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李云峰副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 皮膚科 斑禿俗稱“鬼剃頭”，這個名字非常形象的說明了，這個病的發(fā)病原因不清楚；可還有另一個名字叫“神經(jīng)性脫發(fā)”，說明是和精神神經(jīng)因素有關(guān)。確實是這樣，很多斑禿患者都能找到這方面的原因，可能是近期有考試睡的很晚，可能是總加班回家就晚，當(dāng)然睡得也晚了，也可能是年輕人失戀心情郁悶……精神緊張壓力大會影響人的內(nèi)環(huán)境，再有一些特異性體質(zhì)的因素，就會長斑禿。當(dāng)然，并不是每個患者都能找到明確的誘發(fā)因素，可能的原因有遺傳因素，自身免疫，環(huán)境因素等。2020年10月13日
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毛寧主治醫(yī)師 太和縣人民醫(yī)院 皮膚科 張小姐帽子緊扣，神色緊張地走進(jìn)皮膚科診室，焦急地摘下帽子詢問大夫，自己的頭發(fā)一夜之間竟少了一塊！醫(yī)生仔細(xì)詢問病史和查體，經(jīng)過皮膚鏡檢查和化驗后，確診張小姐得了斑禿。 一、什么是斑禿？ 斑禿，民間俗稱鬼剃頭。常表現(xiàn)為無意中發(fā)現(xiàn)的、在頭部突然出現(xiàn)的圓形或類圓形的脫發(fā)斑。是最常見的非瘢痕性脫發(fā)，其發(fā)病機制的主要理論為毛囊免疫豁免被打破所致的自身免疫現(xiàn)象所致。其嚴(yán)重程度因斑狀毛發(fā)脫失程度而異，通常能自發(fā)消退，嚴(yán)重和慢性斑禿病例可發(fā)展為全禿和普禿。 斑禿皮膚鏡下所見：毛發(fā)粗細(xì)不勻，尖端變細(xì)，可見斷發(fā)，黑點征，黃點征，感嘆號發(fā)。 二、斑禿的常見發(fā)病原因 1）遺傳因素：10%-20%的斑禿患者有家族史。 2）自身免疫因素：有研究認(rèn)為，斑禿與脫發(fā)部位毛囊下端淋巴細(xì)胞浸潤相關(guān)。部分斑禿患者可合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白癜風(fēng)、免疫性溶血、潰瘍性結(jié)腸炎等免疫異常相關(guān)疾病。 3）內(nèi)分泌疾?。荷俨糠值陌叨d患者合并甲狀腺疾病，包括甲狀腺腫、粘液性水腫和橋本氏甲狀腺炎等。 4）感染因素：部分斑禿患者同時伴有扁桃體炎、齲齒等感染病灶。 5）環(huán)境因素及精神心理因素：部分患者在長期焦慮、工作生活壓力大、悲傷、抑郁狀態(tài)中會出現(xiàn)斑禿。 三、斑禿的治療和康復(fù) 1.局部治療： 1）皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素：適用于脫發(fā)面積2020年09月03日2227
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齊思思副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 皮膚科 1、什么是斑禿？斑禿是一種常見的脫發(fā)類疾病，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的邊界清楚的圓形脫發(fā)斑，脫發(fā)區(qū)頭皮正常。少數(shù)患者可出現(xiàn)頭發(fā)完全脫落，甚至全身體毛脫落。2、斑禿的臨床分型有哪些？① 斑片型：圓形或橢圓形，界限清楚，可以單發(fā)或多發(fā)。② 網(wǎng)狀型：多發(fā)脫發(fā)斑密集呈網(wǎng)狀。③ 匐行型：發(fā)際部位條帶狀脫發(fā)斑，治療反應(yīng)差。④ 彌漫型：頭皮彌漫性脫發(fā)，急性進(jìn)展，短時間內(nèi)脫光，但在舊發(fā)脫落時就有新發(fā)生長，易于恢復(fù)。⑤ 全禿(alopecia totalis)/普禿(alopecia universalis)：所有頭發(fā)脫落/全身毛發(fā)脫落。3、斑禿的嚴(yán)重程度如何評價？脫發(fā)面積<25%頭皮面積為輕度斑禿；脫發(fā)面積25%~49%頭皮面積為中度斑禿；脫發(fā)面積≥50%頭皮面積為重度斑禿；4、斑禿的發(fā)病原因是什么？斑禿的確切病因仍不清楚。遺傳因素與環(huán)境因素共同發(fā)揮作用。有約三成的斑禿患者有家族史。環(huán)境因素包括感染、局部創(chuàng)傷、微量元素缺乏、過敏性體質(zhì)、精神緊張等。部分斑禿患者可并發(fā)自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺疾病、紅斑狼瘡等。5、斑禿需要做哪些檢查？為了明確是否合并其他免疫異常及過敏，斑禿患者可做甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體、抗核抗體及過敏源檢查。進(jìn)行真菌鏡檢和梅毒螺旋體抗體檢測以除外感染性脫發(fā)。兒童患兒還可完善微量元素的檢查。6、斑禿的治療方法有哪些？局部外用糖皮質(zhì)激素：用于治療輕中度斑禿。常用藥物有鹵米松、丙酸氯倍他索。用于脫發(fā)進(jìn)展區(qū)域。每天2次，治療 3 個月如無毛發(fā)生長，應(yīng)停止治療。強效糖皮質(zhì)激素乳膏封包：用于治療重度斑禿，特別是兒童重度斑禿。不良反應(yīng)：皮膚變薄、毛細(xì)血管擴張、毛囊炎、色素減退等，停藥后大部分可緩解。糖皮質(zhì)激素封包可能誘發(fā)青光眼。皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素：用于治療脫發(fā)面積較小、穩(wěn)定期成人患者。常用藥物為復(fù)方倍他米松注射液。每3~4周頭皮注射1次，如 3 個月內(nèi)無毛發(fā)生長應(yīng)停藥。不良反應(yīng)：局部皮膚萎縮、毛囊炎、色素減退等，大部分可自行緩解。 局部免疫療法：用于治療重型斑禿及全/普禿患者。特別是病程長、常規(guī)治療無效者。但接觸致敏劑二苯基環(huán)丙烯酮(DPCP)和方酸二丁酯(SADBE)尚未獲得美國FDA和中國國家食品與藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)。不良反應(yīng)：接觸性皮炎、 淋巴結(jié)腫大、白癜風(fēng)等。外用米諾地爾： 用于穩(wěn)定期及脫發(fā)面積較小的患者，一般與其他治療聯(lián)合應(yīng)用，不用于斑禿進(jìn)展期。5%米諾地爾治療效果更好。不良反應(yīng)：局部刺激、過敏反應(yīng)和多毛，停藥后可自行恢復(fù)?？诜蚣∽⑻瞧べ|(zhì)激素：用于急性進(jìn)展的中重度成人患者?？诜娔崴伞?.5 mg/(kg·d)，毛發(fā)長出后維持 2~4 周，然后逐步減量。肌注復(fù)方倍他米松，每3周1次，連續(xù)注射 3~4 個月。若該療法3~6 個月無明顯療效，應(yīng)停止治療。不良反應(yīng)：該治療短期內(nèi)起效快，但停藥后復(fù)發(fā)率較高。不良反應(yīng)還包括血壓升高、血糖升高、向心性肥胖、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂、感染風(fēng)險升高等。其他：口服JAK 抑制劑、抗組胺藥物(如依巴斯汀)、復(fù)方甘草酸苷，光療（如PUVA、窄譜中波紫外線、308 nm 準(zhǔn)分子激光）等。 7、斑禿患者生活中注意事項？避免精神過度緊張，保證充足的睡眠，適當(dāng)參加體育鍛煉，保持健康生活方式。如并發(fā)其他免疫性疾病，應(yīng)積極治療。兒童患兒均衡飲食，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。2020年08月26日3470
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張承中主治醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 皮膚科 小時候，偶爾會聽到大人們交談時談到的奇奇怪怪的話題：哪個鄰居家，睡了一覺起來，頭發(fā)全沒了，然后聊著聊著就會扯到一些神神叨叨的問題上去。那時候很是羨慕啊，頭發(fā)全掉了，不就不用打理了嗎？多好呀，要是我的頭發(fā)也可以這樣睡一覺就沒了，該多好啊。直到若干年后的今天，深受脫發(fā)困擾的我，終于在為自己年輕時候幼稚的想法買單的時候，流下了悔恨的淚水。江蘇省人民醫(yī)院皮膚科張承中談?wù)劙叨d的原因斑禿是一種具有遺傳因素和環(huán)境因素激發(fā)的自身免疫性疾病。斑禿存在遺傳易感性，許多研究提示斑禿的發(fā)生具有一定的遺傳基礎(chǔ)。10%~20%曾經(jīng)發(fā)生斑禿的父母，其子女中至少有一個會發(fā)生斑禿，除遺傳因素外，環(huán)境因素、精神因素也可能誘發(fā)斑禿。斑禿的臨床表現(xiàn)？臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的圓形或橢圓形、直徑1-10cm、數(shù)目不等、邊界清楚的脫發(fā)區(qū)，局部頭皮正常、光滑，無鱗屑和炎癥反應(yīng)。按病期可分為進(jìn)展期、靜止期及恢復(fù)期：1進(jìn)展期脫發(fā)區(qū)邊緣的頭發(fā)松動，很容易拔出，拉出的頭發(fā)在顯微鏡下可見毛干近端萎縮，呈上粗下細(xì)的“嘆號”樣。如損害繼續(xù)擴大，數(shù)目增多，可互相融合成不規(guī)則的斑片。2靜止期脫發(fā)斑邊緣的頭發(fā)不再松動，大多數(shù)患者在脫發(fā)靜止3-4個月后進(jìn)入恢復(fù)。3恢復(fù)期新毛發(fā)長出，最初出現(xiàn)細(xì)軟色淺的絨毛，逐漸增粗，顏色變深，最后完全恢復(fù)正常。斑禿病程可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，多數(shù)能再生，但也能再次發(fā)生，脫發(fā)愈廣泛，再發(fā)機會愈多而再生機會愈少。斑禿的特殊類型？頭皮邊緣部位(特別是枕部)毛發(fā)較難再生。斑禿繼續(xù)發(fā)展出現(xiàn)頭發(fā)全部脫失稱為全禿，嚴(yán)重者眉毛、睫毛、腋毛、陰毛和全身毳毛全部脫落則稱為普禿。得了“斑禿”之后怎么辦呢？首先分析原因，去除誘發(fā)因素，同時，適當(dāng)?shù)乃幬锛拔锢碇委?。通常可以?yīng)用藥物促進(jìn)皮膚充血、改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)毛發(fā)生長，同時予紅光照射治療也有利于毛發(fā)的生長。皮膚科醫(yī)生提示發(fā)生斑禿以后要盡早治療，以免錯過了最佳的治療時機，否則不僅會增加之后治愈的難度，還會增加斑禿反復(fù)發(fā)作的概率。鑒于斑禿發(fā)生的原因與生活作息有非常緊密的關(guān)系，所以在日常生活中我們應(yīng)盡量保持情緒的穩(wěn)定，排除焦躁、憂慮、緊張不安的情緒。而后還應(yīng)保證好充足的睡眠，避免精神過度疲勞。2020年08月15日1888
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張超副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形外科 對于想做骨骼輪廓和面吸的患者來講，彈力頭套是必不可少的術(shù)后恢復(fù)神器，可以止血、加快消腫、幫助術(shù)后組織貼服、預(yù)防下垂等等，但如果佩戴方法不當(dāng)，可能會出現(xiàn)局部毛發(fā)脫落的情況（目前見過幾例），究其原因是局部頭皮長期受到壓力導(dǎo)致頭皮毛囊損傷從而造成頭發(fā)脫落。如果損傷不嚴(yán)重，經(jīng)過3-6個月的休眠期，毛發(fā)是可以再次生長復(fù)原的；如果損傷嚴(yán)重，毛囊壞死、毛發(fā)脫落將是不可逆的。如圖，紅圈標(biāo)記的位置是彈力帶交叉點，壓力大再加上局部不平整，睡覺時不注意壓到了就可能出現(xiàn)這種情況，所以建議大家夜間睡覺時頭套不要過緊，枕頭可以選擇軟一點的比如橡膠枕，避免長期一個姿勢睡覺，在彈力帶交叉點下方可以墊一些棉花棉墊等緩解局部壓力（當(dāng)然還有小網(wǎng)友建議墊一片衛(wèi)生巾，真的是高手在民間了，以前只見過大腿吸脂后滿腿貼衛(wèi)生巾吸滲出液的）；另外有些人顱骨不平整，比如枕凸突出明顯，土話講就是后腦勺有個尖，很容易受壓出問題，這些地方也是需要注意的，都記住了嗎？2020年05月29日1434
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牛常英主治醫(yī)師 山東第二醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 皮膚科 斑禿，俗稱“鬼剃頭”，究竟是什么“鬼”，名字雖然很驚悚，但是不用怕，不是什么靈異事件，是由于患病脫發(fā)時無明顯感覺，常無意中被自身或他人發(fā)現(xiàn)。脫發(fā)區(qū)為局限性斑塊型脫發(fā)區(qū)域，呈圓形或橢圓形，周圍的頭發(fā)易脫落松動，面積逐漸擴大，局部皮膚無異常，是與自身免疫相關(guān)的一種脫發(fā)疾病。 斑禿的病因 本病可發(fā)生于任何年齡，但以青壯年多見，兩性發(fā)病率無明顯差異。該病的病因尚不完全清楚，目前認(rèn)為可能的因素有： 1.自身免疫性 研究發(fā)現(xiàn)，病變毛囊周圍有淋巴細(xì)胞浸潤，且本病有時會合并其他（如白癜風(fēng)、特應(yīng)性皮炎等）自身免疫性疾病。 2. 精神與情緒應(yīng)激 精神壓力大，長期處于焦慮、緊張狀態(tài)下的人容易出現(xiàn)斑禿現(xiàn)象。 3.家族遺傳 遺傳易感性是斑禿發(fā)病的一個重要因素，約25％患者有家族史。 4.其他 頻繁燙染、環(huán)境污染、內(nèi)分泌失調(diào)、免疫炎癥等。 斑禿的診斷檢查 1.全血細(xì)胞檢查、甲狀腺功能檢查、血清維生素B12和自身抗體檢查。 2.毛發(fā)鏡（皮膚鏡）檢查：黃點征、黑點征、斷發(fā)、感嘆號發(fā)、毛發(fā)剪短變細(xì)、簇生的短小毫毛 斑禿的治療 1.藥物治療 外用藥：米諾地爾、蒽林、糖皮質(zhì)激素等。 內(nèi)服藥：糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、胸腺肽、胱氨酸、維生素B等。 2. 局部注射法 局部注射糖皮質(zhì)激素，適用于范圍較小的脫發(fā)。 3. 中醫(yī)中藥療法2020年04月20日1904
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羅穎副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院 皮膚科 斑禿(AA)是一種常見的炎癥性非瘢痕性脫發(fā)。本病臨床表現(xiàn)為頭皮突然發(fā)生的邊界清晰的圓形斑狀脫發(fā)，輕癥患者大部分可自愈，約半數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，可遷延數(shù)年或數(shù)十年。少數(shù)患者病情嚴(yán)重，脫發(fā)可累及整個頭皮，甚至全身的被毛。本病可發(fā)生于任何年齡，中青年多見，無明顯性別差異。流行病學(xué)研究顯示我國AA的患病率為0.27%[1]，國外研究顯示人群終生患病率約2%。本病影響美觀，可對患者的心理健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。1病因和發(fā)病機制AA的病因尚不完全清楚，目前認(rèn)為AA是由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用所致的毛囊特異性自身免疫性疾病。遺傳因素在本病發(fā)病中具有重要作用[2-4]，約1/3的AA患者有陽性家族史，同卵雙生子共同患病率約55%[5]。已發(fā)現(xiàn)多個基因位點與AA有關(guān)，包括HLA、ULBP1、CTLA4及IL-2/IL-21等[4，6]。毛囊的主要組織相容性復(fù)合物(MHC)Ⅰ類和Ⅱ類抗原的表達(dá)程度很低，被認(rèn)為是免疫豁免器官之一。某些非特異性刺激(如感染和局部創(chuàng)傷等)可引起前炎癥細(xì)胞因子[如干擾素(IFN)-γ和腫瘤壞死因子(TNF)-α等]的釋放，并暴露原本屏蔽的毛囊自身抗原，AA進(jìn)展期毛球部朗格漢斯細(xì)胞數(shù)量增加及淋巴細(xì)胞浸潤，CD8+T細(xì)胞識別這些自身抗原，導(dǎo)致自身免疫的發(fā)生，破壞毛囊上皮細(xì)胞，形成AA[7-8]。部分AA患者可并發(fā)自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺疾病及紅斑狼瘡等。AA還可并發(fā)特應(yīng)性皮炎和過敏性鼻炎等過敏(炎癥)性疾病，有學(xué)者認(rèn)為特應(yīng)性素質(zhì)可能與AA的發(fā)生和預(yù)后相關(guān)[9-10]。此外，精神應(yīng)激也可能與AA發(fā)病有關(guān)[5，11]。2臨床表現(xiàn)AA典型的臨床表現(xiàn)是突然發(fā)生的斑狀脫發(fā)，脫發(fā)斑多呈圓形或橢圓形，大小不等，可單發(fā)或多發(fā)，主要見于頭發(fā)，也可累及胡須、眉毛、睫毛、陰毛、腋毛以及體毛，脫發(fā)斑通常邊界清晰，皮膚外觀基本正常，一般無明顯自覺癥狀，大多在無意間發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可有輕度頭皮癢感或頭皮緊繃感。部分患者可有指(趾)甲變化如甲點狀凹陷、點狀白甲和甲縱嵴等。部分患者可并發(fā)自身免疫性或炎癥性疾病，如橋本氏甲狀腺炎、紅斑狼瘡、特應(yīng)性皮炎及白癜風(fēng)等。根據(jù)病情的進(jìn)展情況，AA可分進(jìn)展期(活動期)、穩(wěn)定期(靜止期)和恢復(fù)期。進(jìn)展期：脫發(fā)斑擴大或數(shù)量增加，可有斷發(fā)，脫發(fā)區(qū)邊緣拉發(fā)試驗(pulltest)陽性，彌漫型AA患者整個頭部均可出現(xiàn)拉發(fā)試驗陽性。穩(wěn)定期：毛發(fā)脫落停止，拉發(fā)試驗陰性，大多局限性AA患者在3~4個月后進(jìn)入恢復(fù)期?；謴?fù)期：脫發(fā)區(qū)有新生毛發(fā)長出，最初出現(xiàn)纖細(xì)、柔軟及色淺的細(xì)發(fā)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹谏l(fā)。AA臨床上可分為多個類型：①斑片型：可單發(fā)或多發(fā)，呈圓形或橢圓形，界限清楚，脫發(fā)斑面積小者易于恢復(fù)；②網(wǎng)狀型：脫發(fā)斑多而密集，呈網(wǎng)狀；③匐行型(ophiasis)即帶狀型：主要發(fā)生于發(fā)際線部位，常常治療反應(yīng)差；④中央型或反匐行型；⑤彌漫型：全頭皮彌漫受累，多呈急性經(jīng)過，一般不形成全禿，通常在舊發(fā)完全脫落前已經(jīng)有新發(fā)生長，仔細(xì)檢查可以發(fā)現(xiàn)其中有斑狀脫發(fā)，急性者易于恢復(fù)；⑥全禿(alopeciato－talis)：所有頭發(fā)均脫落；⑦普禿(alopeciauniversalis)：全身所有毛發(fā)均脫落。AA的病情嚴(yán)重程度評估，參考美國AA評估指南所推薦的SALT(SeverityofALopeciaTool)方法[12]，根據(jù)脫發(fā)面積占整個頭部面積的比例(S)和頭部以外體毛脫落的程度(B)及甲受累情況(N)來進(jìn)行，從而確定其嚴(yán)重程度。S代表頭發(fā)脫落情況：S0為無頭發(fā)脫落，S1為頭發(fā)脫落<25%，S2為頭發(fā)脫落25%~49%，S3為頭發(fā)脫落50%~74%，S4為頭發(fā)脫落75%~99%(S4a為頭發(fā)脫落75%~95%，S4b為頭發(fā)脫落96%~99%)，S5為頭發(fā)脫落100%；B代表頭發(fā)以外體毛脫落情況：B0為頭發(fā)以外無毛發(fā)脫落，B1為頭發(fā)以外部分體毛脫落，B2為全身體毛全部脫落；N代表甲受累情況：N0為無甲受累，N1為部分甲受累，N1a為20甲營養(yǎng)不良(必須20甲全部受累)。一般認(rèn)為脫發(fā)面積<25%為輕度，25%~49%為中度，≥50%為重度。3實驗室及輔助檢查3.1拉發(fā)試驗囑患者3d內(nèi)不洗發(fā)，以拇指和食指拉起一束毛發(fā)，大約五六十根，輕輕向外拉，計數(shù)拉下的毛發(fā)數(shù)，>6根為陽性，表明有活動性脫發(fā)。進(jìn)展期AA常為陽性，毛發(fā)根部呈杵狀或錐形。急性或慢性休止期脫發(fā)、急性生長期脫發(fā)者的活動期也可為陽性，而雄激素性禿發(fā)患者一般為陰性。3.2皮膚鏡檢查(dermoscopy) 皮膚鏡檢查在AA的診斷、鑒別診斷和病情活動性評判中有重要價值[13-14]。AA的脫發(fā)區(qū)域毛囊開口完好存在，脫發(fā)區(qū)域可見感嘆號樣發(fā)、黑點征、黃點征、斷發(fā)、錐形發(fā)(毛發(fā)近端逐漸變細(xì))、毛干粗細(xì)不均、毳毛增多以及豬尾狀發(fā)等[14]。感嘆號樣發(fā)是AA的特異性皮膚鏡表現(xiàn)。皮膚鏡檢查還可判斷及監(jiān)測AA的活動性，穩(wěn)定期主要表現(xiàn)為黃點征，若出現(xiàn)黑點征、感嘆號樣發(fā)、錐形發(fā)、斷發(fā)和毛干粗細(xì)不均等則提示病情處于活動期。3.3皮損組織病理檢查AA的組織病理表現(xiàn)包括：毛球部周圍炎性細(xì)胞浸潤，可呈“蜂擁狀”；浸潤細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，可伴有少量嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞；細(xì)胞浸潤的程度常與病情嚴(yán)重程度不成比例，全禿和普禿患者皮損中并不一定有明顯的炎癥浸潤；生長期毛囊減少，退行期和休止期毛囊增多(比例>50%)，并可見毛囊微小化及營養(yǎng)不良的生長期毛囊；急性期僅有輕度的炎癥浸潤，亞急性期以毛囊周期的改變和炎癥浸潤為特點，慢性AA皮損中炎癥浸潤不明顯；在同一患者的不同區(qū)域可同時出現(xiàn)不同時期的組織病理表現(xiàn)[15]。3.4實驗室檢查AA的實驗室檢查通常并不作為AA的診斷依據(jù)，而主要是為明確是否并發(fā)其他免疫異常及過敏等表現(xiàn)或用于鑒別診斷。包括甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體檢查、抗核抗體及血清總IgE等。必要時可進(jìn)行真菌鏡檢和梅毒螺旋體抗體檢測等以除外感染性疾病所致脫發(fā)。4診斷與鑒別診斷典型的AA根據(jù)臨床表現(xiàn)和皮膚鏡檢查即可診斷，無需進(jìn)行特殊檢查。部分表現(xiàn)不典型的患者需要與其他脫發(fā)進(jìn)行鑒別，必要時可進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。AA需與下列疾病進(jìn)行鑒別：①拔毛癖：常表現(xiàn)為斑片狀脫發(fā)，但脫發(fā)區(qū)形狀往往不規(guī)則，邊緣不整齊，脫發(fā)區(qū)毛發(fā)并不完全脫落，可見大量牢固的斷發(fā)。多見于兒童，可存在拔毛行為史。皮膚鏡下可見到黑點征、長短不一的斷發(fā)及斷發(fā)的斷端卷曲或分叉，皮損組織病理亦具有特征性表現(xiàn)。②頭癬：好發(fā)于兒童，除了斑片狀脫發(fā)外，頭皮有程度不等的紅斑、鱗屑及結(jié)痂等炎癥改變，斷發(fā)中可檢出真菌。③瘢痕性禿發(fā)：可由多種原因引起，常表現(xiàn)為局限性永久性的禿發(fā)，如盤狀紅斑狼瘡、毛發(fā)扁平苔蘚、局限性硬皮病及禿發(fā)性毛囊炎等；頭皮的物理或化學(xué)性損傷、感染等也可以引起瘢痕性禿發(fā)。瘢痕性禿發(fā)常常有炎癥過程，脫發(fā)區(qū)域頭皮可見萎縮、瘢痕或硬化，標(biāo)志性的表現(xiàn)為毛囊開口消失，此時毛囊被徹底破壞，不能再生。④梅毒性脫發(fā)：梅毒脫發(fā)的皮膚鏡表現(xiàn)及組織病理表現(xiàn)與AA相似，臨床上多表現(xiàn)為蟲蝕狀的多發(fā)性小脫發(fā)斑，血清梅毒特異性抗體陽性，并可出現(xiàn)二期梅毒皮膚表現(xiàn)。⑤生長期脫發(fā)：藥物(如化療藥等)引起的彌漫性脫發(fā)，需要和急性彌漫性AA鑒別。⑥女性型雄激素性禿發(fā)：本病有時需要與彌漫性AA鑒別。雄激素性禿發(fā)發(fā)病緩慢，以額部及頂部為主，拉發(fā)試驗陰性，皮膚鏡下無斷發(fā)、黑點征或感嘆號樣發(fā)。⑦休止期脫發(fā)：各種營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病、精神因素以及節(jié)食減肥等可導(dǎo)致休止期脫發(fā)，通常脫發(fā)較為彌漫，部分可出現(xiàn)拉發(fā)試驗陽性，但一般無斷發(fā)、黑點征或感嘆號樣發(fā)。⑧先天性禿發(fā)：兒童AA需要與先天性禿發(fā)鑒別。先天性禿發(fā)通常發(fā)病更早，出生時或生后不久發(fā)病，可無毛發(fā)或毛發(fā)稀疏，可局部或全身毛發(fā)受累，毛干可有結(jié)構(gòu)改變，如念珠狀發(fā)和羊毛狀發(fā)等，部分患者可并發(fā)外胚葉發(fā)育異常。兒童AA一般出生時毛發(fā)正常，兒童期開始出現(xiàn)斑狀脫發(fā)，毛發(fā)?？稍偕?，病情常反復(fù)。5AA的預(yù)后AA的病程與預(yù)后因人而異，輕度AA患者大部分可自愈或在治療后痊愈，部分患者呈緩解與復(fù)發(fā)交替，部分患者脫發(fā)逐步加重，形成終生禿發(fā)狀態(tài)。歐美研究結(jié)果顯示，34%~50%的輕癥患者可在1年內(nèi)自愈，但也有14%~25%的患者病情持續(xù)或進(jìn)展到全禿或普禿[16]。全禿及普禿自然恢復(fù)率<10%[16]。一般病程>2年者對治療反應(yīng)差。有研究表明，成人頭皮AA面積<25%者，68%可以恢復(fù)；25%~50%者，32%可以恢復(fù)；>50%者，僅有8%可以恢復(fù)[16]。AA復(fù)發(fā)常見，目前認(rèn)為AA復(fù)發(fā)性及預(yù)后不佳的因素包括兒童期發(fā)病、病程長、脫發(fā)面積大、病情反復(fù)、匐行型AA、伴有甲損害、并發(fā)特應(yīng)性疾病或自身免疫性疾病等。6治療AA的治療目的是控制病情進(jìn)展、促使毛發(fā)再生、預(yù)防或減少復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。充分的醫(yī)患溝通和患者心理咨詢在AA治療中十分重要。對于單發(fā)型或脫發(fā)斑數(shù)目較少、面積小的患者可以隨訪觀察，或僅使用外用藥；對于脫發(fā)面積大、進(jìn)展快者，主張早期積極治療；對于久治不愈的全禿、普禿或匐行型AA患者，也可充分溝通后停止藥物治療。使用假發(fā)和發(fā)片也是一種合理的對策。6.1一般治療避免精神緊張，緩解精神壓力，保持健康的生活方式和充足的睡眠，均衡飲食，適當(dāng)參加體育鍛煉，如并發(fā)炎癥和免疫性疾病，則應(yīng)積極治療并發(fā)的炎癥或免疫性疾病。6.2局部治療6.2.1外用糖皮質(zhì)激素外用糖皮質(zhì)激素是輕中度AA的主要外用藥物。常用藥物包括鹵米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等強效或超強效外用糖皮質(zhì)激素，劑型以搽劑較好，乳膏、凝膠及泡沫劑也可選用，用于脫發(fā)部位及活動性區(qū)域，每日1~2次。對于面積較大的重度AA患者可使用強效糖皮質(zhì)激素乳膏封包治療[16-17]。如果治療3~4個月后仍未見療效，應(yīng)調(diào)整治療方案。外用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)主要為皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴張、毛囊炎及色素減退等，停藥后大部分可緩解。糖皮質(zhì)激素封包治療期間應(yīng)監(jiān)測眼壓，警惕青光眼的發(fā)生。6.2.2皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素脫發(fā)面積較小的穩(wěn)定期成人患者，如輕度或中度的單發(fā)型和多發(fā)型AA，首選皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。常用的藥物有復(fù)方倍他米松注射液和曲安奈德注射液[18]。注射時需適當(dāng)稀釋藥物(復(fù)方倍他米松濃度稀釋至2.33~3.50g/L或更低，曲安奈德濃度稀釋至2.5~10.0g/L或更低)，皮損內(nèi)多點注射，每點間隔約1cm，注射深度為真皮深層至皮下脂肪淺層，每點注射量約0.1mL。每次局部注射劑量復(fù)方倍他米松≤7mg，曲安奈德≤40mg。復(fù)方倍他米松注射液每3~4周1次，曲安奈德注射液每2~3周1次，可重復(fù)數(shù)次，如3個月內(nèi)仍無毛發(fā)生長，即應(yīng)停止注射。局部注射于眉毛區(qū)域時，濃度應(yīng)低于頭皮。局部皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)主要為局部皮膚萎縮、毛囊炎及色素減退等，大部分可自行緩解。6.2.3局部免疫療法本療法可用于治療重型AA(S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿)患者，適用于病程長及其他治療效果不佳者。國內(nèi)外研究均報道本療法應(yīng)至少堅持治療3~6個月后評價療效，有效率大約為30%~50%[16，19]。本療法不良反應(yīng)較多，主要為接觸性皮炎、淋巴結(jié)增大、色素沉著、發(fā)熱和白癜風(fēng)等，嚴(yán)重者需要停藥。接觸致敏劑主要是二苯基環(huán)丙烯酮(DPCP)和方酸二丁酯(SADBE)，這2種接觸致敏劑目前尚未獲得美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)，也未獲中國國家食品與藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)。若要應(yīng)用，應(yīng)取得醫(yī)院倫理委員會同意及患者簽署書面知情同意書后謹(jǐn)慎應(yīng)用。6.2.4外用米諾地爾適用于穩(wěn)定期及脫發(fā)面積較小的AA患者，常需與其他治療聯(lián)合應(yīng)用，避免單用于進(jìn)展期AA。外用米諾地爾濃度一般為2%和5%。5%治療效果可能更好，但不良反應(yīng)相對更多見。不良反應(yīng)主要是局部刺激和多毛，停藥后可自行恢復(fù)，偶見過敏反應(yīng)。6.3系統(tǒng)治療6.3.1糖皮質(zhì)激素對于急性進(jìn)展期和脫發(fā)面積較大的中、重度成人患者(S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿)，可酌情系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素?？诜话銥橹行┝浚鐫娔崴伞?.5mg/(kg·d)，通常1~2個月起效，毛發(fā)長出后按初始劑量維持2~4周，然后逐漸減藥直至停用。也可肌內(nèi)注射長效糖皮質(zhì)激素(如復(fù)方倍他米松等)，每3~4周1次，每次1mL(7mg)，可根據(jù)病情連續(xù)注射3~4個月，多數(shù)患者可取得良好療效。系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素?？稍诙唐趦?nèi)獲得療效，但減量過快或停藥后復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)緩慢減藥。有時小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松<7.5mg/d)需維持?jǐn)?shù)月，若病情需要可在密切隨訪下小劑量維持更長療程。治療中應(yīng)注意監(jiān)測藥物的系統(tǒng)不良反應(yīng)并及時調(diào)整治療。若系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素3~6個月后無明顯療效，應(yīng)停止使用。對于兒童AA患者，應(yīng)根據(jù)病情酌情謹(jǐn)慎使用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療。6.3.2免疫抑制劑部分患者免疫抑制劑治療有效，但因其不良反應(yīng)相對較多、費用相對較高及停藥后復(fù)發(fā)率高等，臨床不作為一線藥物使用。當(dāng)患者病情重或不宜系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素?zé)o效的患者可酌情使用。主要藥物為環(huán)孢素，口服劑量一般≤3mg/(kg·d)，也可聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療[20]，治療期間應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度及不良反應(yīng)。6.4其他6.4.1新藥及老藥新用近年來，國內(nèi)外有研究報道一些新的藥物或治療方式對AA有一定療效，如口服JAK抑制劑、抗組胺藥物(如依巴斯汀和非索非那定等)和復(fù)方甘草酸苷，外用前列腺素類似物，以及應(yīng)用補脂骨素長波紫外線(PUVA)、窄譜中波紫外線(UVB)、308nm準(zhǔn)分子激光、低能量激光及局部冷凍治療等，但這些治療的療效及安全性還有待進(jìn)一步評估。6.4.2中醫(yī)辨證施治可作為AA的替代治療。6.4.3不治療及遮飾約30%~50%AA患者可以在1年內(nèi)自愈，因此并不是所有患者都需要藥物治療。但AA的病程具有不確定性，若選擇不治療，需要和患者充分溝通并密切隨訪。此外，對于許多重癥AA患者，脫發(fā)面積大、病程長、無自愈傾向，且對藥物治療效果差，考慮到長期藥物治療不良反應(yīng)大，放棄藥物治療也是選擇之一。可建議患者戴假發(fā)和發(fā)片進(jìn)行遮飾，紋眉術(shù)可用于模擬缺失的眉毛[16]。[參加本指南制定的專家有(排名不分先后)：范衛(wèi)新、范雪麗、方紅、付思祺、李艷、劉清、劉曉艷、羅東、呂中法、皮龍泉、樸永君、亓玉青、隋志甫、孫蔚凌、孫玉娟、王培光、王婷琳、吳文育、吳信峰、吳艷、伍津津、熊春萍、徐宏慧、徐敏麗、楊頂權(quán)、楊勤萍、楊淑霞、張成會、張建中、張亞芹、章星琪、周城、朱明姬、禚風(fēng)麟。執(zhí)筆人：周城、章星琪、范衛(wèi)新。參與本指南制定的所有專家均聲明無利益沖突。2020年04月19日4935
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姚雪妍主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 皮膚性病科 各位患者朋友及醫(yī)生朋友們好，北京大學(xué)人民醫(yī)院是中華醫(yī)學(xué)會毛發(fā)學(xué)組組長單位，在張建中教授主持下，各位毛發(fā)專家更新總結(jié)了最新的斑禿診療指南，我整理了方便閱讀的版本，可以試著讀一讀，有一些地方的語言有一些專業(yè)，希望給大家一些幫助。有不明白的地方歡迎您的留言和討論，謝謝您！治療路上，讓我們一起加油！中國斑禿診療指南（2019）中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會毛發(fā)學(xué)組臨床皮膚科雜志2020年49卷第2期，第69頁~第72頁斑禿（AA）是一種常見的炎癥性非瘢痕性脫發(fā)。本病臨床表現(xiàn)為頭皮突然發(fā)生的邊界清晰的圓形斑狀脫發(fā)，輕癥患者大部分可自愈，約半數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，可遷延數(shù)年或數(shù)十年。少數(shù)患者病情嚴(yán)重，脫發(fā)可累及整個頭皮，甚至全身的被毛。本病可發(fā)生于任何年齡，中青年多見，無明顯性別差異。流行病學(xué)研究顯示我國AA的患病率為0.27%[1]，國外研究顯示人群終生患病率約2%。本病影響美觀，可對患者的心理健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。1病因和發(fā)病機制AA的病因尚不完全清楚，目前認(rèn)為AA是由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用所致的毛囊特異性自身免疫性疾病。遺傳因素在本病發(fā)病中具有重要作用[2-4]，約1/3的AA患者有陽性家族史，同卵雙生子共同患病率約55%[5]。已發(fā)現(xiàn)多個基因位點與AA有關(guān)，包括HLA、ULBP1、CTLA4及IL-2/IL-21等[4，6]。毛囊的主要組織相容性復(fù)合物（MHC）Ⅰ類和Ⅱ類抗原的表達(dá)程度很低，被認(rèn)為是免疫豁免器官之一。某些非特異性刺激（如感染和局部創(chuàng)傷等）可引起前炎癥細(xì)胞因子[如干擾素IFN-γ和腫瘤壞死因子TNF-α等]的釋放，并暴露原本屏蔽的毛囊自身抗原，AA進(jìn)展期毛球部朗格漢斯細(xì)胞數(shù)量增加及淋巴細(xì)胞浸潤，CD8+T細(xì)胞識別這些自身抗原，導(dǎo)致自身免疫的發(fā)生，破壞毛囊上皮細(xì)胞，形成AA[7-8]。部分AA患者可并發(fā)自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺疾病及紅斑狼瘡等。AA還可并發(fā)特應(yīng)性皮炎和過敏性鼻炎等過敏（炎癥）性疾病，有學(xué)者認(rèn)為特應(yīng)性素質(zhì)可能與AA的發(fā)生和預(yù)后相關(guān)[9-10]。此外，精神應(yīng)激也可能與AA發(fā)病有關(guān)[5, 11]。2臨床表現(xiàn)AA典型的臨床表現(xiàn)是突然發(fā)生的斑狀脫發(fā)，脫發(fā)斑多呈圓形或橢圓形，大小不等，可單發(fā)或多發(fā)，主要見于頭發(fā)，也可累及胡須、眉毛、睫毛、陰毛、腋毛以及體毛，脫發(fā)斑通常邊界清晰，皮膚外觀基本正常，一般無明顯自覺癥狀，大多在無意間發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可有輕度頭皮癢感或頭皮緊繃感。部分患者可有指（趾）甲變化如甲點狀凹陷、點狀白甲和甲縱嵴等。部分患者可并發(fā)自身免疫性或炎癥性疾病，如橋本氏甲狀腺炎、紅斑狼瘡、特應(yīng)性皮炎及白癜風(fēng)等。根據(jù)病情的進(jìn)展情況，AA可分進(jìn)展期（活動期）、穩(wěn)定期（靜止期）和恢復(fù)期。進(jìn)展期：脫發(fā)斑擴大或數(shù)量增加，可有斷發(fā)，脫發(fā)區(qū)邊緣拉發(fā)試驗（pull test）陽性，彌漫型AA患者整個頭部均可出現(xiàn)拉發(fā)試驗陽性。穩(wěn)定期：毛發(fā)脫落停止，拉發(fā)試驗陰性，大多局限性AA患者在3~4個月后進(jìn)入恢復(fù)期?；謴?fù)期：脫發(fā)區(qū)有新生毛發(fā)長出，最初出現(xiàn)纖細(xì)、柔軟及色淺的細(xì)發(fā)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹谏l(fā)。AA臨床上可分為多個類型：①斑片型：可單發(fā)或多發(fā)，呈圓形或橢圓形，界限清楚，脫發(fā)斑面積小者易于恢復(fù)；②網(wǎng)狀型：脫發(fā)斑多而密集，呈網(wǎng)狀；③匐行型（ophiasis）即帶狀型：主要發(fā)生于發(fā)際線部位，常常治療反應(yīng)差；④中央型或反匐行型；⑤彌漫型：全頭皮彌漫受累，多呈急性經(jīng)過，一般不形成全禿，通常在舊發(fā)完全脫落前已經(jīng)有新發(fā)生長，仔細(xì)檢查可以發(fā)現(xiàn)其中有斑狀脫發(fā)，急性者易于恢復(fù)；⑥全禿（alopecia to－talis）：所有頭發(fā)均脫落；⑦普禿（alopecia universalis）：全身所有毛發(fā)均脫落。AA的病情嚴(yán)重程度評估，參考美國AA評估指南所推薦的SALT（Severity of ALopecia Tool）方法[12]，根據(jù)脫發(fā)面積占整個頭部面積的比例（S）和頭部以外體毛脫落的程度（B）及甲受累情況（N）來進(jìn)行，從而確定其嚴(yán)重程度。S代表頭發(fā)脫落情況：S0為無頭發(fā)脫落，S1為頭發(fā)脫落<25%，S2為頭發(fā)脫落25%~49%，S3為頭發(fā)脫落50%~74%，S4為頭發(fā)脫落75%~99%（S4a為頭發(fā)脫落75%~95%，S4b為頭發(fā)脫落96%~99%），S5為頭發(fā)脫落100%；B代表頭發(fā)以外體毛脫落情況：B0為頭發(fā)以外無毛發(fā)脫落，B1為頭發(fā)以外部分體毛脫落，B2為全身體毛全部脫落；N代表甲受累情況：N0為無甲受累，N1為部分甲受累，N1a為20甲營養(yǎng)不良（必須20甲全部受累）。一般認(rèn)為脫發(fā)面積<25%為輕度，25%~49%為中度，≥50%為重度。3實驗室及輔助檢查3.1拉發(fā)試驗囑患者3 d內(nèi)不洗發(fā)，以拇指和食指拉起一束毛發(fā)，大約五六十根，輕輕向外拉，計數(shù)拉下的毛發(fā)數(shù)，>6根為陽性，表明有活動性脫發(fā)。進(jìn)展期AA常為陽性，毛發(fā)根部呈杵狀或錐形。急性或慢性休止期脫發(fā)、急性生長期脫發(fā)者的活動期也可為陽性，而雄激素性禿發(fā)患者一般為陰性。3.2皮膚鏡檢查（dermoscopy）皮膚鏡檢查在AA的診斷、鑒別診斷和病情活動性評判中有重要價值[13-14]。AA的脫發(fā)區(qū)域毛囊開口完好存在，脫發(fā)區(qū)域可見感嘆號樣發(fā)、黑點征、黃點征、斷發(fā)、錐形發(fā)（毛發(fā)近端逐漸變細(xì)）、毛干粗細(xì)不均、毳毛增多以及豬尾狀發(fā)等[14]。感嘆號樣發(fā)是AA的特異性皮膚鏡表現(xiàn)。皮膚鏡檢查還可判斷及監(jiān)測AA的活動性，穩(wěn)定期主要表現(xiàn)為黃點征，若出現(xiàn)黑點征、感嘆號樣發(fā)、錐形發(fā)、斷發(fā)和毛干粗細(xì)不均等則提示病情處于活動期。3.3皮損組織病理檢查AA的組織病理表現(xiàn)包括：毛球部周圍炎性細(xì)胞浸潤，可呈“蜂擁狀”；浸潤細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，可伴有少量嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞；細(xì)胞浸潤的程度常與病情嚴(yán)重程度不成比例，全禿和普禿患者皮損中并不一定有明顯的炎癥浸潤；生長期毛囊減少，退行期和休止期毛囊增多（比例>50%），并可見毛囊微小化及營養(yǎng)不良的生長期毛囊；急性期僅有輕度的炎癥浸潤，亞急性期以毛囊周期的改變和炎癥浸潤為特點，慢性AA皮損中炎癥浸潤不明顯；在同一患者的不同區(qū)域可同時出現(xiàn)不同時期的組織病理表現(xiàn)[15]。3.4實驗室檢查AA的實驗室檢查通常并不作為AA的診斷依據(jù)，而主要是為明確是否并發(fā)其他免疫異常及過敏等表現(xiàn)或用于鑒別診斷。包括甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體檢查、抗核抗體及血清總IgE等。必要時可進(jìn)行真菌鏡檢和梅毒螺旋體抗體檢測等以除外感染性疾病所致脫發(fā)。4診斷與鑒別診斷典型的AA根據(jù)臨床表現(xiàn)和皮膚鏡檢查即可診斷，無需進(jìn)行特殊檢查。部分表現(xiàn)不典型的患者需要與其他脫發(fā)進(jìn)行鑒別，必要時可進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。AA需與下列疾病進(jìn)行鑒別：①拔毛癖：常表現(xiàn)為斑片狀脫發(fā)，但脫發(fā)區(qū)形狀往往不規(guī)則，邊緣不整齊，脫發(fā)區(qū)毛發(fā)并不完全脫落，可見大量牢固的斷發(fā)。多見于兒童，可存在拔毛行為史。皮膚鏡下可見到黑點征、長短不一的斷發(fā)及斷發(fā)的斷端卷曲或分叉，皮損組織病理亦具有特征性表現(xiàn)。②頭癬：好發(fā)于兒童，除了斑片狀脫發(fā)外，頭皮有程度不等的紅斑、鱗屑及結(jié)痂等炎癥改變，斷發(fā)中可檢出真菌。③瘢痕性禿發(fā)：可由多種原因引起，常表現(xiàn)為局限性永久性的禿發(fā)，如盤狀紅斑狼瘡、毛發(fā)扁平苔蘚、局限性硬皮病及禿發(fā)性毛囊炎等；頭皮的物理或化學(xué)性損傷、感染等也可以引起瘢痕性禿發(fā)。瘢痕性禿發(fā)常常有炎癥過程，脫發(fā)區(qū)域頭皮可見萎縮、瘢痕或硬化，標(biāo)志性的表現(xiàn)為毛囊開口消失，此時毛囊被徹底破壞，不能再生。④梅毒性脫發(fā)：梅毒脫發(fā)的皮膚鏡表現(xiàn)及組織病理表現(xiàn)與AA相似，臨床上多表現(xiàn)為蟲蝕狀的多發(fā)性小脫發(fā)斑，血清梅毒特異性抗體陽性，并可出現(xiàn)二期梅毒皮膚表現(xiàn)。⑤生長期脫發(fā)：藥物（如化療藥等）引起的彌漫性發(fā)，需要和急性彌漫性AA鑒別。⑥女性型雄激素性禿發(fā)：本病有時需要與彌漫性AA鑒別。雄激素性禿發(fā)發(fā)病緩慢，以額部及頂部為主，拉發(fā)試驗陰性，皮膚鏡下無斷發(fā)、黑點征或感嘆號樣發(fā)。⑦休止期脫發(fā)：各種營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病、精神因素以及節(jié)食減肥等可導(dǎo)致休止期脫發(fā)，通常脫發(fā)較為彌漫，部分可出現(xiàn)拉發(fā)試驗陽性，但一般無斷發(fā)、黑點征或感嘆號樣發(fā)。⑧先天性禿發(fā)：兒童AA需要與先天性禿發(fā)鑒別。先天性禿發(fā)通常發(fā)病更早，出生時或生后不久發(fā)病，可無毛發(fā)或毛發(fā)稀疏，可局部或全身毛發(fā)受累，毛干可有結(jié)構(gòu)改變，如念珠狀發(fā)和羊毛狀發(fā)等，部分患者可并發(fā)外胚葉發(fā)育異常。兒童AA一般出生時毛發(fā)正常，兒童期開始出現(xiàn)斑狀脫發(fā)，毛發(fā)?？稍偕∏槌７磸?fù)。5AA的預(yù)后AA的病程與預(yù)后因人而異，輕度AA患者大部分可自愈或在治療后痊愈，部分患者呈緩解與復(fù)發(fā)交替，部分患者脫發(fā)逐步加重，形成終生禿發(fā)狀態(tài)。歐美研究結(jié)果顯示，34%~50%的輕癥患者可在1年內(nèi)自愈，但也有14%~25%的患者病情持續(xù)或進(jìn)展到全禿或普禿[16]。全禿及普禿自然恢復(fù)率<10%[16]。一般病程>2年者對治療反應(yīng)差。有研究表明，成人頭皮AA面積<25%者，68%可以恢復(fù)；25%~50%者，32%可以恢復(fù)；>50%者，僅有8%可以恢復(fù)[16]。AA復(fù)發(fā)常見，目前認(rèn)為AA復(fù)發(fā)性及預(yù)后不佳的因素包括兒童期發(fā)病、病程長、脫發(fā)面積大、病情反復(fù)、匐行型AA、伴有甲損害、并發(fā)特應(yīng)性疾病或自身免疫性疾病等。6治療AA的治療目的是控制病情進(jìn)展、促使毛發(fā)再生、預(yù)防或減少復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。充分的醫(yī)患溝通和患者心理咨詢在AA治療中十分重要。對于單發(fā)型或脫發(fā)斑數(shù)目較少、面積小的患者可以隨訪觀察，或僅使用外用藥；對于脫發(fā)面積大、進(jìn)展快者，主張早期積極治療；對于久治不愈的全禿、普禿或匐行型AA患者，也可充分溝通后停止藥物治療。使用假發(fā)和發(fā)片也是一種合理的對策。6.1一般治療避免精神緊張，緩解精神壓力，保持健康的生活方式和充足的睡眠，均衡飲食，適當(dāng)參加體育鍛煉，如并發(fā)炎癥和免疫性疾病，則應(yīng)積極治療并發(fā)的炎癥或免疫性疾病。6.2局部治療6.2.1外用糖皮質(zhì)激素外用糖皮質(zhì)激素是輕中度AA的主要外用藥物。常用藥物包括鹵米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等強效或超強效外用糖皮質(zhì)激素，劑型以搽劑較好，乳膏、凝膠及泡沫劑也可選用，用于脫發(fā)部位及活動性區(qū)域，每日1~2次。對于面積較大的重度AA患者可使用強效糖皮質(zhì)激素乳膏封包治療[16-17]。如果治療3~4個月后仍未見療效，應(yīng)調(diào)整治療方案。外用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)主要為皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴張、毛囊炎及色素減退等，停藥后大部分可緩解。糖皮質(zhì)激素封包治療期間應(yīng)監(jiān)測眼壓，警惕青光眼的發(fā)生。6.2.2皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素脫發(fā)面積較小的穩(wěn)定期成人患者，如輕度或中度的單發(fā)型和多發(fā)型AA，首選皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。常用的藥物有復(fù)方倍他米松注射液和曲安奈德注射液[18]。注射時需適當(dāng)稀釋藥物（復(fù)方倍他米松濃度稀釋至2.33~3.50 g/L或更低，曲安奈德濃度稀釋至2.5~10.0 g/L或更低），皮損內(nèi)多點注射，每點間隔約1 cm，注射深度為真皮深層至皮下脂肪淺層，每點注射量約0.1 m L。每次局部注射劑量復(fù)方倍他米松≤7 mg，曲安奈德≤40 mg。復(fù)方倍他米松注射液每3~4周1次，曲安奈德注射液每2~3周1次，可重復(fù)數(shù)次，如3個月內(nèi)仍無毛發(fā)生長，即應(yīng)停止注射。局部注射于眉毛區(qū)域時，濃度應(yīng)低于頭皮。局部皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)主要為局部皮膚萎縮、毛囊炎及色素減退等，大部分可自行緩解。6.2.3局部免疫療法本療法可用于治療重型AA（S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿）患者，適用于病程長及其他治療效果不佳者。國內(nèi)外研究均報道本療法應(yīng)至少堅持治療3~6個月后評價療效，有效率大約為30%~50%[16, 19]。本療法不良反應(yīng)較多，主要為接觸性皮炎、淋巴結(jié)增大、色素沉著、發(fā)熱和白癜風(fēng)等，嚴(yán)重者需要停藥。接觸致敏劑主要是二苯基環(huán)丙烯酮（DPCP）和方酸二丁酯（SADBE），這2種接觸致敏劑目前尚未獲得美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)，也未獲中國國家食品與藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)。若要應(yīng)用，應(yīng)取得醫(yī)院倫理委員會同意及患者簽署書面知情同意書后謹(jǐn)慎應(yīng)用。6.2.4外用米諾地爾適用于穩(wěn)定期及脫發(fā)面積較小的AA患者，常需與其他治療聯(lián)合應(yīng)用，避免單用于進(jìn)展期AA。外用米諾地爾濃度一般為2%和5%。5%治療效果可能更好，但不良反應(yīng)相對更多見。不良反應(yīng)主要是局部刺激和多毛，停藥后可自行恢復(fù)，偶見過敏反應(yīng)。6.3系統(tǒng)治療6.3.1糖皮質(zhì)激素對于急性進(jìn)展期和脫發(fā)面積較大的中、重度成人患者（S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿），可酌情系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素?？诜话銥橹行┝?，如潑尼松≤0.5 mg/（kg·d），通常1~2個月起效，毛發(fā)長出后按初始劑量維持2~4周，然后逐漸減藥直至停用。也可肌內(nèi)注射長效糖皮質(zhì)激素（如復(fù)方倍他米松等），每3~4周1次，每次1 m L（7 mg），可根據(jù)病情連續(xù)注射3~4個月，多數(shù)患者可取得良好療效。系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素?？稍诙唐趦?nèi)獲得療效，但減量過快或停藥后復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)緩慢減藥。有時小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松<7.5 mg/d）需維持?jǐn)?shù)月，若病情需要可在密切隨訪下小劑量維持更長療程。治療中應(yīng)注意監(jiān)測藥物的系統(tǒng)不良反應(yīng)并及時調(diào)整治療。若系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素3~6個月后無明顯療效，應(yīng)停止使用。對于兒童AA患者，應(yīng)根據(jù)病情酌情謹(jǐn)慎使用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療。6.3.2免疫抑制劑部分患者免疫抑制劑治療有效，但因其不良反應(yīng)相對較多、費用相對較高及停藥后復(fù)發(fā)率高等，臨床不作為一線藥物使用。當(dāng)患者病情重或不宜系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素?zé)o效的患者可酌情使用。主要藥物為環(huán)孢素，口服劑量一般≤3 mg/（kg·d），也可聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療[20]，治療期間應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度及不良反應(yīng)。6.4其他6.4.1新藥及老藥新用近年來，國內(nèi)外有研究報道一些新的藥物或治療方式對AA有一定療效，如口服JAK抑制劑、抗組胺藥物（如依巴斯汀和非索非那定等）和復(fù)方甘草酸苷，外用前列腺素類似物，以及應(yīng)用補脂骨素長波紫外線（PUVA）、窄譜中波紫外線（UVB）、308 nm準(zhǔn)分子激光、低能量激光及局部冷凍治療等，但這些治療的療效及安全性還有待進(jìn)一步評估。6.4.2中醫(yī)辨證施治可作為AA的替代治療。6.4.3不治療及遮飾約30%~50%AA患者可以在1年內(nèi)自愈，因此并不是所有患者都需要藥物治療。但AA的病程具有不確定性，若選擇不治療，需要和患者充分溝通并密切隨訪。此外，對于許多重癥AA患者，脫發(fā)面積大、病程長、無自愈傾向，且對藥物治療效果差，考慮到長期藥物治療不良反應(yīng)大，放棄藥物治療也是選擇之一?？山ㄗh患者戴假發(fā)和發(fā)片進(jìn)行遮飾，紋眉術(shù)可用于模擬缺失的眉毛[16]。[參加本指南制定的專家有（排名不分先后）：范衛(wèi)新、范雪麗、方紅、付思祺、李艷、劉清、劉曉艷、羅東、呂中法、皮龍泉、樸永君、亓玉青、隋志甫、孫蔚凌、孫玉娟、王培光、王婷琳、吳文育、吳信峰、吳艷、伍津津、熊春萍、徐宏慧、徐敏麗、楊頂權(quán)、楊勤萍、楊淑霞、張成會、張建中、張亞芹、章星琪、周城、朱明姬、禚風(fēng)麟。執(zhí)筆人：周城、章星琪、范衛(wèi)新。參與本指南制定的所有專家均聲明無利益沖突。]通訊作者：張建中參考文獻(xiàn)[1]王婷琳，沈佚葳，周城，等.中國六城市AA患病率調(diào)查[J].中華皮膚科雜志，2009，42(10)：668-670.[2] Kalish RS, Gilhar A. 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羅浩杰副主任醫(yī)師 湖州市第一人民醫(yī)院 皮膚科 什么是斑禿？斑禿。俗稱“鬼剃頭”，是一種突然發(fā)生的局限性脫發(fā)，常發(fā)生于身體有毛的部位，比如頭發(fā)、眉毛、胡須、腋毛等部位，可以一塊也可以多塊皮疹，患者一般無自覺癥狀，且可以發(fā)生于任何的年齡，無性別差別。斑禿的原因是什么？斑禿的病因目前不是很明確，多數(shù)認(rèn)為和自身免疫力和遺傳基因有關(guān)。還和工作壓力，生活習(xí)慣和精神創(chuàng)傷或異常、感染和內(nèi)分泌失調(diào)，腫瘤等有關(guān)。為什么有的患者只發(fā)一塊，而有的患者發(fā)很多塊，甚至全禿普禿？根據(jù)臨床觀察發(fā)生，多塊的患者或者全禿普禿的患者，年齡都比較小，而只發(fā)生一塊的患者多見于年齡偏大的患者?？赡芎突颊叩拿庖吡τ嘘P(guān)，年齡小的患者免疫力更差點有關(guān)系。斑禿的臨床表現(xiàn)如何？斑禿的主要表現(xiàn)是圓形或者卵圓形非瘢痕性脫發(fā)，其他部位頭發(fā)正常，無疤痕，很多患者伴隨皮膚油膩等癥狀，脫發(fā)邊緣的頭發(fā)容易掉落，用手輕輕拔一下，會發(fā)現(xiàn)“感嘆號”樣毛發(fā)。皮疹一般以一塊皮疹的多見，也可以出現(xiàn)多塊的，甚至大面積的脫發(fā)，甚至全禿和普禿。治療難度和皮疹的面積有直接關(guān)系。發(fā)現(xiàn)的皮疹越多，面積越大，治療難度更大。什么是全禿和普禿？全禿：頭發(fā)全部脫落，屬于斑禿中比較中的一型，治療比較困難，而且容易發(fā)作。普禿：除了頭發(fā)掉落外，眉毛、睫毛、胡須、腋毛、陰毛等都出現(xiàn)不同程度的脫落，是斑禿中最嚴(yán)重的一種，治療更困難。斑禿如何分期？你的斑禿屬于什么期呢？斑禿的分期：本病按照發(fā)病的周期，一般分為活動期、穩(wěn)定期、恢復(fù)期。一般臨床上大部分患者突然發(fā)現(xiàn)掉了一塊頭發(fā)，屬于活動期。但是很多患者病史比較長了，比如1-3年以上的，那一般屬于穩(wěn)定期。逐漸好轉(zhuǎn)的患者，屬于恢復(fù)期。如果病史在1-3年以上的患者，治療難度比早期發(fā)現(xiàn)的患者難度要大，但是也不是說就不能治療，我后面有臨床例子，都是幾年的患者治療后逐漸出現(xiàn)白色頭發(fā)，然后慢慢轉(zhuǎn)黑。斑禿治療有哪些手段？斑禿的治療目前手段很多，常用的治療方法有：外用藥物治療、局部注射藥物、系統(tǒng)口服藥物治療、物理治療和中醫(yī)中藥治療。常用的外用藥物有：米諾地爾酊或者新鮮生姜汁局部注射藥物：激素局部注射，效果明顯，但是不能預(yù)防復(fù)發(fā)，很多對這種方法治療效果明顯，但是也有很大一部分患者治療后半年到一年左右出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況。而且只能針對1-3塊的皮疹，皮疹太多的患者，一般需要配合口服藥物治療。系統(tǒng)口服藥物：激素類藥物，一般為小劑量激素口服，很多患者和上面局部注射治療的患者一樣，治療的時候有效果，藥物停了容易復(fù)發(fā)。物理治療：比如局部紅光照射治療，效果可以，復(fù)發(fā)率降低，但是要經(jīng)常跑醫(yī)院，每周2-3次來醫(yī)院治療，而且需要患者長期堅持。中醫(yī)中藥治療：本人推薦這種方法，個人認(rèn)為，中藥調(diào)理體質(zhì)，才是這個疾病的最根本的治療，很多患者都是有臟器的功能問題，比如很多患者從小體弱，或者長期失眠，通過中藥調(diào)理體質(zhì)，解決患者的長期的失眠體弱這種根本性問題，才能徹底解決斑禿的疾病并防止復(fù)發(fā)。下面是臨床案例第一例：患兒，10歲，貴州人，出現(xiàn)頭皮斑禿1年余，因父母在當(dāng)?shù)卮蚬?，孩子暑假來?dāng)?shù)乜锤改腹蕘砦姨幘驮\。孩子已經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診數(shù)次，未見明顯好轉(zhuǎn)。我建議患兒外用米諾爾地酊，同時配合中藥調(diào)理治療，患兒同意服用，配合治療半個月，因患兒回到當(dāng)?shù)兀释ㄟ^微信改方子繼續(xù)調(diào)理治療。3個月后患兒親戚發(fā)來頭皮照片，大部分皮疹已經(jīng)好轉(zhuǎn)，還存一小塊未見徹底好轉(zhuǎn)，但是頭皮處已經(jīng)可以看到細(xì)小毛發(fā)出現(xiàn)。后未再聯(lián)系。第二例：患者兒，男，本地患者。出現(xiàn)頭皮多發(fā)性斑禿半年余?；颊卟捎眠^多種治療方法，比如：米諾地爾，口服激素，口服復(fù)方甘草酸苷片，外涂生姜汁，補充維生素等都未見好轉(zhuǎn)，我還是建議患兒從體質(zhì)入手，用中藥調(diào)理體質(zhì)，堅持了3個月左右，半年后患者父母特地帶孩子來感謝我，所有斑禿皮疹消失，觀察2個月未見新皮疹。這個患者從第一次到最后一次，我都用了照片和錄像詳細(xì)記錄了治療過程。第三例：2020年03月31日3453
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羅穎副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院 皮膚科 斑禿是一種困擾廣大患者的脫發(fā)性疾病，發(fā)病率約為0.1-0.2%，可以累及各個年齡的人群，男女發(fā)病基本相同，發(fā)病越早越容易發(fā)展為重型斑禿，所以兒童發(fā)病比成人發(fā)病需要更積極的干預(yù)和治療，嚴(yán)重者可至所有頭發(fā)、眉毛、睫毛、鼻毛、腋毛等毛發(fā)脫落，雖然斑禿不會造成身體上的疼痛或危及生命，但會帶來生活及工作的困擾，極大影響了心理健康。今天我們來聊一聊幾乎所有斑禿患者都會思考的問題“為什么我會得這個?。俊币?、認(rèn)識毛囊首先，我們需要認(rèn)識我們的毛囊。人類的祖先曾全身覆蓋長毛發(fā)，為了生存學(xué)會直立行走，為了更好的散熱及奔跑，毛發(fā)覆蓋面積和長度隨之改變，現(xiàn)代社會毛發(fā)還有美容、裝飾等功能。這些毛囊向一棵棵“樹坑”種植在我們的皮膚里，坑內(nèi)有樹木（毛發(fā)）生長，每一棵“樹苗”都有自己的周期，周期的循環(huán)是由“樹坑”調(diào)控，主要分為：生長（生長期6-8年）、衰老（退化期3周）、脫落（休止期3個月），同一個“樹坑”脫落一棵“樹苗”的同時就孕育著一棵新的“小樹苗”。理論上說，一根毛發(fā)的脫落伴隨著一根新毛發(fā)的出生，3個月后會長出頭皮表面形成肉眼可見的毛發(fā)，周而復(fù)始，而每次循環(huán)的調(diào)控是十分精密的，任何環(huán)節(jié)或結(jié)構(gòu)出了問題，都有可能導(dǎo)致毛發(fā)的脫落或生長不出新的毛發(fā)，臨床上就是我們觀察到的脫發(fā)。二、是誰“攻擊”了我的毛囊？那究竟是誰“攻擊”了我的毛囊，使得這些毛發(fā)無法正常生長？目前國內(nèi)外大量研究表明是炎癥細(xì)胞攻擊了毛囊，導(dǎo)致毛囊功能異常，我們可以通俗的理解為毛囊“發(fā)炎”了。這些炎癥細(xì)胞存在于我們血液、組織中，類似于社會中的“警察”，一旦發(fā)現(xiàn)病原體感染、細(xì)胞癌變、壞死細(xì)胞等，就會沖到前線進(jìn)行清理維護(hù)機體的安全。正常情況下毛囊周圍不會有大量炎癥細(xì)胞聚集，有時候這些“警察”會得到錯誤的信息，從而把我們的毛囊當(dāng)成攻擊對象，紛紛前來圍攻毛囊，分泌炎癥因子擾亂毛囊功能，導(dǎo)致毛囊無法正常孕育及生長毛發(fā)。三、為什么會是我？1、基因遺傳全基因組關(guān)聯(lián)研究表明多個基因位點與斑禿的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)，在臨床中也發(fā)現(xiàn)斑禿有家族遺傳性，父母曾患有斑禿，則其后代可能更易患有斑禿。2、免疫相關(guān)性疾病：異位性疾病或自身免疫性疾病如果患者有特異性皮炎、鼻炎、過敏、甲狀腺炎等異位和自身免疫相關(guān)性疾病，則提示患者免疫功能異常，可能導(dǎo)致斑禿的發(fā)生。3、精神壓力近期有重大事件發(fā)生、精神壓力過大，情緒不穩(wěn)定等，均可誘發(fā)斑禿的發(fā)生，除了進(jìn)行常規(guī)治療外，還需要調(diào)節(jié)心情、緩解壓力。4、不明原因大部分的患者發(fā)病沒有確切的原因，也沒有特別的誘發(fā)因素，沒有具體研究表明食物可以誘發(fā)人類斑禿發(fā)病?？偨Y(jié)：斑禿主要是因為炎癥細(xì)胞攻擊毛囊所致，但具體誘發(fā)這一過程的原因并不肯定，這也導(dǎo)致斑禿治療的困難以及容易復(fù)發(fā)的特點，接下來幾期我們會聊一聊斑禿的診斷和治療，謝謝。2020年03月21日2298
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