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臧夢(mèng)青副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 瘢痕與創(chuàng)面治療科 這應(yīng)該是所有瘢痕疙瘩患者共同關(guān)心的話題。雖然瘢痕疙瘩的發(fā)病機(jī)制還不十分清楚，但遺傳因素肯定起了一定的作用。 瘢痕疙瘩大多數(shù)是散發(fā)，而只有少數(shù)是家族遺傳的，據(jù)報(bào)道遺傳率約為3%。目前，關(guān)于瘢痕疙瘩遺傳的模式尚無(wú)定論，大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為其遺傳模式為常染色體顯性遺傳，但具有不完全外顯率，也就是說(shuō)子女雖然攜帶了致病基因，但不一定會(huì)發(fā)病。 總之，如果自己的父母中有一方有瘢痕疙瘩，那么自己患病的幾率要比沒(méi)有家族史的人高一些。所以建議有家族史的朋友們不要打耳朵眼，并盡量避免皮膚損傷。而自己如果有瘢痕疙瘩，那么遺傳給下一代的幾率約為3%。2014年04月12日
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臧夢(mèng)青副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 瘢痕與創(chuàng)面治療科 “醫(yī)生，我是瘢痕體質(zhì)嗎？” 這是每個(gè)尋求整形手術(shù)的患者都擔(dān)憂的問(wèn)題。但每每被問(wèn)及這個(gè)問(wèn)題，我都有些語(yǔ)塞，因?yàn)檫@不是三言?xún)烧Z(yǔ)可以解釋清楚的。希望通過(guò)了解以下的知識(shí)幫助您找到答案。 首先要明確，除了少數(shù)的特例以外，在損傷累及皮膚深層的情況下，人體都會(huì)以瘢痕的形式實(shí)現(xiàn)傷口愈合。也就是說(shuō)，較深的傷口都會(huì)留疤。大家觀察一下久傷口會(huì)發(fā)現(xiàn)傷口處的皮膚是與周?chē)灰粯拥?，這就是瘢痕。瘢痕的表現(xiàn)各異，有的不明顯，可以稱(chēng)之為正常瘢痕；有的明顯，長(zhǎng)期發(fā)紅、隆起、痛癢，甚至像腫瘤一樣侵及正常皮膚，這些可以稱(chēng)之為異常瘢痕。而所謂的瘢痕體質(zhì)，是指患者在損傷后較常人容易發(fā)生異常瘢痕。 異常瘢痕在易感性方面確實(shí)存在個(gè)體差異。例如，有色人種的瘢痕通常較白人更易發(fā)展為異常瘢痕。那么怎么判斷自己有沒(méi)有瘢痕體質(zhì)呢？目前，因?yàn)楫惓ｑ：鄣牟∫蜻€不十分清楚，所以無(wú)法通過(guò)基因檢測(cè)來(lái)判斷。臨床上，通常都通過(guò)觀察患者以前的傷口瘢痕的預(yù)后情況來(lái)進(jìn)行判斷。例如，如果以前的傷口瘢痕紅、隆起、有痛癢感，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，消退緩慢，那么其他部位損傷后瘢痕的發(fā)展過(guò)程也可能類(lèi)似，我們稱(chēng)之為瘢痕增生的可能性大；極端的例子是患者身上有類(lèi)似腫瘤樣生長(zhǎng)的瘢痕疙瘩，那么其他部位的損傷極有可能也會(huì)引起瘢痕疙瘩。 但這樣的判斷不是十分準(zhǔn)確。例如，身體有些部位，如前胸、上臂外側(cè)易患異常性瘢痕，即使患者其他部位損傷沒(méi)有瘢痕增生，也并不能預(yù)測(cè)以上部位不會(huì)患異常性瘢痕。又如，兒童和青少年較老年人易瘢痕增生，那么兒時(shí)有瘢痕增生的情況并不能預(yù)測(cè)成年后是否會(huì)長(zhǎng)異常瘢痕。再如，不同的性質(zhì)的損傷引起的瘢痕類(lèi)型不同，如嚴(yán)重的燒傷通常會(huì)引起瘢痕增生，但整齊清潔的銳性切割傷通常瘢痕都不明顯，所以燒傷患者雖然瘢痕增生也不能說(shuō)他們有瘢痕體質(zhì)。 綜上所述，瘢痕體質(zhì)的判斷是復(fù)雜的，要綜合考慮很多因素。 根據(jù)瘢痕的一些特性給大家提一些忠告：1、身體上有瘢痕疙瘩的患者，一定要極力避免身體其他部位損傷。2、有瘢痕增生病史的患者，如要進(jìn)行外科手術(shù)，術(shù)后要積極的進(jìn)行切口的瘢痕預(yù)防治療。3、進(jìn)行過(guò)瘢痕治療且治療效果不佳的患者需向醫(yī)生提供病史。4、如在成年后傷口瘢痕不明顯的患者，可以進(jìn)行雙眼皮等美容手術(shù)，瘢痕通常不會(huì)很明顯。2014年03月09日6828
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肖調(diào)立主任醫(yī)師 湖南省第二人民醫(yī)院 整形美容科 本人從事燒傷整形外科近30年，主要與不同的瘢痕患者打交道，共有如下幾點(diǎn)體會(huì)：0、瘢痕是生命的一個(gè)單元，有的長(zhǎng)在身上，有的長(zhǎng)在心上。大部分都有成長(zhǎng)、成熟、衰老的過(guò)程；但少部分只有成長(zhǎng)，沒(méi)有成熟和衰老，這將成為永遠(yuǎn)的痛；1、治療瘢痕的外用抗瘢痕藥物很多，但顯效的不多，不管你廣告打得多響，效果能擊碎一切；2、年齡、體質(zhì)和瘢痕部位是影響瘢痕生長(zhǎng)和治療效果的重要因素，你對(duì)待它的態(tài)度也占有不小比重；3、時(shí)間是治療創(chuàng)傷瘢痕的一劑良藥，但一定要有耐心；4、當(dāng)您對(duì)自身瘢痕忍無(wú)可忍的時(shí)候，手術(shù)是比較快速和永久的解決辦法之一；5、如果手術(shù)失當(dāng)，可能會(huì)造成新的瘢痕和煩惱；6、對(duì)于瘢痕手術(shù)，我以為：小的損傷、小的代價(jià)可能會(huì)收到更好的效果；大刀闊斧除非非常必要，否則，不如不為；7、留在面頸和關(guān)節(jié)部位的瘢痕最糾結(jié)。功能我所欲也，美亦我所欲也，二者最好能兼得，若二者不可兼得，求功能而舍美者也；8、痛可忍，癢不可忍。春夏之交或夏季瘢痕患者最難受，秋冬季一般不很難受。我以為：瘢痕的手術(shù)治療在秋冬季最好；9、無(wú)論何種瘢痕，通過(guò)合適的方法治療，都可以達(dá)到理想的效果。2014年01月07日3898
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趙東紅主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 燒傷整形外科 1、疤痕疙瘩不是不能做手術(shù)嗎？答：一般來(lái)說(shuō)，疤痕疙瘩手術(shù)切除后的復(fù)發(fā)率極高，所以我們也不主張單純的手術(shù)切除。但目前疤痕專(zhuān)科門(mén)診已經(jīng)能夠采取各種方法完全控制疤痕的生長(zhǎng)，所以并不擔(dān)心疤痕會(huì)復(fù)發(fā)。對(duì)于較大的疤痕疙瘩，先手術(shù)完全切除或部分切除后，再給予局部放射治療或注射低濃度藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，效果良好。不但能夠在較短的時(shí)間內(nèi)治愈疤痕，還能夠減輕注射藥物產(chǎn)生的副作用，減少患者的疼痛和復(fù)診次數(shù)，且治愈后最終的皮膚局部狀況（色澤、彈性）均好于未作手術(shù)而單純注射藥物者。2、手術(shù)前需要做什么準(zhǔn)備工作？答：手術(shù)前一天需沐浴，蜷曲的疤痕需用肥皂水徹底洗干凈。會(huì)陰部、腋下的疤痕，須將周?chē)拿l(fā)剃除干凈。3、需要住院?jiǎn)幔吭鯓勇樽?？需要空腹嗎？答：一般都是門(mén)診手術(shù)，無(wú)需住院，當(dāng)天來(lái)當(dāng)天做，當(dāng)天可以回家。需要放療的患者需在上海住旅店4-5天。麻醉采用局部浸潤(rùn)麻醉，即麻醉液注射在手術(shù)周?chē)鷧^(qū)域。不需要空腹，且不能空腹手術(shù)。4、手術(shù)當(dāng)天該怎么辦？誰(shuí)給我做手術(shù)？答：手術(shù)當(dāng)天來(lái)院之后，到1號(hào)樓掛“疤痕疙瘩門(mén)診”號(hào)（不限號(hào)），去6樓601-8找武醫(yī)生拍照片，然后去608房間找武醫(yī)生開(kāi)手術(shù)單。開(kāi)單后，去收費(fèi)處付費(fèi)，一樓驗(yàn)血，然后把手術(shù)單、驗(yàn)血報(bào)告、病歷本和磁卡都交給606吧臺(tái)護(hù)士，坐在手術(shù)室外等候叫號(hào)就可以了。疤痕疙瘩專(zhuān)科門(mén)診的患者，一般由我們專(zhuān)科門(mén)診的醫(yī)生給各位疤友做手術(shù)。5、手術(shù)后需要打吊針嗎？答：一般不需要，口服抗生素3天即可。6、需要吃止痛片嗎？答：一般不需要，如手術(shù)后覺(jué)疼痛明顯，可口服1片止痛藥物。7、手術(shù)后何時(shí)換藥拆線？可以去其他醫(yī)院?jiǎn)?？答：一般手術(shù)后第二天、第五天換藥（消毒刀口，更換干凈的紗布），頭面部5-6天拆線，軀干部8-10天拆線，四肢部位10-14天拆線。使用了減張治療的患者可更早拆線。手術(shù)結(jié)束時(shí)醫(yī)生會(huì)告訴你具體的換藥拆線時(shí)間，并寫(xiě)在病歷本上以防患者忘記?？梢曰丶?，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥拆線。8、手術(shù)后何時(shí)開(kāi)始打針？答：一般在拆線后10-20天開(kāi)始注射藥物，以后則每隔4周注射1次藥物。每次必須來(lái)九院疤痕疙瘩門(mén)診就診。如果怕麻煩擅自不來(lái)治療，疤痕極有可能復(fù)發(fā)。9、飲食上有什么要注意的？能吃海鮮嗎？能吃醬油嗎？答：不論是否手術(shù)，只要患有疤痕疙瘩，就需要遵循“煙酒不吃，辛辣刺激食物不吃（或盡量不吃）的原則。醬油可以吃。至于海鮮，要看個(gè)人。有的人對(duì)海鮮過(guò)敏，吃了之后會(huì)身體發(fā)疹子，疤痕變紅變癢，那就不要吃。如果沒(méi)什么不好的反應(yīng)，那就可以繼續(xù)吃海鮮。10、其他要注意的？答：女性月經(jīng)期間不宜手術(shù)；感冒、腹瀉期間盡量不要手術(shù)；高血壓、凝血功能障礙者盡量不要手術(shù)。血壓高者經(jīng)口服降壓藥物血壓控制在正常范圍內(nèi)者可以手術(shù)。其他《疤痕治療知情同意書(shū)》上寫(xiě)明不宜進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療的患者，不宜手術(shù)。2011年12月29日6680
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楊平副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 整形外科 瘢痕疙瘩（keloid，簡(jiǎn)稱(chēng)K）和增生性瘢痕（hypertrophicscar，稱(chēng)簡(jiǎn)HS）形成的機(jī)制仍未明了，目前所知與外傷、燒傷、手術(shù)、感染、異物、機(jī)體局部膠原代謝失調(diào)、遺傳及局部免疫功能等多種因素有關(guān)。瘢痕治療雖然類(lèi)型與方法很多，但效果均不十分滿(mǎn)意。手術(shù)治療 單純手術(shù)切除K，復(fù)發(fā)率可高達(dá)55.0％，盡管如此，手術(shù)仍是目前治療K和HS的主要方法。尤其在大面積增生性瘢痕有功能障礙或形態(tài)改變時(shí)，需切除瘢痕，充分松解，矯正畸形。小的HS切除后，在皮膚張力小的情況下可直接縫合，大的HS切除后可行皮片或皮瓣移植。 加壓療法 成功的加壓療法，其壓力至少應(yīng)達(dá)到24mmHg。病情嚴(yán)重的病人，必須堅(jiān)持帶彈性敷料，療程最少4～6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。每天停用時(shí)間不能超過(guò)30分鐘。 加壓療法的機(jī)制從組織學(xué)上看，可能與重新調(diào)整燒傷瘢痕膠原束的結(jié)構(gòu)有關(guān)。加壓后，使其從螺旋狀、無(wú)規(guī)則排列的狀態(tài)變成更有規(guī)律的直線性排列，間隙增加，細(xì)胞數(shù)量減少。也可能和缺氧的產(chǎn)生有關(guān)，加壓后引起鄰近的血管完全閉塞，導(dǎo)致代謝活動(dòng)減少，氧分壓下降，細(xì)胞外基質(zhì)液體和介質(zhì)減少。加壓療法雖有一定療效，但僅適于瘢痕面積大且未成熟的瘢痕，對(duì)活動(dòng)性瘢痕疙瘩無(wú)效。 硅膠薄膜敷貼（silicone gel sheeting） K和HS的病人，使用硅膠薄膜2個(gè)月后臨床癥狀一般都有明顯減輕，癢感減少，疼痛減輕，瘢痕的柔韌性增加。硅膠薄膜獲取方便，無(wú)侵害和疼痛，無(wú)副作用，尤其適用于兒童和不能忍受及不能用其他方法治療的病人。硅膠薄膜作用的機(jī)理可能和水合作用有關(guān)，水膠體增加了周?chē)h(huán)境的水分。但這種方法只能對(duì)保持壓力的部位有效，如四肢。藥物治療皮質(zhì)類(lèi)固醇激素（corticosteroids） 皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療HS和K已有幾十年的歷史。單獨(dú)注射皮質(zhì)類(lèi)固醇激素或（和）手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用是最流行和最有效的治療K的方法。單獨(dú)用類(lèi)固醇激素時(shí)必須直接注射于K內(nèi)。有效的濃度范圍為2.5 ～40mg／mL。另一種方法是K切除后在傷口邊緣注射去炎松。若需要可重復(fù)幾個(gè)月。去炎松的作用機(jī)理目前尚不完全清楚。過(guò)高濃度的類(lèi)固醇激素可引起副作用。常見(jiàn)的有局部萎縮，延遲愈合，組織壞死，局部潰瘍形成和毛細(xì)血管擴(kuò)張，這些是可逆的。在皮膚較黑的個(gè)體，還可產(chǎn)生不可逆的局部色素脫失。 迄今為止，對(duì)于HS的治療，臨床上已經(jīng)證實(shí)手術(shù)是最有效的治療方法，術(shù)后給予彈性繃帶加壓可以預(yù)防瘢痕增生。而對(duì)于瘢痕疙瘩的治療，仍無(wú)理想的方法，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者多傾向于藥物療法，有效或完全控制瘢痕增生只能是隨著對(duì)瘢痕機(jī)制的理解和掌握，消除傷口愈合過(guò)程中成纖維細(xì)胞增殖的影響而不斷深入研究，才能得到解決。2011年09月27日4938
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白朝主任醫(yī)師 天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 皮膚外科 許多醫(yī)生都會(huì)用“瘢痕體質(zhì)”來(lái)解釋術(shù)后患者的瘢痕增生，這往往也會(huì)使患者自認(rèn)不幸。其實(shí)，任何一本專(zhuān)業(yè)著作都沒(méi)有關(guān)于“瘢痕體質(zhì)”這一個(gè)概念表述。筆者更愿意認(rèn)為這是醫(yī)生對(duì)瘢痕及其預(yù)防缺乏了解，或是掩飾自己手術(shù)技巧的缺憾。 這個(gè)所謂概念可能發(fā)源于“過(guò)敏體質(zhì)”的說(shuō)法，過(guò)敏體質(zhì)是說(shuō)機(jī)體對(duì)某種或某幾種物質(zhì)，致敏后，只要再次接觸就會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏癥狀。而瘢痕則不是，對(duì)黃種人而言，輕微損傷，就出現(xiàn)瘢痕疙瘩或是增生性瘢痕，除了前胸，肩膀等好發(fā)部位以外，是一件極低概率的事件。 現(xiàn)在許多患者就診整復(fù)的術(shù)后切口瘢痕，其實(shí)都是可以避免的。比如剖宮產(chǎn)采用的腹部縱行切口術(shù)后瘢痕增生就是典型的案例?，F(xiàn)有的醫(yī)療體系，導(dǎo)致醫(yī)生就好似鐵路警察，各管一段，產(chǎn)科醫(yī)生就管母子平安，其余與他無(wú)關(guān)，術(shù)后半年，瘢痕增生，癢痛癥狀出現(xiàn)了，就歸皮膚外科醫(yī)生負(fù)責(zé)了。其實(shí)這本來(lái)是不該發(fā)生的。2011年05月23日4877
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2011年04月17日0
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趙李平主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 整形美容科 隨著生活水平的提高,要求疤痕整復(fù)治療的朋友越來(lái)越多,由于瘢痕疙瘩和增生性瘢痕臨床表現(xiàn)有很多相似的地方，但它們的病因、進(jìn)展、治療方案及預(yù)后等方面還是有很多的不同。簡(jiǎn)易區(qū)分如下:1 病因：瘢痕疙瘩可由皰疹、痤瘡、蚊蟲(chóng)叮咬、化膿感染等皮膚損傷引起，也可無(wú)明顯誘因引起;而增生性瘢痕一般由手術(shù)、燒傷、燙傷、外傷等深及真皮的皮膚損傷引起。2 好發(fā)部位：前胸、肩背部、耳垂是最容易發(fā)生瘢痕疙瘩的三個(gè)部位,而增生性瘢痕一般發(fā)生在手術(shù)與創(chuàng)傷部位。3 家族史：瘢痕疙瘩常有家族史,而增生性瘢痕無(wú)明顯家族史。4 臨床表現(xiàn):瘢痕疙瘩疼痛瘙癢不明顯,但生長(zhǎng)超過(guò)原始損傷界限并向周?chē)?rùn)，俗稱(chēng)"蟹足腫";而增生性瘢痕瘙癢明顯,病變僅限于原始損傷部位,不會(huì)向周?chē)?rùn)性生長(zhǎng)。5 治療：治療的方法主要有手術(shù)切除、激素注射、5-FU注射、放療等,對(duì)于瘢痕疙瘩,單一治療有極高的復(fù)發(fā)率，臨床常用兩種或三種方法綜合治療才能取得好的效果,而應(yīng)用上述方法治療增生性瘢痕后復(fù)發(fā)率低。2011年04月14日9607
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矯立仁主任醫(yī)師 廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 燒傷整形科 瘢痕疙瘩是創(chuàng)傷愈合領(lǐng)域的一個(gè)難題, 其形成機(jī)理尚不十分清楚, 盡管治療方法繁多, 但是目前尚無(wú)一種理想的治療方法, 而且治療后易于復(fù)發(fā)。兒童腹股溝疝、鞘膜積液和隱睪的發(fā)病率高, 手術(shù)后發(fā)生瘢痕疙瘩的病例也較多, 而且瘢痕生長(zhǎng)快, 增生明顯, 多呈瘤樣 , 治療后易于復(fù)發(fā)。盡管皮質(zhì)激素注射治療對(duì)瘢痕疙瘩有一定的效果, 但是由于皮質(zhì)激素的副作用及對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響, 其應(yīng)用受到一定限制, 而且治療后復(fù)發(fā)率也較高。應(yīng)用手術(shù)聯(lián)合5- 氟尿嘧( 5- FU) 和糖皮質(zhì)激素注射的療法, 治療兒童腹股溝瘢痕疙瘩, 不僅獲得了較單純激素注射更好的療效, 同時(shí)也大大減少了激素用量。1 資料與方法1.1 臨床資料18 例腹股溝瘢痕疙瘩患者, 男性15 例, 女性3例; 年齡6～12 歲, 平均10 歲。共有腹股溝瘢痕疙瘩19 個(gè)。瘢痕生長(zhǎng)時(shí)間為1～6 年, 平均2.7 年。多數(shù)患者之前已接受過(guò)手術(shù)切除或激素注射治療, 后又復(fù)發(fā)。1.2 臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)1.2.1 臨床表現(xiàn)患者主訴有或無(wú)瘢痕疙瘩刺痛和/或瘙癢, 并有持續(xù)生長(zhǎng)的趨勢(shì)。體檢發(fā)現(xiàn)腹股溝部位瘢痕增生明顯, 色紅, 質(zhì)硬。1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)腹股溝部位有腹股溝疝、鞘膜積液或隱睪手術(shù)史; 瘢痕持續(xù)生長(zhǎng), 超過(guò)原始損傷界限; 色紅, 質(zhì)硬。1.3 治療方法( 1) 手術(shù)切除: 根據(jù)患者瘢痕疙瘩具體情況, 進(jìn)行瘢痕一次性全部切除或分次切除, 盡量減少創(chuàng)傷,降低傷口張力。( 2) 預(yù)防性注射: 術(shù)后2～3 周, 傷口愈合良好, 將5- FU( 250 mg / 10 ml, 針劑) 0.05 ml、復(fù)方倍他米松注射液(7 mg / ml, 針劑)1 ml, 利多卡因(2 mg / ml, 針劑)1 ml 混合, 以25 號(hào)針注射器注射入傷口內(nèi)。注射量因傷口大小而異, 一般5 cm 長(zhǎng)傷口注射混合液1 ml。以后每4 周注射一次。若瘢痕充血較重, 可增加5- FU 至0.1 ml, 若瘢痕有增生跡象, 可將2 %利多卡因注射液降至0.5 ml。( 3) 維持治療注射: 待傷口瘢痕平軟, 顏色變淺并且無(wú)復(fù)發(fā)跡象時(shí), 逐漸降低藥物濃度至原來(lái)的1/2、1/4, 注射間歇增加至6 周、2 個(gè)月、4 個(gè)月和6 個(gè)月等。2 結(jié)果2.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)( 1) 完全治愈: 傷口平整柔軟, 無(wú)瘢痕增生, 無(wú)痛癢, 色澤與周?chē)Ｆつw接近, 治療結(jié)束后不再?gòu)?fù)發(fā)。( 2) 效果良好: 傷口大部平整柔軟, 局部稍高出皮面, 無(wú)痛癢, 色澤較正常皮膚略深, 治療結(jié)束1 年后復(fù)發(fā)。( 3) 效果較差: 傷口部分瘢痕增生, 高出正常皮膚, 有痛癢癥狀, 瘢痕充血, 與正常皮膚分界明顯。( 4) 完全無(wú)效: 傷口全部瘢痕增生, 無(wú)法控制。臨床改變由三位觀察者評(píng)判。對(duì)既往有治療史的患者,比較原治療方法和現(xiàn)治療方法的療效。2.2 治療結(jié)果在18 例患者中, 完全治愈者13 例, 占72.2 %,效果良好者5 例, 占27.8 %。治療時(shí)間為3～18 個(gè)月, 平均8 個(gè)月?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn), 在有治療史的13 例腹股溝瘢痕疙瘩患者中, 其中有7 例接受過(guò)激素、手術(shù)、激光等多種治療; 3 例接受過(guò)單純激素注射治療; 3 例接受過(guò)單純手術(shù)治療。盡管既往的手術(shù)和激素注射等治療能暫時(shí)使患者的病情得到緩解, 但單純手術(shù)治療1～2 月后瘢痕即開(kāi)始復(fù)發(fā), 而激素注射也在治療結(jié)束后10 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。在經(jīng)過(guò)手術(shù)切除聯(lián)合激素和5- Fu 注射治療后, 13 例完全治愈, 有5 例在1 年后出現(xiàn)輕度點(diǎn)狀復(fù)發(fā), 延長(zhǎng)治療時(shí)間后得到控制。2.3 不良反應(yīng)及防治不良反應(yīng)多為糖皮質(zhì)激素的局部副作用。( 1) 局部皮膚色素沉著或脫失: 皮質(zhì)激素的副作用, 要準(zhǔn)確掌握注射的范圍, 控制藥物彌散至正常皮膚; ( 2) 注射部位毛細(xì)血管擴(kuò)張: 皮質(zhì)激素的副作用, 增加5- FU劑量可有效控制; ( 3) 局部組織壞死: 由于局部感染或瘢痕內(nèi)出血所致, 要嚴(yán)格無(wú)菌操作, 注射時(shí)減少創(chuàng)傷, 注射后充分壓迫止血; ( 4) 局部組織萎縮: 皮質(zhì)激素的副作用, 要嚴(yán)格掌握注射的范圍和層次, 控制藥物彌散?？紤]到皮質(zhì)激素和5- FU 的全身性副作用, 隨機(jī)抽取了6 例患者進(jìn)行治療前后的血常規(guī)檢測(cè), 未發(fā)現(xiàn)治療后有異常表現(xiàn)。3 討論瘢痕疙瘩是整形外科常見(jiàn)疾病。兒童腹股溝疝、鞘膜積液和隱睪的發(fā)病率高, 手術(shù)后發(fā)生瘢痕疙瘩的病例也較多, 而且瘢痕生長(zhǎng)快, 增生明顯, 多呈瘤樣。我們發(fā)現(xiàn)患兒并無(wú)明顯的瘢痕體質(zhì), 患兒其他部位的損傷或手術(shù)并未發(fā)生瘢痕疙瘩, 因此這種瘢痕疙瘩可能是腹股溝局部的某種因素所導(dǎo)致的, 有待進(jìn)一步研究。由于兒童正處在生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期,瘢痕疙瘩的治療上也應(yīng)具有一定的特殊性, 但目前很少有相關(guān)報(bào)道。手術(shù)切除能在短期內(nèi)消除瘢痕疙瘩, 改善癥狀,但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高, 約40 % ～100 %[2, 3], 復(fù)發(fā)后往往增生更加嚴(yán)重。皮質(zhì)激素是治療瘢痕疙瘩的一線藥物, 一直被廣泛應(yīng)用。常用的激素為醋酸曲安奈德, 注射濃度約10 mg / ml, 注射間歇為1～2 周。這種療法注射的激素總量較大, 在治療過(guò)程中往往出現(xiàn)激素的副作用, 影響兒童的身體發(fā)育, 而且瘢痕復(fù)發(fā)率較高, 約為9 % ～50 %。我們首先切除增生的瘢痕疙瘩, 在傷口愈合后早期預(yù)防性注射藥物, 顯著減少了激素的用量。在本組18 例患者中, 共有13 人先前曾接受過(guò)手術(shù)或激素注射治療, 后又復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為, 瘢痕疙瘩豐富的血液供應(yīng)是其復(fù)發(fā)的重要因素, 盡管激素注射能夠抑制瘢痕疙瘩中成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng), 抑制膠原分泌, 促進(jìn)膠原降解, 但它不能抑制瘢痕疙瘩的血供; 相反, 由于激素的副作用, 注射局部約半數(shù)出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張。因此, 有效抑制瘢痕疙瘩局部的血供可能是治療并控制其復(fù)發(fā)的較好方法。5- FU 是一種嘧啶類(lèi)抗代謝藥, 能夠抑制細(xì)胞DNA 的合成。以往也曾有文獻(xiàn)報(bào)道采用5- FU 局部注射治療瘢痕疙瘩, 但均借用了腫瘤治療的機(jī)理, 使用的濃度高、劑量大(40～50 mg / ml)[12, 13], 雖然未發(fā)生明顯的副作用, 但是高濃度5- FU 注射可導(dǎo)致瘢痕組織的壞死, 易于引發(fā)一個(gè)新的創(chuàng)傷過(guò)度愈合過(guò)程而導(dǎo)致瘢痕復(fù)發(fā)。我們先前的研究證實(shí), 低濃度5- FU( 2～4 mg / ml, 為報(bào)道劑量的1/20, 常規(guī)抗腫瘤劑量的1/300) 能夠顯著抑制瘢痕疙瘩的血管增生,減少瘢痕局部充血, 且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。因此, 我們?cè)趦和构蓽像：鄹泶窦に刈⑸渲委熤新?lián)合應(yīng)用了低濃度的5- FU, 并將5- FU 用量進(jìn)一步降低到0.625 mg / ml, 為成人用濃度的1/5?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn), 通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用5- FU, 不僅獲得了較單純激素注射更好的療效, 同時(shí)由于激素和5- FU 的協(xié)同作用,激素用量得到了進(jìn)一步的減少。在本組18 例患者中, 沒(méi)有發(fā)生5- FU 和皮質(zhì)激素的全身性副反應(yīng), 我們隨機(jī)抽取了6 例, 進(jìn)行治療前后的血常規(guī)檢測(cè), 也未發(fā)現(xiàn)治療后有異常表現(xiàn)。這種治療為兒童瘢痕疙瘩治療提供了一種行之有效的方法, 同時(shí)也為兒童預(yù)防瘢痕增生提供了新的思路。它的缺點(diǎn)在于必須堅(jiān)持長(zhǎng)期的治療, 這給患者帶來(lái)諸多不便, 同時(shí)也增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量,在治療中采用藥物緩釋方法以延長(zhǎng)用藥間歇期可能是今后的研究方向。2010年10月26日12824
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矯立仁主任醫(yī)師 廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 燒傷整形科 瘢痕疙瘩是人類(lèi)所特有的良性皮膚瘤,多繼發(fā)于皮膚損傷后,局部突起的瘢痕伴奇癢、疼痛不適,且向周邊正常皮膚不斷擴(kuò)侵,無(wú)自限性,亦不發(fā)生退行性變化,好發(fā)于胸部、肩、臂、腹、頸、耳垂和術(shù)后傷口,影響容貌。目前,雖然瘢痕疙瘩的治療方法多種多樣,但效果并不令人滿(mǎn)意。經(jīng)歷一百多年的發(fā)展,手術(shù)方式多種多樣,如切除縫合、皮片移植、皮瓣移植等,但是,單純運(yùn)用手術(shù)治療病理性瘢痕尤其是瘢痕疙瘩,其復(fù)發(fā)率很高。非手術(shù)治療創(chuàng)傷相對(duì)較小,治療較簡(jiǎn)單、方便。主要治療方法有以下這些:物理療法(壓力療法、放射療法、激光療法) 、傳統(tǒng)中藥治療(積雪草甙、苦參堿) 、藥物療法(皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物、抗代謝藥物、維甲酸類(lèi)、硅膠等等) ?？偠灾?這些方法各有所長(zhǎng),亦有其所短。平陽(yáng)霉素為一種抗腫瘤藥物,它能抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生,臨床上治療各種血管瘤,抑制瘢痕組織血液供應(yīng),使瘢痕組織壞死液化,另外平陽(yáng)霉素還能抑制膠原合成酶的活性,使膠原沉積得以控制。為進(jìn)一步尋找一種方便、快捷、安全、有效的治療瘢痕疙瘩的方法,我們采用平陽(yáng)霉素局部注射治療瘢痕疙瘩,并采用組織學(xué)及組織化學(xué)方法觀察了平陽(yáng)霉素局部注射治療瘢痕疙瘩的組織學(xué)變化,為臨床治療瘢痕疙瘩提供理論依據(jù)。 臨床治療 A 組:常規(guī)行血常規(guī)和胸部透視,以確定患者能否耐受治療。平陽(yáng)霉素溶液的配制:用平陽(yáng)霉素8mg ,溶于2 %鹽酸利多卡因注射劑5ml 稀釋,外觀呈現(xiàn)無(wú)色透明液體,治療前配制,治療后剩余部分丟棄。治療方法:用1 %碘酒消毒局部,用5ml 注射器,持5 號(hào)針頭,沿皮損基底部進(jìn)針,針尖達(dá)瘢痕中部,自進(jìn)針部位呈扇面均勻注射使瘢痕病變部皮膚由原來(lái)紅色變?yōu)樯n白色。注射完畢,加壓注射點(diǎn),使針孔無(wú)藥液漏出。若瘢痕較大,1 次可注射多個(gè)部位,瘢痕高出皮面1. 5cm ,先行手術(shù)切除瘢痕,術(shù)后30d 行平陽(yáng)霉素注射治療,1次注射用藥最大劑量不超過(guò)0. 2mg/ kg 體質(zhì)量,2 周注射1次,2 次為1 療程,3 個(gè)療程后判決結(jié)果。B 組:用醋酸潑尼松龍注射液125mg 溶于2 %鹽酸利多卡因注射劑5ml ,皮損基底部封閉治療。注射方法和療程同治療組。 組織學(xué)切片所有瘢痕疙瘩標(biāo)本均源于我院自愿行瘢痕疙瘩注射治療后的病人,A 組共74 例,瘢痕數(shù)88 塊;B 組共52 例,瘢痕數(shù)56 塊。取材時(shí)間為注射后6 個(gè)月,取材局部無(wú)感染和潰瘍,均無(wú)傳染、免疫、遺傳和皮膚等疾病。取材前均向病人說(shuō)明取材目的,并征得病人同意。麻醉成功后,1 %活力碘消毒軀干四肢,切除病變部位的瘢痕疙瘩,取其中10mm ×10mm 大小瘢痕置入10 %甲醛中。 切片制作常規(guī)HE 染色:取材、固定、脫水、透明、包埋、切片、HE 染色及封片組織化學(xué)染色(苦味酸2天狼猩紅染色) : ①脫蠟,蠟切片常規(guī)脫蠟至水; ②染色,天青石藍(lán)液染10min ;蒸餾水洗3 次;天狼猩紅飽和苦味酸液梁15～30min ;無(wú)水乙醇直接分化與脫水; ③脫水、透明、封片,二甲苯透明、中性樹(shù)膠封片。 結(jié)果判斷 出現(xiàn)綠色染色的為Ⅲ型膠原纖維, 紅或黃色的為Ⅰ型膠原纖維。采用HPIAS22000 高清晰度彩色病理圖文報(bào)告管理系統(tǒng)(同濟(jì)千屏影像公司) 對(duì)苦味酸-天狼猩紅染色進(jìn)行定量分析,每張切片隨機(jī)選取5 個(gè)完整而不重疊的高倍鏡視野( ×400) ,測(cè)定每個(gè)視野下陽(yáng)性反應(yīng)的陽(yáng)性反應(yīng)面積和所有纖維總面積,計(jì)算陽(yáng)性面積率。以每例5 個(gè)視野的陽(yáng)性面積率的平均值作為該例的測(cè)量值(陽(yáng)性面積率= 單位面積中陽(yáng)性反應(yīng)的總面積/ 單位面積中纖維總面積×100 %) 。HE 染色光鏡下可見(jiàn)A 組的瘢痕組織中有一些成纖維細(xì)胞,細(xì)胞分布在膠原纖維附近,膠原纖維較密集,呈波浪狀排列。B 組的瘢痕組織中成纖維細(xì)胞數(shù)量明顯增多,細(xì)胞分布在膠原纖維附近,膠原纖維密集成束, 排列紊亂,部分組織可見(jiàn)有玻璃樣變。 組織化學(xué)染色 A 組在光鏡下可見(jiàn)瘢痕組織中以散在分布的綠色纖細(xì)的Ⅲ型膠原纖維為主,紅、黃色粗大Ⅰ型膠原纖維較少。而B(niǎo) 組患者增生性瘢痕組織中可見(jiàn)密集分布的紅或黃色的粗大Ⅰ型膠原纖維,纖維呈條束狀,排列紊亂,密度分布不均; Ⅲ型膠原纖維數(shù)量較少,呈疏網(wǎng)狀散布于Ⅰ型膠原周?chē)?。?jīng)單因素方差分析,組間有顯著性差異( P < 0. 01 。經(jīng)q 檢驗(yàn),A 組與B組之間, Ⅲ型膠原纖維的陽(yáng)性面積率有顯著性差異( P 蛋白47 明顯地增加, Ⅰ、Ⅲ型膠原的mRNA 都上調(diào)20 倍,熱休克蛋白47mRNA 上調(diào)8 倍,其蛋白水平上調(diào)16 倍。Santucci 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),瘢痕疙瘩并不因時(shí)間變遷而發(fā)生結(jié)構(gòu)成分的改變,幾乎總是表現(xiàn)為異常厚的玻璃樣膠原纖維。這些說(shuō)明,在瘢痕疙瘩中熱休克蛋白47 促進(jìn)膠原迅速合成, Ⅰ/ Ⅲ型膠原比值的大幅度提高成為了瘢痕疙瘩不可控制生長(zhǎng)的基礎(chǔ)。最近, Hsu 等對(duì)瘢痕疙瘩中的一氧化氮對(duì)成纖維細(xì)胞膠原合成的作用進(jìn)行了系統(tǒng)的研究與分析,發(fā)現(xiàn)由于瘢痕疙瘩中誘導(dǎo)性一氧化氮合酶高表達(dá)導(dǎo)致的Ⅰ型膠原的大量增加。過(guò)度沉積的膠原不僅與膠原合成旺盛有關(guān),還表現(xiàn)為膠原蛋白降解減少。間質(zhì)膠原酶特異性作用于Ⅰ型膠原的前α1 和前α2 位點(diǎn),使其長(zhǎng)度降解至3/ 4 和1/4 ,更易于被金屬蛋白酶進(jìn)一步降解。病理性瘢痕與正常皮膚相比,其成纖維細(xì)胞的膠原酶活性明顯降低,且膠原酶mRNA的水平較正常皮膚亦明顯降低,但實(shí)驗(yàn)表明,在瘢痕內(nèi)部注射膠原酶并不能改善瘢痕增生的狀況[7 ] ,這可能與不能滿(mǎn)足膠原酶作用的環(huán)境有關(guān)。平陽(yáng)霉素( Pingyangmycin , PYM) 是一種廣譜抗腫瘤抗生素,作用機(jī)制是抑制腫瘤細(xì)胞的DNA 合成和切斷DNA 鏈。因其療效確切、安全、簡(jiǎn)便、療程短、美容效果好、對(duì)骨髓和免疫器官的抑制作用小,近年來(lái)已被我國(guó)廣泛應(yīng)用于非癌性病變的治療 。平陽(yáng)霉素能抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生 ,臨床上治療各種血管瘤,抑制瘢痕組織血液供應(yīng),使瘢痕組織壞死液化,另外平陽(yáng)霉素還能抑制膠原合成酶的活性,使膠原沉積得以控制。我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明采用平陽(yáng)霉素局部治療瘢痕疙瘩后,結(jié)締組織中Ⅲ型膠原比對(duì)照組比較明顯增多,差異有顯著性,表明平陽(yáng)霉素起到抑制成纖維細(xì)胞的增殖,減少炎癥細(xì)胞的活性,最終起到治療瘢痕增生的作用。并且證明了平陽(yáng)霉素能起快速控制瘢痕組織的再生與發(fā)展,對(duì)瘢痕有較好的軟化作用。臨床觀察證明了本方法對(duì)瘢痕有確切的療效,具有療程短,見(jiàn)效快,遠(yuǎn)期療效好,實(shí)用、安全、方法易掌握等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)臨床治療瘢痕疙瘩有一定的參考價(jià)值。2010年10月22日12005
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