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史傳奎副主任醫(yī)師 山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 皮膚科 啊，這是一個(gè)斑禿的問題啊，其實(shí)十歲兒童反復(fù)發(fā)作六年啊，這個(gè)應(yīng)該說是病史非常非常長(zhǎng)了，這種我覺得應(yīng)該是要做檢查的啊，首先我我是認(rèn)為這樣應(yīng)該查一個(gè)甲功呀，肝功啊，T結(jié)巴細(xì)胞呀，呃，甚至呃，抗癌抗體呢，都要查一下，因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作的斑禿，我們首先要排除一下其他疾病的影響，當(dāng)我們把所有的問題都排除掉之后呢，那么剩下的就是一個(gè)免疫調(diào)節(jié)啊，那么如果十歲的兒童的話，我建議這個(gè)時(shí)候呢，可以服用中藥，用中藥呢，對(duì)這個(gè)孩子效果還是非常好的。 嗯。2022年10月24日
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繆文進(jìn)主任醫(yī)師 張家港市第三人民醫(yī)院 皮膚科 斑禿是一種常見的炎癥性非瘢痕性脫發(fā)。本病臨床表現(xiàn)為頭皮突然發(fā)生的邊界清晰的圓形斑狀脫發(fā)，輕癥患者大部分可自愈，約半數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，可遷延數(shù)年或數(shù)十年。少數(shù)患者病情嚴(yán)重，脫發(fā)可累及整個(gè)頭皮，甚至全身的被毛。本病可發(fā)生于任何年齡，中青年多見，無明顯性別差異。流行病學(xué)研究顯示我國(guó)斑禿的患病率為0.27%，國(guó)外研究顯示人群終生患病率約 2%。本病影響美觀，可對(duì)患者的心理健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。病因和發(fā)病機(jī)制斑禿的病因尚不完全清楚，目前認(rèn)為斑禿是由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用所致的毛囊特異性自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)斑禿 典型的臨床表現(xiàn)是突然發(fā)生的斑狀脫發(fā)，大多在無意間發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可有輕度頭皮癢感或頭皮緊繃感。部分患者可有指(趾) 甲變化如甲點(diǎn)狀凹陷、點(diǎn)狀白甲和甲縱嵴等。部分患者可并發(fā)自身免疫性或炎癥性疾病，如橋本氏甲狀腺炎、紅斑狼瘡、特應(yīng)性皮炎及白癜風(fēng)等。根據(jù)病情的進(jìn)展情況,斑禿可分進(jìn)展期(活動(dòng)期)、 穩(wěn)定期(靜止期)和恢復(fù)期。進(jìn)展期:脫發(fā)斑擴(kuò)大或數(shù)量增加，可有斷發(fā),脫發(fā)區(qū)邊緣拉發(fā)試驗(yàn)陽性，彌漫型斑禿患者整個(gè)頭部均可出現(xiàn)拉發(fā)試驗(yàn)陽性。穩(wěn)定期:毛發(fā)脫落停止，拉發(fā)試驗(yàn)陰性，大多局限性斑禿患者在3~4個(gè)月后進(jìn)入恢復(fù)期?；謴?fù)期:脫發(fā)區(qū)有新生毛發(fā)長(zhǎng)出，最初出現(xiàn)纖細(xì)、柔軟及色淺的細(xì)發(fā)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹谏l(fā)。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查拉發(fā)試驗(yàn)囑患者3 d內(nèi)不洗發(fā)，以拇指和食指拉起一束毛發(fā), 大約五六十根,輕輕向外拉,計(jì)數(shù)拉下的毛發(fā)數(shù),＞6根 為陽性，表明有活動(dòng)性脫發(fā)。進(jìn)展期斑禿常為陽性，毛發(fā)根部呈杵狀或錐形。急性或慢性休止期脫發(fā)、急性生長(zhǎng)期脫發(fā)者的活動(dòng)期也可為陽性,而雄激素性禿發(fā)患者一般為陰性。皮膚鏡檢查皮膚鏡檢查在斑禿的診斷、鑒別診斷和病情活動(dòng)性評(píng)判中有重要價(jià)值。斑禿的脫發(fā)區(qū)域毛囊開口完好存在,脫發(fā)區(qū)域可見感嘆號(hào)樣發(fā)、黑點(diǎn)征、黃點(diǎn)征、斷發(fā)、錐形發(fā)（毛發(fā)近端逐漸變細(xì)）、毛干粗細(xì)不均、毳毛增多以及豬尾狀發(fā)等。感嘆號(hào)樣發(fā)是斑禿的特異性皮膚鏡表現(xiàn)。皮膚鏡檢查還可判斷及監(jiān)測(cè)斑禿的活動(dòng)性，穩(wěn)定期主要表現(xiàn)為黃點(diǎn)征,若出現(xiàn)黑點(diǎn)征、感嘆號(hào)樣發(fā)、錐形發(fā)、斷發(fā)和毛干粗細(xì)不均等則提示病情處于活動(dòng)期。實(shí)驗(yàn)室檢查斑禿的實(shí)驗(yàn)室檢查通常并不作為斑禿的診斷依據(jù)，而主要是為明確是否并發(fā)其他免疫異常及過敏等表現(xiàn)或用于鑒別診斷。包括甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體檢查、抗核抗體及血清總IgE等。必要時(shí)可進(jìn)行真菌鏡檢和梅毒螺旋體抗體檢測(cè)等以除外感染性疾病所致脫發(fā)。6 治療斑禿 的治療目的是控制病情進(jìn)展、促使毛發(fā)再生、預(yù)防或減少?gòu)?fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。充分的醫(yī)患溝通和患者心理咨詢?cè)诎叨d治療中十分重要。對(duì)于單發(fā)型或脫發(fā)斑數(shù)目較少、面積小的患者可以隨訪觀察，或僅使用外用藥；對(duì)于脫發(fā)面積大、進(jìn)展快者，主張?jiān)缙诜e極治療；對(duì)于久治不愈的全禿、普禿或匐行型斑禿患者，也可充分溝通后停止藥物治療。一般治療避免精神緊張，緩解精神壓力，保持健康的生活方式和充足的睡眠，均衡飲食，適當(dāng)參加體育鍛煉，如并發(fā)炎癥和免疫性疾病，則應(yīng)積極治療并發(fā)的炎癥或免疫性疾病。局部治療外用糖皮質(zhì)激素 外用糖皮質(zhì)激素是輕中度 斑禿的主要外用藥物。常用藥物包括鹵米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等強(qiáng)效或超強(qiáng)效外用糖皮質(zhì)激素。如果治療3~4個(gè)月后仍未見療效，應(yīng)調(diào)整治療方案。外用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)主要為皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、毛囊炎及色素減退等，停藥后大部分可緩解。皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 脫發(fā)面積較小的穩(wěn)定期成人患者，如輕度或中度的單發(fā)型和多發(fā)型斑禿,首選皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。常用的藥物有復(fù)方倍他米松注射液和曲安奈德注射液。外用米諾地爾 適用于穩(wěn)定期及脫發(fā)面積較小的斑禿患者，常需與其他治療聯(lián)合應(yīng)用，避免單用于進(jìn)展期 斑禿。 外用米諾地爾濃度一般為 2%和 5%。5%治療效果可能更好，但不良反應(yīng)相對(duì)更多見，不良反應(yīng)主要是局部刺激和多毛，停藥后可自行恢復(fù)，偶見過敏反應(yīng)。系統(tǒng)治療糖皮質(zhì)激素 對(duì)于急性進(jìn)展期和脫發(fā)面積較大的中、重度成人患者，可酌情系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素?？诜话銥橹行┝浚鐫娔崴?.5 mg/(kg d),通常1~2個(gè)月起效，毛發(fā)長(zhǎng)出后按初始劑量維持2~4周，然后逐漸減藥直至停用。也可肌內(nèi)注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素(如復(fù)方倍他米松等)，每3~4周1次，每次1 mL(7 mg),可根據(jù)病情連續(xù)注射3~4個(gè)月，多數(shù)患者可取得良好療效。免疫抑制劑 部分患者免疫抑制劑治療有效， 但因其不良反應(yīng)相對(duì)較多、費(fèi)用相對(duì)較高及停藥后復(fù)發(fā)率高等，臨床不作為一線藥物使用。當(dāng)患者病情重或不宜系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素?zé)o效的患者可酌情使用。主要藥物為環(huán)孢素,口服劑量一般3 mg/(kgd),也可聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療，治療期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度及不良反應(yīng)。其他新藥及老藥新用 近年來，國(guó)內(nèi)外有研究報(bào)道一些新的藥物或治療方式對(duì)斑禿有一定療效，如抗組胺藥物(如依巴斯汀和非索非那定等)和復(fù)方甘草酸苷，外用前列腺素類似物，以及應(yīng)用窄譜中波紫外線(UVB)、308 nm 準(zhǔn)分子激光、低能量激光及局部冷凍治療等，但這些治療的療效及安全性還有待進(jìn)一步評(píng)估。中醫(yī)辨證施治可作為斑禿的替代治療。不治療及遮飾 約 30%~50%斑禿 患者可以在 1 年內(nèi)自愈，因此并不是所有患者都需要藥物治療。但斑禿 的病程具有不確定性，若選擇不治療，需要和患者充分溝通并密切隨訪。此外,對(duì)于許多重癥斑禿患者，脫發(fā)面積大、病程長(zhǎng)、無自愈傾向，且對(duì)藥物治療效果差，考慮到長(zhǎng)期藥物治療不良反應(yīng)大，放棄藥物治療也是選擇之一。可建議患者戴假發(fā)和發(fā)片進(jìn)行遮飾，紋眉術(shù)可用于模擬缺失的眉毛。2021年05月16日2466
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徐斌副主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 皮膚性病科 門診好多脫發(fā)患者的主訴如下：每次梳頭都感覺掉好多頭發(fā)，好焦慮，這樣下去我頭上的頭發(fā)會(huì)不會(huì)全部掉光光？針對(duì)這樣的情況，我們需要的是明確量化脫發(fā)的數(shù)量。這時(shí)，拔發(fā)試驗(yàn)就派上用場(chǎng)了！拔發(fā)試驗(yàn)（患者可以自檢）：3天內(nèi)不洗頭，以拇指和食指拉起一束頭發(fā)，大約50-60根，輕輕往外拉，拔下頭發(fā)數(shù)量＞6根，表示為陽性，有活動(dòng)性的脫發(fā)存在，是真的脫發(fā)了！另外也有一些輔助的抽血化驗(yàn)項(xiàng)目：血常規(guī)，IgE，甲狀腺功能及甲狀腺抗體檢測(cè)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡五項(xiàng)檢測(cè)，梅毒血清學(xué)檢測(cè)，1、25-OH 維生素D3水平測(cè)定，血鋅水平測(cè)定等。尤其是維生素D3水平測(cè)定，斌哥發(fā)現(xiàn)很多斑禿患者都偏低，可能與大家普遍的室內(nèi)生活模式有關(guān)，缺乏必要的日照來合成維生素D3，值得一提的是，維生素D3在銀屑病、白癜風(fēng)、糖尿病、類風(fēng)關(guān)的發(fā)病中起到一定的因素。最后，還有皮膚科醫(yī)生的第三只眼睛—皮膚鏡通過放大的光學(xué)和偏振光折射，能知微見著，透過表面看到潛在的細(xì)微異常。斑禿的皮膚鏡異常表現(xiàn)是：感嘆號(hào)樣發(fā)，黑點(diǎn)征，黃點(diǎn)征，還有斷發(fā)等表現(xiàn)。2020年07月03日2869
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羅穎副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院 皮膚科 斑禿(AA)是一種常見的炎癥性非瘢痕性脫發(fā)。本病臨床表現(xiàn)為頭皮突然發(fā)生的邊界清晰的圓形斑狀脫發(fā)，輕癥患者大部分可自愈，約半數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，可遷延數(shù)年或數(shù)十年。少數(shù)患者病情嚴(yán)重，脫發(fā)可累及整個(gè)頭皮，甚至全身的被毛。本病可發(fā)生于任何年齡，中青年多見，無明顯性別差異。流行病學(xué)研究顯示我國(guó)AA的患病率為0.27%[1]，國(guó)外研究顯示人群終生患病率約2%。本病影響美觀，可對(duì)患者的心理健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。1病因和發(fā)病機(jī)制AA的病因尚不完全清楚，目前認(rèn)為AA是由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用所致的毛囊特異性自身免疫性疾病。遺傳因素在本病發(fā)病中具有重要作用[2-4]，約1/3的AA患者有陽性家族史，同卵雙生子共同患病率約55%[5]。已發(fā)現(xiàn)多個(gè)基因位點(diǎn)與AA有關(guān)，包括HLA、ULBP1、CTLA4及IL-2/IL-21等[4，6]。毛囊的主要組織相容性復(fù)合物(MHC)Ⅰ類和Ⅱ類抗原的表達(dá)程度很低，被認(rèn)為是免疫豁免器官之一。某些非特異性刺激(如感染和局部創(chuàng)傷等)可引起前炎癥細(xì)胞因子[如干擾素(IFN)-γ和腫瘤壞死因子(TNF)-α等]的釋放，并暴露原本屏蔽的毛囊自身抗原，AA進(jìn)展期毛球部朗格漢斯細(xì)胞數(shù)量增加及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，CD8+T細(xì)胞識(shí)別這些自身抗原，導(dǎo)致自身免疫的發(fā)生，破壞毛囊上皮細(xì)胞，形成AA[7-8]。部分AA患者可并發(fā)自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺疾病及紅斑狼瘡等。AA還可并發(fā)特應(yīng)性皮炎和過敏性鼻炎等過敏(炎癥)性疾病，有學(xué)者認(rèn)為特應(yīng)性素質(zhì)可能與AA的發(fā)生和預(yù)后相關(guān)[9-10]。此外，精神應(yīng)激也可能與AA發(fā)病有關(guān)[5，11]。2臨床表現(xiàn)AA典型的臨床表現(xiàn)是突然發(fā)生的斑狀脫發(fā)，脫發(fā)斑多呈圓形或橢圓形，大小不等，可單發(fā)或多發(fā)，主要見于頭發(fā)，也可累及胡須、眉毛、睫毛、陰毛、腋毛以及體毛，脫發(fā)斑通常邊界清晰，皮膚外觀基本正常，一般無明顯自覺癥狀，大多在無意間發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可有輕度頭皮癢感或頭皮緊繃感。部分患者可有指(趾)甲變化如甲點(diǎn)狀凹陷、點(diǎn)狀白甲和甲縱嵴等。部分患者可并發(fā)自身免疫性或炎癥性疾病，如橋本氏甲狀腺炎、紅斑狼瘡、特應(yīng)性皮炎及白癜風(fēng)等。根據(jù)病情的進(jìn)展情況，AA可分進(jìn)展期(活動(dòng)期)、穩(wěn)定期(靜止期)和恢復(fù)期。進(jìn)展期：脫發(fā)斑擴(kuò)大或數(shù)量增加，可有斷發(fā)，脫發(fā)區(qū)邊緣拉發(fā)試驗(yàn)(pulltest)陽性，彌漫型AA患者整個(gè)頭部均可出現(xiàn)拉發(fā)試驗(yàn)陽性。穩(wěn)定期：毛發(fā)脫落停止，拉發(fā)試驗(yàn)陰性，大多局限性AA患者在3~4個(gè)月后進(jìn)入恢復(fù)期。恢復(fù)期：脫發(fā)區(qū)有新生毛發(fā)長(zhǎng)出，最初出現(xiàn)纖細(xì)、柔軟及色淺的細(xì)發(fā)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹谏l(fā)。AA臨床上可分為多個(gè)類型：①斑片型：可單發(fā)或多發(fā)，呈圓形或橢圓形，界限清楚，脫發(fā)斑面積小者易于恢復(fù)；②網(wǎng)狀型：脫發(fā)斑多而密集，呈網(wǎng)狀；③匐行型(ophiasis)即帶狀型：主要發(fā)生于發(fā)際線部位，常常治療反應(yīng)差；④中央型或反匐行型；⑤彌漫型：全頭皮彌漫受累，多呈急性經(jīng)過，一般不形成全禿，通常在舊發(fā)完全脫落前已經(jīng)有新發(fā)生長(zhǎng)，仔細(xì)檢查可以發(fā)現(xiàn)其中有斑狀脫發(fā)，急性者易于恢復(fù)；⑥全禿(alopeciato－talis)：所有頭發(fā)均脫落；⑦普禿(alopeciauniversalis)：全身所有毛發(fā)均脫落。AA的病情嚴(yán)重程度評(píng)估，參考美國(guó)AA評(píng)估指南所推薦的SALT(SeverityofALopeciaTool)方法[12]，根據(jù)脫發(fā)面積占整個(gè)頭部面積的比例(S)和頭部以外體毛脫落的程度(B)及甲受累情況(N)來進(jìn)行，從而確定其嚴(yán)重程度。S代表頭發(fā)脫落情況：S0為無頭發(fā)脫落，S1為頭發(fā)脫落<25%，S2為頭發(fā)脫落25%~49%，S3為頭發(fā)脫落50%~74%，S4為頭發(fā)脫落75%~99%(S4a為頭發(fā)脫落75%~95%，S4b為頭發(fā)脫落96%~99%)，S5為頭發(fā)脫落100%；B代表頭發(fā)以外體毛脫落情況：B0為頭發(fā)以外無毛發(fā)脫落，B1為頭發(fā)以外部分體毛脫落，B2為全身體毛全部脫落；N代表甲受累情況：N0為無甲受累，N1為部分甲受累，N1a為20甲營(yíng)養(yǎng)不良(必須20甲全部受累)。一般認(rèn)為脫發(fā)面積<25%為輕度，25%~49%為中度，≥50%為重度。3實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查3.1拉發(fā)試驗(yàn)囑患者3d內(nèi)不洗發(fā)，以拇指和食指拉起一束毛發(fā)，大約五六十根，輕輕向外拉，計(jì)數(shù)拉下的毛發(fā)數(shù)，>6根為陽性，表明有活動(dòng)性脫發(fā)。進(jìn)展期AA常為陽性，毛發(fā)根部呈杵狀或錐形。急性或慢性休止期脫發(fā)、急性生長(zhǎng)期脫發(fā)者的活動(dòng)期也可為陽性，而雄激素性禿發(fā)患者一般為陰性。3.2皮膚鏡檢查(dermoscopy) 皮膚鏡檢查在AA的診斷、鑒別診斷和病情活動(dòng)性評(píng)判中有重要價(jià)值[13-14]。AA的脫發(fā)區(qū)域毛囊開口完好存在，脫發(fā)區(qū)域可見感嘆號(hào)樣發(fā)、黑點(diǎn)征、黃點(diǎn)征、斷發(fā)、錐形發(fā)(毛發(fā)近端逐漸變細(xì))、毛干粗細(xì)不均、毳毛增多以及豬尾狀發(fā)等[14]。感嘆號(hào)樣發(fā)是AA的特異性皮膚鏡表現(xiàn)。皮膚鏡檢查還可判斷及監(jiān)測(cè)AA的活動(dòng)性，穩(wěn)定期主要表現(xiàn)為黃點(diǎn)征，若出現(xiàn)黑點(diǎn)征、感嘆號(hào)樣發(fā)、錐形發(fā)、斷發(fā)和毛干粗細(xì)不均等則提示病情處于活動(dòng)期。3.3皮損組織病理檢查AA的組織病理表現(xiàn)包括：毛球部周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，可呈“蜂擁狀”；浸潤(rùn)細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，可伴有少量嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞；細(xì)胞浸潤(rùn)的程度常與病情嚴(yán)重程度不成比例，全禿和普禿患者皮損中并不一定有明顯的炎癥浸潤(rùn)；生長(zhǎng)期毛囊減少，退行期和休止期毛囊增多(比例>50%)，并可見毛囊微小化及營(yíng)養(yǎng)不良的生長(zhǎng)期毛囊；急性期僅有輕度的炎癥浸潤(rùn)，亞急性期以毛囊周期的改變和炎癥浸潤(rùn)為特點(diǎn)，慢性AA皮損中炎癥浸潤(rùn)不明顯；在同一患者的不同區(qū)域可同時(shí)出現(xiàn)不同時(shí)期的組織病理表現(xiàn)[15]。3.4實(shí)驗(yàn)室檢查AA的實(shí)驗(yàn)室檢查通常并不作為AA的診斷依據(jù)，而主要是為明確是否并發(fā)其他免疫異常及過敏等表現(xiàn)或用于鑒別診斷。包括甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體檢查、抗核抗體及血清總IgE等。必要時(shí)可進(jìn)行真菌鏡檢和梅毒螺旋體抗體檢測(cè)等以除外感染性疾病所致脫發(fā)。4診斷與鑒別診斷典型的AA根據(jù)臨床表現(xiàn)和皮膚鏡檢查即可診斷，無需進(jìn)行特殊檢查。部分表現(xiàn)不典型的患者需要與其他脫發(fā)進(jìn)行鑒別，必要時(shí)可進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。AA需與下列疾病進(jìn)行鑒別：①拔毛癖：常表現(xiàn)為斑片狀脫發(fā)，但脫發(fā)區(qū)形狀往往不規(guī)則，邊緣不整齊，脫發(fā)區(qū)毛發(fā)并不完全脫落，可見大量牢固的斷發(fā)。多見于兒童，可存在拔毛行為史。皮膚鏡下可見到黑點(diǎn)征、長(zhǎng)短不一的斷發(fā)及斷發(fā)的斷端卷曲或分叉，皮損組織病理亦具有特征性表現(xiàn)。②頭癬：好發(fā)于兒童，除了斑片狀脫發(fā)外，頭皮有程度不等的紅斑、鱗屑及結(jié)痂等炎癥改變，斷發(fā)中可檢出真菌。③瘢痕性禿發(fā)：可由多種原因引起，常表現(xiàn)為局限性永久性的禿發(fā)，如盤狀紅斑狼瘡、毛發(fā)扁平苔蘚、局限性硬皮病及禿發(fā)性毛囊炎等；頭皮的物理或化學(xué)性損傷、感染等也可以引起瘢痕性禿發(fā)。瘢痕性禿發(fā)常常有炎癥過程，脫發(fā)區(qū)域頭皮可見萎縮、瘢痕或硬化，標(biāo)志性的表現(xiàn)為毛囊開口消失，此時(shí)毛囊被徹底破壞，不能再生。④梅毒性脫發(fā)：梅毒脫發(fā)的皮膚鏡表現(xiàn)及組織病理表現(xiàn)與AA相似，臨床上多表現(xiàn)為蟲蝕狀的多發(fā)性小脫發(fā)斑，血清梅毒特異性抗體陽性，并可出現(xiàn)二期梅毒皮膚表現(xiàn)。⑤生長(zhǎng)期脫發(fā)：藥物(如化療藥等)引起的彌漫性脫發(fā)，需要和急性彌漫性AA鑒別。⑥女性型雄激素性禿發(fā)：本病有時(shí)需要與彌漫性AA鑒別。雄激素性禿發(fā)發(fā)病緩慢，以額部及頂部為主，拉發(fā)試驗(yàn)陰性，皮膚鏡下無斷發(fā)、黑點(diǎn)征或感嘆號(hào)樣發(fā)。⑦休止期脫發(fā)：各種營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病、精神因素以及節(jié)食減肥等可導(dǎo)致休止期脫發(fā)，通常脫發(fā)較為彌漫，部分可出現(xiàn)拉發(fā)試驗(yàn)陽性，但一般無斷發(fā)、黑點(diǎn)征或感嘆號(hào)樣發(fā)。⑧先天性禿發(fā)：兒童AA需要與先天性禿發(fā)鑒別。先天性禿發(fā)通常發(fā)病更早，出生時(shí)或生后不久發(fā)病，可無毛發(fā)或毛發(fā)稀疏，可局部或全身毛發(fā)受累，毛干可有結(jié)構(gòu)改變，如念珠狀發(fā)和羊毛狀發(fā)等，部分患者可并發(fā)外胚葉發(fā)育異常。兒童AA一般出生時(shí)毛發(fā)正常，兒童期開始出現(xiàn)斑狀脫發(fā)，毛發(fā)?？稍偕∏槌７磸?fù)。5AA的預(yù)后AA的病程與預(yù)后因人而異，輕度AA患者大部分可自愈或在治療后痊愈，部分患者呈緩解與復(fù)發(fā)交替，部分患者脫發(fā)逐步加重，形成終生禿發(fā)狀態(tài)。歐美研究結(jié)果顯示，34%~50%的輕癥患者可在1年內(nèi)自愈，但也有14%~25%的患者病情持續(xù)或進(jìn)展到全禿或普禿[16]。全禿及普禿自然恢復(fù)率<10%[16]。一般病程>2年者對(duì)治療反應(yīng)差。有研究表明，成人頭皮AA面積<25%者，68%可以恢復(fù)；25%~50%者，32%可以恢復(fù)；>50%者，僅有8%可以恢復(fù)[16]。AA復(fù)發(fā)常見，目前認(rèn)為AA復(fù)發(fā)性及預(yù)后不佳的因素包括兒童期發(fā)病、病程長(zhǎng)、脫發(fā)面積大、病情反復(fù)、匐行型AA、伴有甲損害、并發(fā)特應(yīng)性疾病或自身免疫性疾病等。6治療AA的治療目的是控制病情進(jìn)展、促使毛發(fā)再生、預(yù)防或減少?gòu)?fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。充分的醫(yī)患溝通和患者心理咨詢?cè)贏A治療中十分重要。對(duì)于單發(fā)型或脫發(fā)斑數(shù)目較少、面積小的患者可以隨訪觀察，或僅使用外用藥；對(duì)于脫發(fā)面積大、進(jìn)展快者，主張?jiān)缙诜e極治療；對(duì)于久治不愈的全禿、普禿或匐行型AA患者，也可充分溝通后停止藥物治療。使用假發(fā)和發(fā)片也是一種合理的對(duì)策。6.1一般治療避免精神緊張，緩解精神壓力，保持健康的生活方式和充足的睡眠，均衡飲食，適當(dāng)參加體育鍛煉，如并發(fā)炎癥和免疫性疾病，則應(yīng)積極治療并發(fā)的炎癥或免疫性疾病。6.2局部治療6.2.1外用糖皮質(zhì)激素外用糖皮質(zhì)激素是輕中度AA的主要外用藥物。常用藥物包括鹵米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等強(qiáng)效或超強(qiáng)效外用糖皮質(zhì)激素，劑型以搽劑較好，乳膏、凝膠及泡沫劑也可選用，用于脫發(fā)部位及活動(dòng)性區(qū)域，每日1~2次。對(duì)于面積較大的重度AA患者可使用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素乳膏封包治療[16-17]。如果治療3~4個(gè)月后仍未見療效，應(yīng)調(diào)整治療方案。外用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)主要為皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、毛囊炎及色素減退等，停藥后大部分可緩解。糖皮質(zhì)激素封包治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)眼壓，警惕青光眼的發(fā)生。6.2.2皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素脫發(fā)面積較小的穩(wěn)定期成人患者，如輕度或中度的單發(fā)型和多發(fā)型AA，首選皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。常用的藥物有復(fù)方倍他米松注射液和曲安奈德注射液[18]。注射時(shí)需適當(dāng)稀釋藥物(復(fù)方倍他米松濃度稀釋至2.33~3.50g/L或更低，曲安奈德濃度稀釋至2.5~10.0g/L或更低)，皮損內(nèi)多點(diǎn)注射，每點(diǎn)間隔約1cm，注射深度為真皮深層至皮下脂肪淺層，每點(diǎn)注射量約0.1mL。每次局部注射劑量復(fù)方倍他米松≤7mg，曲安奈德≤40mg。復(fù)方倍他米松注射液每3~4周1次，曲安奈德注射液每2~3周1次，可重復(fù)數(shù)次，如3個(gè)月內(nèi)仍無毛發(fā)生長(zhǎng)，即應(yīng)停止注射。局部注射于眉毛區(qū)域時(shí)，濃度應(yīng)低于頭皮。局部皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)主要為局部皮膚萎縮、毛囊炎及色素減退等，大部分可自行緩解。6.2.3局部免疫療法本療法可用于治療重型AA(S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿)患者，適用于病程長(zhǎng)及其他治療效果不佳者。國(guó)內(nèi)外研究均報(bào)道本療法應(yīng)至少堅(jiān)持治療3~6個(gè)月后評(píng)價(jià)療效，有效率大約為30%~50%[16，19]。本療法不良反應(yīng)較多，主要為接觸性皮炎、淋巴結(jié)增大、色素沉著、發(fā)熱和白癜風(fēng)等，嚴(yán)重者需要停藥。接觸致敏劑主要是二苯基環(huán)丙烯酮(DPCP)和方酸二丁酯(SADBE)，這2種接觸致敏劑目前尚未獲得美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)，也未獲中國(guó)國(guó)家食品與藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)。若要應(yīng)用，應(yīng)取得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意及患者簽署書面知情同意書后謹(jǐn)慎應(yīng)用。6.2.4外用米諾地爾適用于穩(wěn)定期及脫發(fā)面積較小的AA患者，常需與其他治療聯(lián)合應(yīng)用，避免單用于進(jìn)展期AA。外用米諾地爾濃度一般為2%和5%。5%治療效果可能更好，但不良反應(yīng)相對(duì)更多見。不良反應(yīng)主要是局部刺激和多毛，停藥后可自行恢復(fù)，偶見過敏反應(yīng)。6.3系統(tǒng)治療6.3.1糖皮質(zhì)激素對(duì)于急性進(jìn)展期和脫發(fā)面積較大的中、重度成人患者(S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿)，可酌情系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素。口服一般為中小劑量，如潑尼松≤0.5mg/(kg·d)，通常1~2個(gè)月起效，毛發(fā)長(zhǎng)出后按初始劑量維持2~4周，然后逐漸減藥直至停用。也可肌內(nèi)注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素(如復(fù)方倍他米松等)，每3~4周1次，每次1mL(7mg)，可根據(jù)病情連續(xù)注射3~4個(gè)月，多數(shù)患者可取得良好療效。系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素?？稍诙唐趦?nèi)獲得療效，但減量過快或停藥后復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)緩慢減藥。有時(shí)小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松<7.5mg/d)需維持?jǐn)?shù)月，若病情需要可在密切隨訪下小劑量維持更長(zhǎng)療程。治療中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物的系統(tǒng)不良反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整治療。若系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素3~6個(gè)月后無明顯療效，應(yīng)停止使用。對(duì)于兒童AA患者，應(yīng)根據(jù)病情酌情謹(jǐn)慎使用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療。6.3.2免疫抑制劑部分患者免疫抑制劑治療有效，但因其不良反應(yīng)相對(duì)較多、費(fèi)用相對(duì)較高及停藥后復(fù)發(fā)率高等，臨床不作為一線藥物使用。當(dāng)患者病情重或不宜系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素?zé)o效的患者可酌情使用。主要藥物為環(huán)孢素，口服劑量一般≤3mg/(kg·d)，也可聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療[20]，治療期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度及不良反應(yīng)。6.4其他6.4.1新藥及老藥新用近年來，國(guó)內(nèi)外有研究報(bào)道一些新的藥物或治療方式對(duì)AA有一定療效，如口服JAK抑制劑、抗組胺藥物(如依巴斯汀和非索非那定等)和復(fù)方甘草酸苷，外用前列腺素類似物，以及應(yīng)用補(bǔ)脂骨素長(zhǎng)波紫外線(PUVA)、窄譜中波紫外線(UVB)、308nm準(zhǔn)分子激光、低能量激光及局部冷凍治療等，但這些治療的療效及安全性還有待進(jìn)一步評(píng)估。6.4.2中醫(yī)辨證施治可作為AA的替代治療。6.4.3不治療及遮飾約30%~50%AA患者可以在1年內(nèi)自愈，因此并不是所有患者都需要藥物治療。但AA的病程具有不確定性，若選擇不治療，需要和患者充分溝通并密切隨訪。此外，對(duì)于許多重癥AA患者，脫發(fā)面積大、病程長(zhǎng)、無自愈傾向，且對(duì)藥物治療效果差，考慮到長(zhǎng)期藥物治療不良反應(yīng)大，放棄藥物治療也是選擇之一?？山ㄗh患者戴假發(fā)和發(fā)片進(jìn)行遮飾，紋眉術(shù)可用于模擬缺失的眉毛[16]。[參加本指南制定的專家有(排名不分先后)：范衛(wèi)新、范雪麗、方紅、付思祺、李艷、劉清、劉曉艷、羅東、呂中法、皮龍泉、樸永君、亓玉青、隋志甫、孫蔚凌、孫玉娟、王培光、王婷琳、吳文育、吳信峰、吳艷、伍津津、熊春萍、徐宏慧、徐敏麗、楊頂權(quán)、楊勤萍、楊淑霞、張成會(huì)、張建中、張亞芹、章星琪、周城、朱明姬、禚風(fēng)麟。執(zhí)筆人：周城、章星琪、范衛(wèi)新。參與本指南制定的所有專家均聲明無利益沖突。2020年04月19日4935
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姚雪妍主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 皮膚性病科 各位患者朋友及醫(yī)生朋友們好，北京大學(xué)人民醫(yī)院是中華醫(yī)學(xué)會(huì)毛發(fā)學(xué)組組長(zhǎng)單位，在張建中教授主持下，各位毛發(fā)專家更新總結(jié)了最新的斑禿診療指南，我整理了方便閱讀的版本，可以試著讀一讀，有一些地方的語言有一些專業(yè)，希望給大家一些幫助。有不明白的地方歡迎您的留言和討論，謝謝您！治療路上，讓我們一起加油！中國(guó)斑禿診療指南（2019）中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)毛發(fā)學(xué)組臨床皮膚科雜志2020年49卷第2期，第69頁(yè)~第72頁(yè)斑禿（AA）是一種常見的炎癥性非瘢痕性脫發(fā)。本病臨床表現(xiàn)為頭皮突然發(fā)生的邊界清晰的圓形斑狀脫發(fā)，輕癥患者大部分可自愈，約半數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，可遷延數(shù)年或數(shù)十年。少數(shù)患者病情嚴(yán)重，脫發(fā)可累及整個(gè)頭皮，甚至全身的被毛。本病可發(fā)生于任何年齡，中青年多見，無明顯性別差異。流行病學(xué)研究顯示我國(guó)AA的患病率為0.27%[1]，國(guó)外研究顯示人群終生患病率約2%。本病影響美觀，可對(duì)患者的心理健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。1病因和發(fā)病機(jī)制AA的病因尚不完全清楚，目前認(rèn)為AA是由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用所致的毛囊特異性自身免疫性疾病。遺傳因素在本病發(fā)病中具有重要作用[2-4]，約1/3的AA患者有陽性家族史，同卵雙生子共同患病率約55%[5]。已發(fā)現(xiàn)多個(gè)基因位點(diǎn)與AA有關(guān)，包括HLA、ULBP1、CTLA4及IL-2/IL-21等[4，6]。毛囊的主要組織相容性復(fù)合物（MHC）Ⅰ類和Ⅱ類抗原的表達(dá)程度很低，被認(rèn)為是免疫豁免器官之一。某些非特異性刺激（如感染和局部創(chuàng)傷等）可引起前炎癥細(xì)胞因子[如干擾素IFN-γ和腫瘤壞死因子TNF-α等]的釋放，并暴露原本屏蔽的毛囊自身抗原，AA進(jìn)展期毛球部朗格漢斯細(xì)胞數(shù)量增加及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，CD8+T細(xì)胞識(shí)別這些自身抗原，導(dǎo)致自身免疫的發(fā)生，破壞毛囊上皮細(xì)胞，形成AA[7-8]。部分AA患者可并發(fā)自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺疾病及紅斑狼瘡等。AA還可并發(fā)特應(yīng)性皮炎和過敏性鼻炎等過敏（炎癥）性疾病，有學(xué)者認(rèn)為特應(yīng)性素質(zhì)可能與AA的發(fā)生和預(yù)后相關(guān)[9-10]。此外，精神應(yīng)激也可能與AA發(fā)病有關(guān)[5, 11]。2臨床表現(xiàn)AA典型的臨床表現(xiàn)是突然發(fā)生的斑狀脫發(fā)，脫發(fā)斑多呈圓形或橢圓形，大小不等，可單發(fā)或多發(fā)，主要見于頭發(fā)，也可累及胡須、眉毛、睫毛、陰毛、腋毛以及體毛，脫發(fā)斑通常邊界清晰，皮膚外觀基本正常，一般無明顯自覺癥狀，大多在無意間發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可有輕度頭皮癢感或頭皮緊繃感。部分患者可有指（趾）甲變化如甲點(diǎn)狀凹陷、點(diǎn)狀白甲和甲縱嵴等。部分患者可并發(fā)自身免疫性或炎癥性疾病，如橋本氏甲狀腺炎、紅斑狼瘡、特應(yīng)性皮炎及白癜風(fēng)等。根據(jù)病情的進(jìn)展情況，AA可分進(jìn)展期（活動(dòng)期）、穩(wěn)定期（靜止期）和恢復(fù)期。進(jìn)展期：脫發(fā)斑擴(kuò)大或數(shù)量增加，可有斷發(fā)，脫發(fā)區(qū)邊緣拉發(fā)試驗(yàn)（pull test）陽性，彌漫型AA患者整個(gè)頭部均可出現(xiàn)拉發(fā)試驗(yàn)陽性。穩(wěn)定期：毛發(fā)脫落停止，拉發(fā)試驗(yàn)陰性，大多局限性AA患者在3~4個(gè)月后進(jìn)入恢復(fù)期?；謴?fù)期：脫發(fā)區(qū)有新生毛發(fā)長(zhǎng)出，最初出現(xiàn)纖細(xì)、柔軟及色淺的細(xì)發(fā)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹谏l(fā)。AA臨床上可分為多個(gè)類型：①斑片型：可單發(fā)或多發(fā)，呈圓形或橢圓形，界限清楚，脫發(fā)斑面積小者易于恢復(fù)；②網(wǎng)狀型：脫發(fā)斑多而密集，呈網(wǎng)狀；③匐行型（ophiasis）即帶狀型：主要發(fā)生于發(fā)際線部位，常常治療反應(yīng)差；④中央型或反匐行型；⑤彌漫型：全頭皮彌漫受累，多呈急性經(jīng)過，一般不形成全禿，通常在舊發(fā)完全脫落前已經(jīng)有新發(fā)生長(zhǎng)，仔細(xì)檢查可以發(fā)現(xiàn)其中有斑狀脫發(fā)，急性者易于恢復(fù)；⑥全禿（alopecia to－talis）：所有頭發(fā)均脫落；⑦普禿（alopecia universalis）：全身所有毛發(fā)均脫落。AA的病情嚴(yán)重程度評(píng)估，參考美國(guó)AA評(píng)估指南所推薦的SALT（Severity of ALopecia Tool）方法[12]，根據(jù)脫發(fā)面積占整個(gè)頭部面積的比例（S）和頭部以外體毛脫落的程度（B）及甲受累情況（N）來進(jìn)行，從而確定其嚴(yán)重程度。S代表頭發(fā)脫落情況：S0為無頭發(fā)脫落，S1為頭發(fā)脫落<25%，S2為頭發(fā)脫落25%~49%，S3為頭發(fā)脫落50%~74%，S4為頭發(fā)脫落75%~99%（S4a為頭發(fā)脫落75%~95%，S4b為頭發(fā)脫落96%~99%），S5為頭發(fā)脫落100%；B代表頭發(fā)以外體毛脫落情況：B0為頭發(fā)以外無毛發(fā)脫落，B1為頭發(fā)以外部分體毛脫落，B2為全身體毛全部脫落；N代表甲受累情況：N0為無甲受累，N1為部分甲受累，N1a為20甲營(yíng)養(yǎng)不良（必須20甲全部受累）。一般認(rèn)為脫發(fā)面積<25%為輕度，25%~49%為中度，≥50%為重度。3實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查3.1拉發(fā)試驗(yàn)囑患者3 d內(nèi)不洗發(fā)，以拇指和食指拉起一束毛發(fā)，大約五六十根，輕輕向外拉，計(jì)數(shù)拉下的毛發(fā)數(shù)，>6根為陽性，表明有活動(dòng)性脫發(fā)。進(jìn)展期AA常為陽性，毛發(fā)根部呈杵狀或錐形。急性或慢性休止期脫發(fā)、急性生長(zhǎng)期脫發(fā)者的活動(dòng)期也可為陽性，而雄激素性禿發(fā)患者一般為陰性。3.2皮膚鏡檢查（dermoscopy）皮膚鏡檢查在AA的診斷、鑒別診斷和病情活動(dòng)性評(píng)判中有重要價(jià)值[13-14]。AA的脫發(fā)區(qū)域毛囊開口完好存在，脫發(fā)區(qū)域可見感嘆號(hào)樣發(fā)、黑點(diǎn)征、黃點(diǎn)征、斷發(fā)、錐形發(fā)（毛發(fā)近端逐漸變細(xì)）、毛干粗細(xì)不均、毳毛增多以及豬尾狀發(fā)等[14]。感嘆號(hào)樣發(fā)是AA的特異性皮膚鏡表現(xiàn)。皮膚鏡檢查還可判斷及監(jiān)測(cè)AA的活動(dòng)性，穩(wěn)定期主要表現(xiàn)為黃點(diǎn)征，若出現(xiàn)黑點(diǎn)征、感嘆號(hào)樣發(fā)、錐形發(fā)、斷發(fā)和毛干粗細(xì)不均等則提示病情處于活動(dòng)期。3.3皮損組織病理檢查AA的組織病理表現(xiàn)包括：毛球部周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，可呈“蜂擁狀”；浸潤(rùn)細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，可伴有少量嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞；細(xì)胞浸潤(rùn)的程度常與病情嚴(yán)重程度不成比例，全禿和普禿患者皮損中并不一定有明顯的炎癥浸潤(rùn)；生長(zhǎng)期毛囊減少，退行期和休止期毛囊增多（比例>50%），并可見毛囊微小化及營(yíng)養(yǎng)不良的生長(zhǎng)期毛囊；急性期僅有輕度的炎癥浸潤(rùn)，亞急性期以毛囊周期的改變和炎癥浸潤(rùn)為特點(diǎn)，慢性AA皮損中炎癥浸潤(rùn)不明顯；在同一患者的不同區(qū)域可同時(shí)出現(xiàn)不同時(shí)期的組織病理表現(xiàn)[15]。3.4實(shí)驗(yàn)室檢查AA的實(shí)驗(yàn)室檢查通常并不作為AA的診斷依據(jù)，而主要是為明確是否并發(fā)其他免疫異常及過敏等表現(xiàn)或用于鑒別診斷。包括甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體檢查、抗核抗體及血清總IgE等。必要時(shí)可進(jìn)行真菌鏡檢和梅毒螺旋體抗體檢測(cè)等以除外感染性疾病所致脫發(fā)。4診斷與鑒別診斷典型的AA根據(jù)臨床表現(xiàn)和皮膚鏡檢查即可診斷，無需進(jìn)行特殊檢查。部分表現(xiàn)不典型的患者需要與其他脫發(fā)進(jìn)行鑒別，必要時(shí)可進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。AA需與下列疾病進(jìn)行鑒別：①拔毛癖：常表現(xiàn)為斑片狀脫發(fā)，但脫發(fā)區(qū)形狀往往不規(guī)則，邊緣不整齊，脫發(fā)區(qū)毛發(fā)并不完全脫落，可見大量牢固的斷發(fā)。多見于兒童，可存在拔毛行為史。皮膚鏡下可見到黑點(diǎn)征、長(zhǎng)短不一的斷發(fā)及斷發(fā)的斷端卷曲或分叉，皮損組織病理亦具有特征性表現(xiàn)。②頭癬：好發(fā)于兒童，除了斑片狀脫發(fā)外，頭皮有程度不等的紅斑、鱗屑及結(jié)痂等炎癥改變，斷發(fā)中可檢出真菌。③瘢痕性禿發(fā)：可由多種原因引起，常表現(xiàn)為局限性永久性的禿發(fā)，如盤狀紅斑狼瘡、毛發(fā)扁平苔蘚、局限性硬皮病及禿發(fā)性毛囊炎等；頭皮的物理或化學(xué)性損傷、感染等也可以引起瘢痕性禿發(fā)。瘢痕性禿發(fā)常常有炎癥過程，脫發(fā)區(qū)域頭皮可見萎縮、瘢痕或硬化，標(biāo)志性的表現(xiàn)為毛囊開口消失，此時(shí)毛囊被徹底破壞，不能再生。④梅毒性脫發(fā)：梅毒脫發(fā)的皮膚鏡表現(xiàn)及組織病理表現(xiàn)與AA相似，臨床上多表現(xiàn)為蟲蝕狀的多發(fā)性小脫發(fā)斑，血清梅毒特異性抗體陽性，并可出現(xiàn)二期梅毒皮膚表現(xiàn)。⑤生長(zhǎng)期脫發(fā)：藥物（如化療藥等）引起的彌漫性發(fā)，需要和急性彌漫性AA鑒別。⑥女性型雄激素性禿發(fā)：本病有時(shí)需要與彌漫性AA鑒別。雄激素性禿發(fā)發(fā)病緩慢，以額部及頂部為主，拉發(fā)試驗(yàn)陰性，皮膚鏡下無斷發(fā)、黑點(diǎn)征或感嘆號(hào)樣發(fā)。⑦休止期脫發(fā)：各種營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病、精神因素以及節(jié)食減肥等可導(dǎo)致休止期脫發(fā)，通常脫發(fā)較為彌漫，部分可出現(xiàn)拉發(fā)試驗(yàn)陽性，但一般無斷發(fā)、黑點(diǎn)征或感嘆號(hào)樣發(fā)。⑧先天性禿發(fā)：兒童AA需要與先天性禿發(fā)鑒別。先天性禿發(fā)通常發(fā)病更早，出生時(shí)或生后不久發(fā)病，可無毛發(fā)或毛發(fā)稀疏，可局部或全身毛發(fā)受累，毛干可有結(jié)構(gòu)改變，如念珠狀發(fā)和羊毛狀發(fā)等，部分患者可并發(fā)外胚葉發(fā)育異常。兒童AA一般出生時(shí)毛發(fā)正常，兒童期開始出現(xiàn)斑狀脫發(fā)，毛發(fā)常可再生，病情常反復(fù)。5AA的預(yù)后AA的病程與預(yù)后因人而異，輕度AA患者大部分可自愈或在治療后痊愈，部分患者呈緩解與復(fù)發(fā)交替，部分患者脫發(fā)逐步加重，形成終生禿發(fā)狀態(tài)。歐美研究結(jié)果顯示，34%~50%的輕癥患者可在1年內(nèi)自愈，但也有14%~25%的患者病情持續(xù)或進(jìn)展到全禿或普禿[16]。全禿及普禿自然恢復(fù)率<10%[16]。一般病程>2年者對(duì)治療反應(yīng)差。有研究表明，成人頭皮AA面積<25%者，68%可以恢復(fù)；25%~50%者，32%可以恢復(fù)；>50%者，僅有8%可以恢復(fù)[16]。AA復(fù)發(fā)常見，目前認(rèn)為AA復(fù)發(fā)性及預(yù)后不佳的因素包括兒童期發(fā)病、病程長(zhǎng)、脫發(fā)面積大、病情反復(fù)、匐行型AA、伴有甲損害、并發(fā)特應(yīng)性疾病或自身免疫性疾病等。6治療AA的治療目的是控制病情進(jìn)展、促使毛發(fā)再生、預(yù)防或減少?gòu)?fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。充分的醫(yī)患溝通和患者心理咨詢?cè)贏A治療中十分重要。對(duì)于單發(fā)型或脫發(fā)斑數(shù)目較少、面積小的患者可以隨訪觀察，或僅使用外用藥；對(duì)于脫發(fā)面積大、進(jìn)展快者，主張?jiān)缙诜e極治療；對(duì)于久治不愈的全禿、普禿或匐行型AA患者，也可充分溝通后停止藥物治療。使用假發(fā)和發(fā)片也是一種合理的對(duì)策。6.1一般治療避免精神緊張，緩解精神壓力，保持健康的生活方式和充足的睡眠，均衡飲食，適當(dāng)參加體育鍛煉，如并發(fā)炎癥和免疫性疾病，則應(yīng)積極治療并發(fā)的炎癥或免疫性疾病。6.2局部治療6.2.1外用糖皮質(zhì)激素外用糖皮質(zhì)激素是輕中度AA的主要外用藥物。常用藥物包括鹵米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等強(qiáng)效或超強(qiáng)效外用糖皮質(zhì)激素，劑型以搽劑較好，乳膏、凝膠及泡沫劑也可選用，用于脫發(fā)部位及活動(dòng)性區(qū)域，每日1~2次。對(duì)于面積較大的重度AA患者可使用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素乳膏封包治療[16-17]。如果治療3~4個(gè)月后仍未見療效，應(yīng)調(diào)整治療方案。外用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)主要為皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、毛囊炎及色素減退等，停藥后大部分可緩解。糖皮質(zhì)激素封包治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)眼壓，警惕青光眼的發(fā)生。6.2.2皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素脫發(fā)面積較小的穩(wěn)定期成人患者，如輕度或中度的單發(fā)型和多發(fā)型AA，首選皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。常用的藥物有復(fù)方倍他米松注射液和曲安奈德注射液[18]。注射時(shí)需適當(dāng)稀釋藥物（復(fù)方倍他米松濃度稀釋至2.33~3.50 g/L或更低，曲安奈德濃度稀釋至2.5~10.0 g/L或更低），皮損內(nèi)多點(diǎn)注射，每點(diǎn)間隔約1 cm，注射深度為真皮深層至皮下脂肪淺層，每點(diǎn)注射量約0.1 m L。每次局部注射劑量復(fù)方倍他米松≤7 mg，曲安奈德≤40 mg。復(fù)方倍他米松注射液每3~4周1次，曲安奈德注射液每2~3周1次，可重復(fù)數(shù)次，如3個(gè)月內(nèi)仍無毛發(fā)生長(zhǎng)，即應(yīng)停止注射。局部注射于眉毛區(qū)域時(shí)，濃度應(yīng)低于頭皮。局部皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)主要為局部皮膚萎縮、毛囊炎及色素減退等，大部分可自行緩解。6.2.3局部免疫療法本療法可用于治療重型AA（S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿）患者，適用于病程長(zhǎng)及其他治療效果不佳者。國(guó)內(nèi)外研究均報(bào)道本療法應(yīng)至少堅(jiān)持治療3~6個(gè)月后評(píng)價(jià)療效，有效率大約為30%~50%[16, 19]。本療法不良反應(yīng)較多，主要為接觸性皮炎、淋巴結(jié)增大、色素沉著、發(fā)熱和白癜風(fēng)等，嚴(yán)重者需要停藥。接觸致敏劑主要是二苯基環(huán)丙烯酮（DPCP）和方酸二丁酯（SADBE），這2種接觸致敏劑目前尚未獲得美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)，也未獲中國(guó)國(guó)家食品與藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)。若要應(yīng)用，應(yīng)取得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意及患者簽署書面知情同意書后謹(jǐn)慎應(yīng)用。6.2.4外用米諾地爾適用于穩(wěn)定期及脫發(fā)面積較小的AA患者，常需與其他治療聯(lián)合應(yīng)用，避免單用于進(jìn)展期AA。外用米諾地爾濃度一般為2%和5%。5%治療效果可能更好，但不良反應(yīng)相對(duì)更多見。不良反應(yīng)主要是局部刺激和多毛，停藥后可自行恢復(fù)，偶見過敏反應(yīng)。6.3系統(tǒng)治療6.3.1糖皮質(zhì)激素對(duì)于急性進(jìn)展期和脫發(fā)面積較大的中、重度成人患者（S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿），可酌情系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素?？诜话銥橹行┝浚鐫娔崴伞?.5 mg/（kg·d），通常1~2個(gè)月起效，毛發(fā)長(zhǎng)出后按初始劑量維持2~4周，然后逐漸減藥直至停用。也可肌內(nèi)注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素（如復(fù)方倍他米松等），每3~4周1次，每次1 m L（7 mg），可根據(jù)病情連續(xù)注射3~4個(gè)月，多數(shù)患者可取得良好療效。系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素?？稍诙唐趦?nèi)獲得療效，但減量過快或停藥后復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)緩慢減藥。有時(shí)小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松<7.5 mg/d）需維持?jǐn)?shù)月，若病情需要可在密切隨訪下小劑量維持更長(zhǎng)療程。治療中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物的系統(tǒng)不良反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整治療。若系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素3~6個(gè)月后無明顯療效，應(yīng)停止使用。對(duì)于兒童AA患者，應(yīng)根據(jù)病情酌情謹(jǐn)慎使用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療。6.3.2免疫抑制劑部分患者免疫抑制劑治療有效，但因其不良反應(yīng)相對(duì)較多、費(fèi)用相對(duì)較高及停藥后復(fù)發(fā)率高等，臨床不作為一線藥物使用。當(dāng)患者病情重或不宜系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素?zé)o效的患者可酌情使用。主要藥物為環(huán)孢素，口服劑量一般≤3 mg/（kg·d），也可聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療[20]，治療期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度及不良反應(yīng)。6.4其他6.4.1新藥及老藥新用近年來，國(guó)內(nèi)外有研究報(bào)道一些新的藥物或治療方式對(duì)AA有一定療效，如口服JAK抑制劑、抗組胺藥物（如依巴斯汀和非索非那定等）和復(fù)方甘草酸苷，外用前列腺素類似物，以及應(yīng)用補(bǔ)脂骨素長(zhǎng)波紫外線（PUVA）、窄譜中波紫外線（UVB）、308 nm準(zhǔn)分子激光、低能量激光及局部冷凍治療等，但這些治療的療效及安全性還有待進(jìn)一步評(píng)估。6.4.2中醫(yī)辨證施治可作為AA的替代治療。6.4.3不治療及遮飾約30%~50%AA患者可以在1年內(nèi)自愈，因此并不是所有患者都需要藥物治療。但AA的病程具有不確定性，若選擇不治療，需要和患者充分溝通并密切隨訪。此外，對(duì)于許多重癥AA患者，脫發(fā)面積大、病程長(zhǎng)、無自愈傾向，且對(duì)藥物治療效果差，考慮到長(zhǎng)期藥物治療不良反應(yīng)大，放棄藥物治療也是選擇之一?？山ㄗh患者戴假發(fā)和發(fā)片進(jìn)行遮飾，紋眉術(shù)可用于模擬缺失的眉毛[16]。[參加本指南制定的專家有（排名不分先后）：范衛(wèi)新、范雪麗、方紅、付思祺、李艷、劉清、劉曉艷、羅東、呂中法、皮龍泉、樸永君、亓玉青、隋志甫、孫蔚凌、孫玉娟、王培光、王婷琳、吳文育、吳信峰、吳艷、伍津津、熊春萍、徐宏慧、徐敏麗、楊頂權(quán)、楊勤萍、楊淑霞、張成會(huì)、張建中、張亞芹、章星琪、周城、朱明姬、禚風(fēng)麟。執(zhí)筆人：周城、章星琪、范衛(wèi)新。參與本指南制定的所有專家均聲明無利益沖突。]通訊作者：張建中參考文獻(xiàn)[1]王婷琳，沈佚葳，周城，等.中國(guó)六城市AA患病率調(diào)查[J].中華皮膚科雜志，2009，42(10)：668-670.[2] Kalish RS, Gilhar A. 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張斌主任醫(yī)師 河南科大二附院 皮膚病醫(yī)院 皮膚鏡在皮膚科有廣泛的應(yīng)用價(jià)值，在斑禿患者中，實(shí)驗(yàn)室檢查并不作為斑禿的診斷依據(jù)，更多是為了明確診斷，比如鑒別診斷常行頭部真菌檢查，梅毒螺旋體抗體檢測(cè)等?；蛘呤菫榱嗣鞔_是否有免疫功能異常比如甲狀腺功能和甲狀腺抗體，自身抗體等。有報(bào)道患者脫敏治療過敏性疾病時(shí)斑禿癥狀有明顯改善，所以我有時(shí)候?qū)π∶娣e斑禿患者也要查食物不耐受和總LgE等。 臨床發(fā)現(xiàn)皮膚鏡在斑禿的診斷、鑒別診斷和病情活動(dòng)性判斷中有重要價(jià)值，皮膚鏡下斑禿的脫發(fā)區(qū)域毛囊開口完好存在，脫發(fā)區(qū)域可見感嘆號(hào)樣發(fā)，黑點(diǎn)癥，黃點(diǎn)癥等異常表現(xiàn)，，感嘆樣號(hào)發(fā)是斑禿的特異性皮膚鏡表現(xiàn)，皮膚鏡檢查還可判斷斑禿的活動(dòng)性，穩(wěn)定期主要表現(xiàn)為黃點(diǎn)征，若出現(xiàn)黑點(diǎn)征，感嘆號(hào)樣發(fā)，斷發(fā)等提示病情處于活動(dòng)期，一般來說，黃點(diǎn)征和黑點(diǎn)征多同時(shí)出現(xiàn)。臨床上需要?jiǎng)討B(tài)觀察，如果黃點(diǎn)比例越來越高，提示病情趨于穩(wěn)定。2020年04月08日20710
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郭波副主任醫(yī)師 桐鄉(xiāng)市皮膚病防治院 皮膚科 大家好，我是你們的郭大夫就是門診上有些斑禿的患者，他很關(guān)心她的頭發(fā)長(zhǎng)了沒長(zhǎng)，所以他就讓他的家里人幫他看，但是家里人告訴他沒長(zhǎng)那他就很灰心，所以有時(shí)候每次就到大夫這來抱怨，他說大夫你看你給我治了這么長(zhǎng)時(shí)間都個(gè)把月了漲都沒漲，我說你別著急，我先給你看一下。 這個(gè)時(shí)候就檢查一下就是實(shí)際上他的頭發(fā)是長(zhǎng)的，因?yàn)槟悴蛔屑?xì)看他都看不到這種小翠毛非常細(xì)非常有的就是小白的毛發(fā)啊，黑的都是剛開始很少的都是白色的，你，如果不仔細(xì)看或者光線不好呀，不用這個(gè)拿手電筒去照啊，這仔細(xì)的觀察你都看不出她長(zhǎng)得所以一般的讓家里人去看并不專業(yè)，所以還是要到這個(gè)你就診的大夫這里皮膚科醫(yī)生來給你檢查給你看，有的有條件的可以拍一些照片，給你來看，所以你不用著急的啊，用藥有沒有效果，要聽醫(yī)生的不要自己讓聽家里人的家里人說不好，那你可能就緊張了，反而不利。2019年06月30日1740
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郭波副主任醫(yī)師 桐鄉(xiāng)市皮膚病防治院 皮膚科 1.什么是斑禿？ 斑禿，俗稱“鬼剃頭”，是一種突然發(fā)生的局限性脫發(fā)，脫發(fā)區(qū)邊緣清晰，可呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，局部頭皮正常、光滑，無鱗屑和炎癥反應(yīng)，也無自覺癥狀（癢、痛等）。脫發(fā)區(qū)毛孔仍然可見，損害周圍毛發(fā)易脫落（拉發(fā)試驗(yàn)陽性），脫落的頭發(fā)形成上粗下細(xì)的驚嘆號(hào)形狀“!”。若損害逐漸增大，數(shù)目增多，相鄰的皮損區(qū)可互相融合成大小不等、形狀不規(guī)則的斑片。 2.斑禿是什么原因引起的？ 病因目前尚不完全清楚，但普遍認(rèn)為本病是一種具有遺傳素質(zhì)和環(huán)境激發(fā)因素的自身免疫性疾病，如免疫異常、遺傳、精神緊張和刺激、營(yíng)養(yǎng)不良、壓力、勞累以及環(huán)境變化等等。 3.斑禿這個(gè)病嚴(yán)重嗎？ 斑禿是皮膚科門診的常見病，快節(jié)奏的生活，各種各樣的競(jìng)爭(zhēng)壓力，都會(huì)加劇斑禿的發(fā)生，且任何年齡均可發(fā)病，兒童和中年人尤其多見，患者往往是無意中發(fā)現(xiàn)或被他人如理發(fā)師發(fā)現(xiàn)得病。初發(fā)時(shí)多為1個(gè)或數(shù)個(gè)圓形脫發(fā)區(qū)，如果致病因素持續(xù)存在，則病情會(huì)繼續(xù)發(fā)展，直至頭發(fā)全部脫落，成為全禿；更有甚者，除頭發(fā)全脫落外，全身其他各處的毛發(fā)，包括眉毛、睫毛、胡須、腋毛、陰毛及全身體毛等，都會(huì)脫落，這種情況稱為普禿,但這種情況相對(duì)少見。 4.得了斑禿怎么治療？生姜擦就能好？ 斑禿雖小，也可能惹大禍，應(yīng)堅(jiān)持早發(fā)現(xiàn)、早治療、早康復(fù)。 特別提醒：千萬不要用姜擦，否則反復(fù)過度刺激局部皮膚，會(huì)把剛長(zhǎng)出來的毳毛（白色毛發(fā)）擦掉，導(dǎo)致永久性脫發(fā)。 斑禿如何治療？ a.如果斑禿面積比較小的單灶性斑禿，單純外用米諾地爾酊即可（3個(gè)月左右頭發(fā)恢復(fù)較好），如果面積較大、多灶性或病情持久的則需要增加系統(tǒng)治療（配合內(nèi)服藥物如各種中藥和西藥等）； b.對(duì)于頑固的斑禿可以選擇糖皮質(zhì)激素局部多點(diǎn)皮內(nèi)局封治療（國(guó)外指南中首選療法），每4～6周視頭發(fā)生長(zhǎng)情況可重復(fù)一次，一般3～6個(gè)月可以長(zhǎng)出毛發(fā)； c.對(duì)于全禿或普禿以及短時(shí)間內(nèi)迅速?gòu)V泛的脫發(fā)可以系統(tǒng)口服糖皮質(zhì)激素如潑尼松每日15～30mg，病情穩(wěn)定后逐漸減量維持，一般要3個(gè)月左右，但停藥后也容易復(fù)發(fā)以及激素的副作用無法完全避免；也可以肌注得寶松針，但是要關(guān)注副作用。 以上abc三種方法，如果有條件的也可以聯(lián)合氦氖激光或308準(zhǔn)分子激光或光或梅花針扣刺等治療。 d.特別頑固的斑禿和全禿，多種方法無效的話，可以采用接觸致敏法，通過藥物如二苯環(huán)丙烯酮等誘發(fā)斑禿區(qū)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，抑制斑禿的效應(yīng)細(xì)胞，來促進(jìn)頭發(fā)再生。 對(duì)于多種方法均無效的患者，可以采用替代方法遮蓋脫發(fā)區(qū)，如文眉遮蓋脫失的眉毛；戴假發(fā)幫助泛發(fā)性斑禿患者恢復(fù)正常社會(huì)生活，兒童斑禿者可以減輕對(duì)心理發(fā)育的影響。 5.是不是只要塊狀脫發(fā)都是斑禿？ 不是，斑禿也分真假，需要和很多相似癥狀的疾病鑒別如：布羅克假斑禿、假性斑禿（各種疾病引起的脫發(fā)伴有頭皮萎縮，如扁平苔蘚、限局性硬皮病、紅斑狼瘡等）、禿發(fā)性毛囊炎、梅毒性脫發(fā)以及兒童白癬等。 6.那斑禿一般需要做什么檢查？ 一般正規(guī)醫(yī)院皮膚科都有相關(guān)檢查如皮膚鏡（觀測(cè)頭發(fā)毛囊破壞以及存在情況等）、真菌檢查（排除頭癬）、梅毒血清學(xué)檢查（排除梅毒性脫發(fā)）、血常規(guī)（貧血等）、免疫功能（根據(jù)情況選擇調(diào)節(jié)免疫藥物）、甲狀腺功能（斑禿常常伴發(fā)各種自身免疫性疾病）以及微量元素檢測(cè)（個(gè)別人有缺鋅）等等，問診明確的可以結(jié)合患者意愿可以選擇性檢查。 7.治療期間以及平時(shí)要注意什么？ 注意勞逸結(jié)合，放松心情，緩解壓力，保持充足的睡眠（極其重要），不挑食，不熬夜（11點(diǎn)之前必須睡覺），少玩手機(jī)和電腦，才能擁有一頭飄逸的秀發(fā)。 特別提醒：得過斑禿的患者，稍不注意會(huì)習(xí)慣性斑禿，甚至更加嚴(yán)重，因此生活規(guī)律相當(dāng)重要。 注：圖片來自網(wǎng)絡(luò)和本人參與主編的愛愛醫(yī)—《臨床皮膚性病學(xué)彩色圖譜》，版權(quán)歸原作者所有，在此表示感謝。 本文系郭波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年10月12日7149
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郭雯副主任醫(yī)師 滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 皮膚科 所謂"假斑禿"是相對(duì)斑禿而言的一種不可治愈的永久性禿發(fā)，是一種無明顯炎癥的慢性進(jìn)行性瘢痕性禿發(fā)，像斑禿一樣禿發(fā)斑呈圓形或橢圓形，由于局部皮膚萎縮形成瘢痕，毛囊結(jié)構(gòu)消失，因此毛發(fā)無法再生。假性斑禿的病因不明，有人認(rèn)為它是一種獨(dú)立的疾病，也有人認(rèn)為扁平苔蘚、紅斑狼瘡、限局性硬皮病、禿發(fā)性毛囊炎等凡是能引起頭皮發(fā)生萎縮性瘢痕，毛發(fā)脫落的皮膚病都是假性斑禿。假性斑禿與斑禿的最大區(qū)別在于假性斑禿禿發(fā)斑部位的皮膚發(fā)生萎縮，皮膚光滑、柔軟、略凹陷，表面呈白色或蠟黃色，看不到毳毛（汗毛）或毛孔；而斑禿的禿發(fā)斑部位的皮膚外觀與正常皮膚一致，有時(shí)可見輕微浮腫，但決無皮膚萎縮，毛孔清晰可見。假性斑禿的發(fā)展比較緩慢，進(jìn)行性或間歇性發(fā)展多年，形成的禿發(fā)斑多而小，極少造成完全禿發(fā)；而斑禿的發(fā)展比較快，一段時(shí)間后常常自愈，以后又可復(fù)發(fā)，禿發(fā)斑少而較大，嚴(yán)重的可造成全禿。假性斑禿一旦發(fā)生毛發(fā)無法再生，應(yīng)積極尋找致病原因，對(duì)癥治療，控制病情的發(fā)展。假性斑禿雖然看上去像斑禿，但并非是真正的斑禿。它會(huì)有和斑禿類似的癥狀，例如頭皮出現(xiàn)圓形和橢圓形的脫發(fā)，頭皮出現(xiàn)膿皰、痂皮等。但是假性斑禿和斑禿還是有區(qū)別的。區(qū)別一：發(fā)病的年齡斑禿多發(fā)于5-40歲之間，并且沒有性別區(qū)別。而中年男性多是假性斑禿的高發(fā)人群。區(qū)別二：發(fā)展趨勢(shì)假性斑禿在發(fā)展數(shù)月或者是數(shù)年之后就會(huì)停下發(fā)展的腳步，所以不會(huì)成為斑禿。而斑禿則會(huì)隨著時(shí)間的推移形成全禿。區(qū)別三：脫發(fā)的特征假性斑禿患者的頭皮表面光滑發(fā)亮，毛囊不清楚，脫發(fā)區(qū)域邊緣的頭發(fā)沒有發(fā)生松動(dòng)。斑禿患者頭皮的外觀和正常人一樣，毛囊清楚，脫發(fā)區(qū)域邊緣的頭發(fā)松動(dòng)，很容易拔掉。區(qū)別四：脫發(fā)的治療目前為止對(duì)于假性斑禿還沒有有效的治療方法，因此患有假性斑禿的脫發(fā)不能夠恢復(fù)。而針對(duì)斑禿的治療手段有許多，并且只要及時(shí)治療就能夠恢復(fù)。區(qū)別五：引發(fā)疾病的原因引起假性斑禿的因素有許多，可能是皮膚病，也可能是其他的疾病。斑禿大多數(shù)是由于大腦神經(jīng)中樞的功能障礙引起的，也可能于自身免疫功能的下降、內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關(guān)。2011年05月28日16893
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