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黃玉紅主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 一、概念賁門失弛緩癥是一種以食管下括約肌松弛障礙，和食管體部無蠕動為主要特征的原發(fā)性食管動力紊亂性疾病，也被稱為巨食管癥或賁門痙攣。其主要特征是食管缺乏蠕動，食管下端括約?。↙ES）高壓和對吞咽動作的松弛反應減弱。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀。二、病因和分型賁門失弛緩癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性賁門失弛緩癥的病因常常是惡性腫瘤。原發(fā)性賁門失弛緩癥的病因迄今不明。一般認為是神經(jīng)肌肉功能障礙所致。其發(fā)病與食管肌層內(nèi)乙酰膽堿神經(jīng)節(jié)細胞變性、減少或缺乏以及副交感神經(jīng)分布缺陷有關(guān)。有研究表明，賁門失弛緩癥肌間神經(jīng)叢的乙酰膽堿脂酶陽性神經(jīng)減少，伴LES乙酰膽堿脂酶活性減低，減低了乙酰膽堿的水解速度，導致堆積，升高了平滑肌的收縮力，導致發(fā)生賁門失弛緩癥。神經(jīng)節(jié)細胞退變的同時，常伴有淋巴細胞浸潤的炎癥表現(xiàn)，或許病因與感染、免疫因素有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)早期可無任何癥狀。隨著病情進展，可逐漸出現(xiàn)吞咽困難、食物反流、胸骨后疼痛不適、體重下降等癥狀。如發(fā)生反流物累及呼吸道，還可有咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀。1、吞咽困難吞咽困難是最常見最早出現(xiàn)的癥狀。起病緩慢，多呈間歇性發(fā)作，常因情緒波動、進食過冷過熱和辛辣刺激性食物而誘發(fā)。病初咽下困難，初期時有時無，時輕時重，后期則轉(zhuǎn)為持續(xù)性，進食固體食物和液體食物均吞咽困難，少數(shù)甚至咽下液體較固體食物更困難。2、胸骨后疼痛可為悶痛、灼痛、針刺痛，疼痛部位多在胸骨后及中上腹，疼痛發(fā)作有時酷似心絞痛，甚至舌下含硝酸甘油片后可獲緩解。隨著吞咽困難的逐漸加劇，梗阻以上食管的進一步擴張，疼痛反而逐漸減輕。3、食物反流隨著吞咽困難的加重，食管的進一步擴張，相當量的內(nèi)容物可潴留在食管內(nèi)至數(shù)小時或數(shù)日之久，而在體位改變時反流出來，在并發(fā)食管炎、食管潰瘍時，反流物可含有血液。因為食管與氣道密切相連，食物反流后容易誤吸，導致出現(xiàn)咳嗽、咳痰，發(fā)生呼吸道感染或吸入性肺炎。4、體重下降癥狀比較嚴重或者病程比較長的患者，會因為長期進食困難，導致體重下降、營養(yǎng)不良、貧血和維生素缺乏等表現(xiàn)。四、輔助檢查1、食管鋇劑（碘劑）X線造影：是首選的診斷方法食道造影檢查見食管擴張，食管蠕動減弱，食管末端狹窄呈鳥嘴狀，狹窄部黏膜光滑，是賁門失馳緩癥患者的典型表現(xiàn)。Henderson等將食管擴張分為三級：I級（輕度），食管直徑小于4cm；II級（中度），食管直徑4～6cm；III級（重度），食管直徑大于6cm，甚至彎曲呈S形。2、胃鏡檢查：可排除器質(zhì)性狹窄或腫瘤內(nèi)鏡下賁門失弛緩癥表現(xiàn)特點:?1）食管內(nèi)殘留有中到大量的積食，多呈半流質(zhì)狀態(tài)覆蓋管壁，且黏膜水腫增厚致使失去正常食管黏膜色澤；2）食管體部擴張，并有不同程度扭曲變形；3）管壁可呈節(jié)段性收縮環(huán)，似憩室膨出；4）賁門狹窄程度不等，直至完全閉鎖不能通過。需要注意的是有時鏡身通過賁門感知阻力不甚明顯時易忽視該病。3、食管動力學檢測根據(jù)HRM，賁門失弛緩癥可分為三個臨床亞型（芝加哥分型）：①?Ⅰ型（經(jīng)典型）：食管體部無明顯增壓；100%吞咽為無蠕動；IRP>正常值（取決于導管）。②?Ⅱ型（食管增壓型）：≥20%的吞咽出現(xiàn)因同步收縮引起的食管增壓，正常蠕動消失；IRP>正常值（取決于導管）。③?Ⅲ型（痙攣型）：≥20%的吞咽為期前收縮，并且DCI＞450，正常蠕動消失；IRP>正常值（取決于導管）。芝加哥分型也可用來療效預測：Ⅱ型對治療有效率高，Ⅰ型次之，而Ⅲ型效果最差。五、診斷1、典型臨床表現(xiàn)：間歇性吞咽困難，部分患者進食液體食物比固體食物困難，有胸骨后疼痛、食物反流、體重下降等。2、鋇餐檢查：食管末端狹窄呈鳥嘴狀，食管擴張，食管蠕動減弱。3、胃鏡檢查：除外器質(zhì)性狹窄或腫瘤。4、食管動力學檢測：用于分型。六、鑒別診斷1、心絞痛多由勞累誘發(fā)，含服硝酸甘油有效。而賁門失弛緩癥則為吞咽所誘發(fā)，并有咽下困難。2、食管神經(jīng)官能癥（如癔球癥）大多表現(xiàn)為咽至食管部位有異物阻塞感，但進食并無梗噎癥狀。3、食管癌、賁門癌癌性食管狹窄的X線特征為局部黏膜破壞和紊亂，做胃鏡取病理可見癌細胞。4、繼發(fā)性賁門失弛緩癥繼發(fā)性賁門失弛緩癥是指由胃癌、食管癌、肺癌、肝癌、胰腺癌、淋巴瘤等惡性腫瘤、淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、神經(jīng)纖維瘤病、嗜酸細胞性胃腸炎、慢性特發(fā)性假性腸梗阻等所引起的類似原發(fā)性賁門失弛緩癥的食管運動異常。七、并發(fā)癥1、吸入性呼吸道感染食管反流物被吸入氣道時可引起支氣管和肺部感染，尤其在熟睡時更易發(fā)生。約1/3患者可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性嗆咳或反復呼吸道感染。2、食管本身的并發(fā)癥可繼發(fā)食管炎、食管黏膜糜爛、潰瘍和出血、食管-氣管瘺、自發(fā)性食管破裂和食管癌等。八、治療1、一般治療盡量避免吃不好消化的固體食物，多進食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，少吃多餐，細嚼慢咽。2、藥物治療服用鎮(zhèn)靜解痙藥物，如口服1%普魯卡因溶液。硝酸酯類（硝酸甘油）及鈣通道阻滯劑（硝苯地平、硝苯吡啶）等藥物可減少食管下括約肌的壓力，使患者吞咽困難及疼痛的癥狀減輕。但并不是對所有人都能夠起效，而且僅用于臨時緩解癥狀，長期（1年后）療效差。3、內(nèi)鏡治療經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失馳緩癥取得了良好的效果。手術(shù)無皮膚切口，通過內(nèi)鏡下賁門環(huán)形肌層切開，最大限度地恢復食管的生理功能并減少手術(shù)的并發(fā)癥，術(shù)后早期即可進食，術(shù)后約95%的患者吞咽困難得到緩解，且反流性食管炎發(fā)生率低。由于POEM手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，恢復特別快，療效可靠，是目前治療賁門失弛緩癥的最佳選擇。4、手術(shù)治療對中、重度及傳統(tǒng)內(nèi)鏡下治療效果不佳的病人應行手術(shù)治療。賁門肌層切開術(shù)（Heller手術(shù)）是目前最常用的術(shù)式?？山?jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)，也可在胸腔鏡或者腹腔鏡下完成。遠期并發(fā)癥主要是反流性食管炎，因而有人主張附加抗反流手術(shù)，如胃底包繞食管末端360度（Nissen手術(shù)）、270度（Belsey手術(shù)）、180度（Hill手術(shù)）或?qū)⑽傅卓p合在食管腹段和前壁（Dor手術(shù)）。2023年12月30日
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徐美東主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 很多人提到吞咽困難，可能就聯(lián)想到食管癌及其它惡性腫瘤，但部分患者可能是由于一種良性病變--賁門失弛緩癥所致，如果對其不熟悉，可能導致診斷困難、進而耽誤治療，病人因無法正常吞咽食物造成消瘦、惡病質(zhì)，或者食管內(nèi)的潴留物反流造成反復的吸入性肺炎或哮喘等嚴重后果。 實際上隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，認識到該病就可以進行內(nèi)鏡下的微創(chuàng)治療。因此增加對該疾病的認識十分重要。 本文將對賁門失弛緩癥的診斷和治療進行簡單的介紹。 哪里是賁門？ 賁門，位于食管下段與胃的交界處，即食物經(jīng)過食管進入胃的入口；其上與食管相續(xù)，向下與胃相接。 什么是賁門失弛緩？當健康人進餐時，食物團吞咽進入食管上段后，食管下括約肌(LES)就開始依次協(xié)調(diào)性蠕動及松弛，為推進食團的下行入胃作好準備。 而賁門失弛緩癥患者在食團到達賁門時因食管下括約肌功能障礙，賁門無法松弛導致食團下行入胃遇到阻礙，患者明顯感到吞咽困難。同時，因食物潴留食管腔內(nèi)導致壓力升高，食管長期不堪重負可異常擴張。 賁門失弛緩有什么表現(xiàn)1.吞咽困難 我們都知道食管癌的典型表現(xiàn)是進行性吞咽困難。 而間歇發(fā)作的吞咽困難是本病最常見且最早出現(xiàn)的癥狀。剛起初僅表現(xiàn)餐后飽脹感，之后可發(fā)展為吞咽困難。常因情緒波動或進食過冷和辛辣等刺激性食物而誘發(fā)。后期吞咽困難可轉(zhuǎn)為持續(xù)性，進食固體食物重于流質(zhì)飲食。 2.食物反流 未消化食物的反流是第二常見的癥狀。隨著吞咽困難的加重，食管進一步擴張，相當量的內(nèi)容物可潴留在食管內(nèi)數(shù)小時或數(shù)日之久，而在體位改變?nèi)缙教蓵r反流出來。此時患者容易誤吸入反流液引發(fā)肺部疾病甚至呼吸困難。 3.疼痛 約半數(shù)患者有前胸、上腹部灼熱感。部分患者可出現(xiàn)胸痛或前胸部不適，癥狀與心絞痛類似，甚至舌下含硝酸甘油片后可緩解--但此癥狀常因進食而加重，不會因運動而加劇。 4、體重減輕 大部分患者因吞咽困難和疼痛感導致飲食攝入減少，從而出現(xiàn)體重減輕乃至嚴重時惡病質(zhì)的現(xiàn)象。 怎么確定是否患有此病根據(jù)間歇性的吞咽困難、食物反流、胸骨后疼痛等典型臨床癥狀，結(jié)合食管測壓、食管鋇餐造影（鳥嘴征、蘿卜根樣表現(xiàn)，嚴重者食管可呈“S”型）和胃鏡檢查基本可以確立診斷； 其中食管高分辨率測壓是診斷的金標準，同時可對賁門失弛緩癥進行分型，預測內(nèi)鏡手術(shù)效果。 賁門失弛緩的治療1.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM） POEM是近十余年來發(fā)展起來的治療賁門失弛緩癥的代表性的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)。 手術(shù)完全無皮膚切口，通過內(nèi)鏡下建立粘膜下隧道，行食管中下段環(huán)肌及賁門全層肌切開(圖六)，最大限度地恢復了賁門的生理功能。術(shù)后24-48小時即可進食，術(shù)后吞咽困難即刻得到緩解。具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效好的特點，目前已經(jīng)成為賁門失弛緩癥的一線治療手段。 傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療手段主要包括內(nèi)鏡下球囊、水囊擴張，支架置入治療、鏡下注射肉毒桿菌毒素等，上述治療方法短期療效尚可，在POEM出現(xiàn)前的一段時間內(nèi)曾作為主要的內(nèi)鏡治療手段起到了緩解癥狀的作用。 2、Heller肌切開術(shù) 賁門肌層切開術(shù)（Heller手術(shù)）是既往賁門失弛緩患者的傳統(tǒng)外科治療術(shù)式，長期效果較好，可經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)，也可在腔鏡下完成。遠期并發(fā)癥主要是反流性食管炎，目前已基本被內(nèi)鏡下的POEM治療取代。 3、其他 口服藥物治療賁門失弛緩的療效短暫，并不能阻止疾病進展，舌下含化硝酸甘油、口服鈣通道阻滯劑如維拉帕米、硝苯地平是最常用的藥物。僅用于初期診斷者或拒絕接受及無法行內(nèi)鏡或手術(shù)治療的患者。 東方醫(yī)院徐美東教授是全國最早開展POEM手術(shù)的專家之一，在該疾病的診治方面積累了大量經(jīng)驗，并受POEM手術(shù)啟發(fā)、國際上獨創(chuàng)了隧道內(nèi)鏡的代表技術(shù)：STER。 東方醫(yī)院在徐美東教授帶領(lǐng)下現(xiàn)已開展食管測壓、食管造影、POEM術(shù)、食管早癌篩查等賁門失弛緩癥診斷和治療的全流程診治服務，完成數(shù)百例單病種手術(shù)病例均獲良好效果，成為國內(nèi)外知名的大型綜合性內(nèi)鏡診療中心。 徐美東特需門診時間：周一下午、周三上午 預約電話：（021）588221712021年11月26日2150
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楊希山主任醫(yī)師 南方醫(yī)院白云分院 消化內(nèi)科 陳智鵬 最強思維導圖，帶你快速掌握“吞咽困難”病因。吞咽是指食物咀嚼以后形成的食團，由口腔經(jīng)咽、食管運送入胃的動作或整個過程。吞咽不是一個人能夠隨意控制的活動，而是一種復雜的神經(jīng)反射過程。 吞咽困難，是指食物從口腔至胃的運送過程中受阻而產(chǎn)生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻、停滯感覺。表現(xiàn)為吞咽費力、費時，并可能伴有疼痛不適、嗆咳以及言語異常等，嚴重時甚至完全不能咽下任何東西。理論上，吞咽過程中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常都可以發(fā)生吞咽困難，其主要原因包括：①食管的機械性梗阻。②支配吞咽功能的神經(jīng)肌肉發(fā)生病變或功能失常。③口腔、咽、喉等處的疼痛性或梗阻性病變。 吞咽困難不是一種單一的疾病，而是一種臨床癥狀。從上述吞咽的過程可知，多種疾病均可以引起吞咽困難，并伴發(fā)不同的癥狀。雖然最常見于消化道疾病，尤其是食管癌，但由于吞咽過程涉及口腔、鼻腔、喉腔、食管、神經(jīng)系統(tǒng)以及情緒等因素，且不同部位的病變都會有不同的伴發(fā)癥狀，因此需要仔細的進行排查，找到相應的病因，才能采取對因治療措施。 吞咽困難的病變部位可分為三類： ● 口腔、咽、喉與上段食管病變例如口、舌的疼痛性或梗阻性病變，干擾正常的吞咽動作。各種原因如重癥肌無力、白喉等所致的咽麻痹，也可引起吞咽困難。伴吞咽疼痛者多見于口咽部炎癥或潰瘍、食管炎癥或潰瘍、食管賁門失弛緩癥等； ● 食管中段的病變 吞咽后2～5秒鐘發(fā)生的吞咽困難，應注意中段食管的病變。此外，胸部主動脈瘤、縱隔炎、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與贅生物、肺膿腫也應考慮。顯著的心臟增大、心包炎、胸膜炎、膿胸偶爾也可壓迫中段食管而引起吞咽困難。伴單側(cè)性哮鳴音者常提示有縱隔腫瘤壓迫食管或壓迫一側(cè)主支氣管可能。 ● 食管下端數(shù)厘米部位的病變在吞咽后5～15秒鐘發(fā)生的劍突后部位不適感、疼痛或阻塞感，提示病變在下段食管。吞咽困難伴呃逆者常提示食管下段病變?nèi)缳S門癌、賁門失弛緩癥、膈疝等；伴嘔血者見于食管癌、肉芽腫性病變、反流性食管炎或食管潰瘍等。2021年07月21日876
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龔偉主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科 專家簡介：龔偉，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院消化內(nèi)科主任(2007-2017在南方醫(yī)院消化內(nèi)科工作）。中國ESD領(lǐng)域的知名青年專家，廣東省杰出青年醫(yī)學人才，深圳市高層次專業(yè)人才，深圳市地方級領(lǐng)軍人才，第三屆“羊城好醫(yī)生”。擅長多種內(nèi)鏡下診療技術(shù)，特別擅長運用染色放大內(nèi)鏡診斷消化道早期腫瘤以及內(nèi)鏡下微創(chuàng)ESD治療技術(shù)。疾病概述賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣、巨食管，是由于食管神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病，其主要特征是食管缺乏蠕動，食管下括約?。↙ES）高壓以及對吞咽動作的松弛反應減弱。臨床表現(xiàn)為咽下困難、食物反流和下端胸骨后不適，以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀。該病治療不及時，有發(fā)生食管癌的潛在危險。AC造影圖片--鳥嘴征賁門失弛緩癥的治療目的在于降低LES壓力，使食管下端松弛，以解除括約肌痙攣、緩解癥狀。治療方式主要包括藥物治療、內(nèi)鏡治療及手術(shù)治療三方面。內(nèi)鏡治療措施主要有賁門氣囊擴張術(shù)、內(nèi)鏡下肉毒素注射、自膨脹型支架置入術(shù)以及經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）；手術(shù)治療方式為外科Heller肌切開術(shù)。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）是一種通過隧道內(nèi)鏡進行肌切開的微創(chuàng)新技術(shù)，2008年首次用于賁門失弛緩癥的治療。我國于2010年開始臨床使用POEM，經(jīng)過幾年的迅速發(fā)展，目前已成為開展該技術(shù)最多的國家。病例簡介一般情況及主訴 ：28歲男性患者，因“吞咽困難2年余”入院。術(shù)前圖片：簡要病史 ：2年前，患者出現(xiàn)吞咽困難癥狀，可進全流食，不能進固體食物；有胸痛，偶有反流癥狀；胃鏡檢查未見異常，食管造影提示賁門失弛緩癥。入院前3個月，患者在外院接受球囊擴張術(shù)，術(shù)后有好轉(zhuǎn)，可進半流食，仍不能進食固體食物，遂來我院診治。手術(shù)步驟1A：術(shù)前可見食管扭曲擴張；1B：黏膜下注射；1C：隧道入口；1D：黏膜下隧道；1E：環(huán)形肌切開；1F：閉合隧道入口1.黏膜下注射：常規(guī)插入內(nèi)鏡，測量賁門距門齒距離，觀察賁門情況。退鏡至賁門口上方10 cm處，用注射器抽取配制好的生理鹽水250 ml、靛胭脂1 ml、腎上腺素2 ml混合液，以注射針在食管前壁行黏膜下注射；2. 食管黏膜層切開：充分隆起后應用三角形末端手術(shù)刀（TT刀）、鉤刀（Hook刀）或海博刀（以下簡稱“刀”）縱行切開黏膜層2 cm顯露黏膜下層，沿縱行切口周邊行黏膜下剝離擴大開口；3. 分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”：用內(nèi)鏡前端透明帽撐開黏膜下層，用刀沿黏膜下層垂直于環(huán)形肌層自上而下分離，建立黏膜下“隧道”至賁門以下3~5 cm；4. 環(huán)形肌切開：“隧道”建立后，在胃鏡直視下，用“刀”在“隧道”口下方1~2 cm，自上而下縱行切開環(huán)形肌至賁門下方2 cm，切開過程中由淺而深切斷所有環(huán)形肌，盡可能保留縱行肌，但在食管下端可行食管肌層全層切開；5. 退出“隧道”前再次觀察如果“隧道”內(nèi)有出血點或潛在出血點，以電凝止血，金屬夾關(guān)閉黏膜層切口。6.術(shù)后優(yōu)勢1. 該術(shù)式吸收了Heller肌切開的優(yōu)點，完全切開食管下段環(huán)形肌層乃至全層切開，理論上具有與外科Heller肌切開相媲美的療效，目前國內(nèi)外文獻表明，短期隨訪效果明顯；2. 保留了內(nèi)鏡微創(chuàng)治療優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復快；3. 不損傷食管裂口以及食管與胃底間的銳角（His角），保留胃食管連接部正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率低。相關(guān)注意事項一、術(shù)前準備① 和患者充分溝通，向患者詳細介紹兩種治療方式的效果、并發(fā)癥及風險，告知患者及家屬手術(shù)可能獲得的收益及風險，如果患者同意手術(shù)，簽署知情同意書；② 術(shù)前3天患者進全流食，術(shù)前半小時應用頭孢二代抗生素預防感染；③ 麻醉前，患者在清醒狀態(tài)下接受胃鏡檢查，清洗食管腔和胃內(nèi)食物殘渣及液體，避免誘導麻醉后誤吸導致窒息甚至吸入性肺炎。在清洗干凈后食管和胃之后，患者在左側(cè)臥位或仰臥位接受氣管插管全麻。二、術(shù)中注意事項① “隧道”應選擇在前壁或右側(cè)壁，較容易通過賁門部，不破壞His角，防止反流；同時在剝離時，“隧道”處于高位，視野清晰。② 在建立“隧道”過程中，沿垂直環(huán)形肌方向剝離，保證“隧道”為直線。③ 剝離應在直視下進行，對小血管電凝止血，對大血管采用Coagrasper電凝預防出血。不慎切斷大血管出血時，沖洗后看清出血點，用Coagrasper電凝止血。④ 術(shù)者及助手、麻醉師嚴密觀察患者生命體征、皮下氣腫等情況，術(shù)中縱隔皮下氣腫常無須處理，可自行吸收。對嚴重氣胸[氣道壓力超過20 mmHg，血氧飽和度（SpO2）＜90%，行床旁胸片證實]者予以胸腔閉式引流，若氣道壓力恢復，生命體征恢復正常，可酌情繼續(xù)手術(shù)；若改善不明顯，則須終止手術(shù)。對術(shù)中氣腹明顯者，可用14G 穿刺針在右下腹麥氏點穿刺放氣。由于CO2較空氣彌散和吸收快，建議使用CO2充氣，一旦發(fā)生氣胸、氣腹，CO2會很快被吸收，常無須進一步處理。三、術(shù)后處理① 絕對臥床休息24小時，嚴密觀察生命體征的變化，注意有無皮下氣腫，有無腹痛、腹脹、嘔血、黑便等出血和穿孔的情況。② 手術(shù)當天禁食，24小時后進冷流質(zhì)，3天后進半流質(zhì)，進食后1~2小時不可平臥，1個月后方可進普食。③ 注意體溫的變化，給予靜脈輸液營養(yǎng)，抗生素抗感染，質(zhì)子泵抑制劑制酸、止血等治療。④ 術(shù)后1個月、3個月、6個月復查胃鏡、食管造影、食管測壓。2021年04月11日6124
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陳斌主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 脾胃病科 賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣、巨食管，是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙所致的食管功能障礙引起食管下端括約肌弛緩不全，食物無法順利通過而滯留，從而逐漸使食管張力、蠕動減低及食管擴張的一種疾病。其主要特征是食管缺乏蠕動，食管下端括約?。↙ES）高壓和對吞咽動作的松弛反應減弱。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀。一、主要痛苦：簡單說就是“吃不了飯”1.咽下困難。無痛性咽下困難是本病最常見最早出現(xiàn)的癥狀。起病多較緩慢，但亦可較急，初起可輕微，僅在餐后有飽脹感覺而已。咽下困難多呈間歇性發(fā)作，常因情緒波動、發(fā)怒、憂慮驚駭或進食過冷和辛辣等刺激性食物而誘發(fā)。病初咽下困難時有時無，時輕時重，后期則轉(zhuǎn)為持續(xù)性。少數(shù)患者咽下液體較固體食物更困難。吃不下東西，當然還會帶來其他一系列的問題，如：2.疼痛，3.食物反流 4.體重減輕，5.出血和貧血二、為什么吃不了？下飯口被掐住啦!吃進去的食物全部存在食道，造成食道極度擴張，于是細長的食道成了“大胃王”三、有什么好方法治療嗎？雖然還有口服藥物，內(nèi)鏡下擴張，外科手術(shù)治療等手段，但都沒有良好解決這個疾病的問題；如今有了內(nèi)鏡微創(chuàng)治療專家共識：POEM術(shù)（經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)）—胃鏡下就可以完成?。。∧壳斑@種方面已經(jīng)取得了專家共識：具有創(chuàng)傷小，效果好的特點。POEM手術(shù)無皮膚切口，通過胃鏡下賁門環(huán)形肌層切開，最大限度地恢復食管的生理功能并減少手術(shù)的并發(fā)癥，術(shù)后早期即可進食，95%的患者術(shù)后吞咽困難得到緩解，且反流性食管炎發(fā)生率低。由于POEM手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，恢復特別快，療效可靠，或許是目前治療賁門失弛緩癥的最佳選擇。四、具體操作過程1.分離黏膜下層,建立黏膜下“ 隧道”，沿食管黏膜下層自上而下分離，2.建立黏膜下“隧道”直至胃食管結(jié)合部下方 2-3 cm 3. 肌切開5.5 金屬夾關(guān)閉黏膜層切口 將黏膜下“隧道” 內(nèi)和食管胃腔內(nèi)氣液體吸盡,沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點和小血管;多枚金屬夾對縫黏膜層切口完全 有效 足夠長度的肌切開是保證 POEM 療效的關(guān)鍵 胃鏡直視下從“隧道” 入口下方2 cm 處開始,從上而下 由淺而深縱形切開環(huán)形肌束至 EGJ 下方 2cm 以上 案例分享術(shù)后，賁門口特別松弛，內(nèi)鏡可自由出入，從而達到臨床治愈的目標。（以上為本人操作病例，未經(jīng)允許，請勿轉(zhuǎn)載）廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃?。ㄏ疲┛坪喗椋?019年廣東艾力彼 “廣東醫(yī)院最強科室推薦”，國家中醫(yī)藥管理局區(qū)域中醫(yī)（脾胃?。┰\療中心、國家臨床脾胃病重點?？啤抑嗅t(yī)藥管理局重點學科和重點?？疲粚Ｗ⒂诔壩?chuàng)治療消化系疾病及中醫(yī)藥綜合治療。如何掛號就診：在好大夫平臺可以咨詢消化疾病微創(chuàng)治療相關(guān)問題或關(guān)注下面公眾號，在進入掛號欄，按照下面提示，搜索醫(yī)生姓名“陳斌”可預約掛號，由于我?？茷槿A南知名?？疲瑸楸苊馔獾鼗颊邅砹藪觳坏教?，空跑一趟，如無號源可提前于好大夫網(wǎng)站咨詢加號事宜。2021年02月16日1794
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 賁門失弛緩癥是一種古老的疾病，早在300年前人們就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)。該病以食管體部正常蠕動消失及吞咽時下食管括約肌松弛不良為特征,其年發(fā)病率約為1/10萬,男女無差異,且在所有年齡段中均可發(fā)生,主要集中在30-60歲。常見表現(xiàn)包括對液體和固體食物的漸進性吞咽困難、胸骨后疼痛和燒心以及消瘦等。 傳統(tǒng)上,賁門失弛緩是根據(jù)食管鋇餐檢查、內(nèi)窺鏡、食管測壓進行診斷的。 食管鋇餐檢查可見食管胃連接部呈經(jīng)典的“鳥嘴樣”外觀。定時食管鋇餐造影,通過測量食管中殘留鋇柱的高度來評估食管排空的程度。臨界閾值范圍為2-5 cm。內(nèi)窺鏡要排除腫瘤、炎癥、狹窄和其他可能原因，可見擴張的食管中有殘存的食物。目前診斷的金標準是高分辨測壓。芝加哥分類將賁門失弛緩分為3種亞型。以IRP大于正常高限15 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）為前提。I型指完整松弛壓力（IRP）增高同時100%食管體部無效蠕動，II型指IRP增高同時至少有20% 的吞咽伴食管體部增壓，III型指IRP增高同時食管體部至少20%的痙攣性收縮。II型賁門失弛緩癥患病率最高，III型罕見，且III型患者平均年齡較大。賁門失弛緩癥的典型表現(xiàn)為吞咽困難、反流、胸痛、體重降低。其他表現(xiàn)有燒心、夜間咳嗽、誤吸、聲音嘶啞、喘息、喉嚨痛、噯氣、惡心、嘔吐等。最常用的藥物治療包括鈣離子阻滯劑及硝酸酯類藥物,可以短暫緩解癥狀，效果不好。內(nèi)鏡下注射肉毒桿菌毒素是一種可以緩解癥狀的方法,但療效短。而僅適用于不宜接受外科手術(shù)治療的患者，如老年人以及合并多種疾病者。內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)是比較經(jīng)典的治療措施。球囊選擇往往從30mm逐漸升級到35mm,40mm。長期療效可能與年齡(>45歲者療效較好)、性別(女性優(yōu)于男性)、食管直徑(與療效呈負相關(guān))和疾病亞型(II型優(yōu)于I型和III型)相關(guān)。Heller 肌切開術(shù)治療賁門失弛緩已有一百多年的歷史。腹腔鏡Heller術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)是很多醫(yī)療中心治療賁門失弛緩的首選方法。自2008年經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POEM) 推出以來,已成為治療賁門失弛緩的一線微創(chuàng)內(nèi)鏡治療手段, 短中期效果良好。術(shù)后反流發(fā)生率較高是POEM技術(shù)的一大缺陷。(專業(yè)術(shù)語：POEM: peroral endoscopic myotomy；PD: pneumatic dilation；IRP:Integrated relaxation pressure）參考文獻：1. 楊爍,徐洪雨. 賁門失弛緩癥的診斷與治療的進展及未來前景. 胃腸病學和肝病學雜志,2020,29(4):462-465.2.張莉莉,王彬,晉弘等.賁門失弛緩癥的病因和治療進展.胃腸病學,2019,24(12):745-749.3.許瑩,湯玉蓉,林琳.不同亞型的賁門失弛緩癥臨床診治特點. 中華全科醫(yī)師雜志,2020,19(2):150-153.2020年09月27日1908
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陳振光主任醫(yī)師 中山一院 胸外科 門診的時候，有一個小伙子帶著他父親走了進來。“陳教授好，我爸爸已經(jīng)有一年多吃東西咽不下了，有時輕有時重，有時候喝粥的時候還更困難一點，還時不時會把剛吃下去的東西嘔吐出來，但是又沒有疼痛，做了胃鏡，也沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤?，F(xiàn)在只好慢慢吃東西，一點都不敢快，要用湯水幫一幫，才能將食物沖下去，所以也不敢吃多，人也瘦了好多，您幫忙看看？”“我看看您的資料，哦，您父親的情況，是得了賁門失弛緩癥?！薄斑@是什么問題？這個病的名字從來沒有聽過，讀起來還很拗口?！薄笆怯悬c難讀。這個問題，說通俗點，就是胃的入口——賁門痙攣了，由于食管下端的肌肉出現(xiàn)了神經(jīng)肌肉功能障礙，導致食管下端的肌肉無法松弛，食物無法順利通過而滯留在食管內(nèi)，從而逐漸使食管張力下降、蠕動減低，進而發(fā)生食管擴張?！薄斑@個病的主要特征就是吞咽困難，食物反流，甚至出現(xiàn)以因食物反流誤吸入氣管發(fā)生咳嗽、肺部感染，也可能出現(xiàn)胸骨后疼痛等等。”“那，陳教授，這個問題是不是需要手術(shù)??？”“是的，需要，以往多數(shù)通過經(jīng)過胸腔，把食管下端的肌肉環(huán)狀痙攣的地方切開?，F(xiàn)在有了新的方法了，可以經(jīng)過食管鏡進行內(nèi)鏡下的肌肉切開，這種治療賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡手術(shù)方法，超級微創(chuàng)，療效也很確切，您父親可以先接受這個治療啊，萬一效果不好，再進行外科手術(shù)！”“太好了，謝謝陳教授！”2020年09月13日1268
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青海濤副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 今天我跟大家談一談這個泵時弛緩癥的診治誤區(qū)，那么首先就是說那個蹦失緩癥啊，因為它這個早期的這個表現(xiàn)呢，比較像這個為什么反流病也就是存在這個反酸啊，燒心啊，胸骨后疼痛啊，這些不適的感覺，這個就非常容易跟這個為什么反而變混淆，所以的話在臨床上面呢，經(jīng)常遇到有一部分病人呢，因為早期沒有出現(xiàn)明顯的這個吞咽困難而被誤診為這個胃食管反流病甚至做胃鏡的時候并沒有發(fā)現(xiàn)那個幫忙那個地方比較緊，也沒有發(fā)現(xiàn)食管有明顯這個食物的這個儲留，那么經(jīng)常就被當作這個胃食管反流病的治療，在治療一段時間之后效果不好呃，完了之后進一步的評估有經(jīng)驗的醫(yī)生呢，就是說會給他進一步做這個食管測壓或者上下造影等檢查這樣子的時候呢。 發(fā)現(xiàn)原來是得了部分失弛緩癥，另外呢，就是有一部分病人的出現(xiàn)了這個明顯，這個后期的話出現(xiàn)了明顯這個吞咽不暢的感覺梗阻感或者銷售的情況，這個時候呢，再進一步的評估排查原因的時候才發(fā)現(xiàn)是賁門失弛緩癥啊，這個就是第一個方面的原因，也就是說呢，容易出現(xiàn)誤診為這個呃，為什么反流病當然多見于比較早期的，或者說這個比較輕的這個版本實施完整呃，第二種情況呢，就是說假性賁門失遲緩，什么意思就是說比如說存在這個呃，為你問問2020年08月20日1159
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蔡軍主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 普外科 大家好，我是北京有醫(yī)院蔡軍醫(yī)生，前幾期的這個視頻呢，和大家討論了這個總是吐酸水，其中的呃，胃酸增多這個因素，以及討論了胃酸增多以及胃炎的保養(yǎng)的問題，今天延續(xù)話題，討論一下經(jīng)常吐酸水這個吐的因素，這個常見的原因呢是呃，其實在正常的人群中，有一定比例的人會出現(xiàn)食道裂孔疝以及賁門松弛。 呃，或者是食道的動力障礙，呃食道痙攣，還有賁門失遲緩，這些因素會造成食道這個呃和胃相通的地方，呃，失去了這種抗反流的機制，胃酸的反流到食道，當然還有一些這個發(fā)病率比較少的，就是胃的遠端，呃幽門區(qū)域出現(xiàn)的良性的潰瘍梗阻，還有這種惡性疾病，腫瘤造成的幽門梗阻，也會做種導致胃酸向食道的一個反流。 但是呢，這種幾率相對還是比較比較少，所以呢，如果出現(xiàn)長期的比較嚴重，或者是進行加重的反流，我建議大家還是，呃，到正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)，呃，通過做胃鏡檢查，或者是通過食管的測酸測壓，可以進一步的明確這個反流的原因，呃，去進行相對應的有效的治療。 嗯，謝謝大家，如果有問題，歡迎大家在我的視頻下方進行留言，我一定會及時的回復大家，謝謝大家。2020年08月04日1021
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