的小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物。但是這份指導(dǎo)原則僅覆蓋了國(guó)內(nèi)上市的靶向藥，全球腫瘤醫(yī)生網(wǎng)結(jié)合國(guó)外新藥上市的情況給大家做了系統(tǒng)的盤點(diǎn)。

各類癌癥需要基因檢測(cè)的靶向藥和不需檢測(cè)的靶向藥一覽表

五，所有的癌癥患者都需要進(jìn)行基因檢測(cè)嗎？

廣義上講，所有腫瘤患者均可以接受基因檢測(cè)；狹義上講，根據(jù)指南推薦，不同的病種、不同的分期、出于不同的目的，不同的患者，適合做不同的基因檢測(cè)。

但是，在癌癥的治療過程當(dāng)中，有一部分人在接受靶向治療前，選擇不做基因檢測(cè)，而這種治療方法就叫做盲試。對(duì)比基因檢測(cè)，盲試也有自己的優(yōu)勢(shì)，比如即能省錢又能節(jié)省時(shí)間。那么到底什么情況才可以跳過基因檢測(cè)，直接進(jìn)行靶向治療呢？

1、靶向藥單一：一些種類的癌癥，可能突變類型比較單一，對(duì)于靶向藥也沒有可選余地，這種情況下，可以選擇盲試，一旦發(fā)現(xiàn)沒有效果，就需要更他療法。

2、生存期不樂觀：對(duì)于生存期預(yù)估不足6個(gè)月并且經(jīng)濟(jì)條件也不好的癌友來說，如果拿半個(gè)月等一個(gè)不確定的結(jié)果的話，就顯得太冒險(xiǎn)，所以不如直接進(jìn)行盲試，把錢用在刀刃上，挑選概率最大的進(jìn)行嘗試。

六，如何選擇基因檢測(cè)方案？

腫瘤基因測(cè)試范圍從簡(jiǎn)單到復(fù)雜。最簡(jiǎn)單的測(cè)試只檢測(cè)一種基因中的一種類型的突變。最復(fù)雜的測(cè)試可以同時(shí)檢測(cè)所有主要類型的基因改變，包括替換，重復(fù)，插入，缺失，插入，基因拷貝數(shù)變異和結(jié)構(gòu)變體，包括倒位和易位。

對(duì)患者來說，檢測(cè)什么基因也是非常關(guān)鍵的，目前醫(yī)院和各大基因檢測(cè)公司都有針對(duì)不同人群的各類套餐，總結(jié)如下：

1、單癌種小panel檢測(cè)：比如，對(duì)于肺癌患者，已知的驅(qū)動(dòng)基因包括EGFR、ALK、KRAS、HER2、BRAF、PIK3CA、AKTI、MEKI、NRAS和MET，那么只檢測(cè)這些常見突變的基因就可以了。目前國(guó)內(nèi)權(quán)威的基因檢測(cè)公司如泛生子、世和都推出了針對(duì)不同癌種的檢測(cè)項(xiàng)目，如肺癌18基因、腦瘤63基因檢測(cè)等。

優(yōu)勢(shì)：價(jià)格便宜。拿肺癌舉例，由于中國(guó)肺腺癌中超過一半的患者是攜帶EGFR和ALK兩個(gè)突變之一，這種方案性價(jià)比較高。所以，如果患者屬于肺腺癌，而且經(jīng)濟(jì)條件一般，把有限的錢用在刀刃上才是更合理的。

2、二代測(cè)序：二代測(cè)序的出現(xiàn)，完美的彌補(bǔ)了傳統(tǒng)單基因檢測(cè)和熱點(diǎn)基因檢測(cè)的漏洞，使患者用非常寶貴的組織切片，只進(jìn)行一次檢測(cè)，就能獲得更為精準(zhǔn)和全面的基因分析，二代測(cè)序技術(shù)目前分為三類：

WGS全基因組測(cè)序：

如果將人類的2萬(wàn)多個(gè)基因比作是一本書，那么WGS測(cè)序是將這本書第一頁(yè)的第一個(gè)字讀到最后一頁(yè)的最后一個(gè)字。這種檢測(cè)可以說是目前最全面的，可同時(shí)檢測(cè)整個(gè)基因組中的替換，重復(fù)，插入，缺失，插入，基因和外顯子拷貝數(shù)變化以及染色體反轉(zhuǎn)和易位。當(dāng)然這種對(duì)技術(shù)和生信分析有著最高規(guī)格要求的檢測(cè)價(jià)格也是不菲的，不建議一般人選擇，土豪請(qǐng)隨意。

優(yōu)點(diǎn)：最全面。

缺點(diǎn)：昂貴和低產(chǎn)量; 需要完全不同于傳統(tǒng)上用于大多數(shù)突變檢測(cè)技術(shù)的DNA制備方法; 需要更多的腫瘤組織; 需要復(fù)雜的生物信息學(xué); 對(duì)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和處理有巨大的計(jì)算需求。

WES全外顯子測(cè)序

如果將人類的2萬(wàn)多個(gè)基因比作是一本書，那么WES測(cè)序是挑這本書20頁(yè)中的外顯子來看，而排除非常重要的內(nèi)含子，因?yàn)槿诤匣虻耐蛔兺ǔ?/span>是發(fā)生在內(nèi)含子上的，會(huì)漏掉ALK，ROS1，NTRK融合這些意義非常重大的用藥靶點(diǎn)。

優(yōu)點(diǎn)：綜合性中等。在同一檢測(cè)中，可同時(shí)檢測(cè)許多基因中的替換，重復(fù)，插入，缺失，插入和外顯子和基因拷貝數(shù)變化。

缺點(diǎn)：昂貴; 需要完全不同于傳統(tǒng)上用于其他分子突變檢測(cè)技術(shù)的DNA制備方法; 需要更多的腫瘤組織; 需要復(fù)雜的生物信息學(xué)。

CGP全面基因組測(cè)序

如果將人類的2萬(wàn)多個(gè)基因比作是一本書，那么CGP測(cè)序是精準(zhǔn)的挑選第一頁(yè)的第三段，第五頁(yè)的第四段...這些已明確的跟腫瘤發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)的靶點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)，是目前臨床中廣泛使用的。

優(yōu)點(diǎn)：能夠同時(shí)檢測(cè)單個(gè)測(cè)定中許多基因中的替換，重復(fù)，插入，缺失，插入和外顯子和基因拷貝數(shù)變化。探針也可以設(shè)計(jì)為捕獲經(jīng)常重新排列的基因中的選擇性易位斷點(diǎn)。

缺點(diǎn)：昂貴; 需要與傳統(tǒng)上用于其他分子突變測(cè)定的完全不同的DNA制備方法; 需要更多的腫瘤組織; 需要復(fù)雜的生物信息學(xué)。

七，為什么臨床醫(yī)生更推薦CGP全面基因組測(cè)序？

幾年前，醫(yī)生通常會(huì)推薦做特定癌腫的若干個(gè)基因，一般都在幾個(gè)到十幾個(gè)不等，這樣可以為患者節(jié)省費(fèi)用。而現(xiàn)在，經(jīng)濟(jì)能力允許下，醫(yī)生建議盡量選擇全基因檢測(cè)，全面了解基因信息。

首先，癌癥患者的病理標(biāo)本非常有限，同樣大小的組織，僅檢測(cè)幾個(gè)靶點(diǎn)浪費(fèi)了寶貴的資源。全面了解癌癥患者基因突變情況，為未來整個(gè)治療過程提供分子學(xué)證據(jù)，一次檢測(cè)最大獲益。

第二，避免漏檢。很多患者用僅有的組織標(biāo)本僅做了小panel檢測(cè)，結(jié)果什么都沒有檢測(cè)到。在一項(xiàng)非小細(xì)胞肺癌的研究中，僅接受EGFR，ALK，ROS1單個(gè)基因檢測(cè)的患者中，10%陰性患者通過全基因組測(cè)序（NGS）再次檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性。并且準(zhǔn)確性得到后續(xù)臨床療效的支持。例如，5例之前接受ALK檢測(cè)陰性的患者，在CGP檢測(cè)到ALK陽(yáng)性后，接受ALK抑制劑治療，HER記錄中，患者至少都取得了PR的療效。

第三，未來出現(xiàn)新的靶點(diǎn)和靶向藥物時(shí)，需要重新獲取患者的腫瘤組織進(jìn)行基因檢測(cè)，這對(duì)于很多患者非常困難。

第四，腫瘤可異病同治。研究證實(shí)，具有相同基因改變的不同器官腫瘤患者，可以接受相同的藥物治療并獲益。目前全球有大量的臨床試驗(yàn)正在針對(duì)不同腫瘤的靶點(diǎn)進(jìn)行治療，僅檢測(cè)幾個(gè)確定的靶點(diǎn)，患者在現(xiàn)有藥物耐藥后，可能會(huì)喪失了許多新藥物的治療機(jī)會(huì)。

第五，很多靶向藥未來可能會(huì)獲批更多的適應(yīng)癥。如果沒做全基因檢測(cè)，新藥上市時(shí)需要再次檢測(cè)。比如奧拉帕尼最初只獲批用于BRCA突變的卵巢癌和乳腺癌，慢慢的研究人員發(fā)現(xiàn)胰腺癌中也有部分患者存在這種突變，并且可以獲益于奧拉帕尼，目前奧拉帕尼已獲批用于胰腺癌。

八，癌癥基因檢測(cè)多少錢？

癌癥基因檢測(cè)價(jià)格一般取決于需要檢測(cè)位點(diǎn)的數(shù)量，檢測(cè)數(shù)量越多，價(jià)格越高，全基因檢測(cè)應(yīng)該是最貴的，不同的基因檢測(cè)公司，定價(jià)略有不同，但是相差不會(huì)太多。國(guó)內(nèi)癌癥單病種基因檢測(cè)一般在幾千元，全基因檢測(cè)2萬(wàn)元左右，美國(guó)全基因價(jià)格稍高，F(xiàn)oundation Medicine 5萬(wàn)+元（國(guó)內(nèi)3萬(wàn)+）。患者可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件和癌癥類型選擇合適的基因檢測(cè)類型，建議去正規(guī)的基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)。

九，基因檢測(cè)，選擇什么樣的標(biāo)本最合適？

做基因檢測(cè)，是檢測(cè)腫瘤細(xì)胞的突變，因此需要獲取腫瘤細(xì)胞。

臨床上通常有三種方式：

1、肺癌手術(shù)中（或胸水中）得到腫瘤樣品。

2、穿刺活檢樣品。通常是在局部麻醉下，使用很細(xì)的針刺入疑似腫瘤，來獲取少量細(xì)胞用于分析。這樣創(chuàng)傷很小，可以避免不必要的手術(shù)，對(duì)患者影響小。

3、“液體活檢”。肺癌的液體活檢，主要是指通過分析血液里的癌細(xì)胞或者癌細(xì)胞釋放的DNA進(jìn)行分析，判斷癌癥突變類型?！耙后w活檢”最大的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)，風(fēng)險(xiǎn)小，而且可以反復(fù)多次取樣，但目前依然以組織病理切片的基因檢測(cè)，準(zhǔn)確度最高，是業(yè)內(nèi)公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然它也不是100%完美（比如還有空間、時(shí)間、異質(zhì)性的問題）。但是，常常能遇到病友無(wú)法取得足夠的組織，或者組織標(biāo)本年代久遠(yuǎn)，這類情況下，也可以考慮用血液標(biāo)本勉強(qiáng)代替。

我們一般推薦的優(yōu)劣順序是：最近手術(shù)或活檢新取的組織標(biāo)本 > 1-2年內(nèi)的組織標(biāo)本 > 最新的血標(biāo)本 > 2年以上的舊的組織標(biāo)本。

十，如何選擇基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)？

目前，我國(guó)做基因檢測(cè)的獨(dú)立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所已超過200家，擁有一批優(yōu)秀的大公司，但也存在大量小機(jī)構(gòu)，甚至一個(gè)小實(shí)驗(yàn)室就可以為患者做癌癥全基因檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果存在準(zhǔn)確性問題，一些三甲醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室的基因檢測(cè)水平也不盡如人意。很有可能花了錢，耽誤了時(shí)間，結(jié)果卻什么也沒檢測(cè)出來。對(duì)于都是外行的癌癥患者甚至包括一些臨床醫(yī)生來說，很難分辨出究竟哪一家基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)才是靠譜的。全球腫瘤醫(yī)生網(wǎng)醫(yī)學(xué)部為大家總結(jié)三點(diǎn)，請(qǐng)大家選擇檢測(cè)前進(jìn)行參考：

1.選擇基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)完善和實(shí)力強(qiáng)的機(jī)構(gòu)。

基因檢測(cè)的陣地就是實(shí)驗(yàn)室，必須要獲得國(guó)家相關(guān)部門的認(rèn)可，或者國(guó)際實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)可。就像醫(yī)學(xué)類院校的學(xué)生要當(dāng)臨床醫(yī)生首先要有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證，一家合格的基因檢測(cè)公司要接收患者的組織樣本出具報(bào)告，首先要具備CAP與CLIA雙認(rèn)證，被視為臨床檢測(cè)行業(yè)內(nèi)金標(biāo)準(zhǔn)，也是最基本的門檻。

2.考察機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)分析及報(bào)告解讀能力

整個(gè)流程中，最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是數(shù)據(jù)分析，需要龐大的數(shù)據(jù)庫(kù)及權(quán)威的分析團(tuán)隊(duì)，包括分子生物學(xué)專家、病理醫(yī)生，腫瘤醫(yī)生、生物信息學(xué)專家、免疫學(xué)專家等通力合作，針對(duì)你的每一個(gè)突變位點(diǎn)掘地三百尺，查閱文獻(xiàn)，相似病歷，為你找到最匹配的治療藥物，和前沿藥物臨床試驗(yàn)，才能為癌癥患者出一份精準(zhǔn)的基因檢測(cè)報(bào)告。很多晚期無(wú)路可走的患者，甚至通過權(quán)威基因檢測(cè)報(bào)告推薦的臨床試驗(yàn)獲得了生機(jī)。

3.選擇FDA批準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)更有保障。

目前，F(xiàn)DA已經(jīng)批準(zhǔn)了兩款專門針對(duì)癌癥患者的基因檢測(cè)產(chǎn)品，紐約紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥研究中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSK）基于二代測(cè)序技術(shù)（NGS）的癌癥基因檢測(cè)分析平臺(tái)MSK-IMPACT和Foundation Medicine旗下產(chǎn)品--FoundationOne CDx（F1CDx）用于泛癌癥臨床伴隨診斷。如果病友們不信任市面上的檢測(cè)機(jī)構(gòu)，那么選擇FDA批準(zhǔn)的檢測(cè)相對(duì)來說更有保障。

最后要告訴大家的是，正如醫(yī)生并不能治愈每位病人，基因檢測(cè)也無(wú)法為每個(gè)癌癥患者創(chuàng)造奇跡。特魯多說“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。對(duì)腫瘤基因檢測(cè)來說，有時(shí)會(huì)帶來新的治療希望和藥物選擇，常常能幫助醫(yī)生更全面深刻地了解每顆腫瘤，總是窮盡技術(shù)的極限尋找對(duì)患者可能有用的信息，希望大家都能通過權(quán)威的檢測(cè)獲得合理的用藥方案。

本文轉(zhuǎn)載自“環(huán)宇達(dá)康”公眾號(hào)

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