在臨床工作中，HIV晚發(fā)現(xiàn)者較為常見(jiàn)。他們有比較高的AIDS相關(guān)事件風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)抗病毒治療應(yīng)答較差，同時(shí)合并機(jī)會(huì)性感染或其它疾病，治療難度較大，需要臨床醫(yī)生及患者共同重點(diǎn)關(guān)注的人群。晚發(fā)現(xiàn)者有何特點(diǎn)？他們的抗病毒治療（ART）方案選擇及起始時(shí)機(jī)有哪些注意事項(xiàng)？如何提高其CD4水平？第一：晚發(fā)現(xiàn)這如何判斷？關(guān)于HIV晚發(fā)現(xiàn)者的定義，目前尚未形成國(guó)際共識(shí)。應(yīng)用比較廣泛的標(biāo)準(zhǔn)是“歐洲晚發(fā)現(xiàn)者共識(shí)工作組”提出的：確診HIV感染時(shí)，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜350個(gè)/μL，或者無(wú)論CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)如何，出現(xiàn)AIDS相關(guān)事件的感染者，即為HIV晚發(fā)現(xiàn)者[1]。我國(guó)根據(jù)疾控中心規(guī)定，以CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)/μL，和/或有AIDS相關(guān)事件作為標(biāo)準(zhǔn)?？傮w而言，感染時(shí)間長(zhǎng)，CD4計(jì)數(shù)低是晚發(fā)現(xiàn)者的重要特點(diǎn)。和確診時(shí)CD4水平較高的感染者（早發(fā)現(xiàn)者）相比，晚發(fā)現(xiàn)者往往預(yù)后不佳，需要臨床引起重視。第二：晚發(fā)現(xiàn)者與早發(fā)現(xiàn)者有什么不同之處？相較于早發(fā)現(xiàn)者，晚發(fā)現(xiàn)者對(duì)治療藥物應(yīng)答差，治療失敗風(fēng)險(xiǎn)高，需要更加重視ART的啟動(dòng)時(shí)間和方案選擇，以快速降低病毒載量，提高CD4水平。從啟動(dòng)時(shí)間上來(lái)看，盡快啟動(dòng)ART，有利于降低新發(fā)AIDS相關(guān)事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[3]。第三：晚發(fā)現(xiàn)者如何進(jìn)行ART？晚發(fā)現(xiàn)者的ART方案選擇需要注意以下四方面：1、強(qiáng)效。也就是可以快速降低病毒載量的ART方案，例如基于整合酶抑制劑（INSTI）的三聯(lián)療法；2、高耐藥屏障。研究發(fā)現(xiàn)，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜350個(gè)/μL的HIV感染者在治療前即存在耐藥性突變的比例更高，在核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）和非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）中均發(fā)現(xiàn)了這種現(xiàn)象[4]。這可能增加他們治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，因此，晚發(fā)現(xiàn)者需要選擇高耐藥屏障的ART藥物；3、方便，依從性好。晚發(fā)現(xiàn)者通常有多種合并癥或機(jī)會(huì)性感染，需要服用多種藥物，因此，選擇單片制劑這類方便性高的ART方案有助于提高藥物依從性；4、耐受性好。優(yōu)先選擇不良反應(yīng)較少的ART方案，不僅可以提高晚發(fā)現(xiàn)者的生活質(zhì)量，也有助于提高服藥依從性。第四：合并機(jī)會(huì)性感染的晚發(fā)現(xiàn)者可以同時(shí)治療機(jī)會(huì)性感染和HIV嗎？晚發(fā)現(xiàn)者由于CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)低，往往伴發(fā)機(jī)會(huì)性感染。如確診時(shí)存在嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和既往慢性疾病急性發(fā)作期，應(yīng)參考《指南》的推薦，待病情穩(wěn)定后盡早啟動(dòng)ART，以降低免疫重建炎性反應(yīng)綜合征（IRIS）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和總體死亡風(fēng)險(xiǎn)?！吨袊?guó)艾滋病診療指南(2021版)》推薦的伴機(jī)會(huì)性感染AIDS患者啟動(dòng)ART時(shí)間[5]第五：如何提高CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)？通過(guò)ART重建免疫系統(tǒng)，提高CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)，是改善晚發(fā)現(xiàn)者預(yù)后的重要目標(biāo)，也是HIV感染者和醫(yī)生最為關(guān)注的問(wèn)題之一。及早起始抗病毒治療，和使用強(qiáng)效的抗病毒方案可最大限度地幫助患者恢復(fù)免疫功能，提高CD4水平。但臨床上有少數(shù)患者經(jīng)過(guò)有效治療，達(dá)到病毒學(xué)抑制后，CD4+T細(xì)胞恢復(fù)仍不理想。這種情況被稱為“免疫重建不良”。此時(shí)，可以采用以下方法處理：1、審查伴隨藥物：如更換或停用致骨髓抑制的藥物2、篩查機(jī)會(huì)性感染/腫瘤：未經(jīng)治療的合并感染（如HIV）和嚴(yán)重疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤）可導(dǎo)致CD4+T淋巴細(xì)胞減少3、換用強(qiáng)化的抗病毒方案：有研究顯示，將NNRTI換為PI或INSTI可有助于CD4恢復(fù)；4、免疫治療：有大量研究探索免疫療法在增加CD4細(xì)胞方面的價(jià)值，但目前尚未進(jìn)入臨床應(yīng)用，可以適當(dāng)使用；總之，晚發(fā)現(xiàn)者是臨床需要特別重視的一類HIV感染者，他們疾病進(jìn)展快，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，需要通過(guò)ART快速降低病毒載量，以最大限度地提高CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)，重建免疫功能。因此，晚發(fā)現(xiàn)者對(duì)ART方案的選擇有著較高的要求。目前，強(qiáng)效、高耐藥屏障、服用便捷、耐受良好的創(chuàng)新ART藥物已經(jīng)進(jìn)入了醫(yī)保，相信能為晚發(fā)現(xiàn)者帶來(lái)更好的治療體驗(yàn)和預(yù)后。參考文獻(xiàn)：[1]AntinoriA,CoenenT,CostagiolaD,etal.LatepresentationofHIVinfection:aconsensusdefinition[J].HIVmedicine,2011,12(1):61-64.[2]FordN,MeintjesG,VitoriaM,etal.TheevolvingroleofCD4cellcountsinHIVcare[J].CurrentOpinioninHIVandAIDS,2017,12(2):123-128.[3]ZolopaAR,AndersenJ,KomarowL,etal.EarlyantiretroviraltherapyreducesAIDSprogression/deathinindividualswithacuteopportunisticinfections:amulticenterrandomizedstrategytrial[J].PloSone,2009,4(5):e5575.[4]UyJ,ArmonC,BuchaczK,etal.InitiationofHAARTathigherCD4cellcountsisassociatedwithalowerfrequencyofantiretroviraldrugresistancemutationsatvirologicfailure[J].JAIDSJournalofAcquiredImmuneDeficiencySyndromes,2009,51(4):450-453.[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病丙型肝炎學(xué)組,中國(guó)疾病預(yù)防與控制中心.中國(guó)艾滋病診療指南(2021版)[J].中華內(nèi)科雜志,2021,60(12):1106-1128.

目前四種一線抗結(jié)核藥異煙肼，利福霉素（利福平和利福布汀，利福噴丁不用于HIV病人），乙胺丁醇和吡嗪酰胺中，能夠與抗HIV藥相互作用的主要是利福霉素類，尤其利福平。核苷類抗HIV藥物與利福霉素相互影響小，非核苷類藥物（主要是依非韋倫和奈韋拉平）可以使用利福平，如果用利福布汀建議常規(guī)劑量每天兩片加量到每天三片。使用蛋白酶抑制劑和捷扶康不適合使用利福平，可以使用利福布汀，但減量并需要檢測(cè)血藥濃度。不能檢測(cè)血藥濃度情況下，兩周內(nèi)每天一片，如果肝損傷小，后續(xù)加量到兩片，并監(jiān)測(cè)肝功能。使用含多替拉韋等整合酶抑制劑，不建議使用利福平，而使用利福布汀。

DOVATO多偉托服藥注意事項(xiàng)·每日1次，每次1片·高脂肪餐后用藥，DTG的AUC和Cmax與空腹分別增加了33%和21%，3TCCmzx降低了30%，沒(méi)有臨床意義，可與或不與食物同服·漏服:20小時(shí)內(nèi)，補(bǔ):超過(guò)20小時(shí)不補(bǔ):下一次正常吃·空腹給藥DTG和3TC最大血漿濃度時(shí)間(Tmax)中位數(shù)2.5和1小時(shí)。·嘔吐:1小時(shí)以上非劇烈嘔吐，不用補(bǔ)服，1小時(shí)以內(nèi)或隨餐服藥2小時(shí)以內(nèi)補(bǔ)服，吐藥片必須補(bǔ)服·備注:Cmax，血藥峰值濃度;AUC，藥時(shí)曲線，代表一次用藥后的吸收總量，反映藥物的吸收程度。DOVATO多偉托服藥注意事項(xiàng)·禁止聯(lián)合給藥抗心律失常:多菲利特、吡西卡尼·不能使用多偉托的聯(lián)合用藥:與依曲韋林、依非韋倫、奈韋拉平、替拉那韋/利托那韋、利福平、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥、奧卡西平和貫葉連翔同時(shí)給藥時(shí)，需要使用DTG單劑每日加服一次可增加二甲雙肌的濃度。應(yīng)考慮調(diào)整二甲雙肌的劑量維持血糖控制

多偉托的使用禁忌【禁忌】禁用于已知對(duì)多替拉韋或拉米夫定或任何輔料有超敏反應(yīng)的患者。禁止與多非利特或吡西卡尼聯(lián)合使用。1、初始治療者，HIV病載大于50萬(wàn)copies/ml；2、HIV合并乙肝感染（用藥前和用藥時(shí)需檢測(cè)乙肝五項(xiàng)）；3、對(duì)拉米夫定或多替拉韋耐藥（用藥前需做基因型耐藥檢測(cè)，國(guó)外指南有要求，國(guó)內(nèi)指南暫無(wú)）；4、治療失敗、肝腎功能不全者（肌酐清除率小于50mL/min），暫不推薦使用；5、女性HIV感染者準(zhǔn)備懷孕或在懷孕的前三個(gè)月避免使用，避免發(fā)生胎兒神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)烈建議：在換藥前做基因型耐藥檢測(cè)，因臨床上有部分人對(duì)整合酶抑制劑耐藥，如果隨意服用，不能抑制病毒復(fù)制，病載反彈，甚至導(dǎo)致治療失敗。

多偉托(拉米夫定多替拉韋片)?由固定劑量的多替拉韋DTG（50mg）和拉米夫定3TC（300mg）組成，是完整的、每日一次、單一片劑的艾滋病雙藥治療方案。與傳統(tǒng)三聯(lián)治療方案相比，多偉托既能減少人類免疫缺陷病毒感染者服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物種類，也能達(dá)到病毒學(xué)抑制作用。適應(yīng)癥：作為完整治療方案用于無(wú)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療史，且對(duì)多偉托任一成分無(wú)已知耐藥相關(guān)突變的1型人類免疫缺陷病毒(HIV-1)-感染成人患者。