HIV抗病毒治療新趨勢：關(guān)注差異化用藥需求，追求改善生活質(zhì)量 2021-10-11 17:17:55 國家衛(wèi)生健康委最新統(tǒng)計(jì)顯示，截至2020年10月底，全國報(bào)告存活艾滋病感染者104.5萬例，疫情處于低流行水平。隨著抗HIV藥物的持續(xù)創(chuàng)新和防治理念的普及與進(jìn)步，曾經(jīng)不治的艾滋病已成為可防可控、可長期管理的慢性疾病。“未來，隨著更多靶點(diǎn)藥物的研發(fā)，艾滋病很可能像丙肝一樣，成為一種可以被治愈的疾病?！闭f這話的時候，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染病科副主任、朱彪主任醫(yī)師，眼里充滿希望。從事艾滋病的臨床診療30余年，朱彪教授從未停歇對艾滋病的臨床科研和探索。 艾滋病的最終治療目標(biāo)是延長患者生命，提高生活質(zhì)量。隨著我國抗艾治療的逐年推進(jìn)，越來越多的感染者對于治療有了差異化用藥需求，更加追求改善生活質(zhì)量。 “事實(shí)上，患者只要通過規(guī)范有效的藥物治療，可以將HIV病毒載量控制在非常低、甚至在體內(nèi)檢測不到的水平，當(dāng)達(dá)到長期病毒學(xué)抑制后，其預(yù)期壽命與常人無異，讓享受高質(zhì)量的生活成為可能。”朱彪教授坦言。 抗病毒治療新趨勢：關(guān)注差異化用藥需求，追求改善生活質(zhì)量 隨著艾滋病治療用藥的不斷發(fā)展，僅僅在短時間內(nèi)通過降低病毒載量來穩(wěn)定病情、保證治療效果，已經(jīng)不再是HIV感染者追求的唯一目標(biāo)，他們期待能使用更方便、更安全、更少副作用的創(chuàng)新藥物，過上更好的生活。 活得更好、生活質(zhì)量更高，逐漸成為當(dāng)前HIV感染者的重要治療目標(biāo)。近年來，HIV感染者主要以青壯年為主，他們注重通過使用新型藥物提升生活質(zhì)量，有更強(qiáng)烈的差異化用藥需求，更愿意選擇療效更好、副作用更少的抗病毒新藥?！? 選擇適當(dāng)藥物并進(jìn)行規(guī)范治療的HIV感染者，能持續(xù)并有效地抑制艾滋病病毒。如病毒載量持續(xù)檢測不到（小于200拷貝/ml），理論上就不會將HIV病毒感染給性伴侶，即“U=U”(持續(xù)檢測不到=不具傳染性), 這也讓公眾意識到艾滋病在某些情況下是不具有傳染性的，是一種對身邊他人的保護(hù)，大大減輕了公眾和社會對艾滋病的歧視。如今“治療即預(yù)防”，PrEP(暴露前預(yù)防)及PEP（暴露后預(yù)防）組成了具有革新意義的預(yù)防HIV生物醫(yī)學(xué)干預(yù)策略。目前HIV感染者需要終身治療，他們期待獲得更先進(jìn)的抗病毒新藥，幫助提升治療的依從性，為他們提高生活質(zhì)量、重回正常人生軌道提供了可能，同時，患者在抗病毒治療過程中，需要定期進(jìn)行一些必要的檢查，以便及時監(jiān)測病情變化。 提高患者生活質(zhì)量，成為當(dāng)前艾滋病治療的新目標(biāo) 隨著更多創(chuàng)新藥物的研發(fā)上市，HIV抗病毒治療的目標(biāo)也發(fā)生了相應(yīng)的變化，從關(guān)注病毒抑制，降低死亡率，控制HIV傳播，到現(xiàn)今明確把關(guān)注患者生活質(zhì)量作為治療標(biāo)準(zhǔn)之一，這對臨床治療提出了更高的要求。最大程度強(qiáng)效抑制病毒復(fù)制，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)和重建，減少HIV相關(guān)合并癥，以及延長壽命并提高生活質(zhì)量，預(yù)防HIV傳播成為當(dāng)前的全新治療目標(biāo)，因此，療效更強(qiáng)、長期安全性更好，耐受性和依從性更好的方案，成為越來越多HIV感染者新的治療選擇。 從全球首個用于HIV感染完整治療方案的口服單一片劑藥物在2006年問世起，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的發(fā)展快速且令人興奮，我國近年來引入創(chuàng)新 HIV 治療藥物和擴(kuò)大其可及性的速度越來越快，這些創(chuàng)新藥物不斷為中國患者的抗艾治療帶來更先進(jìn)的手段和更美好的前景。在高效抑制病毒的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新藥物的有效性、安全性和耐藥屏障獲得不斷突破，為青少年、孕期、合并其他疾病等患者進(jìn)行個體化治療提供了更多選擇和更適當(dāng)?shù)姆桨浮? 由于艾滋病治療需要HIV感染者終身服藥，依從性對于治療效果和疾病控制尤為重要，但在臨床上，艾滋病患者服藥依從性達(dá)到90%-100%的僅占67.51%[3]，且用藥頻率越高、依從性越差。目前抗艾藥基本需要每天服藥，終生治療給個人和家庭帶來一定的負(fù)擔(dān)和困擾，一天一片、體積更小、服藥更簡便、副作用更小的單一片劑成為HIV治療新趨勢，在提高依從性的同時，患者的生活質(zhì)量大大改善。 創(chuàng)新藥物醫(yī)保落地杭州，為長期抗艾減負(fù) 隨著科技的進(jìn)步，治療HIV的單片復(fù)方制劑已被廣泛使用，HIV治療迎來以FTC/TAF為核心的整合酶復(fù)方單片制劑時代。憑借在艾滋病防治方面工作的長期努力，我國可用的抗艾創(chuàng)新藥物療法與國際接軌得越來越快。艾考恩丙替片于2018年在中國獲批上市，用于治療HIV的單片復(fù)方制劑，意味著患者有望擺脫以往一天服用多片藥物的繁瑣，大大提高了患者的服藥依從性，從而獲得高質(zhì)量的生活。 長期以來，國家醫(yī)保部門高度關(guān)注艾滋病患者的用藥需求和治療目標(biāo)。2019年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，將抗艾藥艾考恩丙替片（E/C/F/TAF）作為唯一一個HIV單片復(fù)方制劑治療藥物，納入了2019國家醫(yī)保目錄，用于HIV-1感染的成年和青少年。 HIV抗病毒治療已進(jìn)入“免費(fèi)+醫(yī)保+自費(fèi)”三駕馬車時代 根據(jù)個人的情況，每個患者都可以找到最合適的抗病毒治療方案。2020年，艾考恩丙替片醫(yī)保報(bào)銷政策在杭州落地，降幅超過50%，緩解了患者的用藥壓力。在杭州，職工：自付3%，起付300-1000元，報(bào)銷76%-92%，無限額；居民：自付3%，起付300元，報(bào)銷30%-70%，無限額[4],[5]。以上醫(yī)保藥物及暴露后預(yù)防用藥在浙大一附院的免疫功能低下門診都可以處方。創(chuàng)新治療方案納入醫(yī)保，滿足了患者的長期用藥需求，提高了創(chuàng)新藥物治療的可及性，穩(wěn)定了持續(xù)規(guī)范治療的效果，緩解了患者長期治療的壓力。相信會有更多艾滋病患者從創(chuàng)新治療中獲益，提高生活質(zhì)量，創(chuàng)造更多人生價(jià)值。

2021 年 9 月 25 日至 29 日，中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）和北京市希思科臨床腫瘤學(xué)研究基金會聯(lián)合主辦的「第二十四屆全國臨床腫瘤學(xué)大會暨 2021 年 CSCO 學(xué)術(shù)年會」以線上線下相結(jié)合的方式召開。 Q1：您如何看待 CDE 近期發(fā)布的《以臨床價(jià)值為導(dǎo)向的抗腫瘤藥物臨床研發(fā)指導(dǎo)原則》？該原則將對國內(nèi)創(chuàng)新藥研發(fā)產(chǎn)生什么深遠(yuǎn)影響？關(guān)于近期 CDE 即將要出臺的指導(dǎo)原則，在一個多月前公布了征求意見稿之后，在全社會引起了強(qiáng)烈反響。當(dāng)時，我在蘇州的一個大會上做了相應(yīng)的報(bào)告，在這個報(bào)告里就這個問題談了一些我個人對指導(dǎo)原則的一些看法。總體來說，大家對指導(dǎo)原則都持正面的觀點(diǎn)，認(rèn)為國家應(yīng)該出臺類似指導(dǎo)原則、法規(guī)等，以推動中國臨床研究的進(jìn)步。 這也就是為什么 CDE 或者是國家藥監(jiān)局要強(qiáng)調(diào)以臨床價(jià)值為核心，以患者利益為導(dǎo)向的指導(dǎo)意見。我們在過去的臨床研究過程中，雖然強(qiáng)調(diào) GCP 的基本原則是保護(hù)受試者權(quán)益，但事實(shí)上在中國的臨床研究的起步階段，我們并沒有真正的 100% 的貫徹這樣一個理念。 今天當(dāng)中國進(jìn)入到一個中高級發(fā)展階段，在這個階段我們可能要在理念上，在臨床研究的方法學(xué)上以及臨床研究的引領(lǐng)等等方面都要比以往有所進(jìn)步。 過去我們都是在仿制的過程當(dāng)中，可能不涉及到很多的核心，只要拿國外的產(chǎn)品先跟我們所做的仿制品，比較它的有效性和安全性基本上相一致，我們就可以讓這個產(chǎn)品上市。 可是當(dāng)我們進(jìn)入到從「中國制造」到「中國創(chuàng)造」這樣一個我們稱之為一個大踏步的進(jìn)步階段時，我們就要考慮到在臨床研究過程當(dāng)中，我們怎么能夠讓臨床研究的速度更快，讓我們臨床研究的質(zhì)量更高，讓我們的患者獲益更多。 因?yàn)樵诋?dāng)我們中國的臨床研究進(jìn)入到蓬勃發(fā)展階段的時候，很多的仿制產(chǎn)品，很多的類似物就會擠占我們臨床研究的資源，而不少的病人在這種情況下，他們所接受的治療并不是最佳方案。我們要跟安慰劑做對照，出于上市的考慮，企業(yè)可能會選擇一種療效相對來講比較差的一個產(chǎn)品來做對照。不會選最強(qiáng)的，因?yàn)檫x最強(qiáng)的往往可能失敗，影響上市，這就造成了我們產(chǎn)品總是跟比較差的去做比較，其實(shí)這就損害了我們患者的利益。 而作為臨床研究來講，首先我們要讓最好的產(chǎn)品能夠迅速的上市，這樣才能夠幫助我們的患者。我們希望臨床試驗(yàn)的資源要集中到那些療效比較好的，能夠幫助病人的那些產(chǎn)品上去。 用什么辦法去確定產(chǎn)品最優(yōu)，CDE 也沒有辦法確定，這個時候我們就用一種法規(guī)來限制，就是以臨床價(jià)值為導(dǎo)向，用目前最好的治療方法來做你的對照，如果你能夠超過他，說明你是最優(yōu)。 如果有兩個企業(yè)，你敢用最好的治療方法來做對照的時候，把病人利益放在首位的時候，如果做出有效，你一定是超過現(xiàn)在的治療方法。實(shí)際上我們是用一種理念來引導(dǎo)，讓最好的藥物能夠盡快的上市，這樣就不會讓「劣幣」來驅(qū)逐「良幣」。 我們強(qiáng)調(diào)以臨床價(jià)值為導(dǎo)向，以病人利益為核心，實(shí)際上就是為了推動中國的新藥創(chuàng)制。用一種理念作為 CDE 的抓手，讓那些不敢用最佳治療方法來做對照的產(chǎn)品知難而退，把有效的資源，包括資金、研究者、醫(yī)生、病人資源等，全部集中到最好的產(chǎn)品的研發(fā)上去，這樣才能夠真正把中國從原來的「制造大國」變成「創(chuàng)造大國」。我們的藥物研發(fā)領(lǐng)域一樣，希望有引領(lǐng)作用的新藥，高效低毒且又便宜的藥物盡快上市，來幫助我們中國乃至于全球的腫瘤患者。 CDE 推出的指導(dǎo)原則具有非常重大的指導(dǎo)意義。因?yàn)楝F(xiàn)狀是我們不滿意的，很多仿制品其實(shí)每個都講是 me too，甚至講 me better，其但實(shí)際上也是 me too，但是這種 me too 太多了以后，擠占了我們有限的資源，而且他想用比較差的臨床治療方法來做對照，讓他變得有效。從倫理上考慮，我們腫瘤病人在臨床上一旦參加了臨床實(shí)驗(yàn)后，就意味著他必須要用治療一直做下去。 可是這個時候我們是選一個好的方法，還是選一個比較差的方法，其實(shí)病人是沒有選擇權(quán)的，這個跟買產(chǎn)品不一樣，你有選擇的權(quán)利?？墒遣∪瞬灰粯?，病人一旦參加臨床試驗(yàn)之后，沒有選擇權(quán)。如果你給他一個比較差的藥物，可能活的時間就是比較短，從倫理角度看，這是不符合的。 所以說 CDE 提出的這種觀點(diǎn)也是基于一種人文關(guān)懷，也體現(xiàn)了我們黨和國家建設(shè)健康中國 2030 這種理念，要讓中國的腫瘤患者能夠享受到最好的治療，而不是因?yàn)槲覀兿胱雠R床研究，讓它暴露在一個沒有什么效果的治療當(dāng)中去。這也是我們認(rèn)為最先進(jìn)的一種治療的理念。 Q2：今年 7 月《中國抗腫瘤藥物研發(fā)現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)》發(fā)布，針對目前國內(nèi)熱門靶點(diǎn)、適應(yīng)癥扎堆布局的現(xiàn)象，您認(rèn)為中國新藥創(chuàng)制之路該往哪走?關(guān)于我們抗腫瘤藥物臨床研究專委會出臺的 2020 年的《中國抗腫瘤藥物研發(fā)現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)》報(bào)告。其實(shí)這個報(bào)告我們計(jì)劃于今年的第一季度出臺，但是因?yàn)樾鹿谝咔椋雠_的時間推遲了。 經(jīng)過幾個月的時間，緊張的工作，當(dāng)然還得到了我們禮來公司醫(yī)學(xué)部的大力的配合，我們把 2020 年的所有在中國開展的臨床試驗(yàn)，抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)盡量全部收集起來，但是收集的數(shù)據(jù)可能會有錯漏，因?yàn)楫吘惯@是我們第一次做，但是總體來講我想可能 99% 都是正確的。 我們希望通過這樣的總結(jié)能夠告訴大家，或者給我們的研發(fā)人員、申辦方等，了解我們中國到底有哪些臨床研究正在開展。正在開展的這些靶點(diǎn)，拿這些靶點(diǎn)跟自己的產(chǎn)品線去做一個比較，在我們國內(nèi)處于什么樣的一個水平。如果你是處在第一梯隊(duì)的，我覺得你就應(yīng)該拼命往前趕，加快速度。 我們初始計(jì)劃設(shè)置三個不同的等級。一是推薦，就是靶點(diǎn)目前只有 1、2 個，我們推薦加快研發(fā)。第二是警示，如果我們超過 5 個同樣的產(chǎn)品，我們講的同靶點(diǎn)的產(chǎn)品，同機(jī)制的產(chǎn)品，可能就面臨著比較強(qiáng)的競爭。 但是 CLDN18.2 還不太一樣，因?yàn)?CLDN18.2 分三種，一種是單抗，一種是 ADC，還有一種是 CAR-T。如果認(rèn)為你的產(chǎn)品跟他們的產(chǎn)品都不一樣，效果特別好，毒性特別低，我覺得你完全可以去做。因?yàn)橛行＜姨岢?，不需要提出警告，讓企業(yè)自己考慮可能的結(jié)果。最終，我們就把這一條去掉了，只提供這個示例以供參考。 我們從研究這個角度來講，可能還沒那么高的水平，評價(jià)哪個產(chǎn)品好哪個產(chǎn)品不好，所以我們只是把這些靶點(diǎn)相關(guān)的項(xiàng)目具體做了哪些研究總結(jié)好以供參考。 《中國抗腫瘤藥物研發(fā)現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)》出臺以后很多企業(yè)還是蠻歡迎的，可以整體了解中國到底在做哪些研究。包括國外企業(yè)在中國開展的研究，合計(jì)約有 800 多個臨床研究正在開展中。希望通過公布這些數(shù)據(jù)，能夠真正整合并節(jié)約資源，做真正的創(chuàng)新。 沒有列出來的靶點(diǎn)，可能是比較新的靶點(diǎn)或是單獨(dú)的產(chǎn)品，如果你的產(chǎn)品在這些信息里都沒有，可能說明你的靶點(diǎn)是很新的。這個時候假如你的產(chǎn)品在臨床前研究過程當(dāng)中，科學(xué)性、先進(jìn)性、可行性都很好，高效低毒，特別是在臨床前動物實(shí)驗(yàn)過程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)它的療效特別好，毒性特別低，我覺得就可以去花大力氣去開發(fā)，可以推動中國的新藥創(chuàng)制。同時把這些信息公布出來以后，讓那些還在做仿制的，或者是自以為創(chuàng)新的，讓他知難而退，特別是那些還沒有申報(bào) CDE 的。 我們作為一個民間學(xué)會，假如經(jīng)過我們幾個月的努力，能夠?qū)χ袊滤巹?chuàng)制有這么一點(diǎn)幫助的話，我覺得也是一點(diǎn)貢獻(xiàn)。我們這個項(xiàng)目主要是在馬軍教授、秦叔逵教授的指導(dǎo)之下完成的，所以也是特別感謝他們兩位對我們這個項(xiàng)目的大力的支持。 Q3：中國創(chuàng)新藥臨床研究與國際相比，還存在什么問題?如果是說拿中國的臨床研究跟西方發(fā)達(dá)國家來比較，我覺得我們還是有一定差距的。 特別是美國，它在新藥創(chuàng)制方面比較領(lǐng)先，目前幾乎 80% 的新靶點(diǎn)都在美國首先上臨床，而中國這幾年也有不小的進(jìn)步。特別是在兩三年前，黨和國家也采取了一系列推動中國新藥創(chuàng)制的舉措，對中國的新藥創(chuàng)制起到了很大的推動作用，包括資本、學(xué)術(shù)、研究者和申辦方等都在努力。這兩年有很多比較新的靶點(diǎn)，甚至在國際上沒有的 first in class，都已經(jīng)在中國開始做臨床研究。 當(dāng)然大部分研究還是中外合作的，盡管我們所處地域不同，觀念不同，管理方式不同，分屬于不同國家，但我覺得對病人來說都是一樣的。我們研制抗腫瘤藥物的目標(biāo)就是在全球范圍內(nèi)幫助到我們腫瘤患者。中國作為擁有 14 億人口的人口大國，中國的腫瘤患者約有 400 多萬，更應(yīng)該加強(qiáng)這方面的研究。 我們中國的科學(xué)家，中國的民族制藥企業(yè)，中國的醫(yī)生有責(zé)任在新藥創(chuàng)制方面為世界做更多貢獻(xiàn)。 最近幾年除了中國傳統(tǒng)的老牌企業(yè)，諸如百濟(jì)神州、再鼎醫(yī)藥、天境生物、蘇州信達(dá)等企業(yè)，在新藥創(chuàng)新研發(fā)方面都做得比較出色。如果一些企業(yè)仍躺在過去的功勞簿上，我覺得他們應(yīng)該引起警覺。 還有一點(diǎn)是企業(yè)的產(chǎn)品線不在多，而在于精。只有擁有核心競爭力，產(chǎn)品是全世界最具創(chuàng)新性，療效最優(yōu)的，就能成功。我希望這一類的產(chǎn)品能夠使這一類的中國民族制藥企業(yè)能夠躋身世界 Top10。 我們中國的企業(yè)家們要努力，同時我作為一個 PI 參與過很多臨床研究，我也希望用我微薄的力量能夠助力企業(yè)，把他們的創(chuàng)新藥物推向臨床，最終幫助我們的患者。我也希望他們的創(chuàng)新產(chǎn)品能夠到我們中心來開展臨床研究，我們一定盡全力來推動，用最好的質(zhì)量，最快的速度把產(chǎn)品推向臨床。 Q4：貴院研究中心推出了「全智能化的臨床試驗(yàn)平臺」，能否介紹一下該平臺的運(yùn)轉(zhuǎn)特點(diǎn)和優(yōu)勢?我們中心開展 I 期臨床試驗(yàn)距今已有十幾年的歷史，在做臨床試驗(yàn)的過程當(dāng)中，我總覺得我們花費(fèi)的精力人力耗費(fèi)太多，效率比較低，究其原因是我們中國的數(shù)據(jù)平臺不對外開放，醫(yī)院里面是一個獨(dú)立的數(shù)據(jù)管理中心，數(shù)據(jù)不能向外推送。當(dāng)然，我覺得也是可以理解的，一是涉及到患者的隱私，二是涉及到網(wǎng)絡(luò)的安全。但是在這種情況下，我們?nèi)绾文軌蛴米钚碌募夹g(shù)完成突破，讓我們提高效率，在國外有過類似的嘗試，但是都沒有打通全流程，完全成功。 所以我聯(lián)合了多個 IT 行業(yè)的公司，從源頭的醫(yī)生寫病史開始，模塊化相關(guān)信息。我們的醫(yī)生寫的病史都是模塊化的。比如不良反應(yīng)，之前如果病人出現(xiàn)肝腎功異常的不良反應(yīng)，就需要我們醫(yī)生去判斷，其屬于 1 級 2 級 3 級 4 級毒性。如果不太熟悉毒性分級，就非常耗時。CRC 需要將收集的數(shù)據(jù)雙人錄入系統(tǒng)，這個過程也非常耗時，也會出現(xiàn)錯誤。 現(xiàn)在我們做了一個人工智能系統(tǒng)參與到病人篩選、病人入院管理，不良反應(yīng)的判讀，數(shù)據(jù)的傳輸及數(shù)據(jù)審核等過程中。在東方醫(yī)院已經(jīng)將前面 4 站全部打通了（核查之前全部流程），因?yàn)樵跂|方醫(yī)院有一個自動核查環(huán)節(jié)這一部分走不通，是因?yàn)槲覀兊臄?shù)據(jù)不能直接外傳，所以暫時沒辦法做數(shù)據(jù)實(shí)時核查。 第一，我們醫(yī)生評判不良反應(yīng)過去要花 3～4 個小時，現(xiàn)在就 10 分鐘。用人工自動判讀，收集信息后，人工自動會判定患者的不良反應(yīng)級別，醫(yī)生只需要確認(rèn)就可以。 而我們過去需要兩位 CRC 來錄入數(shù)據(jù)，現(xiàn)在數(shù)據(jù)可直接傳輸?shù)綌?shù)據(jù)庫中，節(jié)省了錄入環(huán)節(jié)的時間。這個過程我們稱之為全流程的人工智能的方式，把整個臨床實(shí)驗(yàn)的流程打通，大概能夠節(jié)省 1/3 的人力。 我們效率提高的同時，我們的準(zhǔn)確度也有效的提高了。數(shù)據(jù)都是自動傳輸?shù)?，不需要人工去錄入，所以這個數(shù)據(jù)非常準(zhǔn)確，且可以溯源。希望未來我們能夠通過這種人工智能的方式，高效、精準(zhǔn)的助力我們中國的新藥創(chuàng)制。

2021年6月新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（The new england journal of medicine）文章講述了艾滋病診斷和治療的一些觀點(diǎn)，關(guān)于窗口期問題，文章認(rèn)為感染后前5天是檢測不到感染的，是真正的“窗口期（eclipse）”，第6 ~ 8天可通過核酸擴(kuò)增試驗(yàn)(NAAT)檢測到病毒核酸。病毒蛋白(p24抗原)可以在第13天到第20天被檢測到。IgM抗體在感染后第20天可檢測到，在感染第30天可檢測到IgG抗體。感染者急性期癥狀一般在感染后7~12天出現(xiàn)。下面這個圖是以前我的PPT里面引用的的示意圖，關(guān)于窗口期的說法差異不大。。

預(yù)防艾滋病母嬰傳播干預(yù)服務(wù)技術(shù)要點(diǎn)： 一、孕產(chǎn)婦抗病毒治療 （一）治療方案。 1.對于孕期發(fā)現(xiàn)艾滋病感染孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)立即給予抗病毒治療，可選擇以下三種方案中的任意一種： 方案一：替諾福韋（TDF）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）； 方案二：替諾福韋（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韋倫（EFV）； 方案三：齊多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）。 2.孕前已接受抗病毒治療的孕產(chǎn)婦，根據(jù)病毒載量檢測結(jié)果進(jìn)行病毒抑制效果評估。如病毒載量小于50拷貝/ml，可保持原治療方案不變；否則，酌情調(diào)整抗病毒治療用藥方案。 3.對于孕晚期（孕28周之后）發(fā)現(xiàn)的艾滋病感染孕產(chǎn)婦，有條件的情況下推薦使用：替諾福韋（TDF）+拉米夫定（3TC）/恩曲他濱（FTC）+整合酶抑制劑。 （二）注意事項(xiàng)。 1.在分娩結(jié)束后，艾滋病感染產(chǎn)婦無需停藥，繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治療。 2.當(dāng)孕產(chǎn)婦血紅蛋白低于90g/L，或中性粒細(xì)胞低于0.75×109/L，建議不選或停用AZT。應(yīng)用TDF前需進(jìn)行腎臟功能評估。 3.整合酶抑制劑應(yīng)當(dāng)選擇可應(yīng)用于孕產(chǎn)婦的整合酶抑制劑。 具體治療方案參見最新版《預(yù)防艾滋病母嬰傳播技術(shù)指導(dǎo)手冊》、《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊》。 （三）孕產(chǎn)婦抗病毒治療的相關(guān)檢測。 孕產(chǎn)婦抗病毒用藥前、用藥過程中應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢測，評估孕產(chǎn)婦感染狀況，確定用藥方案和監(jiān)測治療效果。 1.用藥前：進(jìn)行病毒載量、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及其他相關(guān)檢測（包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖等）。 2.用藥過程中：按規(guī)定進(jìn)行CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及其他相關(guān)檢測（同前）。 3.孕晚期：進(jìn)行1次病毒載量檢測，在分娩前獲得檢測結(jié)果。 4.有條件地區(qū),建議孕產(chǎn)婦用藥前、用藥期間進(jìn)行耐藥檢測。 二、安全助產(chǎn)服務(wù) 孕期提供充分的咨詢，幫助感染孕婦及其家人盡早確定分娩醫(yī)院，及時到醫(yī)院待產(chǎn)。 艾滋病感染不作為實(shí)施剖宮產(chǎn)的指征。對于孕早、中期已經(jīng)開始抗病毒治療、規(guī)律服用藥物、沒有艾滋病臨床癥狀，或孕晚期病毒載量＜1000拷貝/毫升，或已經(jīng)臨產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，不建議施行剖宮產(chǎn)，避免緊急剖宮產(chǎn)。 產(chǎn)前檢查和分娩過程中盡量避免可能增加母嬰傳播危險(xiǎn)的損傷性操作，包括會陰側(cè)切、人工破膜、宮內(nèi)胎兒頭皮監(jiān)測、使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)等。應(yīng)嚴(yán)密觀察并積極處理產(chǎn)程。盡可能減少新生兒接觸母親血液、羊水及分泌物的時間和機(jī)會。 三、艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)評估 對所有的艾滋病感染孕產(chǎn)婦及所生兒童進(jìn)行母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)評估，以確定兒童預(yù)防治療方案。風(fēng)險(xiǎn)評估依據(jù)孕產(chǎn)婦抗病毒治療、實(shí)驗(yàn)室檢測等情況，將所生兒童分為高暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童和普通暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童。 符合以下條件之一的孕產(chǎn)婦所生兒童為艾滋病高暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童，其他為普通暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童。 1.感染孕產(chǎn)婦孕晚期HIV病毒載量>50拷貝/ml； 2.感染孕產(chǎn)婦無孕晚期HIV病毒載量檢測結(jié)果，孕期抗病毒治療不足12周； 3.孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)時或分娩后HIV初篩試驗(yàn)陽性。 四、兒童抗病毒用藥方案 （一）普通暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童。兒童應(yīng)當(dāng)在出生后6小時內(nèi)盡早開始服用抗病毒藥物，可以選擇以下兩種方案中的任意一種（詳見表1和表2）。如選擇母乳喂養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)首選NVP方案。 （二）高暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童。兒童應(yīng)在出生后6小時內(nèi)盡早開始服用三聯(lián)抗病毒藥物至出生后6周（詳見表3）。 出生后2周內(nèi)：齊多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+奈韋拉平（NVP） 出生2周后至6周：齊多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韋/利托那韋（LPV/r） 注：應(yīng)根據(jù)胎齡、兒童周齡和體重變化及時更換藥物和調(diào)整藥物劑量。 （三）兒童抗病毒藥物副反應(yīng)監(jiān)測。對于艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生高暴露風(fēng)險(xiǎn)兒童，應(yīng)當(dāng)在其服藥后2周及4周時進(jìn)行血常規(guī)、肝功能和腎功能檢測。發(fā)現(xiàn)異常者，及時進(jìn)行處理。 五、嬰兒喂養(yǎng)咨詢與指導(dǎo) 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)艾滋病感染孕產(chǎn)婦及其家人對嬰兒喂養(yǎng)的知識和技能、可接受性、可負(fù)擔(dān)性、可持續(xù)性、獲得專業(yè)指導(dǎo)的可及性等條件進(jìn)行綜合評估，給予科學(xué)的喂養(yǎng)指導(dǎo)，保障嬰兒健康飲食和營養(yǎng)充足。 對選擇人工喂養(yǎng)的，指導(dǎo)其正確沖配奶粉和清潔消毒器具。對選擇母乳喂養(yǎng)的，要做好咨詢指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)喂養(yǎng)期間母親應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持服用抗病毒藥物，指導(dǎo)正確的母乳喂養(yǎng)和乳房護(hù)理。 六、兒童艾滋病感染狀況監(jiān)測和隨訪 對所生兒童于出生后48小時內(nèi)、6周和3個月時，分別采集血標(biāo)本，進(jìn)行嬰兒艾滋病感染早期診斷檢測（核酸檢測）。兩次核酸檢測結(jié)果陽性，可診斷為艾滋病病毒感染。早期診斷檢測結(jié)果為陰性或未進(jìn)行早期診斷檢測的兒童，應(yīng)于12月齡時進(jìn)行HIV抗體篩查，篩查結(jié)果陰性者，排除艾滋病感染；篩查結(jié)果陽性者，應(yīng)隨訪至滿18月齡，并再次進(jìn)行HIV抗體檢測，如抗體檢測結(jié)果仍為陽性者應(yīng)及時進(jìn)行補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)，明確艾滋病感染狀態(tài)。兒童艾滋病感染早期診斷與HIV抗體檢測服務(wù)流程詳見圖5。 艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童都應(yīng)納入高危兒管理，在兒童滿1、3、6、9（8）、12和18月齡時，分別進(jìn)行隨訪和體格檢查。 對于發(fā)現(xiàn)的艾滋病病毒感染兒童進(jìn)行傳染病報(bào)告，盡快進(jìn)行轉(zhuǎn)介和治療。 圖5 艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童艾滋病早期診斷與HIV抗體檢測

不會 （1）蚊子在吸血后通常不會馬上去叮咬下一個人，而是休息一下；將艾滋病病毒作為食物消化掉，因而病毒在蚊子體內(nèi)的存活時間很短，也不能復(fù)制。 (2)蚊子在吸血時，不會將它已經(jīng)吸到肚里的血再反吐到被可咬人的體內(nèi)，而只是注入唾液作為潤滑劑以便更好地吸血。 (3）叮咬了感染者的蚊子口中的病毒數(shù)量太少，不會感染它可咬的下一個人。當(dāng)蚊子叮咬人被打死后，從被叮咬的皮膚創(chuàng)口進(jìn)入人體內(nèi)的病毒數(shù)量也很少，不會引起感染。 （4)從艾滋病開始流行到現(xiàn)在，還沒有發(fā)現(xiàn)有人被蚊子叮咬而感染艾滋病。世界上有幾千萬感染者，他們的鄰居、家人并沒有因?yàn)楸晃米佣ＲФ腥景滩　?/p>