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李中明副主任醫(yī)師 無錫市人民醫(yī)院 皮膚性病科 縱觀斑禿的研究及治療歷史，不難看出，我們現(xiàn)在仍然在秉承著先輩們的“研究成果”，“ 1731年，特納提出用粗亞麻布、五葉草和洋蔥來摩擦皮膚使皮膚“發(fā)紅”、水蛭、劃痕或針刺，然后用勞丹脂松香、鴿子糞、飛燕草種子、月桂葉油、松節(jié)油和蠟。事實上，任何“能引起頭皮刺激或讓頭皮發(fā)熱”并“能讓頭皮吸收營養(yǎng)”的東西可以用來治療AA?！边@種理論與我們目前仍在使用的方法不謀而合，比如：米諾地爾、生姜、6542、三七、紅花、丹參、富血小板血漿提取物等活血藥物或營養(yǎng)物質(zhì)的局部或系統(tǒng)使用，另外還有一些物理或有創(chuàng)治療，比如紅光、紫外線、梅花針、微針，還有局部免疫療法（既往稱：接觸致敏療法）：二苯基環(huán)丙烯酮(DPCP）、二丁酸二丁酯（SADBE）以及刺激物苯酚或治療銀屑病的蒽林軟膏。由于局部免疫療法治療斑禿效果顯著，目前各國斑禿指南將其與激素外用一起作為斑禿的一線治療方法來推薦。據(jù)報道，SADBE是迄今為止治療重癥斑禿的最有效方法（87.5%），且對患者的副作用及對治療醫(yī)生的影響非常小，但其主要缺點是，無論是DPCP還是SADBE目前均不是藥品，而是作為一種化學(xué)試劑，來源及治療場所均需要特殊的倫理審批，國內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)院在使用2020年11月18日
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王煥斌主治醫(yī)師 汕頭市皮膚性病防治院 皮膚性病科 人體的毛發(fā)大約有10萬根左右，頭發(fā)生長的速度最快，每日生長0.3-0.5毫米，女性頭發(fā)生長的速度比男性更快，一生中15-30歲毛發(fā)生長的速度最快，頭發(fā)生長受各種激素調(diào)節(jié)，包括甲狀腺激素、雌激素、雄激素等。頭發(fā)在生長的同時也在不斷脫落，正常每日脫落60-80根，當(dāng)超過這個數(shù)目了，那就屬于毛發(fā)疾病中的脫發(fā)了。脫發(fā)的根本病理原因是毛囊受損，毛乳頭萎縮，細(xì)胞再生功能受到抑制，頭發(fā)無法自行生長出來。許多脂溢性脫發(fā)患者就是因為長期的壓力以及不規(guī)律的睡眠導(dǎo)致油脂分泌過多，頭皮螨蟲感染從而影響毛囊，導(dǎo)致毛發(fā)脫落。 現(xiàn)當(dāng)時，脫發(fā)已經(jīng)不是中年人的專屬，90后、00后不斷出現(xiàn)脫發(fā)現(xiàn)象，某些脫發(fā)疾病可以出現(xiàn)在任何年齡段甚至嬰幼兒、雄激素性禿發(fā)發(fā)病的起始年齡最早可以僅為14歲。（雄激素性禿發(fā)多在20-30歲左右發(fā)病，30歲左右發(fā)展最快。） 脫發(fā)也被稱為難治愈性疾病，治療恢復(fù)很緩慢，所以很多患者經(jīng)常產(chǎn)生焦慮情緒，覺得自己治療無望。 其實根據(jù)科學(xué)統(tǒng)計只要年齡不超過50歲，脫發(fā)時間不超過15年及時治療的話是可以恢復(fù)的！毛囊雖然是不可能再生，但是卻沒有那么容易壞死。 此外，脫發(fā)這種疾病并不是一朝一夕形成的，當(dāng)然不可能在短時間內(nèi)治愈。因此患者們要保持良好的心態(tài)，壞情緒很可能造成加重脫發(fā)的現(xiàn)象。 同時也提醒患者，在出現(xiàn)脫發(fā)現(xiàn)象時要及時看醫(yī)生，不要在沒有醫(yī)生指導(dǎo)下隨意服用藥物治療，更不要聽信任何宣稱有立竿見影效果的廣告及偏方。 因為每個人的脫發(fā)誘因不同，沒有經(jīng)過專業(yè)的檢測，對脫發(fā)原因的不明，就不能對癥下藥，這就導(dǎo)致不能得到很好的治療。如沒有醫(yī)生指導(dǎo)，大家嘗試各種方法進行治療，有些藥物會有一定的副作用，有可能導(dǎo)致我們的毛囊壞死，更會加重脫發(fā)。在沒有得到專業(yè)的診治前，千萬不要自己在家亂用藥，一定要去專業(yè)的毛發(fā)?？漆t(yī)院進行針對性的治療，以免貽誤病情。 那么下面就從病因、臨床表現(xiàn)以及治療為大家簡單講一講幾種常見的脫發(fā)： 一個是斑禿， 斑禿是一種器官特異性自身免疫性疾病，具有復(fù)雜的遺傳學(xué)病因，包括多基因易感性及與環(huán)境因素相互作用的位點。斑禿在同卵雙生人群中的一致率約 55%，有陽性家族史者約 20%。不少患者在發(fā)病前有精神創(chuàng)傷和精神刺激史。 部分斑禿患者可自發(fā)緩解，在 6 月內(nèi)頭發(fā)再生約占 33%，1 年內(nèi)再生約 34%～50%，而約 33% 的從無再生。 在全禿 / 普禿中，頭發(fā)完全再生的概率不足 10%，對于青春期前斑禿患者，發(fā)生全禿的概率為 50%。但不幸的是，若隨訪足夠長時間，幾乎所有的患者將會出現(xiàn)更多的脫發(fā)斑。 斑禿有多個不良預(yù)后因素，這包括：廣泛脫發(fā)（尤其是全禿、普禿）、匐行性脫發(fā)、甲改變（約出現(xiàn)于 7%～66% 的患者）、初發(fā)年齡2020年10月19日5785
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陳濱副主任醫(yī)師 廬江縣人民醫(yī)院 皮膚性病科 一文看懂 斑禿的復(fù)雜面孔斑禿，俗稱“鬼剃頭”（alopecia areata，AA）是一種常見的自身免疫性、非瘢痕性脫發(fā)，是臨床上第二常見的脫發(fā)類型，我國的患病率約為 0.27%。本病可累及所有年齡段的個體，無性別差異，但在 3 歲以下的兒童中少見，高發(fā)年齡為 20～40 歲。廬江縣人民醫(yī)院皮膚性病科陳濱在臨床上，按照受累范圍可將 AA 分為局限性、全禿和普禿，按照禿發(fā)形態(tài)則可分為斑片型、網(wǎng)狀型、匐行性、彌漫型等眾多變型。本文采用多圖總結(jié)了 AA 的常見表現(xiàn)和少見亞型。斑片狀 AA典型的 AA 為斑片狀 AA（Patchy AA），占 75% 以上，表現(xiàn)為一處或數(shù)處境界清楚的非瘢痕性禿發(fā)斑，圓形或卵圓形（見圖 1），部位和大小不定。受累頭皮正常，表面光滑，偶可呈粉紅色。通常無癥狀，少數(shù)患者有局部刺痛、瘙癢或感覺異常，特別是在發(fā)病前。圖 1. 斑片狀 AA（圖源：Finner 等 2011）網(wǎng)狀型 AA網(wǎng)狀型 AA（Alopecia reticularis）表現(xiàn)為多發(fā)性活動性、穩(wěn)定性或毛發(fā)再生性斑片（見圖 2），可融合形成鑲嵌樣模式。圖 2. 網(wǎng)狀 AA（圖源：Finner 等 2011）全禿/普禿約 10%～20% 的患者表現(xiàn)為頭皮毛發(fā)完全脫落稱為全禿（Alopecia totalis）（見圖 3），當(dāng)所有頭發(fā)以及毳毛、眉毛、胡須、腋毛、陰毛在內(nèi)的全身毛發(fā)均脫落時，稱為普禿（Alopecia universalis）。圖 3. 全禿伴眉毛部分脫落（圖源：Finner 等 2011）匐行性脫發(fā)匐行性脫發(fā)（Ophiasis）典型地沿枕后發(fā)際線呈帶狀蜿蜒擴展至雙顳部（見圖 4），預(yù)后難以預(yù)測，常治療困難。極少數(shù)患者的帶狀禿發(fā)模式局限于前發(fā)際（見圖 5），容易與前額纖維化脫發(fā)混淆。圖 4. 累及顳枕部的匐行性脫發(fā)（圖源：Finner 等 2011）圖 5. 累及前發(fā)際的匐行性脫發(fā)，退縮的發(fā)際線后方的典型禿發(fā)斑支持 AA 的診斷（圖源：Finner 等 2011）中央型 AA與匐行性脫發(fā)相反的一種類型表現(xiàn)為頭頂中央禿發(fā)，而頭皮邊緣不受累，稱為中央型 AA（Central AA）或反匐行性脫發(fā)（見圖 6），可與雄激素性脫發(fā)混淆。圖 6. 中央型 AA（圖源：Finner 等 2011）彌漫性 AA彌漫性 AA 擴展至全部頭皮，但不會累及全部毛發(fā)（見圖 7）。拉發(fā)試驗強陽性，禿發(fā)斑片和 AA 皮膚鏡征象可佐證診斷（見圖 8）。在診斷不清時需要活檢病理檢查。圖 7. 彌漫性 AA（圖源：Finner 等 2011）圖 8. 彌漫性 AA 伴感嘆號發(fā)（圖源：Finner 等 2011）痣周脫發(fā)痣周脫發(fā)（Perinevoid alopecia）是斑禿的罕見變型之一，禿發(fā)斑圍繞色素痣（見圖 9），類似暈痣。圖 9. 以色素痣為中心的禿發(fā)斑（圖源：Kimura 等 2018）甲損害甲損害見于 10%～66% 的 AA 患者，常見的為淺表性甲凹點（＞30%）以及糙甲癥又稱砂紙樣甲（＞10%）（見圖 10）。甲弧影紅斑點和甲周紅斑被認(rèn)為是急性甲受累的征象。圖 10. AA 患者的甲損害（圖源：Finner 等 2011）合并癥10%～22% 的 AA 患者伴有特應(yīng)性素質(zhì)，8%～28% 的患者伴有自身免疫性甲狀腺病，1%～4% 的 AA 患者伴有白癜風(fēng)（見圖 11）。有時脫發(fā)斑處白發(fā)得以保留，產(chǎn)生灰發(fā)癥（見圖 12）或頭發(fā)突然變白的印象。另外，AA 脫發(fā)斑往往避開炎癥區(qū)域如銀屑病損害處。圖 11. 伴有白癜風(fēng)損害的中央型 AA（圖源：Finner 等 2011）圖 12. AA 禿發(fā)斑處白發(fā)保留（圖源：Finner 等 2011）預(yù)后在預(yù)后方面， 50% 的斑片狀 AA 在 1 年內(nèi)自發(fā)緩解，66% 在 5 年內(nèi)緩解，但復(fù)發(fā)風(fēng)險也高達(dá) 85%。首次發(fā)病時的嚴(yán)重度是重要預(yù)后因素，全禿和普禿的完全緩解率不足 10%。病情重、病程長的兒童病例預(yù)后最差。在青春期前發(fā)病的患者，進展為全禿的風(fēng)險為 50%。AA 的預(yù)后不良因素包括有 AA 家族史、病程超過 1 年、受累面積超過 50%、甲受累、有特應(yīng)性素質(zhì)。有人將 AA 的預(yù)后分為 3 類：I 類伴有特應(yīng)性素質(zhì)、早期發(fā)病，預(yù)后差；II 類無合并癥，在 20 歲以后發(fā)病，預(yù)后良好；III 類伴有自身免疫性內(nèi)分泌疾病，成人發(fā)病，預(yù)后中等。2020年09月21日2046
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毛寧主治醫(yī)師 太和縣人民醫(yī)院 皮膚科 張小姐帽子緊扣，神色緊張地走進皮膚科診室，焦急地摘下帽子詢問大夫，自己的頭發(fā)一夜之間竟少了一塊！醫(yī)生仔細(xì)詢問病史和查體，經(jīng)過皮膚鏡檢查和化驗后，確診張小姐得了斑禿。 一、什么是斑禿？ 斑禿，民間俗稱鬼剃頭。常表現(xiàn)為無意中發(fā)現(xiàn)的、在頭部突然出現(xiàn)的圓形或類圓形的脫發(fā)斑。是最常見的非瘢痕性脫發(fā)，其發(fā)病機制的主要理論為毛囊免疫豁免被打破所致的自身免疫現(xiàn)象所致。其嚴(yán)重程度因斑狀毛發(fā)脫失程度而異，通常能自發(fā)消退，嚴(yán)重和慢性斑禿病例可發(fā)展為全禿和普禿。 斑禿皮膚鏡下所見：毛發(fā)粗細(xì)不勻，尖端變細(xì)，可見斷發(fā)，黑點征，黃點征，感嘆號發(fā)。 二、斑禿的常見發(fā)病原因 1）遺傳因素：10%-20%的斑禿患者有家族史。 2）自身免疫因素：有研究認(rèn)為，斑禿與脫發(fā)部位毛囊下端淋巴細(xì)胞浸潤相關(guān)。部分斑禿患者可合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白癜風(fēng)、免疫性溶血、潰瘍性結(jié)腸炎等免疫異常相關(guān)疾病。 3）內(nèi)分泌疾?。荷俨糠值陌叨d患者合并甲狀腺疾病，包括甲狀腺腫、粘液性水腫和橋本氏甲狀腺炎等。 4）感染因素：部分斑禿患者同時伴有扁桃體炎、齲齒等感染病灶。 5）環(huán)境因素及精神心理因素：部分患者在長期焦慮、工作生活壓力大、悲傷、抑郁狀態(tài)中會出現(xiàn)斑禿。 三、斑禿的治療和康復(fù) 1.局部治療： 1）皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素：適用于脫發(fā)面積2020年09月03日2227
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張承中主治醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 皮膚科 小時候，偶爾會聽到大人們交談時談到的奇奇怪怪的話題：哪個鄰居家，睡了一覺起來，頭發(fā)全沒了，然后聊著聊著就會扯到一些神神叨叨的問題上去。那時候很是羨慕啊，頭發(fā)全掉了，不就不用打理了嗎？多好呀，要是我的頭發(fā)也可以這樣睡一覺就沒了，該多好啊。直到若干年后的今天，深受脫發(fā)困擾的我，終于在為自己年輕時候幼稚的想法買單的時候，流下了悔恨的淚水。江蘇省人民醫(yī)院皮膚科張承中談?wù)劙叨d的原因斑禿是一種具有遺傳因素和環(huán)境因素激發(fā)的自身免疫性疾病。斑禿存在遺傳易感性，許多研究提示斑禿的發(fā)生具有一定的遺傳基礎(chǔ)。10%~20%曾經(jīng)發(fā)生斑禿的父母，其子女中至少有一個會發(fā)生斑禿，除遺傳因素外，環(huán)境因素、精神因素也可能誘發(fā)斑禿。斑禿的臨床表現(xiàn)？臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的圓形或橢圓形、直徑1-10cm、數(shù)目不等、邊界清楚的脫發(fā)區(qū)，局部頭皮正常、光滑，無鱗屑和炎癥反應(yīng)。按病期可分為進展期、靜止期及恢復(fù)期：1進展期脫發(fā)區(qū)邊緣的頭發(fā)松動，很容易拔出，拉出的頭發(fā)在顯微鏡下可見毛干近端萎縮，呈上粗下細(xì)的“嘆號”樣。如損害繼續(xù)擴大，數(shù)目增多，可互相融合成不規(guī)則的斑片。2靜止期脫發(fā)斑邊緣的頭發(fā)不再松動，大多數(shù)患者在脫發(fā)靜止3-4個月后進入恢復(fù)。3恢復(fù)期新毛發(fā)長出，最初出現(xiàn)細(xì)軟色淺的絨毛，逐漸增粗，顏色變深，最后完全恢復(fù)正常。斑禿病程可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，多數(shù)能再生，但也能再次發(fā)生，脫發(fā)愈廣泛，再發(fā)機會愈多而再生機會愈少。斑禿的特殊類型？頭皮邊緣部位(特別是枕部)毛發(fā)較難再生。斑禿繼續(xù)發(fā)展出現(xiàn)頭發(fā)全部脫失稱為全禿，嚴(yán)重者眉毛、睫毛、腋毛、陰毛和全身毳毛全部脫落則稱為普禿。得了“斑禿”之后怎么辦呢？首先分析原因，去除誘發(fā)因素，同時，適當(dāng)?shù)乃幬锛拔锢碇委?。通?？梢詰?yīng)用藥物促進皮膚充血、改善局部血液循環(huán)、促進毛發(fā)生長，同時予紅光照射治療也有利于毛發(fā)的生長。皮膚科醫(yī)生提示發(fā)生斑禿以后要盡早治療，以免錯過了最佳的治療時機，否則不僅會增加之后治愈的難度，還會增加斑禿反復(fù)發(fā)作的概率。鑒于斑禿發(fā)生的原因與生活作息有非常緊密的關(guān)系，所以在日常生活中我們應(yīng)盡量保持情緒的穩(wěn)定，排除焦躁、憂慮、緊張不安的情緒。而后還應(yīng)保證好充足的睡眠，避免精神過度疲勞。2020年08月15日1888
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陳靜主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 皮膚科 斑禿是一種突然發(fā)生的局限性脫發(fā)，民間稱為“鬼剃頭”，很形象描述了這種禿發(fā)的不自覺性。很多禿發(fā)類型，比如說雄激素脫發(fā)，就有明顯的分布特征，或許你也會問，那斑禿是不是也有分布區(qū)域呢？ 答案是沒有，斑禿的分布并無固定的規(guī)律可言，它可以發(fā)生于頭皮的任何部位，也可以發(fā)生于身體任何部位的毛發(fā)區(qū)域。 甚至斑禿的形狀和大小都不盡一致，有些是圓形，有些是橢圓形，還有些是不規(guī)則形。范圍也不一定，可以是一處，也可以是多處。 一般來說，斑禿具有自愈性，但是大約有5%~10%的病例病情發(fā)展迅速，在數(shù)天或者數(shù)月內(nèi)整個頭皮的頭發(fā)都脫落，發(fā)展成全禿；還有少數(shù)嚴(yán)重患者除了頭皮以外，其它部位的毛發(fā)，如眉毛、睫毛、胡須，甚至全身的毳毛都可脫落，稱為普禿。2020年06月17日3504
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羅穎副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院 皮膚科 斑禿(AA)是一種常見的炎癥性非瘢痕性脫發(fā)。本病臨床表現(xiàn)為頭皮突然發(fā)生的邊界清晰的圓形斑狀脫發(fā)，輕癥患者大部分可自愈，約半數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，可遷延數(shù)年或數(shù)十年。少數(shù)患者病情嚴(yán)重，脫發(fā)可累及整個頭皮，甚至全身的被毛。本病可發(fā)生于任何年齡，中青年多見，無明顯性別差異。流行病學(xué)研究顯示我國AA的患病率為0.27%[1]，國外研究顯示人群終生患病率約2%。本病影響美觀，可對患者的心理健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。1病因和發(fā)病機制AA的病因尚不完全清楚，目前認(rèn)為AA是由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用所致的毛囊特異性自身免疫性疾病。遺傳因素在本病發(fā)病中具有重要作用[2-4]，約1/3的AA患者有陽性家族史，同卵雙生子共同患病率約55%[5]。已發(fā)現(xiàn)多個基因位點與AA有關(guān)，包括HLA、ULBP1、CTLA4及IL-2/IL-21等[4，6]。毛囊的主要組織相容性復(fù)合物(MHC)Ⅰ類和Ⅱ類抗原的表達(dá)程度很低，被認(rèn)為是免疫豁免器官之一。某些非特異性刺激(如感染和局部創(chuàng)傷等)可引起前炎癥細(xì)胞因子[如干擾素(IFN)-γ和腫瘤壞死因子(TNF)-α等]的釋放，并暴露原本屏蔽的毛囊自身抗原，AA進展期毛球部朗格漢斯細(xì)胞數(shù)量增加及淋巴細(xì)胞浸潤，CD8+T細(xì)胞識別這些自身抗原，導(dǎo)致自身免疫的發(fā)生，破壞毛囊上皮細(xì)胞，形成AA[7-8]。部分AA患者可并發(fā)自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺疾病及紅斑狼瘡等。AA還可并發(fā)特應(yīng)性皮炎和過敏性鼻炎等過敏(炎癥)性疾病，有學(xué)者認(rèn)為特應(yīng)性素質(zhì)可能與AA的發(fā)生和預(yù)后相關(guān)[9-10]。此外，精神應(yīng)激也可能與AA發(fā)病有關(guān)[5，11]。2臨床表現(xiàn)AA典型的臨床表現(xiàn)是突然發(fā)生的斑狀脫發(fā)，脫發(fā)斑多呈圓形或橢圓形，大小不等，可單發(fā)或多發(fā)，主要見于頭發(fā)，也可累及胡須、眉毛、睫毛、陰毛、腋毛以及體毛，脫發(fā)斑通常邊界清晰，皮膚外觀基本正常，一般無明顯自覺癥狀，大多在無意間發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可有輕度頭皮癢感或頭皮緊繃感。部分患者可有指(趾)甲變化如甲點狀凹陷、點狀白甲和甲縱嵴等。部分患者可并發(fā)自身免疫性或炎癥性疾病，如橋本氏甲狀腺炎、紅斑狼瘡、特應(yīng)性皮炎及白癜風(fēng)等。根據(jù)病情的進展情況，AA可分進展期(活動期)、穩(wěn)定期(靜止期)和恢復(fù)期。進展期：脫發(fā)斑擴大或數(shù)量增加，可有斷發(fā)，脫發(fā)區(qū)邊緣拉發(fā)試驗(pulltest)陽性，彌漫型AA患者整個頭部均可出現(xiàn)拉發(fā)試驗陽性。穩(wěn)定期：毛發(fā)脫落停止，拉發(fā)試驗陰性，大多局限性AA患者在3~4個月后進入恢復(fù)期?；謴?fù)期：脫發(fā)區(qū)有新生毛發(fā)長出，最初出現(xiàn)纖細(xì)、柔軟及色淺的細(xì)發(fā)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹谏l(fā)。AA臨床上可分為多個類型：①斑片型：可單發(fā)或多發(fā)，呈圓形或橢圓形，界限清楚，脫發(fā)斑面積小者易于恢復(fù)；②網(wǎng)狀型：脫發(fā)斑多而密集，呈網(wǎng)狀；③匐行型(ophiasis)即帶狀型：主要發(fā)生于發(fā)際線部位，常常治療反應(yīng)差；④中央型或反匐行型；⑤彌漫型：全頭皮彌漫受累，多呈急性經(jīng)過，一般不形成全禿，通常在舊發(fā)完全脫落前已經(jīng)有新發(fā)生長，仔細(xì)檢查可以發(fā)現(xiàn)其中有斑狀脫發(fā)，急性者易于恢復(fù)；⑥全禿(alopeciato－talis)：所有頭發(fā)均脫落；⑦普禿(alopeciauniversalis)：全身所有毛發(fā)均脫落。AA的病情嚴(yán)重程度評估，參考美國AA評估指南所推薦的SALT(SeverityofALopeciaTool)方法[12]，根據(jù)脫發(fā)面積占整個頭部面積的比例(S)和頭部以外體毛脫落的程度(B)及甲受累情況(N)來進行，從而確定其嚴(yán)重程度。S代表頭發(fā)脫落情況：S0為無頭發(fā)脫落，S1為頭發(fā)脫落<25%，S2為頭發(fā)脫落25%~49%，S3為頭發(fā)脫落50%~74%，S4為頭發(fā)脫落75%~99%(S4a為頭發(fā)脫落75%~95%，S4b為頭發(fā)脫落96%~99%)，S5為頭發(fā)脫落100%；B代表頭發(fā)以外體毛脫落情況：B0為頭發(fā)以外無毛發(fā)脫落，B1為頭發(fā)以外部分體毛脫落，B2為全身體毛全部脫落；N代表甲受累情況：N0為無甲受累，N1為部分甲受累，N1a為20甲營養(yǎng)不良(必須20甲全部受累)。一般認(rèn)為脫發(fā)面積<25%為輕度，25%~49%為中度，≥50%為重度。3實驗室及輔助檢查3.1拉發(fā)試驗囑患者3d內(nèi)不洗發(fā)，以拇指和食指拉起一束毛發(fā)，大約五六十根，輕輕向外拉，計數(shù)拉下的毛發(fā)數(shù)，>6根為陽性，表明有活動性脫發(fā)。進展期AA常為陽性，毛發(fā)根部呈杵狀或錐形。急性或慢性休止期脫發(fā)、急性生長期脫發(fā)者的活動期也可為陽性，而雄激素性禿發(fā)患者一般為陰性。3.2皮膚鏡檢查(dermoscopy) 皮膚鏡檢查在AA的診斷、鑒別診斷和病情活動性評判中有重要價值[13-14]。AA的脫發(fā)區(qū)域毛囊開口完好存在，脫發(fā)區(qū)域可見感嘆號樣發(fā)、黑點征、黃點征、斷發(fā)、錐形發(fā)(毛發(fā)近端逐漸變細(xì))、毛干粗細(xì)不均、毳毛增多以及豬尾狀發(fā)等[14]。感嘆號樣發(fā)是AA的特異性皮膚鏡表現(xiàn)。皮膚鏡檢查還可判斷及監(jiān)測AA的活動性，穩(wěn)定期主要表現(xiàn)為黃點征，若出現(xiàn)黑點征、感嘆號樣發(fā)、錐形發(fā)、斷發(fā)和毛干粗細(xì)不均等則提示病情處于活動期。3.3皮損組織病理檢查AA的組織病理表現(xiàn)包括：毛球部周圍炎性細(xì)胞浸潤，可呈“蜂擁狀”；浸潤細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，可伴有少量嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞；細(xì)胞浸潤的程度常與病情嚴(yán)重程度不成比例，全禿和普禿患者皮損中并不一定有明顯的炎癥浸潤；生長期毛囊減少，退行期和休止期毛囊增多(比例>50%)，并可見毛囊微小化及營養(yǎng)不良的生長期毛囊；急性期僅有輕度的炎癥浸潤，亞急性期以毛囊周期的改變和炎癥浸潤為特點，慢性AA皮損中炎癥浸潤不明顯；在同一患者的不同區(qū)域可同時出現(xiàn)不同時期的組織病理表現(xiàn)[15]。3.4實驗室檢查AA的實驗室檢查通常并不作為AA的診斷依據(jù)，而主要是為明確是否并發(fā)其他免疫異常及過敏等表現(xiàn)或用于鑒別診斷。包括甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體檢查、抗核抗體及血清總IgE等。必要時可進行真菌鏡檢和梅毒螺旋體抗體檢測等以除外感染性疾病所致脫發(fā)。4診斷與鑒別診斷典型的AA根據(jù)臨床表現(xiàn)和皮膚鏡檢查即可診斷，無需進行特殊檢查。部分表現(xiàn)不典型的患者需要與其他脫發(fā)進行鑒別，必要時可進行相關(guān)輔助檢查。AA需與下列疾病進行鑒別：①拔毛癖：常表現(xiàn)為斑片狀脫發(fā)，但脫發(fā)區(qū)形狀往往不規(guī)則，邊緣不整齊，脫發(fā)區(qū)毛發(fā)并不完全脫落，可見大量牢固的斷發(fā)。多見于兒童，可存在拔毛行為史。皮膚鏡下可見到黑點征、長短不一的斷發(fā)及斷發(fā)的斷端卷曲或分叉，皮損組織病理亦具有特征性表現(xiàn)。②頭癬：好發(fā)于兒童，除了斑片狀脫發(fā)外，頭皮有程度不等的紅斑、鱗屑及結(jié)痂等炎癥改變，斷發(fā)中可檢出真菌。③瘢痕性禿發(fā)：可由多種原因引起，常表現(xiàn)為局限性永久性的禿發(fā)，如盤狀紅斑狼瘡、毛發(fā)扁平苔蘚、局限性硬皮病及禿發(fā)性毛囊炎等；頭皮的物理或化學(xué)性損傷、感染等也可以引起瘢痕性禿發(fā)。瘢痕性禿發(fā)常常有炎癥過程，脫發(fā)區(qū)域頭皮可見萎縮、瘢痕或硬化，標(biāo)志性的表現(xiàn)為毛囊開口消失，此時毛囊被徹底破壞，不能再生。④梅毒性脫發(fā)：梅毒脫發(fā)的皮膚鏡表現(xiàn)及組織病理表現(xiàn)與AA相似，臨床上多表現(xiàn)為蟲蝕狀的多發(fā)性小脫發(fā)斑，血清梅毒特異性抗體陽性，并可出現(xiàn)二期梅毒皮膚表現(xiàn)。⑤生長期脫發(fā)：藥物(如化療藥等)引起的彌漫性脫發(fā)，需要和急性彌漫性AA鑒別。⑥女性型雄激素性禿發(fā)：本病有時需要與彌漫性AA鑒別。雄激素性禿發(fā)發(fā)病緩慢，以額部及頂部為主，拉發(fā)試驗陰性，皮膚鏡下無斷發(fā)、黑點征或感嘆號樣發(fā)。⑦休止期脫發(fā)：各種營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病、精神因素以及節(jié)食減肥等可導(dǎo)致休止期脫發(fā)，通常脫發(fā)較為彌漫，部分可出現(xiàn)拉發(fā)試驗陽性，但一般無斷發(fā)、黑點征或感嘆號樣發(fā)。⑧先天性禿發(fā)：兒童AA需要與先天性禿發(fā)鑒別。先天性禿發(fā)通常發(fā)病更早，出生時或生后不久發(fā)病，可無毛發(fā)或毛發(fā)稀疏，可局部或全身毛發(fā)受累，毛干可有結(jié)構(gòu)改變，如念珠狀發(fā)和羊毛狀發(fā)等，部分患者可并發(fā)外胚葉發(fā)育異常。兒童AA一般出生時毛發(fā)正常，兒童期開始出現(xiàn)斑狀脫發(fā)，毛發(fā)?？稍偕∏槌７磸?fù)。5AA的預(yù)后AA的病程與預(yù)后因人而異，輕度AA患者大部分可自愈或在治療后痊愈，部分患者呈緩解與復(fù)發(fā)交替，部分患者脫發(fā)逐步加重，形成終生禿發(fā)狀態(tài)。歐美研究結(jié)果顯示，34%~50%的輕癥患者可在1年內(nèi)自愈，但也有14%~25%的患者病情持續(xù)或進展到全禿或普禿[16]。全禿及普禿自然恢復(fù)率<10%[16]。一般病程>2年者對治療反應(yīng)差。有研究表明，成人頭皮AA面積<25%者，68%可以恢復(fù)；25%~50%者，32%可以恢復(fù)；>50%者，僅有8%可以恢復(fù)[16]。AA復(fù)發(fā)常見，目前認(rèn)為AA復(fù)發(fā)性及預(yù)后不佳的因素包括兒童期發(fā)病、病程長、脫發(fā)面積大、病情反復(fù)、匐行型AA、伴有甲損害、并發(fā)特應(yīng)性疾病或自身免疫性疾病等。6治療AA的治療目的是控制病情進展、促使毛發(fā)再生、預(yù)防或減少復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。充分的醫(yī)患溝通和患者心理咨詢在AA治療中十分重要。對于單發(fā)型或脫發(fā)斑數(shù)目較少、面積小的患者可以隨訪觀察，或僅使用外用藥；對于脫發(fā)面積大、進展快者，主張早期積極治療；對于久治不愈的全禿、普禿或匐行型AA患者，也可充分溝通后停止藥物治療。使用假發(fā)和發(fā)片也是一種合理的對策。6.1一般治療避免精神緊張，緩解精神壓力，保持健康的生活方式和充足的睡眠，均衡飲食，適當(dāng)參加體育鍛煉，如并發(fā)炎癥和免疫性疾病，則應(yīng)積極治療并發(fā)的炎癥或免疫性疾病。6.2局部治療6.2.1外用糖皮質(zhì)激素外用糖皮質(zhì)激素是輕中度AA的主要外用藥物。常用藥物包括鹵米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等強效或超強效外用糖皮質(zhì)激素，劑型以搽劑較好，乳膏、凝膠及泡沫劑也可選用，用于脫發(fā)部位及活動性區(qū)域，每日1~2次。對于面積較大的重度AA患者可使用強效糖皮質(zhì)激素乳膏封包治療[16-17]。如果治療3~4個月后仍未見療效，應(yīng)調(diào)整治療方案。外用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)主要為皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴張、毛囊炎及色素減退等，停藥后大部分可緩解。糖皮質(zhì)激素封包治療期間應(yīng)監(jiān)測眼壓，警惕青光眼的發(fā)生。6.2.2皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素脫發(fā)面積較小的穩(wěn)定期成人患者，如輕度或中度的單發(fā)型和多發(fā)型AA，首選皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。常用的藥物有復(fù)方倍他米松注射液和曲安奈德注射液[18]。注射時需適當(dāng)稀釋藥物(復(fù)方倍他米松濃度稀釋至2.33~3.50g/L或更低，曲安奈德濃度稀釋至2.5~10.0g/L或更低)，皮損內(nèi)多點注射，每點間隔約1cm，注射深度為真皮深層至皮下脂肪淺層，每點注射量約0.1mL。每次局部注射劑量復(fù)方倍他米松≤7mg，曲安奈德≤40mg。復(fù)方倍他米松注射液每3~4周1次，曲安奈德注射液每2~3周1次，可重復(fù)數(shù)次，如3個月內(nèi)仍無毛發(fā)生長，即應(yīng)停止注射。局部注射于眉毛區(qū)域時，濃度應(yīng)低于頭皮。局部皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)主要為局部皮膚萎縮、毛囊炎及色素減退等，大部分可自行緩解。6.2.3局部免疫療法本療法可用于治療重型AA(S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿)患者，適用于病程長及其他治療效果不佳者。國內(nèi)外研究均報道本療法應(yīng)至少堅持治療3~6個月后評價療效，有效率大約為30%~50%[16，19]。本療法不良反應(yīng)較多，主要為接觸性皮炎、淋巴結(jié)增大、色素沉著、發(fā)熱和白癜風(fēng)等，嚴(yán)重者需要停藥。接觸致敏劑主要是二苯基環(huán)丙烯酮(DPCP)和方酸二丁酯(SADBE)，這2種接觸致敏劑目前尚未獲得美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)，也未獲中國國家食品與藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)。若要應(yīng)用，應(yīng)取得醫(yī)院倫理委員會同意及患者簽署書面知情同意書后謹(jǐn)慎應(yīng)用。6.2.4外用米諾地爾適用于穩(wěn)定期及脫發(fā)面積較小的AA患者，常需與其他治療聯(lián)合應(yīng)用，避免單用于進展期AA。外用米諾地爾濃度一般為2%和5%。5%治療效果可能更好，但不良反應(yīng)相對更多見。不良反應(yīng)主要是局部刺激和多毛，停藥后可自行恢復(fù)，偶見過敏反應(yīng)。6.3系統(tǒng)治療6.3.1糖皮質(zhì)激素對于急性進展期和脫發(fā)面積較大的中、重度成人患者(S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿)，可酌情系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素?？诜话銥橹行┝?，如潑尼松≤0.5mg/(kg·d)，通常1~2個月起效，毛發(fā)長出后按初始劑量維持2~4周，然后逐漸減藥直至停用。也可肌內(nèi)注射長效糖皮質(zhì)激素(如復(fù)方倍他米松等)，每3~4周1次，每次1mL(7mg)，可根據(jù)病情連續(xù)注射3~4個月，多數(shù)患者可取得良好療效。系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素?？稍诙唐趦?nèi)獲得療效，但減量過快或停藥后復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)緩慢減藥。有時小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松<7.5mg/d)需維持?jǐn)?shù)月，若病情需要可在密切隨訪下小劑量維持更長療程。治療中應(yīng)注意監(jiān)測藥物的系統(tǒng)不良反應(yīng)并及時調(diào)整治療。若系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素3~6個月后無明顯療效，應(yīng)停止使用。對于兒童AA患者，應(yīng)根據(jù)病情酌情謹(jǐn)慎使用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療。6.3.2免疫抑制劑部分患者免疫抑制劑治療有效，但因其不良反應(yīng)相對較多、費用相對較高及停藥后復(fù)發(fā)率高等，臨床不作為一線藥物使用。當(dāng)患者病情重或不宜系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素?zé)o效的患者可酌情使用。主要藥物為環(huán)孢素，口服劑量一般≤3mg/(kg·d)，也可聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療[20]，治療期間應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度及不良反應(yīng)。6.4其他6.4.1新藥及老藥新用近年來，國內(nèi)外有研究報道一些新的藥物或治療方式對AA有一定療效，如口服JAK抑制劑、抗組胺藥物(如依巴斯汀和非索非那定等)和復(fù)方甘草酸苷，外用前列腺素類似物，以及應(yīng)用補脂骨素長波紫外線(PUVA)、窄譜中波紫外線(UVB)、308nm準(zhǔn)分子激光、低能量激光及局部冷凍治療等，但這些治療的療效及安全性還有待進一步評估。6.4.2中醫(yī)辨證施治可作為AA的替代治療。6.4.3不治療及遮飾約30%~50%AA患者可以在1年內(nèi)自愈，因此并不是所有患者都需要藥物治療。但AA的病程具有不確定性，若選擇不治療，需要和患者充分溝通并密切隨訪。此外，對于許多重癥AA患者，脫發(fā)面積大、病程長、無自愈傾向，且對藥物治療效果差，考慮到長期藥物治療不良反應(yīng)大，放棄藥物治療也是選擇之一?？山ㄗh患者戴假發(fā)和發(fā)片進行遮飾，紋眉術(shù)可用于模擬缺失的眉毛[16]。[參加本指南制定的專家有(排名不分先后)：范衛(wèi)新、范雪麗、方紅、付思祺、李艷、劉清、劉曉艷、羅東、呂中法、皮龍泉、樸永君、亓玉青、隋志甫、孫蔚凌、孫玉娟、王培光、王婷琳、吳文育、吳信峰、吳艷、伍津津、熊春萍、徐宏慧、徐敏麗、楊頂權(quán)、楊勤萍、楊淑霞、張成會、張建中、張亞芹、章星琪、周城、朱明姬、禚風(fēng)麟。執(zhí)筆人：周城、章星琪、范衛(wèi)新。參與本指南制定的所有專家均聲明無利益沖突。2020年04月19日4935
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姚雪妍主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 皮膚性病科 各位患者朋友及醫(yī)生朋友們好，北京大學(xué)人民醫(yī)院是中華醫(yī)學(xué)會毛發(fā)學(xué)組組長單位，在張建中教授主持下，各位毛發(fā)專家更新總結(jié)了最新的斑禿診療指南，我整理了方便閱讀的版本，可以試著讀一讀，有一些地方的語言有一些專業(yè)，希望給大家一些幫助。有不明白的地方歡迎您的留言和討論，謝謝您！治療路上，讓我們一起加油！中國斑禿診療指南（2019）中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會毛發(fā)學(xué)組臨床皮膚科雜志2020年49卷第2期，第69頁~第72頁斑禿（AA）是一種常見的炎癥性非瘢痕性脫發(fā)。本病臨床表現(xiàn)為頭皮突然發(fā)生的邊界清晰的圓形斑狀脫發(fā)，輕癥患者大部分可自愈，約半數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，可遷延數(shù)年或數(shù)十年。少數(shù)患者病情嚴(yán)重，脫發(fā)可累及整個頭皮，甚至全身的被毛。本病可發(fā)生于任何年齡，中青年多見，無明顯性別差異。流行病學(xué)研究顯示我國AA的患病率為0.27%[1]，國外研究顯示人群終生患病率約2%。本病影響美觀，可對患者的心理健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。1病因和發(fā)病機制AA的病因尚不完全清楚，目前認(rèn)為AA是由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用所致的毛囊特異性自身免疫性疾病。遺傳因素在本病發(fā)病中具有重要作用[2-4]，約1/3的AA患者有陽性家族史，同卵雙生子共同患病率約55%[5]。已發(fā)現(xiàn)多個基因位點與AA有關(guān)，包括HLA、ULBP1、CTLA4及IL-2/IL-21等[4，6]。毛囊的主要組織相容性復(fù)合物（MHC）Ⅰ類和Ⅱ類抗原的表達(dá)程度很低，被認(rèn)為是免疫豁免器官之一。某些非特異性刺激（如感染和局部創(chuàng)傷等）可引起前炎癥細(xì)胞因子[如干擾素IFN-γ和腫瘤壞死因子TNF-α等]的釋放，并暴露原本屏蔽的毛囊自身抗原，AA進展期毛球部朗格漢斯細(xì)胞數(shù)量增加及淋巴細(xì)胞浸潤，CD8+T細(xì)胞識別這些自身抗原，導(dǎo)致自身免疫的發(fā)生，破壞毛囊上皮細(xì)胞，形成AA[7-8]。部分AA患者可并發(fā)自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺疾病及紅斑狼瘡等。AA還可并發(fā)特應(yīng)性皮炎和過敏性鼻炎等過敏（炎癥）性疾病，有學(xué)者認(rèn)為特應(yīng)性素質(zhì)可能與AA的發(fā)生和預(yù)后相關(guān)[9-10]。此外，精神應(yīng)激也可能與AA發(fā)病有關(guān)[5, 11]。2臨床表現(xiàn)AA典型的臨床表現(xiàn)是突然發(fā)生的斑狀脫發(fā)，脫發(fā)斑多呈圓形或橢圓形，大小不等，可單發(fā)或多發(fā)，主要見于頭發(fā)，也可累及胡須、眉毛、睫毛、陰毛、腋毛以及體毛，脫發(fā)斑通常邊界清晰，皮膚外觀基本正常，一般無明顯自覺癥狀，大多在無意間發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可有輕度頭皮癢感或頭皮緊繃感。部分患者可有指（趾）甲變化如甲點狀凹陷、點狀白甲和甲縱嵴等。部分患者可并發(fā)自身免疫性或炎癥性疾病，如橋本氏甲狀腺炎、紅斑狼瘡、特應(yīng)性皮炎及白癜風(fēng)等。根據(jù)病情的進展情況，AA可分進展期（活動期）、穩(wěn)定期（靜止期）和恢復(fù)期。進展期：脫發(fā)斑擴大或數(shù)量增加，可有斷發(fā)，脫發(fā)區(qū)邊緣拉發(fā)試驗（pull test）陽性，彌漫型AA患者整個頭部均可出現(xiàn)拉發(fā)試驗陽性。穩(wěn)定期：毛發(fā)脫落停止，拉發(fā)試驗陰性，大多局限性AA患者在3~4個月后進入恢復(fù)期?；謴?fù)期：脫發(fā)區(qū)有新生毛發(fā)長出，最初出現(xiàn)纖細(xì)、柔軟及色淺的細(xì)發(fā)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹谏l(fā)。AA臨床上可分為多個類型：①斑片型：可單發(fā)或多發(fā)，呈圓形或橢圓形，界限清楚，脫發(fā)斑面積小者易于恢復(fù)；②網(wǎng)狀型：脫發(fā)斑多而密集，呈網(wǎng)狀；③匐行型（ophiasis）即帶狀型：主要發(fā)生于發(fā)際線部位，常常治療反應(yīng)差；④中央型或反匐行型；⑤彌漫型：全頭皮彌漫受累，多呈急性經(jīng)過，一般不形成全禿，通常在舊發(fā)完全脫落前已經(jīng)有新發(fā)生長，仔細(xì)檢查可以發(fā)現(xiàn)其中有斑狀脫發(fā)，急性者易于恢復(fù)；⑥全禿（alopecia to－talis）：所有頭發(fā)均脫落；⑦普禿（alopecia universalis）：全身所有毛發(fā)均脫落。AA的病情嚴(yán)重程度評估，參考美國AA評估指南所推薦的SALT（Severity of ALopecia Tool）方法[12]，根據(jù)脫發(fā)面積占整個頭部面積的比例（S）和頭部以外體毛脫落的程度（B）及甲受累情況（N）來進行，從而確定其嚴(yán)重程度。S代表頭發(fā)脫落情況：S0為無頭發(fā)脫落，S1為頭發(fā)脫落<25%，S2為頭發(fā)脫落25%~49%，S3為頭發(fā)脫落50%~74%，S4為頭發(fā)脫落75%~99%（S4a為頭發(fā)脫落75%~95%，S4b為頭發(fā)脫落96%~99%），S5為頭發(fā)脫落100%；B代表頭發(fā)以外體毛脫落情況：B0為頭發(fā)以外無毛發(fā)脫落，B1為頭發(fā)以外部分體毛脫落，B2為全身體毛全部脫落；N代表甲受累情況：N0為無甲受累，N1為部分甲受累，N1a為20甲營養(yǎng)不良（必須20甲全部受累）。一般認(rèn)為脫發(fā)面積<25%為輕度，25%~49%為中度，≥50%為重度。3實驗室及輔助檢查3.1拉發(fā)試驗囑患者3 d內(nèi)不洗發(fā)，以拇指和食指拉起一束毛發(fā)，大約五六十根，輕輕向外拉，計數(shù)拉下的毛發(fā)數(shù)，>6根為陽性，表明有活動性脫發(fā)。進展期AA常為陽性，毛發(fā)根部呈杵狀或錐形。急性或慢性休止期脫發(fā)、急性生長期脫發(fā)者的活動期也可為陽性，而雄激素性禿發(fā)患者一般為陰性。3.2皮膚鏡檢查（dermoscopy）皮膚鏡檢查在AA的診斷、鑒別診斷和病情活動性評判中有重要價值[13-14]。AA的脫發(fā)區(qū)域毛囊開口完好存在，脫發(fā)區(qū)域可見感嘆號樣發(fā)、黑點征、黃點征、斷發(fā)、錐形發(fā)（毛發(fā)近端逐漸變細(xì)）、毛干粗細(xì)不均、毳毛增多以及豬尾狀發(fā)等[14]。感嘆號樣發(fā)是AA的特異性皮膚鏡表現(xiàn)。皮膚鏡檢查還可判斷及監(jiān)測AA的活動性，穩(wěn)定期主要表現(xiàn)為黃點征，若出現(xiàn)黑點征、感嘆號樣發(fā)、錐形發(fā)、斷發(fā)和毛干粗細(xì)不均等則提示病情處于活動期。3.3皮損組織病理檢查AA的組織病理表現(xiàn)包括：毛球部周圍炎性細(xì)胞浸潤，可呈“蜂擁狀”；浸潤細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，可伴有少量嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞；細(xì)胞浸潤的程度常與病情嚴(yán)重程度不成比例，全禿和普禿患者皮損中并不一定有明顯的炎癥浸潤；生長期毛囊減少，退行期和休止期毛囊增多（比例>50%），并可見毛囊微小化及營養(yǎng)不良的生長期毛囊；急性期僅有輕度的炎癥浸潤，亞急性期以毛囊周期的改變和炎癥浸潤為特點，慢性AA皮損中炎癥浸潤不明顯；在同一患者的不同區(qū)域可同時出現(xiàn)不同時期的組織病理表現(xiàn)[15]。3.4實驗室檢查AA的實驗室檢查通常并不作為AA的診斷依據(jù)，而主要是為明確是否并發(fā)其他免疫異常及過敏等表現(xiàn)或用于鑒別診斷。包括甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體檢查、抗核抗體及血清總IgE等。必要時可進行真菌鏡檢和梅毒螺旋體抗體檢測等以除外感染性疾病所致脫發(fā)。4診斷與鑒別診斷典型的AA根據(jù)臨床表現(xiàn)和皮膚鏡檢查即可診斷，無需進行特殊檢查。部分表現(xiàn)不典型的患者需要與其他脫發(fā)進行鑒別，必要時可進行相關(guān)輔助檢查。AA需與下列疾病進行鑒別：①拔毛癖：常表現(xiàn)為斑片狀脫發(fā)，但脫發(fā)區(qū)形狀往往不規(guī)則，邊緣不整齊，脫發(fā)區(qū)毛發(fā)并不完全脫落，可見大量牢固的斷發(fā)。多見于兒童，可存在拔毛行為史。皮膚鏡下可見到黑點征、長短不一的斷發(fā)及斷發(fā)的斷端卷曲或分叉，皮損組織病理亦具有特征性表現(xiàn)。②頭癬：好發(fā)于兒童，除了斑片狀脫發(fā)外，頭皮有程度不等的紅斑、鱗屑及結(jié)痂等炎癥改變，斷發(fā)中可檢出真菌。③瘢痕性禿發(fā)：可由多種原因引起，常表現(xiàn)為局限性永久性的禿發(fā)，如盤狀紅斑狼瘡、毛發(fā)扁平苔蘚、局限性硬皮病及禿發(fā)性毛囊炎等；頭皮的物理或化學(xué)性損傷、感染等也可以引起瘢痕性禿發(fā)。瘢痕性禿發(fā)常常有炎癥過程，脫發(fā)區(qū)域頭皮可見萎縮、瘢痕或硬化，標(biāo)志性的表現(xiàn)為毛囊開口消失，此時毛囊被徹底破壞，不能再生。④梅毒性脫發(fā)：梅毒脫發(fā)的皮膚鏡表現(xiàn)及組織病理表現(xiàn)與AA相似，臨床上多表現(xiàn)為蟲蝕狀的多發(fā)性小脫發(fā)斑，血清梅毒特異性抗體陽性，并可出現(xiàn)二期梅毒皮膚表現(xiàn)。⑤生長期脫發(fā)：藥物（如化療藥等）引起的彌漫性發(fā)，需要和急性彌漫性AA鑒別。⑥女性型雄激素性禿發(fā)：本病有時需要與彌漫性AA鑒別。雄激素性禿發(fā)發(fā)病緩慢，以額部及頂部為主，拉發(fā)試驗陰性，皮膚鏡下無斷發(fā)、黑點征或感嘆號樣發(fā)。⑦休止期脫發(fā)：各種營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病、精神因素以及節(jié)食減肥等可導(dǎo)致休止期脫發(fā)，通常脫發(fā)較為彌漫，部分可出現(xiàn)拉發(fā)試驗陽性，但一般無斷發(fā)、黑點征或感嘆號樣發(fā)。⑧先天性禿發(fā)：兒童AA需要與先天性禿發(fā)鑒別。先天性禿發(fā)通常發(fā)病更早，出生時或生后不久發(fā)病，可無毛發(fā)或毛發(fā)稀疏，可局部或全身毛發(fā)受累，毛干可有結(jié)構(gòu)改變，如念珠狀發(fā)和羊毛狀發(fā)等，部分患者可并發(fā)外胚葉發(fā)育異常。兒童AA一般出生時毛發(fā)正常，兒童期開始出現(xiàn)斑狀脫發(fā)，毛發(fā)?？稍偕?，病情常反復(fù)。5AA的預(yù)后AA的病程與預(yù)后因人而異，輕度AA患者大部分可自愈或在治療后痊愈，部分患者呈緩解與復(fù)發(fā)交替，部分患者脫發(fā)逐步加重，形成終生禿發(fā)狀態(tài)。歐美研究結(jié)果顯示，34%~50%的輕癥患者可在1年內(nèi)自愈，但也有14%~25%的患者病情持續(xù)或進展到全禿或普禿[16]。全禿及普禿自然恢復(fù)率<10%[16]。一般病程>2年者對治療反應(yīng)差。有研究表明，成人頭皮AA面積<25%者，68%可以恢復(fù)；25%~50%者，32%可以恢復(fù)；>50%者，僅有8%可以恢復(fù)[16]。AA復(fù)發(fā)常見，目前認(rèn)為AA復(fù)發(fā)性及預(yù)后不佳的因素包括兒童期發(fā)病、病程長、脫發(fā)面積大、病情反復(fù)、匐行型AA、伴有甲損害、并發(fā)特應(yīng)性疾病或自身免疫性疾病等。6治療AA的治療目的是控制病情進展、促使毛發(fā)再生、預(yù)防或減少復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。充分的醫(yī)患溝通和患者心理咨詢在AA治療中十分重要。對于單發(fā)型或脫發(fā)斑數(shù)目較少、面積小的患者可以隨訪觀察，或僅使用外用藥；對于脫發(fā)面積大、進展快者，主張早期積極治療；對于久治不愈的全禿、普禿或匐行型AA患者，也可充分溝通后停止藥物治療。使用假發(fā)和發(fā)片也是一種合理的對策。6.1一般治療避免精神緊張，緩解精神壓力，保持健康的生活方式和充足的睡眠，均衡飲食，適當(dāng)參加體育鍛煉，如并發(fā)炎癥和免疫性疾病，則應(yīng)積極治療并發(fā)的炎癥或免疫性疾病。6.2局部治療6.2.1外用糖皮質(zhì)激素外用糖皮質(zhì)激素是輕中度AA的主要外用藥物。常用藥物包括鹵米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等強效或超強效外用糖皮質(zhì)激素，劑型以搽劑較好，乳膏、凝膠及泡沫劑也可選用，用于脫發(fā)部位及活動性區(qū)域，每日1~2次。對于面積較大的重度AA患者可使用強效糖皮質(zhì)激素乳膏封包治療[16-17]。如果治療3~4個月后仍未見療效，應(yīng)調(diào)整治療方案。外用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)主要為皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴張、毛囊炎及色素減退等，停藥后大部分可緩解。糖皮質(zhì)激素封包治療期間應(yīng)監(jiān)測眼壓，警惕青光眼的發(fā)生。6.2.2皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素脫發(fā)面積較小的穩(wěn)定期成人患者，如輕度或中度的單發(fā)型和多發(fā)型AA，首選皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。常用的藥物有復(fù)方倍他米松注射液和曲安奈德注射液[18]。注射時需適當(dāng)稀釋藥物（復(fù)方倍他米松濃度稀釋至2.33~3.50 g/L或更低，曲安奈德濃度稀釋至2.5~10.0 g/L或更低），皮損內(nèi)多點注射，每點間隔約1 cm，注射深度為真皮深層至皮下脂肪淺層，每點注射量約0.1 m L。每次局部注射劑量復(fù)方倍他米松≤7 mg，曲安奈德≤40 mg。復(fù)方倍他米松注射液每3~4周1次，曲安奈德注射液每2~3周1次，可重復(fù)數(shù)次，如3個月內(nèi)仍無毛發(fā)生長，即應(yīng)停止注射。局部注射于眉毛區(qū)域時，濃度應(yīng)低于頭皮。局部皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)主要為局部皮膚萎縮、毛囊炎及色素減退等，大部分可自行緩解。6.2.3局部免疫療法本療法可用于治療重型AA（S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿）患者，適用于病程長及其他治療效果不佳者。國內(nèi)外研究均報道本療法應(yīng)至少堅持治療3~6個月后評價療效，有效率大約為30%~50%[16, 19]。本療法不良反應(yīng)較多，主要為接觸性皮炎、淋巴結(jié)增大、色素沉著、發(fā)熱和白癜風(fēng)等，嚴(yán)重者需要停藥。接觸致敏劑主要是二苯基環(huán)丙烯酮（DPCP）和方酸二丁酯（SADBE），這2種接觸致敏劑目前尚未獲得美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)，也未獲中國國家食品與藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)。若要應(yīng)用，應(yīng)取得醫(yī)院倫理委員會同意及患者簽署書面知情同意書后謹(jǐn)慎應(yīng)用。6.2.4外用米諾地爾適用于穩(wěn)定期及脫發(fā)面積較小的AA患者，常需與其他治療聯(lián)合應(yīng)用，避免單用于進展期AA。外用米諾地爾濃度一般為2%和5%。5%治療效果可能更好，但不良反應(yīng)相對更多見。不良反應(yīng)主要是局部刺激和多毛，停藥后可自行恢復(fù)，偶見過敏反應(yīng)。6.3系統(tǒng)治療6.3.1糖皮質(zhì)激素對于急性進展期和脫發(fā)面積較大的中、重度成人患者（S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿），可酌情系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素?？诜话銥橹行┝浚鐫娔崴伞?.5 mg/（kg·d），通常1~2個月起效，毛發(fā)長出后按初始劑量維持2~4周，然后逐漸減藥直至停用。也可肌內(nèi)注射長效糖皮質(zhì)激素（如復(fù)方倍他米松等），每3~4周1次，每次1 m L（7 mg），可根據(jù)病情連續(xù)注射3~4個月，多數(shù)患者可取得良好療效。系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素?？稍诙唐趦?nèi)獲得療效，但減量過快或停藥后復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)緩慢減藥。有時小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松<7.5 mg/d）需維持?jǐn)?shù)月，若病情需要可在密切隨訪下小劑量維持更長療程。治療中應(yīng)注意監(jiān)測藥物的系統(tǒng)不良反應(yīng)并及時調(diào)整治療。若系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素3~6個月后無明顯療效，應(yīng)停止使用。對于兒童AA患者，應(yīng)根據(jù)病情酌情謹(jǐn)慎使用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療。6.3.2免疫抑制劑部分患者免疫抑制劑治療有效，但因其不良反應(yīng)相對較多、費用相對較高及停藥后復(fù)發(fā)率高等，臨床不作為一線藥物使用。當(dāng)患者病情重或不宜系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素?zé)o效的患者可酌情使用。主要藥物為環(huán)孢素，口服劑量一般≤3 mg/（kg·d），也可聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療[20]，治療期間應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度及不良反應(yīng)。6.4其他6.4.1新藥及老藥新用近年來，國內(nèi)外有研究報道一些新的藥物或治療方式對AA有一定療效，如口服JAK抑制劑、抗組胺藥物（如依巴斯汀和非索非那定等）和復(fù)方甘草酸苷，外用前列腺素類似物，以及應(yīng)用補脂骨素長波紫外線（PUVA）、窄譜中波紫外線（UVB）、308 nm準(zhǔn)分子激光、低能量激光及局部冷凍治療等，但這些治療的療效及安全性還有待進一步評估。6.4.2中醫(yī)辨證施治可作為AA的替代治療。6.4.3不治療及遮飾約30%~50%AA患者可以在1年內(nèi)自愈，因此并不是所有患者都需要藥物治療。但AA的病程具有不確定性，若選擇不治療，需要和患者充分溝通并密切隨訪。此外，對于許多重癥AA患者，脫發(fā)面積大、病程長、無自愈傾向，且對藥物治療效果差，考慮到長期藥物治療不良反應(yīng)大，放棄藥物治療也是選擇之一?？山ㄗh患者戴假發(fā)和發(fā)片進行遮飾，紋眉術(shù)可用于模擬缺失的眉毛[16]。[參加本指南制定的專家有（排名不分先后）：范衛(wèi)新、范雪麗、方紅、付思祺、李艷、劉清、劉曉艷、羅東、呂中法、皮龍泉、樸永君、亓玉青、隋志甫、孫蔚凌、孫玉娟、王培光、王婷琳、吳文育、吳信峰、吳艷、伍津津、熊春萍、徐宏慧、徐敏麗、楊頂權(quán)、楊勤萍、楊淑霞、張成會、張建中、張亞芹、章星琪、周城、朱明姬、禚風(fēng)麟。執(zhí)筆人：周城、章星琪、范衛(wèi)新。參與本指南制定的所有專家均聲明無利益沖突。]通訊作者：張建中參考文獻[1]王婷琳，沈佚葳，周城，等.中國六城市AA患病率調(diào)查[J].中華皮膚科雜志，2009，42(10)：668-670.[2] Kalish RS, Gilhar A. 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羅浩杰副主任醫(yī)師 湖州市第一人民醫(yī)院 皮膚科 什么是斑禿？斑禿。俗稱“鬼剃頭”，是一種突然發(fā)生的局限性脫發(fā)，常發(fā)生于身體有毛的部位，比如頭發(fā)、眉毛、胡須、腋毛等部位，可以一塊也可以多塊皮疹，患者一般無自覺癥狀，且可以發(fā)生于任何的年齡，無性別差別。斑禿的原因是什么？斑禿的病因目前不是很明確，多數(shù)認(rèn)為和自身免疫力和遺傳基因有關(guān)。還和工作壓力，生活習(xí)慣和精神創(chuàng)傷或異常、感染和內(nèi)分泌失調(diào)，腫瘤等有關(guān)。為什么有的患者只發(fā)一塊，而有的患者發(fā)很多塊，甚至全禿普禿？根據(jù)臨床觀察發(fā)生，多塊的患者或者全禿普禿的患者，年齡都比較小，而只發(fā)生一塊的患者多見于年齡偏大的患者?？赡芎突颊叩拿庖吡τ嘘P(guān)，年齡小的患者免疫力更差點有關(guān)系。斑禿的臨床表現(xiàn)如何？斑禿的主要表現(xiàn)是圓形或者卵圓形非瘢痕性脫發(fā)，其他部位頭發(fā)正常，無疤痕，很多患者伴隨皮膚油膩等癥狀，脫發(fā)邊緣的頭發(fā)容易掉落，用手輕輕拔一下，會發(fā)現(xiàn)“感嘆號”樣毛發(fā)。皮疹一般以一塊皮疹的多見，也可以出現(xiàn)多塊的，甚至大面積的脫發(fā)，甚至全禿和普禿。治療難度和皮疹的面積有直接關(guān)系。發(fā)現(xiàn)的皮疹越多，面積越大，治療難度更大。什么是全禿和普禿？全禿：頭發(fā)全部脫落，屬于斑禿中比較中的一型，治療比較困難，而且容易發(fā)作。普禿：除了頭發(fā)掉落外，眉毛、睫毛、胡須、腋毛、陰毛等都出現(xiàn)不同程度的脫落，是斑禿中最嚴(yán)重的一種，治療更困難。斑禿如何分期？你的斑禿屬于什么期呢？斑禿的分期：本病按照發(fā)病的周期，一般分為活動期、穩(wěn)定期、恢復(fù)期。一般臨床上大部分患者突然發(fā)現(xiàn)掉了一塊頭發(fā)，屬于活動期。但是很多患者病史比較長了，比如1-3年以上的，那一般屬于穩(wěn)定期。逐漸好轉(zhuǎn)的患者，屬于恢復(fù)期。如果病史在1-3年以上的患者，治療難度比早期發(fā)現(xiàn)的患者難度要大，但是也不是說就不能治療，我后面有臨床例子，都是幾年的患者治療后逐漸出現(xiàn)白色頭發(fā)，然后慢慢轉(zhuǎn)黑。斑禿治療有哪些手段？斑禿的治療目前手段很多，常用的治療方法有：外用藥物治療、局部注射藥物、系統(tǒng)口服藥物治療、物理治療和中醫(yī)中藥治療。常用的外用藥物有：米諾地爾酊或者新鮮生姜汁局部注射藥物：激素局部注射，效果明顯，但是不能預(yù)防復(fù)發(fā)，很多對這種方法治療效果明顯，但是也有很大一部分患者治療后半年到一年左右出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況。而且只能針對1-3塊的皮疹，皮疹太多的患者，一般需要配合口服藥物治療。系統(tǒng)口服藥物：激素類藥物，一般為小劑量激素口服，很多患者和上面局部注射治療的患者一樣，治療的時候有效果，藥物停了容易復(fù)發(fā)。物理治療：比如局部紅光照射治療，效果可以，復(fù)發(fā)率降低，但是要經(jīng)常跑醫(yī)院，每周2-3次來醫(yī)院治療，而且需要患者長期堅持。中醫(yī)中藥治療：本人推薦這種方法，個人認(rèn)為，中藥調(diào)理體質(zhì)，才是這個疾病的最根本的治療，很多患者都是有臟器的功能問題，比如很多患者從小體弱，或者長期失眠，通過中藥調(diào)理體質(zhì)，解決患者的長期的失眠體弱這種根本性問題，才能徹底解決斑禿的疾病并防止復(fù)發(fā)。下面是臨床案例第一例：患兒，10歲，貴州人，出現(xiàn)頭皮斑禿1年余，因父母在當(dāng)?shù)卮蚬ぃ⒆邮罴賮懋?dāng)?shù)乜锤改腹蕘砦姨幘驮\。孩子已經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診數(shù)次，未見明顯好轉(zhuǎn)。我建議患兒外用米諾爾地酊，同時配合中藥調(diào)理治療，患兒同意服用，配合治療半個月，因患兒回到當(dāng)?shù)?，故通過微信改方子繼續(xù)調(diào)理治療。3個月后患兒親戚發(fā)來頭皮照片，大部分皮疹已經(jīng)好轉(zhuǎn)，還存一小塊未見徹底好轉(zhuǎn)，但是頭皮處已經(jīng)可以看到細(xì)小毛發(fā)出現(xiàn)。后未再聯(lián)系。第二例：患者兒，男，本地患者。出現(xiàn)頭皮多發(fā)性斑禿半年余?；颊卟捎眠^多種治療方法，比如：米諾地爾，口服激素，口服復(fù)方甘草酸苷片，外涂生姜汁，補充維生素等都未見好轉(zhuǎn)，我還是建議患兒從體質(zhì)入手，用中藥調(diào)理體質(zhì)，堅持了3個月左右，半年后患者父母特地帶孩子來感謝我，所有斑禿皮疹消失，觀察2個月未見新皮疹。這個患者從第一次到最后一次，我都用了照片和錄像詳細(xì)記錄了治療過程。第三例：2020年03月31日3453
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徐宏俊副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 皮膚性病科 很多人讓我聊一聊斑禿斑禿往往不是自己發(fā)現(xiàn)的事被別人發(fā)現(xiàn)的，因為它不疼不癢民間也叫做鬼剃頭斑禿可輕可重輕的頭上只有幾塊脫發(fā)中的全部的頭發(fā)都會脫落叫做全禿，如果包括頭發(fā)在內(nèi)的包括唇毛腋毛體毛陰毛等所有的毛發(fā)脫落叫做普禿斑禿在急性期，如果你輕輕的拔斑禿邊緣的頭發(fā)，如果有不少的頭發(fā)會拔掉，那么，這意味著斑禿仍然處于進展期仍然會有進一步的脫發(fā)斑禿，目前它的原因不清楚認(rèn)為可能和遺傳情緒的劇烈波動自身免疫病包括白癜風(fēng)，甲亢等有關(guān)系，這也是為什么很多人到醫(yī)院，醫(yī)生建議檢查，尤其是甲狀腺功能的檢查，至于斑禿如何治療，我們下一集，再說我是小學(xué)生，歡迎關(guān)注我武漢加油，湖北加油，中國加油。2020年03月07日1018
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