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劉素君主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 疝和腹壁外科 白線疝是發(fā)生于腹壁中線(即白線)的腹外疝。白線疝在上腹部常見(jiàn)（臍與劍突之間），故又稱為上腹部疝。臍下罕見(jiàn)，其原因?yàn)椋海?）腹白線從劍突延伸至恥骨聯(lián)合，白線在臍上薄而寬，而臍下窄而厚，甚至臍下兩側(cè)腹直肌融合，難以分清白線。（2）臍部致密的纖維環(huán)的影響，白線撕裂很難突破臍部。腹部白線是由兩側(cè)腹直肌前、后鞘合并后融合而成的,融合處兩側(cè)鞘纖維交錯(cuò)成網(wǎng)狀,較大的網(wǎng)眼即成白線上的薄弱點(diǎn)而容易導(dǎo)致疝的發(fā)生，約20%患者有多處筋膜缺損存在, 即多發(fā)性白線疝。白線疝在人群中發(fā)病率約為0.5%～3.0%，男性較女性多見(jiàn)，男女發(fā)病率約3：1，以20～50歲年齡多見(jiàn)。病因嬰幼兒白線疝少見(jiàn)，為先天性疾病。先天性白線疝的發(fā)生可能與腹壁白線融合不全有關(guān)，疝的發(fā)生部位與成人常見(jiàn)的白線疝發(fā)病部位相同。成人白線疝是一種后天性疾病,與前腹壁腱膜受到過(guò)分牽拉有關(guān)。當(dāng)腹部膨脹時(shí),白線須同時(shí)伸長(zhǎng)和展寬,造成纖維撕裂或牽拉使纖維間隙增大從而形成白線疝，長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)、創(chuàng)傷、妊娠、肥胖、大量腹水等均可成為白線疝發(fā)生的誘因。當(dāng)膈肌和上腹部發(fā)生不協(xié)調(diào)的、強(qiáng)有力的同時(shí)收縮,如劇烈咳嗽或屏氣時(shí),由于向上牽拉膈肌和向側(cè)面牽拉腱狀交叉產(chǎn)生的力量在劍突與臍之間的中點(diǎn)最大,故此處為白線疝最常見(jiàn)發(fā)生的部位。發(fā)病機(jī)制白線疝最先是腹膜外脂肪從此間隙中突出。因此,早期白線疝的內(nèi)容物是脂肪組織,無(wú)疝囊。隨著病情的發(fā)展,突出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牽出形成疝囊,給內(nèi)臟(主要是大網(wǎng)膜)創(chuàng)造了突出的條件，大網(wǎng)膜容易和疝囊發(fā)生粘連,成為難復(fù)性疝。隨著病程的拖延，疝囊逐漸增大，疝出的內(nèi)容物增多,小腸、胃等部分臟器也可進(jìn)入疝囊，出現(xiàn)消化道癥狀，甚至嵌頓。臨床表現(xiàn)根據(jù)白線疝的發(fā)生過(guò)程，可以將其分為無(wú)疝囊型和有疝囊型兩種。大部分白線疝(高達(dá)75% )可無(wú)癥狀,僅在腹部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部中線（白線）處有皮下包塊,在腹內(nèi)壓增加時(shí)包塊會(huì)向腹壁外突出明顯,回納后可在白線區(qū)觸到有小洞（疝孔）存在而確診。檢查時(shí)讓患者做小幅度的仰臥起坐動(dòng)作，在白線上可看到突出體表的包塊，用拇指和食指夾住腫塊并向外牽拉常誘發(fā)疼痛,是白線疝的一種具有特征的體征。約25%患者除具有上腹中線包塊外同時(shí)伴有各種上消化道癥狀:包括上腹鈍痛、燒灼痛、或痙攣性疼痛, 有時(shí)放射到下腹部,背部或胸部；偶爾還伴有腹脹、消化不良、惡心和嘔吐等。常于飽餐后站立時(shí)加重。典型疼痛為在用力時(shí)上腹痛，這是由于白線疝內(nèi)容物對(duì)腹壁或內(nèi)臟牽拉引起的反射性幽門痙攣癥狀。由于本病的發(fā)病率低,疝出的包塊小,以致常被漏診或誤診為消化道疾病( 如膽道疾病、潰瘍病、慢性胰腺炎等)，也常常誤診為腹部腫物（如脂肪瘤、皮脂腺瘤、皮下纖維瘤等），誤診率可達(dá)30%～54%。診斷依據(jù)典型的癥狀和體征一般可以確診，肥胖患者、體征不明顯或難復(fù)疝的患者還應(yīng)該行腹部的影像學(xué)檢查：超聲、CT、等項(xiàng)檢查。超聲檢查不僅價(jià)格低廉、方便、重復(fù)性好,可作為診斷白線疝的首選檢查方法。三維CT、MRI檢查,不僅可以準(zhǔn)確測(cè)量疝缺損的大小,而且可以直觀顯示疝的影像,還能發(fā)現(xiàn)遺漏隱匿的疝或多發(fā)疝。治療方法學(xué)齡前白線疝：和臍疝的治療原則基本一致，5歲內(nèi)一般不考慮手術(shù)。成人白線疝：小的白線疝也同臍疝的治療原則基本一致，大的白線疝治療同腹壁切口疝。但無(wú)論大小疝手術(shù)修補(bǔ)是永久性治愈白線疝的唯一手段。保守治療：方法有疝帶或疝托，起兜和暫時(shí)起緩解癥狀的作用，但沒(méi)有治愈的可能，適用于合并其他嚴(yán)重疾病而暫時(shí)無(wú)法手術(shù)的患者。手術(shù)治療：雖然白線疝很少發(fā)生嵌頓或絞窄，但仍有10％的患者發(fā)生難復(fù)現(xiàn)象，給患者帶來(lái)不適，甚至有嵌頓、絞窄的危險(xiǎn)，所以直徑大于0.5 cm、有癥狀、較大的白線疝或難復(fù)、嵌頓、絞窄的白線疝患者都應(yīng)行手術(shù)治療。白線疝目前常用的術(shù)式有：1.開(kāi)放無(wú)張力修補(bǔ)術(shù):充分游離缺損周圍腹直肌前后鞘,置入人工合成材料，使其邊緣大于缺損周圍至少2cm以上,充分展開(kāi)固定。這種修補(bǔ)方法的優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)單，縮短了手術(shù)時(shí)間, 住院時(shí)間較短，降低了術(shù)后并發(fā)癥,復(fù)發(fā)率降至1%以下。尤其適用于缺損大及伴有多種慢性疾病的老齡患者。缺點(diǎn)：需要游離疝環(huán)周圍大范圍組織，術(shù)后易出現(xiàn)切口疼痛、積液，甚至繼發(fā)感染等切口并發(fā)癥。2.腹腔鏡無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)：應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)，建立氣腹后在遠(yuǎn)離缺損部位置入腔鏡器械，分離后置入人工材料進(jìn)行修補(bǔ)。這種修補(bǔ)方法的優(yōu)點(diǎn)：切口選擇在遠(yuǎn)離白線薄弱區(qū)域，對(duì)白線正常交叉腱膜結(jié)構(gòu)干擾少，可有效減少各種切口相關(guān)并發(fā)癥；在自然狀態(tài)下固定補(bǔ)片，補(bǔ)片與腹壁完全匹配，實(shí)現(xiàn)了真正的無(wú)張力修補(bǔ)；可以發(fā)現(xiàn)隱匿的白線疝，避免了二次手術(shù)的可能；術(shù)后恢復(fù)快，傷口小。缺點(diǎn)：需要專業(yè)的腔鏡設(shè)備，全麻下手術(shù)，手術(shù)花費(fèi)較多。3.傳統(tǒng)開(kāi)放單純修補(bǔ)：對(duì)于缺損不大的白線疝可行單純間斷橫行對(duì)合縫合；對(duì)缺損較大的可行橫行重疊修補(bǔ)法。此方法創(chuàng)傷較大,對(duì)局部血運(yùn)破壞嚴(yán)重,有較大的張力,易導(dǎo)致修補(bǔ)失敗,術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)11%～20%左右。2012年05月01日
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