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邢象斌主任醫(yī)師 中山一院 消化內(nèi)科 膽真泡沫治療以后呢，我們一般會進(jìn)行一個隨訪，那么大部分患者呢，都會有一個非常好的療效，那么術(shù)后呢，我們會給患者進(jìn)行一個癥狀，學(xué)的一個評分，還有鋇餐，也就是上消化道造影，還有胃鏡，還有食管測壓的一個檢查，那么如果是患者的癥狀是有反復(fù)，那么，這些檢查的結(jié)果呢，也會有一個明確的提示，當(dāng)然，大部分患者療效還是非常不錯的，那么根據(jù)現(xiàn)在的隨訪，結(jié)果Tom治療和外科的heller手術(shù)治療，對賁門失弛緩癥的患者的療效是類似的五年，有效率是90%以上。2019年08月14日
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趙欽爍主治醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心絞痛是指冠狀動脈供血不足，心肌急劇的暫時缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。典型的心絞痛表現(xiàn)為突發(fā)的胸骨后壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，可向左肩、左臂甚至無名指與小指放射，偶伴有瀕死感。 硝酸甘油作為臨床上應(yīng)用最廣泛的抗心絞痛藥物之一，一方面可以擴張冠狀動脈，改善缺血區(qū)心肌血液供應(yīng)；另一方面使外周動、靜脈血管擴張，降低外周阻力和回心血量，減輕心臟前、后負(fù)荷，使心絞痛癥狀得到緩解。 多年來，臨床常習(xí)慣于將患者舌下含服硝酸甘油后，胸部不適得到迅速緩解作為診斷心肌缺血或隱匿性冠心病的評估方法。但能被硝酸甘油緩解的胸痛就一定是心絞痛嗎？ 其實不然，與心絞痛臨床表現(xiàn)相似的疾病有很多，部分疾病的疼痛也可以被硝酸甘油所緩解。若對這些疾病缺乏足夠的了解，很容易造成誤診誤治，危及患者的生命健康。 主動脈夾層 主動脈夾層指主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)?；颊叱３霈F(xiàn)突發(fā)性劇烈胸痛，可呈刀割樣或持續(xù)性撕裂樣疼痛，嚴(yán)重者常伴有煩躁不安、面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓等休克表現(xiàn)。 在靜脈使用硝酸甘油后，外周血管壓力下降，部分患者的胸痛癥狀可以有所緩解。 臨床上對高血壓患者出現(xiàn)的劇烈胸痛，或疑診為冠心病而治療無效者，應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析，及早行螺旋CT、超聲心動圖及磁共振顯像等進(jìn)行鑒別診斷。 肺動脈高壓 原發(fā)性肺動脈高壓，和二尖瓣狹窄、肺動脈栓塞、慢性肺心病、左向右分流的先天性心臟病等所致的肺動脈高壓，都可以引起胸痛。胸痛的產(chǎn)生與肺動脈壓的高低無直接關(guān)系，不適也不是由于肺動脈擴張所致，主要與右心室肥厚使心肌需氧量增加而相對供血不足有關(guān)。 硝酸甘油可以擴張外周靜脈，減少回心血量，降低右心負(fù)荷和耗氧，從而改善心肌缺血、緩解疼痛。 與心絞痛不同的是，肺動脈高壓患者多伴有呼吸困難，可有心悸、咯血及暈厥，查體時可發(fā)現(xiàn)胸骨旁抬舉性心尖搏動，第二心音亢進(jìn)，晚期可有右心衰竭的表現(xiàn)，心電圖可見右心室肥厚。 彌漫性食管痙攣 彌漫性食管痙攣是以高壓型食管蠕動異常為動力學(xué)特征的原發(fā)性食管運動障礙疾病，病變主要在食管中下段?；颊叱Ｒ月蚤g歇性胸痛和吞咽困難為主要癥狀，任何年齡均可發(fā)病，多見于50歲以上，且無明顯性別差異。胸痛位于胸骨后并向背及肩胛骨區(qū)域放射，因而有時酷似心絞痛。 舌下含服硝酸甘油可松弛食管平滑肌，減輕食管痙攣，以緩解疼痛。 食管痙攣通常發(fā)生在進(jìn)餐時或進(jìn)餐后，多與進(jìn)食過熱或過冷液體有關(guān)，發(fā)作時可伴有吞咽困難，活動不加重癥狀。食管內(nèi)鏡和食管造影有助于鑒別。 胃食管反流病 胃食管反流病是一種食管胃動力性疾病，是胃或十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的疾病。40~60歲是本病的發(fā)病高峰，男性多見。典型癥狀有燒心、胃酸反流和胸痛，其胸痛一般在餐后發(fā)作，可向頸、肩放射，發(fā)作時間可持續(xù)幾分鐘到數(shù)小時不等。 硝酸甘油通過松弛食管平滑肌，減輕食管痙攣，達(dá)到緩解疼痛的效果。 胃食管反流病有時反流癥狀不明顯而以胸骨后疼痛為主要表現(xiàn)，酷似心絞痛。且兩者同屬老年性疾病，極易混淆，須進(jìn)行鑒別。鑒別可借助于心電圖、24小時動態(tài)心電圖、食管24小時pH監(jiān)測、酸灌流誘發(fā)試驗，極難鑒別者可做冠狀動脈造影。 胡桃夾食管 胡桃夾食管是原發(fā)性食管運動障礙性疾病，以食管動力異常-癥狀性高動力性食管蠕動為主要特點，可發(fā)生于任何年齡，40歲以后多見，女性多于男性。臨床表現(xiàn)以胸痛為主，呈間歇發(fā)作，發(fā)作常與勞累有關(guān)，常位于胸骨后或劍突下，亦可向后背部放射。 硝酸甘油可緩解胸痛，急性發(fā)作時需要應(yīng)用硝酸甘油、鈣通道阻滯劑緩解。 除胸痛外，可伴或不伴吞咽困難等消化道癥狀，通過食管測壓、食管內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查及酸灌注誘發(fā)試驗等輔助手段可以進(jìn)一步鑒別診斷。 賁門失弛緩癥 賁門失弛緩癥是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙所致的食管功能障礙引起食管下段括約肌弛緩不全，食物無法順利通過而滯留，從而逐漸使食管張力、蠕動減低及食管擴張的一種疾病。其主要特征是食管缺乏蠕動，食管下端括約肌高壓和對吞咽動作的松弛反應(yīng)減弱。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀。 舌下含服硝酸甘油可緩解胸痛，也是其內(nèi)科治療方法之一。 胸痛多為吞咽所誘發(fā)，并有咽下困難，隨著咽下困難的逐漸加劇，胸痛反而逐漸減輕。鋇餐檢查、食管內(nèi)鏡和食管壓力測定有助于鑒別。 膽絞痛 膽絞痛是指膽結(jié)石從膽囊移至膽囊管或膽囊壺腹并嵌頓在膽汁出口時，引起膽囊或膽總管平滑肌收縮，欲將膽結(jié)石排出而產(chǎn)生的右上腹部絞痛，有時也可擴散到下胸或左胸部。而不典型心絞痛的疼痛部位也可位于上腹部。有膽道疾病的患者，還會通過迷走神經(jīng)反射出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，類似心絞痛發(fā)作。 硝酸甘油可以通過解除膽道平滑肌痙攣而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，起效迅速且效果顯著。 膽絞痛多在飽餐尤其是進(jìn)食大量油膩食物之后發(fā)作，持續(xù)時間較長，體檢時有墨菲氏征陽性，結(jié)合心電圖、腹部超聲等檢查，可以跟心絞痛加以鑒別。 文章最后，還想提醒大家，請長按二維碼，關(guān)注夜診，每天早上7點鎖定這里，美好的一天從閱讀一篇有溫度的文章開始，學(xué)醫(yī)路上你不孤獨，有我陪你。2019年05月29日4963
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董向前副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 Thomas Willis在1674年首次將“食管下括約肌痙攣”命名為賁門失弛緩癥，本病屬于少見病，發(fā)病率約為1/10萬，發(fā)病年齡常見于20-39歲，幼兒很少發(fā)病，男女發(fā)病率大致相等，較多見于歐洲和北美。目前認(rèn)為發(fā)病可能與病毒感染有關(guān)。臨床表現(xiàn)主要為：吞咽困難進(jìn)行性加重，進(jìn)餐時間明顯延長。隨著病情加重表現(xiàn)為：進(jìn)食固體食物—半流食—全流食—水；夜間不能平臥，反食、反流；胸骨后疼痛；消瘦、營養(yǎng)不良。診斷主要結(jié)合病史、鋇餐、內(nèi)鏡檢查、食管測壓等。食管測壓是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。在沒有測壓條件的單位，主要依靠鋇餐來診斷，鋇餐檢查可見經(jīng)典的“鳥嘴征”或“乙狀結(jié)腸”征。其中食管測壓(參加芝加哥食管動力障礙分類標(biāo)準(zhǔn))可分為三型，I型即經(jīng)典型，表現(xiàn)為食管蠕動顯著減弱而食管內(nèi)壓不高，因此又叫無壓型；II型即變異型，表現(xiàn)為食管蠕動消失及全食管壓力明顯增高，又叫食管體部增壓型；III型即痙攣型，表現(xiàn)為彌漫性食管痙攣，并造成管腔梗阻。上面三型對手術(shù)治療以II型最好，III型手術(shù)治療反應(yīng)最差。另外對病情的評估可根據(jù)鋇餐下對食管擴張進(jìn)行分級，分為3級：（測量食管擴張的寬度）：Ⅰ級（輕度），＜4cm；Ⅱ級（中度），4-6cm；Ⅲ級（重度），＞6cm。我國解放軍總醫(yī)院令狐恩強教授制定的內(nèi)鏡下分型方法即Ling分型：I型：直線型；Ⅱ型：半月壁型；Ⅲ型：食管憩室型。根據(jù)Ling分型令狐恩強教授給出了對于是否適合采用POEM（經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)）治療的建議：Ling I型，Ling IIa型適合POEM手術(shù)治療；Ling IIb和Ling IIc型中右側(cè)壁平直光滑者適合，右側(cè)食管壁沒有半月型結(jié)構(gòu)者需謹(jǐn)慎；Ling III型不適合。常用治療方法包括傳統(tǒng)的藥物治療、肉毒素注射治療、氣囊擴張術(shù)、外科手術(shù)、POEM（經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)）。藥物治療包括鈣離子通道拮抗劑和硝酸鹽類藥物，但該類藥物會隨著服用時間延長有效率隨之下降，長期服用可出現(xiàn)藥物副作用。肉毒素注射短期效果好，但療效持續(xù)時間段，通常在幾個月內(nèi)復(fù)發(fā)率超過50%。氣囊擴張術(shù)是采用內(nèi)鏡直視下用球囊擴張引起食管下括約?。↙ES）的撕裂達(dá)到減輕LES阻力的目的，其最大的并發(fā)癥是穿孔。外科手術(shù)目前最常用的術(shù)式是Heller手術(shù)，該手術(shù)與上述非手術(shù)治療方法相比，復(fù)發(fā)率明顯降低，長期有效率高，手術(shù)效果好，但最大的缺點在于需要開胸手術(shù)，創(chuàng)傷較大。目前應(yīng)用前景最好的治療方法為胃鏡下微創(chuàng)手術(shù)--經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)（POEM），該手術(shù)2008年由日本人發(fā)明，我國于2010年開始臨床應(yīng)用POEM，目前我國已成為開展該技術(shù)最多的國家。該內(nèi)鏡技術(shù)近期療效可靠，不破壞食管裂孔結(jié)構(gòu)，術(shù)后反流發(fā)生率低，但遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步隨訪。本文系董向前醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月02日4119
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李修嶺主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 也許您曾聽說有人得過一種怪病，吃飯總是不順暢，經(jīng)常配水吃，甚至吃下去的又得吐出來，特別是在緊張時，生氣后，這種吞咽困難的癥狀就會更加明顯。時間久了，還可能由于反復(fù)的嘔吐患上肺病。這種病雖不常見，卻需要到醫(yī)院接受正規(guī)的診療，因為這種特征的吞咽困難很可能是賁門失弛緩造成的。由于這種疾病并不常見，所以通常并不能為人所知，這也就導(dǎo)致了很多賁門失弛緩患者難免延誤病情，而對了解該病不僅能提前識別，也能為治療方法的選擇提供依據(jù)。為什么會得這種病？賁門失弛緩的具體病因仍不可知。但多認(rèn)為是遺傳和環(huán)境共同作用的結(jié)果，可謂“屋漏偏逢連陰雨”。要想了解這種疾病的發(fā)病過程，需先了解一個人體的重要結(jié)構(gòu)——食管下括約肌。顧名思義，它位于食管下方，像單向閥門一樣控制食管與胃連接處的開合。正因為它的存在，吃進(jìn)的東西可以入胃，胃內(nèi)的食物與胃酸、消化酶的混合物才不致反流損傷食管。人體有兩種相互對抗的神經(jīng)控制著這塊肌肉的收縮和舒張。當(dāng)各種原因單純引起控制舒張的神經(jīng)受損后，則會出現(xiàn)神經(jīng)調(diào)控的失衡，表現(xiàn)為食管下括約肌的過度收縮，甚至痙攣。此時，吞下的食物就就不能順利的進(jìn)入胃里，只能暫居于食管中。因為是神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡引起，故這種吞咽困難在情緒激動、緊張時更明顯，而可通過放松心情，轉(zhuǎn)移注意力緩解。食物在食管內(nèi)存留時間過長會引起嘔吐。長此以往，不僅因吞咽困難引起營養(yǎng)不良，更會由于長期的嘔吐，不同程度的誤吸，引起肺部感染及其他并發(fā)癥。診斷并不困難，重在排除其他疾病賁門失弛緩的診斷并不困難。典型的臨床表現(xiàn)及特異性的檢查提示，即可診斷賁門失弛緩。但檢查目的不僅在于明確診斷和分型，更在于排除其他器質(zhì)性疾病。對于長期存在的這癥狀典型的吞咽困難就需考慮本病。臨床上診斷賁門失弛緩前需要首先通過影像學(xué)等檢查排除包括腫瘤、瘢痕等其他原因引起吞咽困難的可能。影像學(xué)檢查首推上消化道造影，雖存在射線暴露，但這種檢查方法如給醫(yī)生帶上透視鏡一般，不僅能明確有無明顯腫瘤、瘢痕等其他引起吞咽困難原因，更能實時觀察胸腔內(nèi)食管下括約肌功能，而“鳥嘴征”、“鼠尾征”則是賁門失弛緩在上消化道造影時所表現(xiàn)出的典型影像學(xué)表現(xiàn)。對于考慮賁門失弛緩的患者而言，高分辨率食管測壓（HRM）是一種相對特異的檢查方法。它能實時監(jiān)測食管各段的壓力，并繪制成圖，利于醫(yī)生對于病情的分型及治療方式的選擇。治療方法與時俱進(jìn)賁門失弛緩的治療方法完全可以用“與時俱進(jìn)”去形容。從最早期的藥物控制到簡單的內(nèi)鏡下操作，再到外科手術(shù)，后又回歸內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療。臨床醫(yī)生對于改進(jìn)治療效果，解除患者病痛的努力從未停止過。人們最早發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用硝苯地平和硝酸酯類藥物能改善賁門失弛緩患者吞咽困難的癥狀，但由于其療效并不明確，且不能阻止疾病的進(jìn)展，目前已不再是醫(yī)生首選。內(nèi)鏡下肉毒桿菌注射和內(nèi)鏡下球囊擴張是人們嘗試的另一種思路。它們由內(nèi)鏡下操作完成，具有微創(chuàng)的優(yōu)勢。然而，注射肉毒桿菌雖可通過阻斷優(yōu)勢神經(jīng)的傳導(dǎo)以達(dá)到改善癥狀的目的，但由于其療效難以維持，且多次行內(nèi)鏡下注射肉毒桿菌由于會打亂原有的組織結(jié)構(gòu)，后續(xù)內(nèi)鏡下治療及手術(shù)的難度，故也淡出舞臺。內(nèi)鏡下球囊擴張則是將球囊置于食管下括約肌處，通過物理擴張的辦法，破壞環(huán)形肌群，達(dá)到治療效果。而擴張程度不容易量化的弊端使這種操作的存在不可預(yù)測的食管穿孔的風(fēng)險，且擴張后瘢痕形成的良性狹窄也促使醫(yī)生尋求更為適用的方法。外科醫(yī)生對于賁門失弛緩治療的探索也從未停止。早在1913年Heller首先通過食管賁門部黏膜外肌層切開手術(shù)治療賁門失弛緩癥，這就是為后人所稱道的“Heller術(shù)”。由于其療效確切，Heller術(shù)一度成為治療賁門失弛緩癥的經(jīng)典術(shù)式。后來人對于Heller術(shù)的改建日臻完善，目前的Heller術(shù)不僅可在腹腔鏡下完成，更可聯(lián)合胃底折疊術(shù)以減少術(shù)后反流和穿孔的發(fā)生。但較之以內(nèi)鏡下治療，外科手術(shù)所造成的創(chuàng)傷仍是不能回避的弊端。那么，有沒有療效確切的內(nèi)鏡下治療的方法呢？POEM術(shù)的問世給了這個問題一個肯定的答案。所謂POEM術(shù)，即經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開術(shù)，它利用內(nèi)鏡視野，通過建立粘膜下隧道，將痙攣的食管下段環(huán)形肌切開，從而改善患者的臨床癥狀。而巧妙利用粘膜下隧道形成的“黏膜保護(hù)瓣”，可有效降低了穿孔的發(fā)生。因為它既能達(dá)到Heller術(shù)的手術(shù)要求，又體現(xiàn)了內(nèi)鏡微創(chuàng)的特點，遂很快被人們接受普及。需要指出的是，由于這項技術(shù)方興未艾，故其遠(yuǎn)期療效仍需時間檢驗。金誠所至，金石而開，對于賁門失弛緩治療方法的不斷探索是歷代醫(yī)學(xué)前輩執(zhí)著追求，攻克疾病的縮影。從最開始似是而非的藥物治療，到之后療效確切的手術(shù)，再到現(xiàn)在對于微創(chuàng)的追求，這其中的每一次進(jìn)步都凝聚著幾代醫(yī)學(xué)家的奉獻(xiàn)付出。而努力從未停止，對賁門失弛緩新的分型和手術(shù)適應(yīng)癥的重新評估使每個賁門失弛緩患者獲得最適合患者本人的治療方法成為可能，這也許就是為人們所稱道的“精準(zhǔn)醫(yī)療”的具體體現(xiàn)。本文系李修嶺醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月20日8746
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幺立萍副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 消化內(nèi)科 一、什么是賁門失弛緩癥 賁門失馳緩癥（achalasia）是一種少見的食管動力障礙，以食管蠕動降低、食管下括約肌高壓和對吞咽動作的松弛反應(yīng)減弱為特征。臨床上主要表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及誤吸所致呼吸道感染等癥狀。針對賁門失弛緩癥目前治療主要目標(biāo)在于降低食管胃連接部壓力，使食物順利通過。 二、POEM手術(shù) 2010年，日本專家Inoue等首次提出經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)（POEM），用于治療賁門失遲緩癥，隨后在全世界逐步推廣。POEM手術(shù)是一種經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)。與外科手術(shù)相比，POEM術(shù)無體表切口，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢。第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院附屬消化4科自2012年8月至2015年6月已完成超過300例。 三、POEM手術(shù)的步驟 1. 胃食管連接部上方10cm左右處行黏膜下注射 2. 切開黏膜層約1.5-2cm顯露黏膜下層 3. 分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道” 直至胃食管連接部下方2-3cm 4. 從“隧道”入口下方2cm處開始，從上而下、由淺而深縱形切開肌束至胃食管連接部下方2cm以上 5. 金屬夾關(guān)閉黏膜層切口 本文系幺立萍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年11月23日8649
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汪芳裕主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科 賁門失弛緩癥是由食管-神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病，其主要特征是食管下端括約?。↙ES）高壓和對吞咽動作的松弛反應(yīng)減弱，臨床上主要表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛、食物反流和進(jìn)食后嘔吐，長期發(fā)作可導(dǎo)致患者極度消瘦和營養(yǎng)不良。目前的治療主要通過外科手術(shù)切斷食管下端肌束，降低LES的壓力來改善癥狀，但創(chuàng)傷大、患者接受度低。內(nèi)鏡下氣囊擴張或支架置入術(shù)、內(nèi)鏡下肉毒素注射及藥物療法雖然創(chuàng)傷小，但長期療效不理想，復(fù)發(fā)率較高。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy, POEM）逐漸成為了治療賁門失弛緩癥的一種新的選擇，該手術(shù)于2009年日本學(xué)者井上首次應(yīng)用于臨床，2010年底國內(nèi)上海中山醫(yī)院率先開展，可以預(yù)期POEM將取代傳統(tǒng)的擴張和支架置入術(shù)，成為治療賁門失弛緩癥的首選方法。由于POEM術(shù)是在內(nèi)鏡直視下徹底切斷食管下端環(huán)形肌層，屬高難度和高風(fēng)險操作，目前國內(nèi)僅有少數(shù)大型醫(yī)院開展。我院消化內(nèi)科于2012-7-30成功開展首例POEM術(shù)，現(xiàn)已經(jīng)成功完成3例。首例患者，男，38歲，因"進(jìn)食阻塞感1年半"入院，經(jīng)鋇餐及胃鏡診斷為"賁門失弛緩癥"，術(shù)中自距門齒30cm處用hook刀切開食管黏膜層，開鑿隧道口，建立隧道至賁門下距門齒50cm處，再用海博刀及TT刀切斷食管環(huán)形肌，然后用鈦夾封閉隧道口，手術(shù)由我科汪芳裕主任醫(yī)師完成，在氣管插管麻醉下進(jìn)行，時間1小時35分鐘。術(shù)后2天患者恢復(fù)流質(zhì)飲食，吞咽困難和進(jìn)食后嘔吐等癥狀完全消失，術(shù)后3天患者出院。隨訪至今，目前一切正常。POEM手術(shù)的開展，為賁門失弛緩癥的治療帶來新的希望。2012年09月20日16107
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