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方有生主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 手外科 臂重時間損傷高低肩明顯，多久能正常??？因為他這個講的很對的，很多人沒注意，實際上很明顯啊，這主要是兩個問題，一個是肩關節(jié)的功能問題，還有一個肩關節(jié)脫位，包括肌肉的萎縮，就造成了這種表外觀的表現(xiàn)。 多久能得成我也不知道，沒人知道啊，但是得有一個標準。 等待神經(jīng)恢復。 神經(jīng)恢復了，他慢慢就正常。 所以呢，只有耐心的等待。 啊，等待神經(jīng)恢復，等神經(jīng)恢復了這些呢，它自動就會慢慢好轉(zhuǎn)，慢慢恢復正常，沒有第二條途徑。 嗯，所以所以呢，你只能慢慢等待啊，等待神經(jīng)的恢復。2023年12月04日
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方有生主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 手外科 啊，還有畢竟大家都是在過節(jié)，請問這種神經(jīng)損傷手臂每天都費了疼痛，有什么好的緩解方法啊，神經(jīng)損傷，特別是這種神經(jīng)損傷，其中一個一個比較討厭的問題就是疼痛啊，這叫神經(jīng)痛啊，神經(jīng)痛呢，現(xiàn)在呃大家啊，因為他的對我們的影響非常大啊，所以呢，國內(nèi)外在這方面呢，確實做了很多的研究。 但比較遺憾的是呢，沒有很大的進展，所以現(xiàn)在說實話沒有很好的方法，大家想到很多方法啊，在腦子里做手術啊，在脊脊髓里做手術，用電機，用燒等等，用藥物。 但是效果都不是特別好，嗯，有些手術費用非常大，10萬幾十萬的費用，嗯。 結果也沒有很好的效果啊。 所以呢，目前沒有很好的方法啊。 嗯。 只能。 在暫時來講還只能靠止痛藥啊，所以呢，如果痛的厲害，還是靠止痛藥啊，靠你自己去。 這個適應啊，去克服啊。 這個通過外科手術沒有很好的方法啊，還是靠藥物，而且是止痛藥物。2023年02月05日122
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 骨科 一、醫(yī)學史上的一個難題節(jié)前損傷是神經(jīng)根在脊髓部位的絲狀結構斷裂損傷，也稱之為臂叢根性撕脫傷。全臂叢根性撕脫傷的治療是一項世界醫(yī)學難題，由于支配上肢的五條神經(jīng)根自脊髓上撕脫下來，造成整個患側上肢完全癱瘓，致殘嚴重。即使將神經(jīng)根再植回到脊髓原損傷處，因近端脊髓神經(jīng)不能再生，無法再恢復神經(jīng)的功能。目前國際臂叢學術領域前沿的研究是神經(jīng)移位等手術進行治療，即通過切取附近其他部位的神經(jīng)作為動力神經(jīng)進行移位來修復損傷的神經(jīng)，恢復患肢功能。二、診斷1、病史：節(jié)前損傷暴力程度較嚴重，常合并有昏迷史，頸肩及上肢多發(fā)骨折，傷后常出現(xiàn)持續(xù)性劇痛。2、體征：1）C5C6根性撕脫傷，斜方肌多有萎縮、聳肩重度受限。2）C8T1根性撕脫傷，常出現(xiàn)Horner氏征(上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球下陷、半側面部無汗)。3、神經(jīng)電生理檢查：體感誘發(fā)電位(SEP)及感覺神經(jīng)活動電位(SNAP)電生理檢測有助于臂叢神經(jīng)節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別診斷。1）節(jié)前損傷SNAP正常(后根感覺神經(jīng)細胞位于脊髓外部，而損傷發(fā)生在其近側即節(jié)前，感覺神經(jīng)無瓦勒變性，可誘發(fā)SNAP)，SEP消失;2）節(jié)后損傷時，SNAP和SEP均消失。4、影像學檢查：1）節(jié)前與節(jié)后損傷在CTM上以椎管內(nèi)相應神經(jīng)根前后支的充盈缺損消失為標準，同時與健側神經(jīng)根進行對比。正常影像神經(jīng)根為充盈缺損，如為根性損傷則在相應區(qū)域有造影劑充盈。2）MRI是目前具有優(yōu)勢的影像學輔助檢查手段，MRI能夠很好地顯示椎管內(nèi)及椎間孔區(qū)神經(jīng)根結構，不僅能準確診斷臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷，而且能為臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷早期提供可靠信息，有利于早期治療和提高預后。3）MRI表現(xiàn)節(jié)前損傷的直接征象：神經(jīng)根撕脫。節(jié)前損傷的間接征象：1】硬脊膜受損：撕裂、假性脊膜膨出、纖維疤痕牽拉、局部增厚（黑線征）；（假性脊膜膨出為硬膜囊受損，腦脊液外溢所致；神經(jīng)根袖明顯擴大；局限于椎管/椎間孔內(nèi)者常呈三角形，與蛛網(wǎng)膜下隙之間相互隔離；延伸至椎管外者常呈啞鈴形；顯著膨出至椎間孔外者少見，常呈脊柱旁大囊腫表現(xiàn)。）2】脊髓受損：移位、變形、水腫；3】椎間孔受損：纖維瘢痕；4】椎旁肌肉受損。5、肌骨超聲檢查：?高頻超聲可作為檢查臂叢神經(jīng)節(jié)前、節(jié)后損傷的首選方法,為臨床手術可提供有價值的影像學信息。1】高頻超聲顯示斜角肌間隙和鎖骨下動脈是臂叢神經(jīng)檢查的重要解剖標志;C5-C7和上、中干顯示率為100%(17/17),C8、T1和下干顯示率為88.3%(15/17)（中國超聲醫(yī)學工程學會）；2】19例臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷顯示,臂叢神經(jīng)根發(fā)出處變細,連續(xù)性中斷或消失,椎間孔外遠端神經(jīng)增粗或椎管旁伴有腦脊液囊性聚集。12例臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷顯示臂叢神經(jīng)根部發(fā)出內(nèi)徑正常,形態(tài)走行連續(xù),遠端神經(jīng)干及束平面不同程度神經(jīng)增粗、水腫粘連（中國超聲醫(yī)學工程學會）；三、臂叢手術的切口和顯露1、上臂叢顯露鎖骨上1.5cm，以鎖骨中點為中心，與鎖骨平行，切口長5～7cm。切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，將皮瓣向兩側牽開，胸鎖乳突肌和頸外淺靜脈向內(nèi)側牽開，必要時可結扎切斷頸外淺靜脈。顯露前斜角肌、中斜角肌和兩肌之間的臂叢神經(jīng)。手術野內(nèi)的肩胛上動脈和頸橫動脈可以結扎切斷。將前斜角肌連同其前面的膈神經(jīng)及肩胛舌骨肌向前方牽開，即可顯露神經(jīng)根。此切口主要用于顯露臂叢神經(jīng)上干與C567神經(jīng)根。2、下臂叢顯露（詳見臂叢-節(jié)后篇）顯露臂叢下部，則切口超過鎖骨，在三角肌前緣至腋窩處。找出三角肌與胸大肌間頭靜脈，于止點處部分切斷胸大肌，距喙突1cm處切斷胸小肌，牽向內(nèi)側，注意勿損傷胸前神經(jīng)。由于臂叢下部圍繞鎖骨下動、靜脈走行，特別是在有瘢痕粘連較緊時要十分小心，防止分離破裂出血。在腋部臂叢內(nèi)側束與外側束形成正中神經(jīng)，兩束之間有腋動脈。四、臂叢節(jié)前損傷的顯微外科治療（一）多組神經(jīng)移位方式選擇1、C56根性撕脫傷膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股；副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)。2、C567根性撕脫傷膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股；副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運動支移位于上干后股或腋神經(jīng)（需要神經(jīng)移植）；肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)。3、C8T1根性撕脫1）方案一、膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側根；第3456肋間神經(jīng)感覺支移位于正中神經(jīng)外側根；第3456肋間神經(jīng)運動支移位于尺神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運動支、副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側皮神經(jīng)。2）方案二、第2345肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)主干（膈神經(jīng)麻痹時）；3）方案三、C7神經(jīng)根正?；蚪文軌蚶脮r，C7神經(jīng)移位于下干。4、C78T1根性撕脫1）方案一、膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側根；第3456肋間神經(jīng)感覺支移位于正中神經(jīng)外側根；第3456肋間神經(jīng)運動支移位于尺神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運動支、副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側皮神經(jīng)；第78肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。2）方案二、第2345肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)；第67肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)；第89肋間神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側皮神經(jīng)，后期再移位于橈神經(jīng)深支。5、全臂叢根性撕脫膈神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)；副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運動支移位于腋神經(jīng)；第3456肋間神經(jīng)移位于橈神經(jīng)；第78肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或前臂內(nèi)側皮神經(jīng)；一期健側C7神經(jīng)根移位于患側尺神經(jīng)（遠端）；二期將尺神經(jīng)（近端）移位于正中神經(jīng)。（二）叢外神經(jīng)移位術（多組N移位術）1、副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)1）副N—肩胛上N前路手術副N由2根組成，顱根自迷走N出延髓；脊髓根出脊髓上行，經(jīng)枕骨大孔入顱腔，與顱根合并成N干。繼而出顱分內(nèi)支（顱根延續(xù)），加入迷走N，支配咽喉肌。外支為脊髓根延續(xù)，自胸鎖乳突肌上1/3（乳突下4～5cm）穿入該肌，然后與C3～4N偕行，在鎖骨上2～3cm處潛入斜方肌深面。副神經(jīng)移位術手術步驟1】切口鎖骨上臂叢顯露切口。2】顯露副神經(jīng)副神經(jīng)在胸鎖乳突肌的近、中1/3交界處穿出，斜向后下進入斜方肌外側緣中、下1/3交界處；電刺激鑒別耳大與枕小神經(jīng)。顯露副神經(jīng)可順行在胸鎖乳突肌中點后緣；或逆行在斜方肌鎖骨止點處上2CM肌肉深層，找到副神經(jīng)入肌點處。3】顯露受區(qū)神經(jīng)副神經(jīng)作為動力神經(jīng)，最常移位于肩胛上神經(jīng)。肩胛上神經(jīng)顯露后可就近直接吻合。上干發(fā)出肩胛上神經(jīng)，主要由C5神經(jīng)根纖維組成，向外后行于肩胛舌骨肌及斜方肌深面，達肩胛骨上緣穿肩胛上切跡入岡上凹，繼繞過肩胛岡外緣的岡盂切跡入岡下凹。2）副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)后路手術此術式對斜方肌影響更小，恢復時間更短，療效更好。1】俯臥肩胛岡上1cm橫切口2】沿肌纖維走行橫行劈開斜方肌，顯露岡上肌，分離岡上肌，觸摸確定肩胛切跡，鈍性分離肩胛橫韌帶，直視下分離顯露肩胛上神經(jīng)，電刺激之。斜方肌內(nèi)下方，斜方肌深部鈍性分離顯露副神經(jīng)，電刺激確定。切斷肩胛上神經(jīng)近端副神經(jīng)遠端無張力下將副神經(jīng)近端-肩胛上神經(jīng)遠端9-0尼龍線吻合。2、膈神經(jīng)移位-肌皮神經(jīng)2歲以內(nèi)兒童不宜應用此方法，10歲以下與60歲以上慎用該術式。膈神經(jīng)移位術手術步驟1）切口可采用V形、橫行或斜行切口，以V形切口顯露范圍最大，橫行和斜行切口顯露范圍較小。V形切口起自胸鎖乳突肌后緣中點，沿該肌后緣向下至胸鎖乳突肌與鎖骨交角處，再沿鎖骨上緣向外延伸至鎖骨中外1/3交界處，橫切口在鎖骨上1.5cm，以鎖骨中點為中心，與鎖骨平行，長5～7cm。斜切口起自胸鎖乳突肌中點后緣，斜向外下至鎖骨中點。2）顯露分離膈神經(jīng)在鎖骨上切口內(nèi)前斜角肌表面顯露分離膈神經(jīng)，于胸廓口附近直視下切斷膈神經(jīng)，切斷前先用普魯卡因做神經(jīng)內(nèi)封閉。3）顯露肌皮神經(jīng)在鎖骨下切口內(nèi)顯露肌皮神經(jīng)，或于鎖骨上切口內(nèi)顯露上干前股，其外前方最粗一束即為肌皮神經(jīng)運動束。4）縫接神經(jīng)將膈神經(jīng)與肌皮神經(jīng)斷端移位于鎖骨上軟組織內(nèi)，進行外膜束膜縫合，縫合要無張力，如缺損應行神經(jīng)移植。術后如神經(jīng)無張力，僅做上臂貼胸屈肘位包扎固定6周。有張力者應行頭胸石膏固定6周。3、肋間N移位1）肋間神經(jīng)移位術適用于：1】臂叢神經(jīng)撕脫傷2年以內(nèi)，接受移位的神經(jīng)所支配的肌肉癱瘓，但萎縮程度不嚴重，尚可捫及肌腹。2】肋骨無骨折史，肋間神經(jīng)正常者。2）麻醉和體位1】全身麻醉。2】仰臥位，胸背處墊枕。3）手術步驟1】切口①，鎖骨下臂叢探查切口，直達腋部；切口②，沿胸側壁腋中線切口，上至腋部，下達第7、8肋間。2】于切口①內(nèi)顯露受區(qū)神經(jīng)斷端，可選用肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側頭、橈神經(jīng)及尺神經(jīng)。3】于切口②內(nèi)顯露肋間神經(jīng)。在肋間肌表面顯露肋間神經(jīng)外側皮支，沿外側皮支向后游離到肋緣下，并劈開肋間肌分離皮支直達肋間神經(jīng)主干，再沿主干向胸骨方向分離，游離長度根據(jù)需要而定，一般游離至腋前線。根據(jù)需要可游離第2～6共5根肋間神經(jīng)。將游離好的肋間神經(jīng)在近端做1%普魯卡因封閉。根據(jù)所需長度切斷后，將斷端拉至腋部。4】用7-0～9-0尼龍單絲，在手術顯微鏡下做肋間神經(jīng)主干與相應受區(qū)神經(jīng)吻合。肋間神經(jīng)皮支一般移位于正中神經(jīng)外側頭，以期恢復正中神經(jīng)支配區(qū)感覺。4、頸叢神經(jīng)移位近年來由于臨床效果較差而較少采用。5、健側C7神經(jīng)根移位1）1期：健側C7神經(jīng)根—患側尺神經(jīng)遠斷端吻合；2）2期:以尺神經(jīng)為橋梁，將尺神經(jīng)近斷端和目標神經(jīng)相吻合；3）健側頸七神經(jīng)根移位術手術步驟1】切口做健側頸部鎖骨下臂叢探查切口及尺神經(jīng)探查切口。2】顯露游離頸橫動、靜脈，顯露臂叢神經(jīng)根，根據(jù)尺神經(jīng)及受區(qū)神經(jīng)的粗細及性質(zhì)，決定切斷頸7神經(jīng)根總干或中干后股或中干前股。若受區(qū)神經(jīng)為肌皮神經(jīng)應選用以運動神經(jīng)為主的后股，若受區(qū)神經(jīng)為正中神經(jīng)則選用前股。3】顯露患側尺神經(jīng)自腕部平面切斷尺神經(jīng)及尺動脈、尺靜脈。一起向近端游離，于肘部切斷尺動靜脈并結扎，繼續(xù)向腋部游離尺神經(jīng)，直達尺側上副動脈進入尺神經(jīng)主干的遠側（一般在腋下5～7cm處）。也可只帶尺側上副動脈不帶尺動靜脈。4】將患側尺神經(jīng)遠端連同尺動、靜脈遠端，通過胸部皮下隧道，與頸7神經(jīng)根近斷端吻合，尺動脈與頸橫動脈吻合，尺靜脈與頸橫靜脈或頸外靜脈分支吻合。也可尺神經(jīng)只帶尺側上副動脈，不吻合血管。5】8～12個月后根據(jù)Tinel征及SEP測定情況，進行第2期尺神經(jīng)移位術。尺神經(jīng)可移位于橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、胸背神經(jīng)及腋神經(jīng)。（三）叢內(nèi)神經(jīng)移位術1、同側C7神經(jīng)根移位術1999年徐建光顧玉東提出了可選擇性使用同側C7神經(jīng)根束組作為動力神經(jīng)進行移位。2、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)部分束移位術1994年，Oberlin報告使用尺神經(jīng)的尺側腕屈肌肌支作為供體神經(jīng)，移位至肌皮神經(jīng)肌支，重建屈肘功能?；蛴贸呱窠?jīng)、正中神經(jīng)的部分束支作為供體神經(jīng)，分別移位至肱二頭肌和肱肌肌支，效果更好。3、肌皮神經(jīng)肱肌肌支移位術2003年，顧玉東提出使用未損傷的臂叢神經(jīng)上干束組作為供體，修復下干根性撕脫傷。以肌皮神經(jīng)肱肌肌支為供體，移位至骨間前神經(jīng)或正中神經(jīng)指屈肌肌支，完成屈指功能重建。4、橈神經(jīng)肱三頭肌肌支移位術2003年，侯啟之和Witoonchart報告橈神經(jīng)肱三頭肌長頭肌肌支移位至腋神經(jīng)前支，效果良好。5、臂叢神經(jīng)根性撕脫神經(jīng)根回植術1977年開始研究，至今未用于臨床。6、旋后肌肌支移位術董震、顧玉東提出，橈神經(jīng)旋后肌肌支移位至骨間后神經(jīng)恢復伸指功能。適用于C7—T1節(jié)前臂叢損傷患者伸指功能恢復。五、臂叢節(jié)前損傷（臂叢根性撕脫傷）治療進展1、臂叢上干根性撕脫（C56）1）方案一：尺神經(jīng)束組—肌皮神經(jīng)的肱二頭肌肌支（Oberlin術）+副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)+肱三頭肌長頭肌支—腋神經(jīng)前支+正中神經(jīng)束組—肱肌肌支。2）方案二：膈神經(jīng)—肌皮神經(jīng)+副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)+頸叢運動支—腋神經(jīng)。3）方案三：同側C7神經(jīng)根—上干+副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)。2、臂叢下干根性撕脫（C8T1）1）方案一：旋前圓肌肌支—骨間前神經(jīng)，肌皮神經(jīng)肱肌肌支—指淺屈肌肌支，橈神經(jīng)旋后肌肌支—骨間后神經(jīng)；待屈指、伸指功能恢復后，行肱橈肌移位—拇對掌功能；橈神經(jīng)淺支的橈側支—腕部正中神經(jīng)恢復手部感覺功能。2）方案二：健側C7神經(jīng)根—尺神經(jīng)（1期）—正中神經(jīng)內(nèi)側頭（2期）。3、全臂叢根性撕脫（C5678T1）膈神經(jīng)—肌皮神經(jīng)；副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)；頸叢運動支—腋神經(jīng)；肋間神經(jīng)—胸背神經(jīng)和橈神經(jīng)三頭肌肌支；健側C7神經(jīng)根—正中神經(jīng)（由帶血管蒂尺神經(jīng)橋接），健側C7神經(jīng)根通過帶蒂尺神經(jīng)和前臂內(nèi)側皮神經(jīng)橋接—尺神經(jīng)深支，同時修復正中神經(jīng)與尺神經(jīng)深支。山西醫(yī)大二院骨科骨顯微手外科專業(yè)組梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團隊2022.7.25于太原2022年07月25日1459
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 骨科 臂叢神經(jīng)損傷分兩大類，一類為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷;另一類為椎孔外的節(jié)后損傷。節(jié)前損傷：是椎管里前后根絲狀結構處斷裂，沒有自行愈合的能力，即使將神經(jīng)根再植回到脊髓原損傷處，因近端脊髓神經(jīng)不能再生，無法再恢復神經(jīng)的功能。節(jié)后損傷：分為神經(jīng)震蕩，神經(jīng)受壓，神經(jīng)部分斷傷與完全斷傷。故在臨床上節(jié)前，節(jié)后的鑒別診斷有較大的重要意義，治療結果可謂天壤之別！一、診斷1、病史、體格檢查、術中所見、電生理學檢查、影像學檢查及特殊檢查。2、臂叢損傷的臨床表現(xiàn)1）五大神經(jīng)中任何兩支同時損傷（非切割傷）；2）手部三大神經(jīng)（正中，尺，橈神經(jīng)）中一支損傷+肩肘關節(jié)功能障礙（被動正常）；3）手部三大神經(jīng)（正中，尺，橈神經(jīng)）中一支損傷+前臂內(nèi)側皮神經(jīng)損傷（非切割傷）；3、臂叢神經(jīng)損傷定位1）鎖骨上下部臂叢損傷的鑒別（根干部與束支部）】三塊指示肌胸大肌鎖頭萎縮—提示C56與上干損傷背闊肌萎縮—提示C7與中干損傷胸大肌肋骨頭萎縮—提示C8T1與下干損傷反之亦然，如果三塊指示肌沒有萎縮，則提示臂叢損傷為鎖骨下臂叢束支部損傷。2】根據(jù)物理檢查進行定位鎖骨上部臂叢=根干部鎖骨部臂叢=股部鎖骨下部臂叢=束支部2）臂叢神經(jīng)根部損傷定性（完全性與部分性）4、輔助檢查1）神經(jīng)電生理學檢查（傷后2-3周檢查更為可靠）1】神經(jīng)傳導速度（NCV）可以測量運動單位和周圍感覺神經(jīng)纖維的功能，對損傷性質(zhì)、程度、范圍等給出參考。2】復合肌肉動作電位（CMAP）CMAP是通過最大限度地刺激運動神經(jīng)并通過表面電極記錄由該神經(jīng)支配的肌肉的電活動來測量的，測量到的是記錄電極下方所有肌肉纖維的總電位，反映的是仍然有活力的運動單位總數(shù)。3】感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）4】軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）電刺激外周神經(jīng)，記錄從體感通路上的電極到皮質(zhì)代表區(qū)的情況，從而評估自外周至感覺皮層的感覺通路。臨床上將SEP和SNAP相結合，用于鑒別損傷發(fā)生的位置。臂叢節(jié)前損傷—SEP消失，SNAP存在；臂叢節(jié)后損傷—SEP消失，SNAP消失；2）影像學檢查1】高分辨率超聲：由于高分辨率超聲不能穿過椎間孔，所以不能顯示節(jié)前損傷。2】MRI：診斷臂叢損傷的首選檢查方法之一。節(jié)后損傷MRI表現(xiàn)：損傷早期：水腫；神經(jīng)離斷時相應肌肉功能完全喪失，MRI可見斷端向兩側回縮，可伴假性神經(jīng)瘤。損傷晚期：神經(jīng)增粗、紊亂、信號降低，與周圍瘢痕不易辨別。二、臂叢節(jié)后損傷顯微外科治療1、上臂叢顯露（見節(jié)前損傷篇）2、下臂叢顯露（鎖骨下胸—腋—臂聯(lián)合切口）1）從鎖骨中點開始，沿三角肌胸大肌間溝進入，保護頭靜脈，將頭V留在胸大肌側，分離胸大肌肱骨上段止點，并于其腱性部分切斷，然后將其向內(nèi)側牽開；向外側牽開肱二頭肌短頭與喙肱肌顯露臂叢神經(jīng)及鎖骨下動、靜脈。距喙突1cm處切斷胸小肌，牽向內(nèi)側，注意勿損傷胸前神經(jīng)。跨過腋前皺襞后，Z字形轉(zhuǎn)向腋窩，至上臂內(nèi)側的中點，再沿肱二頭肌內(nèi)側緣至上臂內(nèi)側達所需長度。2）于喙突附近顯露肌皮神經(jīng)向近端分離，依次顯露外側束與正中神經(jīng)外側根；3）循正中神經(jīng)內(nèi)側根向近端分離，顯露內(nèi)側束與尺神經(jīng)。4）在腋部臂叢內(nèi)側束發(fā)出的正中神經(jīng)內(nèi)側根與外側束發(fā)出的正中神經(jīng)外側根形成正中神經(jīng)，兩束之間夾有腋動脈。5）將外側束與腋AV牽向內(nèi)側，在其后方顯露后束，繼而顯露胸背神經(jīng)、腋神經(jīng)與橈神經(jīng)。3、在顯微鏡下應用顯微外科技術進行神經(jīng)探查、神經(jīng)松解與神經(jīng)吻合手術。1）可以將疤痕包裹的增厚的神經(jīng)外膜縱形切開，松解徹底直到兩端正常神經(jīng)，用雙極電凝嚴密止血。注意盡量保護好神經(jīng)外周系膜的連續(xù)性，保護好神經(jīng)的血液循環(huán)，保護好神經(jīng)外膜營養(yǎng)血管，而不要將神經(jīng)剝光！2）神經(jīng)吻合術先從正常部分顯露需行吻合的神經(jīng)的近心端和遠心端，再逐步向損傷、粘連處剝離，游離兩殘端。如兩殘端已有假性神經(jīng)瘤與神經(jīng)膠質(zhì)瘤形成，則用銳刀片將殘端神經(jīng)瘤切除，至見到清楚的神經(jīng)束為止。切除時從假性神經(jīng)瘤中心部位開始，在顯微鏡下逐步向正常部分移行，越接近正常，切割越薄，直至正常。然后用0/8線鞘束膜吻合即束膜與外膜同時縫合。3）神經(jīng)移植術神經(jīng)損傷或神經(jīng)瘤切除后神經(jīng)缺損較大，難以靠游離斷端神經(jīng)、屈曲關節(jié)或神經(jīng)移位等措施將分離出來的神經(jīng)吻合時，可取病人自體的一段次要神經(jīng)（常用的有腓腸神經(jīng)、前臂內(nèi)側皮神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)、隱神經(jīng)等），置于神經(jīng)缺損處，行兩端無張力對端吻合，吻合方法如前所述。4、神經(jīng)電刺激如果神經(jīng)連續(xù)性存在，神經(jīng)松解完成后行術中神經(jīng)電刺激。1）手術中神經(jīng)增強電刺激，JNR2型神經(jīng)電刺激儀2.0HZ刺激強度80～120mA刺激時間5-10分鐘。2）電刺激能促使神經(jīng)外膜毛細血管數(shù)量增多，血管擴張，改善神經(jīng)損傷段缺血狀態(tài)，并加速華勒氏變性及崩解組織的清除，為雪旺氏細胞發(fā)育和髓鞘化過程提供充足的能量與物質(zhì)，同時為接受神經(jīng)軸突的再生提供良好的內(nèi)環(huán)境。三、手術后康復華山醫(yī)院手外科顧院士：臂叢神經(jīng)損傷術后的功能恢復一半取決于手術，另一半則取決于患者的康復訓練。1、神經(jīng)營養(yǎng)藥治療維生素B1、B6、維生素B12、地巴唑與甲鈷胺等。還包括促進神經(jīng)生長的神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、腦苷肌肽等等。2、JNR2型神經(jīng)電刺激儀治療，神經(jīng)電刺激儀3.5HZ刺激強度80～120mA，2次/日，15分鐘/次，3周一療程休息一周然后再繼續(xù)共3個療程；3、理療紅外線、激光、低頻電療儀、神經(jīng)肌肉治療儀、神經(jīng)肌電促通儀、手功能多樣訓練器等。外固定支架（塑型夾板），動力支架，石膏，夾板。4、上肢神經(jīng)所支配的各塊肌肉和肩、肘、腕、掌指關節(jié)從被動運動--主動運動--漸進性抗阻力運動--至恢復功能。（手部的精細動作訓練和感覺訓練同樣至為重要），肩、肘、腕與手部關節(jié)主被動肌肉功能鍛煉，每天2000-3000次。5、鍛煉方法：1）被動鍛煉時在健側肢體或旁人幫助下被動活動相應的關節(jié)，同時腦中想象，用意念進行主動鍛煉的動作，需要相應肌肉用力，動作維持數(shù)秒后，放松，才能計為一次有效鍛煉。此法可以促進腦功能區(qū)的重塑。2）肌肉恢復部分肌力后，開始主動鍛煉，用力收縮肌力維持數(shù)秒后放松。逐步增強肌力。根據(jù)個人體力每天1000-3000次鍛煉不等，可拆分為多組，逐步加強。6、定期檢查肌電圖，以觀察神經(jīng)修復狀況。四、臨床病例1、病史與體檢xxx男64歲左上譬被鋼管撞擊傷16個月，上肢疼痛麻木，手部功能嚴重障礙。聳肩輕度受限，Horner’s征陰性；胸大肌鎖骨部肌力M4，背闊肌M4，胸大肌肋骨部M4；三角肌肌力M3，肱二頭肌M4，肱三頭肌M3，屈伸腕指肌M2；大小魚際肌M0，骨間掌背側肌與蚓狀肌M0；2、肌骨超聲與電生理學檢查3診斷陳舊性左全臂叢神經(jīng)損傷左臂叢束支部外、內(nèi)、后束損傷左臂叢內(nèi)側束、尺神經(jīng)重度損傷4、手術1）切口2）顯露臂叢束支部3）術中神經(jīng)電刺激，可以檢查到伸屈腕指肌與大小魚際肌肌肉收縮，預示手術后會有一定程度恢復。JNR2型神經(jīng)電刺激儀2.0HZ刺激強度120mA刺激時間5-10分鐘。5、需要進一步完善地工作—“手術中神經(jīng)肌電圖應用”1）臂叢神經(jīng)手術前肌電圖數(shù)據(jù)2）臂叢神經(jīng)松解后術中肌電圖數(shù)據(jù)3）臂叢神經(jīng)術中神經(jīng)電刺激后肌電圖數(shù)據(jù)4）根據(jù)檢查數(shù)據(jù)決定進一步治療方案：1】神經(jīng)松解不徹底，需進一步松解；2】神經(jīng)損傷嚴重變性已經(jīng)疤痕化，單純松解無助于神經(jīng)恢復，需要損傷段切除，神經(jīng)移植治療；3】臂叢節(jié)前損傷（根性撕脫）采用多組神經(jīng)移位術治療。山大二院骨科梁炳生醫(yī)生手術團隊2022.7.18于太原2022年07月18日1848
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付維亮主治醫(yī)師 香港大學深圳醫(yī)院 神經(jīng)外科 呃，臂從神經(jīng)是由頸骨到胸醫(yī)的神經(jīng)根呃組成的，那么他是支配上肢的運動和感覺，呃，當病人受到外傷，比方說一個車禍啊，或者是手骨骨折等等外傷的時候呢，呃閉層神經(jīng)會受到損傷，那么它可以從像拔樹一樣從脊髓傷整個被撕脫掉啊，那么也可以是部分損傷啊，那么病行神經(jīng)損傷以后呢，病人會出現(xiàn)呃上肢的感覺，確實呃運動功能的異常，就是沒有力量啊，或者是力量下降，呃，具有60%的呃患者啊，會出現(xiàn)一個頑固性的呃神經(jīng)痛，那么出現(xiàn)神經(jīng)痛的原因呢，主要還是呃低層神經(jīng)呃損傷所導致的呃上肢的運動和觸覺的缺失，這樣的時候，呃，病人在臂叢神經(jīng)所發(fā)出的這個呃脊髓的后腳會產(chǎn)生自發(fā)性的呃放便就會出現(xiàn)異常興奮，那么呃它就會不斷的向中樞傳遞信號說，我在疼痛，我在疼。2020年10月05日1258
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付維亮主治醫(yī)師 香港大學深圳醫(yī)院 神經(jīng)外科 有許多交通事故、外傷或者上肢嚴重牽拉以后，胳膊動不了的患者，會出現(xiàn)上肢的嚴重疼痛，這個時候可能是臂叢神經(jīng)損傷后疼痛。臂叢神經(jīng)是一組從頸部發(fā)出支配上肢、肩背、胸部感覺和運動的神經(jīng)。臂叢神經(jīng)損傷會導致一組癥狀，主要包括了上肢的無力和疼痛。臂叢神經(jīng)損傷大多是由于交通事故、意外墜落、工傷等原因引起，成年人最常見的原因是摩托車或汽車車禍。損傷后輕則暫時性功能障礙，重則神經(jīng)斷裂，最嚴重者為神經(jīng)根自脊髓發(fā)出處撕脫，完全喪失感覺和運動功能。臂叢神經(jīng)損傷后60-95%的患者會出現(xiàn)疼痛，多為頑固的劇烈疼痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量，導致患者無法正常生活。疼痛可以在傷后立刻出現(xiàn)，也可以在傷后一段時間后出現(xiàn)，疼痛多位于前臂、手部或整個上肢。疼痛往往持續(xù)性存在，陣發(fā)性加重，往往表現(xiàn)為針刺樣、刀割樣、電擊樣、燒灼樣等。治療方法藥物治療往往對于臂叢神經(jīng)損傷后疼痛效果不佳，患者往往需要尋求進一步治療。由于治療起來比較困難，在這里主要介紹在我們治療經(jīng)驗中和文獻報道中兩種效果較好的治療方式。在這里需要強調(diào)的是，部分疼痛嚴重患者因為過于痛苦，會尋求截肢，但截肢是無法緩解疼痛的，切不可盲目進行。1. 脊髓后根入髓區(qū)（dorsal root entry zone, DREZ）切開術DREZ切開術是在脊髓上破壞疼痛傳導的二級神經(jīng)元，減少疼痛沖動的上行傳入，能夠確實有效的消除多種頑固性疼痛。DREZ切開術在臂叢神經(jīng)根撕脫后疼痛的治療中取得了優(yōu)于其他方法的滿意療效，可以達到90%以上。近年來隨著各種先進的神經(jīng)電生理監(jiān)測技術的應用以及手術技術的不斷改進，手術的安全性和有效性也在不斷提高。2. 脊髓電刺激（spinal cord stimulation, SCS）部分臂叢神經(jīng)損傷后疼痛的患者保留了部分感覺和運動功能，DREZ切開術會破壞患者殘留的感覺功能，有可能能會影響原有的運動功能，這種情況下可以選擇采用SCS治療。SCS是將刺激電極片放在脊髓表面，并通過一個刺激器持續(xù)的給予刺激，達到緩解疼痛的效果。刺激的參數(shù)可以調(diào)整，不會破壞脊髓的細胞，屬于神經(jīng)調(diào)控治療，有助于保護患者的殘留功能。參考資料 功能神經(jīng)外科學 李勇杰主編圖片來源 網(wǎng)絡 手繪2020年10月05日2559
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 手外科 臂叢由頸部神經(jīng)根組成，分支主要分布在上肢，一些小分支分布到上胸肌，淺背肌和深頸肌。主要分支是胸背神經(jīng)和胸部長，以及神經(jīng)，正中神經(jīng)，膈神經(jīng)，骶神經(jīng)，肌皮神經(jīng)，尺神經(jīng)。臂叢主要是支配了上肢，胸部和肩膀的運動以及感覺。臂叢神經(jīng)損傷是一種由工傷，交通事故或者是由于生育的傷害所引起的周圍神經(jīng)的損傷。在受傷以后，患者的上肢的功能部分就會完全的喪失，之后可能會造成終生的殘疾。一、臂叢神經(jīng)損傷原因1、拉傷，上肢被皮帶纏繞。2、被撞到肩膀。3、切傷或槍傷。4、擠壓傷，如肩鎖被擠壓。5、分娩期間胎兒位置異?；蚍置鋾r牽引。患者出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷在臨床上常見的是外傷因素造成的，一般是由于牽拉傷，撞擊傷造成了臂叢神經(jīng)損傷。患者會出現(xiàn)上肢的疼痛，麻木，肌肉力量的減退等癥狀，部分患者會出現(xiàn)手臂的功能障礙。臂叢神經(jīng)損傷的治療，主要是應用藥物、理療等方式進行相應的治療。臂叢神經(jīng)損傷怎么治療1、首先讓手臂進行外展，同時加強前臂，上臂的肌肉收縮，這樣可以保護肋肌力，避免肌肉的萎縮，同時可以預防關節(jié)的僵硬狀態(tài)，這樣臂叢神經(jīng)恢復后關節(jié)肌肉可以活動。2、患者要積極的進行相關的治療，比如口服營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，b族維生素或者是甲鈷胺，有條件可以進行高壓氧治療，肌肉刺激儀治療，都可以取得比較好的效果。3、患者可以靜脈注射治療，這樣有促進神經(jīng)的恢復。患者還可以使用神經(jīng)電刺激治療，這樣效果比較好，同時要加強上臂的功能鍛煉，包括主動運動，以及被動運動。臂叢神經(jīng)損傷的癥狀1、運動障礙：表現(xiàn)為手、前臂和上臂肌肉全部癱瘓。2、感覺障礙：表現(xiàn)為手、前臂和上臂的一部分感覺消失。3、臂叢神經(jīng)臂上部損傷：表現(xiàn)為三角肌、小圓肌、岡上肌、岡下肌以及胸大肌鎖骨頭全部癱瘓，上肢由于背闊肌和胸大肌胸骨頭的作用呈內(nèi)旋位。4、臂叢神經(jīng)下部損傷：表現(xiàn)為手內(nèi)肌癱瘓，有爪形手畸形。2020年04月23日2943
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 骨科 朋友們大家好！今天是2019年12月11日周三。開卷有益！歡迎您來到《聽高緒仁講肩關節(jié)那些事兒》第200期！知之者不如好之者，好之者不如樂之者。沒有天生的專家，為了我們的患者，唯有每天堅持不懈地努力學習、實踐和提升！上圖：2019年12月11日周三，高緒仁在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科關節(jié)外科住院部為肩關節(jié)損傷的患者指導術后康復鍛煉。今天有人問我一個問題：“高主任您好！肩關節(jié)損傷的患者怎么診斷是否存在臂叢神經(jīng)損傷？”這是個很好的問題！肩關節(jié)專家一定要善于發(fā)現(xiàn)肩關節(jié)損傷的患者是否存在臂叢神經(jīng)損傷。第一，肩關節(jié)損傷病史重要么？我們重視問病史。病史對診斷具有重要的參考價值。第二，臂叢神經(jīng)損傷后僅僅是C5678和T1神經(jīng)根支配區(qū)域出問題么？臂叢神經(jīng)主要是由C5678和T1神經(jīng)根匯合而成。但是，臂叢神經(jīng)存在變異。7%的病人C56上面有個C4神經(jīng)根加入，所以全臂叢神經(jīng)損傷的部分病人，肩關節(jié)三角肌區(qū)域有一部分患者的感覺是有的。此類患者要避免漏診。3%的病人下面有個T2神經(jīng)根的加入，所以有的患者可能在肘部的感覺是有一部分。從而會造成在診斷中發(fā)現(xiàn)有一些病人全臂叢神經(jīng)損傷了或下干損傷了，但是他肘部的感覺是有的。此類患者也要注意不要漏診。第三，診斷臂叢神經(jīng)損傷的流程是什么？1、看有無臂叢神經(jīng)損傷。首先要看5大神經(jīng)，是否有兩組神經(jīng)損傷。兩個神經(jīng)損傷能夠排除非切割傷。2、看臂叢神經(jīng)損傷在鎖骨上還是鎖骨下。檢查兩塊肌肉：胸大肌和背闊肌。如果兩塊肌肉是正常的，那么損傷在鎖骨下。如果兩塊肌肉是異常的，那么損傷在鎖骨上。3、看是節(jié)前損傷還是節(jié)后損傷。關鍵看兩個體征的檢查（聳肩和Horner征）。Horner征陽性的存在下干節(jié)前損傷。聳肩動作的消失意味著上干節(jié)前損傷。4、看節(jié)后損傷程度（是部分損傷還是完全損傷）。這就需要臨床與肌電圖配合來判斷。注意：肌電圖只是一個參考。從臨床檢查現(xiàn)在強調(diào)磁共振檢查及B超。第四，臂叢神經(jīng)主要分為哪三種類型？1、第1種臂叢神經(jīng)損傷（是最常見的臂叢損傷類型）：頸5，6根性撕脫傷（或稱上根干性撕脫傷） 占臂叢損傷患者的60%。特點：a病史特征：往往有肩部對撞性暴力。b肩上舉，屈肘功能喪失c頸5、6神經(jīng)支配區(qū)感覺消失。d臨床檢查:斜方肌萎縮，聳肩功能受限。2、第2種臂叢神經(jīng)損傷（很難治療）：頸8胸1根性撕脫傷（或稱下干根性撕脫傷）僅僅占臂叢損傷患者的5%，比例比較低。特點：a病史特征：往往有上肢向遠側牽拉傷暴力。b拇指對掌，對指，手指屈曲及內(nèi)收外展不能。c手及前臂尺側感覺消失。d臨床檢查：Horner氏征陽性。3、第3種臂叢神經(jīng)損傷（整個上肢癱瘓）：全臂叢根性撕脫傷即頸5到胸1全部撕脫傷 占35%。病史特征：上肢遭受對撞或牽拉暴力較大，持續(xù)時間較長，部分病例有昏迷史。上肢除臂內(nèi)側感覺存在外余均消失。臨床檢查：有上下干根性撕脫的典型體征。第五，對早期的（2周以內(nèi)）的臂叢神經(jīng)損傷做什么檢查診斷比較準確？B超和磁共振檢查。B超上可以看到鎖骨上區(qū)的：頸橫動脈、臂叢的結構、第一肋骨、鎖骨下動脈，等等。B超上可以看到鎖骨下區(qū)的：腋動脈、腋靜脈、胸小肌、臂叢的外側束、臂叢的內(nèi)側束、肌皮神經(jīng)，等等。B超上可以看到腋窩區(qū)的：腋動脈、腋靜脈、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)，等。有時候臂叢神經(jīng)伴隨著腋動脈損傷，那么B超就可以早期診斷損傷部位在什么地方。早期的損傷，2周以內(nèi)的損傷，磁共振有助于判斷神經(jīng)損傷不情況。比如：磁共振平掃時橫截位椎間孔內(nèi)可見到神經(jīng)前后根的情況。磁共振三維重建對判斷神經(jīng)損傷有重要價值。對鎖骨上、鎖骨下神經(jīng)的損傷判斷都有重要價值。早期B超和磁共振明確診斷后，早期就可以手術介入，而不需要等觀察三個月。第六，肌電圖對臂叢神經(jīng)損傷診斷重要么？重要。肌肉神經(jīng)興奮時都發(fā)生生物電活動，將細胞外的生物電引導出來，加以放大和記錄，稱為肌電圖。肌電圖是一種電生理檢測技術（EMG）。應用電生理技術可以幫助我們更好地定性和定位診斷臂叢神經(jīng)損傷。定性診斷：1：不完全損傷：相應的神經(jīng)根及其分支支配肌肉群EMG檢測有自發(fā)電位活動，有少量運動單位電位存在，刺激有符合肌肉動作電位（CMAP），但傳導速度減慢、波幅下降。2：完全損傷：相應神經(jīng)根或其分支支配肌群EMG檢測大量自發(fā)電活動，但無運動單位電位，電刺激無CMAP。3：根性撕脫傷：相應神經(jīng)根及其分支支配肌肉有失神經(jīng)改變，且無主動募集反應，刺激無CMAP、無體感誘發(fā)電位（SEP），但可以有感覺神經(jīng)誘發(fā)電位（SNAP）。除了定性診斷外，電生理還可以幫助我們對臂叢神經(jīng)損傷進行定位的診斷，對于術前進行手術方式及手術部位的選擇起到了很大的輔助作用。所以，對于臂叢神經(jīng)損傷的診斷和治療，準確的電生理檢查是非常重要的。術中肌電圖對于臂叢神經(jīng)損傷的治療更是有著重大的作用，它不僅僅是術前診斷的延續(xù)，更為重要的是它在手術中可以起到一個指導作用，幫助我們判斷神經(jīng)是否存在功能或功能的好壞，從而決定手術方式。這將直接影響到手術的效果?！敖鑶柤缤慈ツ睦铮啡诉b指高緒仁”。如果您有任何關于肩關節(jié)的問題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進行咨詢！網(wǎng)址鏈https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學博士/博士后、骨科關節(jié)病方向碩士研究生導師徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關節(jié)醫(yī)療組徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科關節(jié)外科膝肩髖關節(jié)人工關節(jié)置換與關節(jié)鏡手術品牌專家參考文獻1 勞杰.臂叢神經(jīng)損傷的治療進展[J].實用醫(yī)院臨床雜志.2010,7(1):6-9.2 莫凡,趙勁民,沙軻 等.成年臂叢神經(jīng)損傷的治療與研究進展[J].中國組織工程研究,2019,23(31):5072-5078.3 顧玉東.臂叢神經(jīng)損傷的分型與手術方案[J/CD].中華衛(wèi)生應急電子雜志,2016,2(2):74-76.關鍵詞：肩關節(jié)疼痛 肩袖損傷 臂叢神經(jīng)損傷 臂叢解剖 鑒別診斷 高緒仁 江蘇省徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 徐醫(yī)附院 徐州二院 骨科 肩關節(jié) 關節(jié)外科 肩關節(jié)疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 凍結肩 肩關節(jié)粘連 肩袖損傷 肱二頭肌長頭腱 炎癥損傷 撕裂 肩關節(jié)鏡微創(chuàng)手術 反式人工肩關節(jié)及置換手術 聽高緒仁講肩關節(jié)那些事兒2019年12月11日3518
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 骨科 朋友們大家好！今天是2019年12月10日周二。開卷有益！歡迎您來到《聽高緒仁講肩關節(jié)那些事兒》第199期！知之者不如好之者，好之者不如樂之者。沒有天生的專家，為了我們的患者，唯有每天堅持不懈地努力學習、實踐和提升！ 上圖：2019年12月10日周二，高緒仁在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科膝肩髖關節(jié)專家門診為肩關節(jié)損傷肩關節(jié)疼痛的患者進行規(guī)范化體格檢查。 今天有人問我一個問題：“高主任您好！什么是臂叢神經(jīng)？臂叢神經(jīng)的解剖學特點是什么？臂叢神經(jīng)是怎么組成的？臂叢神經(jīng)發(fā)出哪些神經(jīng)分支？” 這是個很好的問題！ 作為一名肩關節(jié)專家，您經(jīng)常會遇到臂叢損傷導致肩肘關節(jié)抬不起來的患者。 隨著高速交通業(yè)的迅猛發(fā)展，交通意外事故的增多，臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率呈增高趨勢。損傷后患者傷側肢體功能受損，殘疾率較高，預后較差。 在肩關節(jié)損傷各種疾病與損傷的診斷時，我們一定要注意鑒別患者是否存在臂叢神經(jīng)損傷。 臂叢神經(jīng)由頸C5～8與T1神經(jīng)根組成，分支主要分布于上肢，有些小分支分布到胸上肢肌、背部淺層肌和頸深肌。主要的分支有：胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)。臂叢神經(jīng)主要支配上肢和肩背、胸部的感覺和運動。 了解臂叢神經(jīng)損傷的解剖是掌握臂叢神經(jīng)診斷和治療的基礎。 上圖：臂叢神經(jīng)的組成和分支第一，臂叢神經(jīng)是怎么組成的呢？ 臂叢神經(jīng)分支主要分布在上肢，由頸C5-8與T1神經(jīng)根組成，是上肢神經(jīng)的總源。 根據(jù)臂叢神經(jīng)行走的路徑從上到下依次分為臂叢神經(jīng)根、臂叢神經(jīng)干、臂叢神經(jīng)股、臂叢神經(jīng)束和臂叢神經(jīng)上臂分支，在前斜角肌外緣處，C5，6合成臂叢神經(jīng)上干，C7形成臂叢神經(jīng)中干，C8T1合成臂叢神經(jīng)下干，臂叢神經(jīng)上、中、下干各長1cm左右，3條神經(jīng)干在鎖骨中段的后側向鎖骨后下方行走，臂叢上、中、下干各形成前后股。根據(jù)與腋動脈的關系，在腋動脈的內(nèi)側，臂叢下干的前股獨立形成內(nèi)側束，在腋動脈外側，臂叢上干和中干的前股合成外側束，在腋動脈后側，臂叢上、中、下干的后股形成后側束。在相當于喙突水平面，臂叢內(nèi)側束分為尺神經(jīng)以及正中神經(jīng)內(nèi)側頭，臂叢外側束分出肌皮神經(jīng)以及正中神經(jīng)外側頭，后側束則分為腋神經(jīng)及橈神經(jīng)。第二，臂叢神經(jīng)根的分支有哪些？ 肩胛背神經(jīng)：經(jīng)起于C5神經(jīng)根，對肩胛提肌以及大、小菱形肌起到支配作用。 胸長神經(jīng)：由C5，6，7由從神經(jīng)根發(fā)出，行走于臂叢后方，在穿過或跨過中斜角 肌，直至胸壁側，其主要支配前鋸肌。 膈神經(jīng)：由C2，3，4神經(jīng)根前支和C5神經(jīng)根部分分支共同參與組成，常常有C5 神經(jīng)根前支的神經(jīng)纖維加入。 頸長肌肌支、斜角肌肌支：由C5-8神經(jīng)根發(fā)出，主要支配頸長肌以及斜角肌。第三，臂叢干的分支有哪些？ 肩胛上神經(jīng)：發(fā)出于上干外側面，然后經(jīng)過肩胛上切跡直接進入岡上窩，支配岡上肌，繼續(xù)行走，經(jīng)過肩胛岡岡盂切跡進入岡下窩，支配岡下肌。 鎖骨下肌支：從上干發(fā)出，經(jīng)過鎖骨后方，支配鎖骨下肌。第四，臂叢束的分支有哪些？ 胸前外側神經(jīng)：由C5-7神經(jīng)纖維組成，在鎖骨中點和胸肩峰動脈一起進入胸大肌，與來自內(nèi)側束的胸前內(nèi)側神經(jīng)一起繼續(xù)下降，最后形成解剖上的結合，形成袢狀。支配胸大肌、胸小肌。 肌皮神經(jīng)：由C5，6神經(jīng)根纖維組成。由上干前支進入外側束，是臂叢外側束的終末支。支配肱二頭肌、肱肌、喙肱肌。內(nèi)側束的正中神經(jīng)內(nèi)側頭與正中神經(jīng)外側頭組合成正中神經(jīng)。 內(nèi)側束的分支：包括前臂內(nèi)側皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側頭。 后束的分支：①肩胛下神經(jīng)控制大圓肌、肩胛下肌；②胸背神經(jīng)支配背闊??；③腋神經(jīng)繞過肱骨解剖頸，支配三角肌、小圓?。虎軜锷窠?jīng)。第五，臂叢神經(jīng)終末支包括什么？ 肌皮神經(jīng)：經(jīng)外側束發(fā)出，由C8，T1神經(jīng)根組成，肱二頭肌支支配二頭肌，喙肱肌支控制喙肱肌，肱肌支控制肱肌。 腋神經(jīng)：經(jīng)自后束發(fā)出，由C5，C6組成，肌支控制三角肌，皮支控制三角肌表面的皮膚。 橈神經(jīng)：經(jīng)自后束發(fā)出，由C5-T1神經(jīng)根組成，主要來自上中干，下干神經(jīng)較少，控制上肢所有的伸肌。 正中神經(jīng)：由外側束和內(nèi)側束組成。外側束由C5-7組成，主要控制橈側腕屈肌、 旋前圓肌以及感覺纖維分布到手。內(nèi)側束由C8、T1神經(jīng)根組成，主要支配掌長肌、大魚際肌、屈指肌、部分蚓狀肌及少量感覺支配手。 尺神經(jīng)：發(fā)自內(nèi)側束，由C5，T1神經(jīng)根纖維組成，控制手尺側1.5指感覺及手內(nèi) 在肌。 “借問肩痛去哪里，路人遙指高緒仁”。如果您有任何關于肩關節(jié)的問題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進行咨詢！網(wǎng)址鏈https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！ 高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學博士/博士后、骨科關節(jié)病方向碩士研究生導師 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關節(jié)醫(yī)療組 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科關節(jié)外科膝肩髖關節(jié)人工關節(jié)置換與關節(jié)鏡手術品牌專家參考文獻1 勞杰.臂叢神經(jīng)損傷的治療進展[J].實用醫(yī)院臨床雜志.2010,7(1):6-9.2 莫凡,趙勁民,沙軻 等.成年臂叢神經(jīng)損傷的治療與研究進展[J].中國組織工程研究,2019,23(31):5072-5078.3 顧玉東.臂叢神經(jīng)損傷的分型與手術方案[J/CD].中華衛(wèi)生應急電子雜志,2016,2(2):74-76.關鍵詞：肩關節(jié)疼痛 肩袖損傷 臂叢神經(jīng)損傷 臂叢解剖 鑒別診斷 高緒仁 江蘇省 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 徐醫(yī)附院 徐州二院 骨科 肩關節(jié) 關節(jié)外科 肩關節(jié)疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 凍結肩 肩關節(jié)粘連 肩袖損傷 肱二頭肌長頭腱 炎癥 損傷 撕裂 肩關節(jié)鏡微創(chuàng)手術 反式人工肩關節(jié)及置換手術 聽高緒仁講肩關節(jié)那些事兒2019年12月10日7292
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 手外科 根據(jù)相關統(tǒng)計，我國的臂叢神經(jīng)損傷并不少見，主要病因依次為牽拉傷，壓砸傷，切割傷，醫(yī)源性損傷（包括產(chǎn)傷，手術傷，藥物性損傷），火器傷，放射性損傷等。臂從神經(jīng)的損傷主要會引起神經(jīng)根分布的運動，以及感覺障礙。臂叢神經(jīng)上部損傷表現(xiàn)為整個上肢下垂，上臂內(nèi)收，不能夠外展外旋，前臂內(nèi)收伸直，不能旋前旋后或者彎曲，肩胛，上臂和前臂外側有一狹長的感覺障礙區(qū)。臂叢神經(jīng)臂叢下部損傷表現(xiàn)為手部小肌肉全部萎縮而呈爪形，手部尺側以及前臂內(nèi)側有感覺缺失，有時候會出現(xiàn)霍納綜合征。臂從神經(jīng)患者出現(xiàn)了臂從神經(jīng)損傷，首先要幫助患者構筑治療的信心，積極減輕局部炎癥的水腫，促進神經(jīng)的再生，同時還要增強相關肌肉的肌力，防止軟組織的攣縮和肌肉的萎縮。2019年08月14日3235
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