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邢象斌主任醫(yī)師 中山一院 消化內(nèi)科 賁門失弛緩癥患者，如果病程較長，病情較重，食物儲留比較明顯，那么長期的食物刺激可能會引起食管的損傷。病情嚴(yán)重的賁門失弛緩癥患者，會有食物潴留比較明顯，長期的食物和液體潴留可以引起食管的炎癥、糜爛和潰瘍，個(gè)別的可能會癌變，這些情況在臨床上我們都遇到過。之前在門診遇到一位60多歲的女病人，病程有20多年，后來我們給她常規(guī)做一個(gè)胃鏡檢查，就發(fā)現(xiàn)食管有比較多的糜爛，其中有一個(gè)已經(jīng)是有早期癌的表現(xiàn)了。所以賁門失弛緩癥的患者，如果是病程比較長，病情比較重，食物潴留比較明顯，長期的食物刺激可能會引起食管的損傷。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費(fèi)預(yù)約或預(yù)先問診咨詢。2019年09月14日1356
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邢象斌主任醫(yī)師 中山一院 消化內(nèi)科 反流性食管炎和賁門失弛緩癥如何區(qū)別？反流性食管炎和賁門失弛緩癥的鑒別診斷并不困難，反流性食管炎存在食管下括約肌的壓力降低，也就是松弛，而賁門失弛緩癥存在下食管括約肌的壓力升高，也就是痙攣。反流性食管炎的患者主要是反流和燒心的癥狀，吞咽困難的癥狀比較少，而賁門失弛緩癥的患者主要是吞咽困難的癥狀，胃鏡檢查一般就可以相對比較明確的鑒別反流性食管炎和賁門失弛緩癥。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費(fèi)預(yù)約或預(yù)先問診咨詢。2019年09月14日1747
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 第一大類：胃食管反流?。℅ERD）——最常見 GERD除燒心、反流外，胸痛成為最常見的癥狀，而這類胸痛大多是因?yàn)樗岱戳饕鸬摹?016年最新頒布的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)酸暴露情況及食道高敏感性，將酸反流相關(guān)疾病分為四大類。由此可見，酸反流引起胸痛的病因大多分為兩類，即過量的酸反流或食道本身對酸過度敏感。 針對此類病人，標(biāo)準(zhǔn)診斷流程也非常明確： ①胃鏡檢查：排除內(nèi)鏡下可見的糜爛性食管炎，Barrett食管炎（BE）等； ②PPI試驗(yàn)：針對內(nèi)鏡檢查陰性的患者，行PPI試驗(yàn)，若治療有效，則仍考慮酸反流相關(guān)，診斷為GERD； ③ 24小時(shí)食管pH-阻抗檢測：針對PPI試驗(yàn)陰性的患者，建議行此項(xiàng)檢查，若存在異常酸暴露，則診斷為GERD；若并未存在異常酸暴露，則要根據(jù)癥狀是否與酸暴露相關(guān)進(jìn)行討論，若相關(guān)，則為反流高敏感，若不相關(guān)，則為功能性燒心。 特別需要提醒的是，內(nèi)鏡醫(yī)師要高度警惕嗜酸性粒細(xì)胞食管炎（EoE），它同樣可以以胸痛為主訴，極易誤診為GERD，高度懷疑時(shí)要積極食道黏膜活檢。其內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)為食管縱行溝壑樣改變和“氣管樣”收縮環(huán)，食道黏膜活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可見每高倍視野嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15個(gè)。 第二大類：食管動力障礙性疾病——最易忽視 食管動力障礙性疾病是一大類疾病的總稱，診斷這一類疾病，有賴于高分辨食管測壓（HRM），它是一種固態(tài)測壓方法，相對于常規(guī)測壓技術(shù)，其可采集從咽到胃部的全部連續(xù)高保真的壓力數(shù)據(jù)，能實(shí)現(xiàn)對整段食管的收縮功能實(shí)時(shí)同步監(jiān)測。 HRM重點(diǎn)包括以下幾組重要的參數(shù)： ①完整松弛壓力（Integrated relaxation pressure, IRP）指食管下括約?。↙ES） 松弛窗中壓力最低的連續(xù)或不連續(xù)時(shí)間內(nèi)電子袖套的平均壓力，反映胃食管連接處（EGJ）吞咽時(shí)的松弛功能。通常 IRP＞15 mmHg 被認(rèn)為 LES 松弛功能障礙。第 3 版芝加哥分型建議使用中位值代替平均值。 ②遠(yuǎn)端收縮積分（Distal contractile integral, DCI）用于描述遠(yuǎn)段食管收縮強(qiáng)度，指食管平滑肌中收縮的壓力“持續(xù)時(shí)間”長度，單位為mmHg·s·cm。用于判斷收縮力度。其計(jì)算區(qū)域是指從壓力移行帶至 LES 上端邊緣、收縮壓超過 20 mmHg 的區(qū)域，即第2、3收縮節(jié)段所在的時(shí)空范圍，但是若出現(xiàn)包含 LES 區(qū)域的高幅收縮則計(jì)算框范圍要包含 LES 區(qū)。 ③遠(yuǎn)端潛伏期（Distal latency，DL）指食管上括約肌開始松弛處至 CDP 的傳送時(shí)間，正常值 ≥ 4.5s。 根據(jù)2014年芝加哥食管動力障礙分類標(biāo)準(zhǔn)3.0版本，引起胸痛的三大類食管動力障礙性疾病主要包括： （一）賁門失弛緩癥（achalasia，AC） 它主要表現(xiàn)為食管不蠕動和食管下括約?。↙ES）不能完全松弛。它引起胸痛的機(jī)制可能是：①食物潴留于食管內(nèi)，引起食管擴(kuò)張；②LES壓力明顯增加；③食管體部出現(xiàn)高幅度的同步性收縮。 其與GERD正好相反，GERD是因?yàn)長ES壓力減弱，酸反流引起胸痛，而賁門失弛緩多是因?yàn)長ES增加從而引起胸痛。除了胸痛外，AC還有以下表現(xiàn)：①吞咽困難，幾乎存在于所有患者中，大多數(shù)患者對固體、液體都感到吞咽困難，進(jìn)餐被迫大量飲水，使食管內(nèi)靜水壓升高，迫使LES開放，以利于吞下食物；②反食，這是由于食物在食管內(nèi)堆積所致。患者常在夜間因反食后咳嗽或哽噎驚醒。 診斷AC主要依靠食道吞鋇造影和高分辨食管測壓（HRM）。食管吞鋇造影可見擴(kuò)大彎曲的近端食管，遠(yuǎn)端逐漸變窄，呈現(xiàn)出“鳥嘴樣”改變。食道測壓的特點(diǎn)重點(diǎn)表現(xiàn)為IRP的異常升高以及食管不蠕動。 2014年芝加哥3.0版本關(guān)于AC分型較老版本做出了諸多更新，總結(jié)如下： ① 各型AC采用統(tǒng)一的IRP值，即15 mmHg； ② 新增早熟收縮+DCI＜450 mmHg·s·cm也被認(rèn)為是無蠕動； ③ Ⅲ型AC的定義局限于早熟收縮，刪除“殘存遠(yuǎn)端片段蠕動”； ④注意查找EGJ出口梗阻的潛在病因。 （二）彌漫性食管痙攣（diffuse esophageal spasm，DES） DES是食管的一種不協(xié)調(diào)運(yùn)動，其特征為食管中下段同一時(shí)間出現(xiàn)非推進(jìn)性的蠕動，臨床表現(xiàn)主要為慢性間歇性胸痛和吞咽困難。其胸痛發(fā)生率為80-90%，多為間歇性胸骨后疼痛，反復(fù)發(fā)作，呈絞榨樣，可向后背、頸部和左手臂放射，酷似心絞痛，但其與進(jìn)食生冷、堅(jiān)硬的食物和吞咽有關(guān)。DES的吞咽困難常為間歇發(fā)作，進(jìn)食液體和固體時(shí)均可發(fā)生，但并不妨礙進(jìn)食。 食道吞鋇造影提示可存在食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄。HRM的特征性表現(xiàn)為食管中下段同時(shí)發(fā)生非推動性、不協(xié)調(diào)的收縮及間歇性正常蠕動。芝加哥標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：IRP正常，≥20%的吞咽過程存在早熟收縮并DCI＞450 mmHg·s·cm。 （三）高收縮食管（胡桃夾食管或Jackhammer食管） 本病是一種以食管動力異常-癥狀性高動力性食管蠕動（高幅蠕動收縮并伴有收縮時(shí)限的延長）為主要特點(diǎn)的原發(fā)性食管運(yùn)動障礙性疾病，40歲以后多見，女性多于男性。1979年Benjami等首次使用“胡桃夾食管”一詞來描述食管收縮壓超過400mmHg的非心源性胸痛病人。 胸痛是胡桃夾食管的突出的臨床癥狀，典型表現(xiàn)為胸痛慢性、復(fù)發(fā)性或間斷發(fā)作，常位于胸骨后或劍突下，程度多較劇烈，呈絞榨樣痛。酸性食物或抑郁、焦慮、情緒激動等精神或心理因素均可誘發(fā)胸痛，亦可伴有后背部放射痛。胸痛的性質(zhì)類似心絞痛，但病人的冠狀動脈造影檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。胡桃夾食管胸痛是由于食管蠕動性收縮的振幅增加和（或）收縮時(shí)間延長所致，發(fā)生率高于彌漫性食管痙攣或賁門失弛緩癥。 HRM的特征性表現(xiàn)為遠(yuǎn)端食管平均收縮幅度＞180mmHg（10次吞咽，至少2個(gè)遠(yuǎn)端通道）。芝加哥標(biāo)準(zhǔn)修改了高收縮食管診斷標(biāo)準(zhǔn)，即≥20%的吞咽存在DCI＞8000 mmHg·s·cm且DL 正常。 第三大類：功能性胸痛 功能性胸痛是一種排他性診斷，患者可能存在輕度的食管動力異常，但胸痛與這些動力異常相關(guān)性很低。適當(dāng)?shù)木褫o導(dǎo)治療或抗焦慮抗抑郁治療有效。 綜上所述，針對食管源性胸痛，我們要嚴(yán)格遵循以下診療程序： STEP 1 排除任何一切可能的心源性胸痛因素； STEP 2 酸反流相關(guān)疾病是最常見的食管源性胸痛原因，但同時(shí)要注意排查EoE，BE等器質(zhì)性疾病。熟練掌握四大酸反流相關(guān)疾病的診斷流程； STEP 3 食道動力相關(guān)性疾病引起的食管源性胸痛不容忽視，要重視食道測壓的價(jià)值，準(zhǔn)確識別原發(fā)性食道動力障礙性疾??； STEP 4 排他性的功能性食道疾病要重視心理干預(yù)及抗焦慮抗抑郁治療。2018年09月07日3275
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董向前副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 Thomas Willis在1674年首次將“食管下括約肌痙攣”命名為賁門失弛緩癥，本病屬于少見病，發(fā)病率約為1/10萬，發(fā)病年齡常見于20-39歲，幼兒很少發(fā)病，男女發(fā)病率大致相等，較多見于歐洲和北美。目前認(rèn)為發(fā)病可能與病毒感染有關(guān)。臨床表現(xiàn)主要為：吞咽困難進(jìn)行性加重，進(jìn)餐時(shí)間明顯延長。隨著病情加重表現(xiàn)為：進(jìn)食固體食物—半流食—全流食—水；夜間不能平臥，反食、反流；胸骨后疼痛；消瘦、營養(yǎng)不良。診斷主要結(jié)合病史、鋇餐、內(nèi)鏡檢查、食管測壓等。食管測壓是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。在沒有測壓條件的單位，主要依靠鋇餐來診斷，鋇餐檢查可見經(jīng)典的“鳥嘴征”或“乙狀結(jié)腸”征。其中食管測壓(參加芝加哥食管動力障礙分類標(biāo)準(zhǔn))可分為三型，I型即經(jīng)典型，表現(xiàn)為食管蠕動顯著減弱而食管內(nèi)壓不高，因此又叫無壓型；II型即變異型，表現(xiàn)為食管蠕動消失及全食管壓力明顯增高，又叫食管體部增壓型；III型即痙攣型，表現(xiàn)為彌漫性食管痙攣，并造成管腔梗阻。上面三型對手術(shù)治療以II型最好，III型手術(shù)治療反應(yīng)最差。另外對病情的評估可根據(jù)鋇餐下對食管擴(kuò)張進(jìn)行分級，分為3級：（測量食管擴(kuò)張的寬度）：Ⅰ級（輕度），＜4cm；Ⅱ級（中度），4-6cm；Ⅲ級（重度），＞6cm。我國解放軍總醫(yī)院令狐恩強(qiáng)教授制定的內(nèi)鏡下分型方法即Ling分型：I型：直線型；Ⅱ型：半月壁型；Ⅲ型：食管憩室型。根據(jù)Ling分型令狐恩強(qiáng)教授給出了對于是否適合采用POEM（經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)）治療的建議：Ling I型，Ling IIa型適合POEM手術(shù)治療；Ling IIb和Ling IIc型中右側(cè)壁平直光滑者適合，右側(cè)食管壁沒有半月型結(jié)構(gòu)者需謹(jǐn)慎；Ling III型不適合。常用治療方法包括傳統(tǒng)的藥物治療、肉毒素注射治療、氣囊擴(kuò)張術(shù)、外科手術(shù)、POEM（經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)）。藥物治療包括鈣離子通道拮抗劑和硝酸鹽類藥物，但該類藥物會隨著服用時(shí)間延長有效率隨之下降，長期服用可出現(xiàn)藥物副作用。肉毒素注射短期效果好，但療效持續(xù)時(shí)間段，通常在幾個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率超過50%。氣囊擴(kuò)張術(shù)是采用內(nèi)鏡直視下用球囊擴(kuò)張引起食管下括約?。↙ES）的撕裂達(dá)到減輕LES阻力的目的，其最大的并發(fā)癥是穿孔。外科手術(shù)目前最常用的術(shù)式是Heller手術(shù)，該手術(shù)與上述非手術(shù)治療方法相比，復(fù)發(fā)率明顯降低，長期有效率高，手術(shù)效果好，但最大的缺點(diǎn)在于需要開胸手術(shù)，創(chuàng)傷較大。目前應(yīng)用前景最好的治療方法為胃鏡下微創(chuàng)手術(shù)--經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)（POEM），該手術(shù)2008年由日本人發(fā)明，我國于2010年開始臨床應(yīng)用POEM，目前我國已成為開展該技術(shù)最多的國家。該內(nèi)鏡技術(shù)近期療效可靠，不破壞食管裂孔結(jié)構(gòu)，術(shù)后反流發(fā)生率低，但遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步隨訪。本文系董向前醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月02日4119
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彭壽行主任醫(yī)師 主要癥狀為吞咽困難，早期為間歇性，暴飲、暴食或吃過冷、過熱食物后容易發(fā)作。隨著病程增長，由間歇性可變作持續(xù)性。其一顯著的特點(diǎn)是下咽費(fèi)力，每餐進(jìn)食時(shí)間明顯延長。70%的患者有進(jìn)食后嘔吐、反流現(xiàn)象；60%的患者出現(xiàn)與飲食無關(guān)的胸骨后或劍突下絞痛，有進(jìn)發(fā)生在夜間，有的在吞咽時(shí)出現(xiàn)，因此該病是食管源性胸痛的一個(gè)重要原因。大多數(shù)青壯年患者雖有下咽困難，病程持續(xù)數(shù)年，但全身情況不受影響，此點(diǎn)與食管癌患者迥然不同。幼兒或少數(shù)患者因梗阻嚴(yán)重、嘔吐劇烈，可引起營養(yǎng)障礙，影響發(fā)育，體重下降。2011年09月05日945
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