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馮桂建主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 消化內科 很多患者朋友就診時總愛問一句話，馮主任，你做一例POEM的手術時間是多少？很多情況下，竟然把這個當作選擇大夫的一個標桿。很多不做動力內鏡的同行，甚至做POEM的術者有時候也有這個誤區(qū)，把這個作為衡量醫(yī)生水平的唯一標尺。這其實是對動力性疾病，對賁門失弛緩，對POEM的一個誤解。 首先，作為術者，我們在進行一例手術之前，要明確患者是否真正的賁門失弛緩，還是假性賁門失弛緩，避免因為漏診腫瘤給患者帶來難以估量的損失。 其次，充分評估患者的情況，包括病史，食管測壓情況，鋇餐造影，患者生活質量，內鏡多方面評估，明確患者賁門失弛緩的內鏡分型，鋇餐分型，CT分型，測壓分型，征求患者手術意愿，預估操作難度，決定手術的方式，是標準POEM，還是短隧道POEM，抑或無隧道，甚至開放式POEM，黏膜下注射液如何選擇，這些基本上都是患者上手術臺之前完成的。這些都應該算在手術時間里。 再次，真正的操做來臨了，操作過程中如何不破壞黏膜屏障，如何保證隧道恒直，隧道創(chuàng)建過程中如何最大限度地不破壞血運，肌層切開如何避免不要破壞抗反流屏障，比如不破壞oblique肌，患者是做環(huán)形肌切開還是全層肌切開，這些都術者思考的問題，也是是影響到手術速度的因素；客觀上，患者病史短，黏膜下層組織粘連輕，手術時間相對較快；而病史長，黏膜炎癥重，黏膜下層粘連重，甚至患者食管成乙狀結腸型，這些都可能影響到手術是否順利，手術速度。當然，如果醫(yī)院提供的器械，比如高頻電刀具有注水功能，可以減少器械交換的次數(shù)，從而會加快手術速度，當然價格也會相當昂貴。 最后，POEM手術到此結束了么？沒有，我們把賁門失弛緩的治療時作為一個序貫治療來看的。做完手術后定期復診，隨訪，根據(jù)相應的問題可以進行相應的處理。 其實，我們評價廚師的手藝肯定不是用快慢衡量，評價畫師肯定也不是用快慢衡量，之所以很多病友用快慢衡量內鏡醫(yī)師，是因為大家不知道如何去衡量，而快慢是最顯而易見的，再加上個別醫(yī)生推波助瀾，把掐頭去尾的手術時間告訴大家。讓大家誤以為POEM手術是以快為美的手術；大家懂我的意思了吧，POEM手術的快慢受很多因素影響，不代表手術本身的好壞，也不是大家選擇醫(yī)生的依據(jù)；只有在相同的情況比較速度才有意義。附一張日本神戶醫(yī)學院的報告，看看他們的POEM操作時長吧。他們的常規(guī)組平均時長為90分鐘，而采取了新的肌切開終點的平均時長為63分鐘。2020年10月07日
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2020年09月29日87167
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內科 賁門失弛緩癥是一種古老的疾病，早在300年前人們就已經發(fā)現(xiàn)。該病以食管體部正常蠕動消失及吞咽時下食管括約肌松弛不良為特征,其年發(fā)病率約為1/10萬,男女無差異,且在所有年齡段中均可發(fā)生,主要集中在30-60歲。常見表現(xiàn)包括對液體和固體食物的漸進性吞咽困難、胸骨后疼痛和燒心以及消瘦等。 傳統(tǒng)上,賁門失弛緩是根據(jù)食管鋇餐檢查、內窺鏡、食管測壓進行診斷的。 食管鋇餐檢查可見食管胃連接部呈經典的“鳥嘴樣”外觀。定時食管鋇餐造影,通過測量食管中殘留鋇柱的高度來評估食管排空的程度。臨界閾值范圍為2-5 cm。內窺鏡要排除腫瘤、炎癥、狹窄和其他可能原因，可見擴張的食管中有殘存的食物。目前診斷的金標準是高分辨測壓。芝加哥分類將賁門失弛緩分為3種亞型。以IRP大于正常高限15 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）為前提。I型指完整松弛壓力（IRP）增高同時100%食管體部無效蠕動，II型指IRP增高同時至少有20% 的吞咽伴食管體部增壓，III型指IRP增高同時食管體部至少20%的痙攣性收縮。II型賁門失弛緩癥患病率最高，III型罕見，且III型患者平均年齡較大。賁門失弛緩癥的典型表現(xiàn)為吞咽困難、反流、胸痛、體重降低。其他表現(xiàn)有燒心、夜間咳嗽、誤吸、聲音嘶啞、喘息、喉嚨痛、噯氣、惡心、嘔吐等。最常用的藥物治療包括鈣離子阻滯劑及硝酸酯類藥物,可以短暫緩解癥狀，效果不好。內鏡下注射肉毒桿菌毒素是一種可以緩解癥狀的方法,但療效短。而僅適用于不宜接受外科手術治療的患者，如老年人以及合并多種疾病者。內鏡下球囊擴張術是比較經典的治療措施。球囊選擇往往從30mm逐漸升級到35mm,40mm。長期療效可能與年齡(>45歲者療效較好)、性別(女性優(yōu)于男性)、食管直徑(與療效呈負相關)和疾病亞型(II型優(yōu)于I型和III型)相關。Heller 肌切開術治療賁門失弛緩已有一百多年的歷史。腹腔鏡Heller術聯(lián)合胃底折疊術是很多醫(yī)療中心治療賁門失弛緩的首選方法。自2008年經口內鏡下肌切開術(POEM) 推出以來,已成為治療賁門失弛緩的一線微創(chuàng)內鏡治療手段, 短中期效果良好。術后反流發(fā)生率較高是POEM技術的一大缺陷。(專業(yè)術語：POEM: peroral endoscopic myotomy；PD: pneumatic dilation；IRP:Integrated relaxation pressure）參考文獻：1. 楊爍,徐洪雨. 賁門失弛緩癥的診斷與治療的進展及未來前景. 胃腸病學和肝病學雜志,2020,29(4):462-465.2.張莉莉,王彬,晉弘等.賁門失弛緩癥的病因和治療進展.胃腸病學,2019,24(12):745-749.3.許瑩,湯玉蓉,林琳.不同亞型的賁門失弛緩癥臨床診治特點. 中華全科醫(yī)師雜志,2020,19(2):150-153.2020年09月27日1909
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陳振光主任醫(yī)師 中山一院 胸外科 近期，我院消化內科同事憑借過硬的內鏡技術，成功為一名9個月大的賁門失弛緩癥嬰兒，順利完成經口內鏡下肌切開術，手術后恢復良好。這種手術又叫做POEM手術，而且這個案例是迄今為止全球年齡最小的賁門失弛緩癥POEM手術案例。賁門失弛緩癥，又叫做“賁門痙攣”，是由于食管胃交界部位發(fā)生神經肌肉功能障礙，使得食管下部的肌肉松弛困難，食管缺乏蠕動，導致食物下咽困難，食物嘔吐反流。這種病并不多見，發(fā)病率大概每10萬人一個患者，以前多需要開胸或者胸腔鏡經過胸腔在食管外面手術，POEM手術是近年發(fā)展起來的經過內鏡治療賁門失弛緩癥一種手術方法，超級微創(chuàng)，療效確切。這個小朋友一個月大時開始發(fā)病，反復吞咽困難、吐奶，經常發(fā)生肺部感染，還曾經因為吸入性肺炎住過重癥監(jiān)護室搶救。經過多學科討論和充分術前準備后，克服了嬰兒食管管腔窄、黏膜薄和黏膜下層纖維化等等困難，終于順利完成手術。小朋友手術后恢復良好，很快就順利進食了。2020年09月16日1731
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青海濤副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 消化內科 今天我們談一談賁笨實時緩術后的這個相關并發(fā)癥的問題，我們知道呢，賁笨十時緩癥啊，目前主流的治療手段還是一個破于手術，也就是內鏡下的肌切開手術，那么這個手術過程中呢，要注意一些并發(fā)癥的問題，對于這個年紀比較大的人的這個心肺功能不好的，我們都會術前做謹慎的這個評估，評估他的這個心功能，包括嚴重心功能不全的，我們要做心臟彩超，肺功能就包括做這個肺功，對年紀比較大的，60歲以上的人，或者說長期吸煙的，或者有慢阻肺的病人，我們術前都會做充分的評估，做肺功，肺功沒有問題的，心臟沒有問題的，呃，那個我們就才會安排這個手術，那么手術過程中呢，是在這個全麻插管下進行的，那么這個是也會在全程監(jiān)控這個心臟啊，包括這個心率啊，血壓呀，包括這個肺功的這個情況，如果出現(xiàn)就是說血壓過高，比如說超過180以上。 這醫(yī)生都會使用相關的藥物控制這個血壓的問題，但是如果說心律失常，比如說頻發(fā)的這個視早在手術過程中出現(xiàn)嚴重的這個心律失常的，那可能這個手術就會停止了，還有呢，肺的功能不好了，如果這個過程中發(fā)現(xiàn)這個，呃，血氧不好啊，或者二氧化碳分壓特別高啊，這些情況難以控制的那個手術都會隨時根據(jù)患者的這個情況來決定是否終止這2020年08月04日3191
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青海濤副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 消化內科 呃，今天談一談蹦失弛緩，真的碰手術的這個治療效果問題。 我們知道就是碰手術呢，目前已經成為部分實施環(huán)境的一個主主要的一個治療手段，那么目前呢，國內的很多的醫(yī)院那個已經大面積的這個開展的文獻報道的有效率呢，包括我們醫(yī)院統(tǒng)計出來的數(shù)據(jù)呢，有效率還是非?？捎^的那么呢，整體的有效率應該是接近90%左右，當然，因為它是一個肌切開手術，那么隨著時間的延長，有部分病人到了第三年，第四年第五年確實有一部分病人出現(xiàn)復發(fā)的一個情況啊，文獻報道呢，五年之后呢，有效率接近85%左右整體的有效率呢還是比較高的，當然呢，如果說沒有效果的病怎么辦。 呃，已經有很多的文獻啊，包括很多的這個醫(yī)院呢也有一定的這個經驗呢，我們醫(yī)院呢，對于無效的或者復發(fā)的病人呢，一般會建議他進行二次的，這個poem手術，當然啦，有一部分病人他發(fā)病的時候已經比較重了，比如已經是乙狀結腸型的，這個食管啊，食管的功能已經沒有了測下來提示一型的，這個笨笨是什么，這種病呢，那個手術的效果一般是比較差的文獻報道的也就70%左右，有的做了一次碰不行，又做第二次碰做完第二次碰之后效果如果還不好的話呢，可能就建議他去外科進行手術了，包括黑的手術，或者2020年07月12日1364
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青海濤副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 消化內科 今天來談一談奔馳遲緩啊，內鏡碰手術失敗之后怎么辦的問題，我們知道了進口內鏡下括約肌切開術，也就是poem手術了，已經成為奔四還掙的主流的這個治療手段，它的有效率呢，是非常高的呃。 早期的有效率，也就是在術后的第一年呢，有文獻報道一般接近90%左右，即使是隨訪五年呢，也有85%的這個有效率，但是呢還是有一部分病人呢，再碰手術之后呢，出現(xiàn)一個手術失敗，或者說復發(fā)的一個情況啊，有一篇文獻報道呢，是在那個調查這個2010年到2015年那么呢，有444例，這個本本市場的病人做了這個碰手術完了之后呢，其中呢就有43例，也就是接近10%的病人在術后呢，出現(xiàn)了一個手術失敗或者復發(fā)的一個情況，那么呢，有其中有34個病人呢，接受了這個一次或多次的這個治療這樣的手段包括了這個呃，腹腔鏡的黑瘤手術，或者說再次進行這個第二次的這個poem手術，那么再次手術之后呢，有效率分別是45%-63%，當然也個別的采用了這個球囊擴張手術。 那么求饒擴大手術的效果就比較差了，只有百分之最多也就20%左右。 那么呢，這個文獻報道出來呢，就是說統(tǒng)計出來這個男性患者是相當于女性患者呢，就是更加容易出現(xiàn)復發(fā)的一個情況，第2020年07月12日1420
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青海濤副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 消化內科 今天給大家介紹一下賁門失弛緩癥的治療方法以及內鏡手術poem手術的介紹賁門失弛緩癥的主要特征是食管缺乏蠕動食管下端括約肌高壓和對吞咽動作的松弛反應減弱。 臨床表現(xiàn)為吞咽困難胸骨后疼痛食物反流以及因食物反流誤吸進入氣管所致，咳嗽，肺部感染等癥狀，以往賁門失弛緩癥的治療，包括口服藥物內鏡下注射藥物球囊擴張和支架治療等方法，但不能最終解決食管下段括約肌梗阻療效不肯定復發(fā)率比較高，外科手術。 切開食管下段括約肌療效確切，但手術創(chuàng)傷大恢復慢，住院時間長手術費用也比較高，Poem手術及進口內鏡下食管括約肌切開術，該手術是由日本專家于2009年首次報道用于人類2010年引入我國的。 目前已經成為治療賁門失施緩癥的首選病人，無需開胸全部手術過程均在無痛狀態(tài)下，通過胃鏡進行操作，手術時間短，創(chuàng)傷小患者第二天即可進食pen微創(chuàng)手術的開展。 不僅大大克服了傳統(tǒng)治療的療效不確定性，而且恢復快療效可靠，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。2020年07月10日1288
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