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袁玉杰副主任醫(yī)師 中山一院 胃腸外科中心 (腹）白線疝Epigastric Hernia | Herniaof Linea Alba1、定義和特征Epigastric hernia（腹）白線疝是發(fā)生于腹壁中線(即白線，Linea Alba)的，以可復(fù)性、漸大性包塊為主要表現(xiàn)的腹外疝。白線疝在上腹部正中位置高發(fā)（劍突與肚臍之間），故又稱為上腹部疝（Epigastric hernia）。其發(fā)病機(jī)理為腹白線連續(xù)性中斷，導(dǎo)致腹腔內(nèi)器官在腹壓作用下經(jīng)該薄弱區(qū)域進(jìn)入腹壁、推壓皮膚形成突起腫塊為表象的異常狀態(tài)。▲腹壁重要結(jié)構(gòu)橫斷面示意圖（引自網(wǎng)絡(luò)） 腹部白線是由兩側(cè)腹直肌前、后鞘合并后融合而成，融合處兩側(cè)鞘纖維交錯(cuò)成網(wǎng)，較大的網(wǎng)眼有可能成為白線薄弱點(diǎn)而導(dǎo)致疝的發(fā)生。白線疝患者中約20%存在多處筋膜缺損，可表現(xiàn)為上腹部的多個(gè)突起包塊，臨床稱之為“多發(fā)性白線疝”。白線疝在人群中發(fā)病率約為0.5%～3.0%，男性較女性多見，男女發(fā)病率約3：1，高發(fā)年齡為20～50歲。提問Qustions&解答Answers為什么白線疝很少發(fā)生于臍下呢？原因有二：（1）腹白線從劍突延續(xù)至恥骨聯(lián)合，為腹直肌腱膜融合而成。白線在臍上薄而寬，在臍下窄而厚，甚至臍下兩側(cè)腹直肌融合，難以分清白線。（2）臍部致密的纖維環(huán)的影響，白線撕裂很難突破臍部向下漫延。1、病因Epigastric hernia先天性發(fā)育不良多在嬰幼兒時(shí)期發(fā)病，總體發(fā)生率極低（<0.3%），為先天性膠原代謝疾病的繼發(fā)疾病。先天性白線疝的發(fā)生可能與腹壁白線融合不全有關(guān)，疝的發(fā)生部位與成人常見的白線疝發(fā)病部位相同。后天性繼發(fā)多見于成人，與前腹壁腱膜受到過分牽拉有關(guān)。當(dāng)腹部膨脹時(shí)，白線須同時(shí)伸長和展寬，造成纖維撕裂或牽拉使纖維間隙增大從而形成白線疝。長期從事重體力勞動、腹部創(chuàng)（挫）傷、妊娠、肥胖、大量腹水等均是誘發(fā)白線疝的風(fēng)險(xiǎn)因素。當(dāng)膈肌和上腹部同時(shí)發(fā)生不協(xié)調(diào)的、強(qiáng)有力的收縮，如劇烈咳嗽或屏氣時(shí)，由于向上牽拉膈肌和向側(cè)面牽拉腱狀交叉產(chǎn)生的力量在劍突與臍之間的中點(diǎn)最大，故此處為白線疝最常見發(fā)生的部位。2、發(fā)病機(jī)制Epigastric hernia白線疝最先是腹膜外脂肪從此間隙中突出。因此，早期白線疝的內(nèi)容物是脂肪組織，無疝囊。隨著病情的發(fā)展，突出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牽出形成疝囊，給內(nèi)臟（主要是大網(wǎng)膜）創(chuàng)造了突向腹壁的空間，大網(wǎng)膜容易和疝囊發(fā)生粘連，成為難復(fù)性疝。隨著病程遷延，疝囊漸大，疝內(nèi)容物增多，小腸、胃等部分臟器也可經(jīng)疝囊進(jìn)入腹壁皮下，進(jìn)而出現(xiàn)消化道癥狀、甚至因臟器嵌頓引發(fā)急腹癥被迫急診手術(shù)。簡言之，白線疝的病程演進(jìn)模式為：白線缺損（始因）→腹膜前脂肪疝出→壁層腹膜疝出→腹腔內(nèi)臟器疝→難復(fù)、嵌頓→急腹癥3、臨床表現(xiàn)Epigastric hernia根據(jù)白線疝的發(fā)生過程，可以將其分為無疝囊型和有疝囊型兩種。大部分白線疝（高達(dá)75% ）可無癥狀，僅在腹部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部中線（白線）處有皮下包塊，在腹內(nèi)壓增加時(shí)包塊會向腹壁外突出明顯，回納后可在白線區(qū)觸到有小洞（疝孔）存在而確診。檢查時(shí)讓患者做小幅度的仰臥起坐動作，在白線上可看到突出體表的包塊，用拇指和食指夾住腫塊并向外牽拉常誘發(fā)疼痛，是白線疝的極具特征的體征。約25%白線疝患者伴有各種上消化道癥狀：包括上腹鈍痛、燒灼痛、或痙攣性疼痛，有時(shí)放射到下腹部，背部或胸部；偶爾還伴有腹脹、消化不良、惡心和嘔吐等。常于飽餐后站立時(shí)加重。典型疼痛為腹部用力時(shí)定位準(zhǔn)確的上腹痛，這是由于白線疝內(nèi)容物對腹壁或內(nèi)臟牽拉引起的反射性幽門痙攣癥狀。由于本病的發(fā)病率低，疝出的包塊小，以致常被漏診或誤診為消化道疾病（如膽道疾病、潰瘍病、慢性胰腺炎等），也常常誤診為腹部腫物（如脂肪瘤、皮脂腺瘤、皮下纖維瘤等），誤診率可達(dá)30%～54%。4、診斷Epigastric hernia依據(jù)典型的癥狀和體征一般可以確診，肥胖患者、體征不明顯或難復(fù)疝的患者還應(yīng)該行腹部的影像學(xué)檢查：超聲、CT、MRI等項(xiàng)檢查。超聲檢查不僅價(jià)格低廉、方便、重復(fù)性好，可作為白線疝的首選確診檢查。三維CT、MRI檢查多用于疝缺損大小、部位的評估，也可直觀顯示疝容積和發(fā)現(xiàn)隱匿疝?！w表超聲可發(fā)現(xiàn)皮下可復(fù)性包塊進(jìn)而確診上腹部疝5、預(yù)防Epigastric hernia白線疝往往是腹白線的先天性薄弱、進(jìn)而缺損誘發(fā)，并不能完全預(yù)防，但避免或減少使腹內(nèi)壓增高的因素（如慢性咳嗽、前列腺增生、便秘等），控制體重（減肥），增強(qiáng)腹肌抗張力等行為一定程度上可降低白線疝的發(fā)病率。 此外，白線疝術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)避免進(jìn)行以下活動：快走、快跑等較激烈的運(yùn)動；頻繁咳嗽、打噴嚏；大哭、大笑；劇烈嘔吐。6、治療Epigastric hernia修補(bǔ)手術(shù)是治愈此疝的唯一方法，任何藥物或物理治療都不能根治此病。白線疝發(fā)生嵌頓的概率很低，缺損小、且無癥狀的白線疝可不必治療，予以定期臨床觀察（門診隨診）。如包塊逐步增大或者患者出現(xiàn)腹痛、腹部不適的則需及時(shí)手術(shù)。對于僅有腹膜外脂肪而無腹腔內(nèi)臟器脫出的白線疝，可采用開放手術(shù)，先游離突出的腹膜外脂肪，對于缺損很小的患者可直接縫合缺損；缺損稍大的可以游離腹膜前間隙然后放置補(bǔ)片。對于缺損較大的白線疝，手術(shù)方法接近切口疝（Incisional hernia），也可以采用腹腔鏡修補(bǔ)，但需要對突出的腹膜外脂肪做適當(dāng)處理，使其在手術(shù)后可以改善腹壁外觀和功能?！拱拙€疝的開放修補(bǔ)術(shù)式示意圖 （引自南加州疝外科中心）▲腹白線疝的腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)式示意圖（引自南加州疝外科中心） 手術(shù)治療的效果總體很好，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率不到3.5%，個(gè)人強(qiáng)烈建議合并任何不適的腹白線疝病友盡早手術(shù)。手術(shù)治療的好處主要有4點(diǎn)：（1）恢復(fù)腹壁外觀、功能；（2）治愈疝相關(guān)不適癥狀，提升生活質(zhì)量；（3）減少疝內(nèi)容物嵌頓，進(jìn)而發(fā)生缺血、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；（4）有效抑制白線疝的再發(fā)（其他位置再發(fā)生）。 接受白線疝手術(shù)前，應(yīng)先至正規(guī)醫(yī)院的“疝與腹壁外科”?？崎T診進(jìn)行疝大小、位置及病因的評估。一經(jīng)確診和明確手術(shù)指征后，再入院行確定性手術(shù)。術(shù)后半年應(yīng)在疝?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練方可有效控制疝復(fù)發(fā)。參考文獻(xiàn)Epigastric hernia丁春元，徐杰，陶然，方敦學(xué). 白線疝的診斷和治療(附24例報(bào)告)． 《 CNKI 》 ， 1999翟慎鋒，孫愛東，劉紀(jì)宏. 白線疝的超聲診斷及臨床價(jià)值． 《 CNKI 》 ， 2001駱科美，梁躍，黃亨平. 腹白線疝的超聲診斷． 《 CNKI;WanFang 》 ， 2012焦學(xué)信，劉古霽，秦凈. 白線疝26例診斷和治療的臨床分析． 2002吳慧芳，胡承明. 白線疝二例誤診分析． 2007Muschaweck, U. Umbilical and epigastric hernia repair. Surgical Clinics, 83(5), 1207-1221. 2003Henriksen, N. A., Montgomery, A., Kaufmann, R., Berrevoet, F., East, B., Fischer, J., ... & Simons, M. P. Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias from the European Hernia Society and Americas Hernia Society. Journal of British Surgery, 107(3), 171-190. 2020袁玉杰醫(yī)生，寫于中山一院518室二〇二一年三月十一日2021年03月11日
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