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2022年06月04日
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 臂叢及上肢神經(jīng)解剖繁雜猶如樹冠一樣上肢神經(jīng)手術(shù)如同在樹冠中精準(zhǔn)定位，找出損傷的“枝葉”進行修復(fù)每一神經(jīng)分支包括成千上萬條神經(jīng)纖維，并且分為運動纖維與感覺纖維，猶如電纜一般；顯微鏡下精準(zhǔn)縫合，不能錯接是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵技術(shù)！一、解剖：臂叢神經(jīng)由“根干股束支”組成。根：1）C5神經(jīng)纖維數(shù)：7000～33000主要組成：肩胛上神經(jīng)：岡上、下?。缟吓e，肩外展啟動）；腋神經(jīng)：三角?。缤庹梗粎⑴c組成：肌皮神經(jīng)（喙肱?。?；橈神經(jīng)（肱橈?。?；正中神經(jīng)（旋前圓?。患珉伪成窠?jīng)（提肩胛?。?；2）C6神經(jīng)纖維數(shù)：14227～39036主要組成：肌皮神經(jīng)：肱二頭?。ㄖ馇?；參與組成：橈神經(jīng)（旋后??；肱三頭外側(cè)頭；橈側(cè)伸腕肌）；正中神經(jīng)（橈側(cè)屈腕?。?；?腋神經(jīng)（小圓?。恍厍巴鈧?cè)神經(jīng)（胸大肌鎖骨頭）；C5+C6=上干，主要功能是肩外展+屈肘。3）C7神經(jīng)纖維數(shù)：18095～40576主要組成：橈神經(jīng)：（肱三頭肌長頭伸肘，橈側(cè)伸腕肌伸腕，伸指總肌伸指）；胸背神經(jīng)：（背闊?。?；參與組成：肌皮神經(jīng)（肱肌）；?正中神經(jīng)（屈指淺?。?；尺神經(jīng)（尺側(cè)屈腕?。籆7=中干，主要功能是伸肘伸腕伸指+背闊肌功能。4）C8神經(jīng)纖維數(shù)：14636～41246主要組成：正中神經(jīng)：（掌長肌，屈拇長肌，屈指深?。?；參與組成：橈神經(jīng)（尺側(cè)伸腕肌，伸拇長?。?；尺神經(jīng)（指深屈?。?；胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)（胸大肌胸肋部）；?肩胛下神經(jīng)（肩胛下肌）；5）T1神經(jīng)纖維數(shù)：12102～35600主要組成：尺神經(jīng)（手內(nèi)部肌）參與組成：正中神經(jīng)（旋前方肌,大魚際橈側(cè)半）；橈神經(jīng)（示,小指固有伸肌）；臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（臂內(nèi)側(cè)感覺）；前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（前臂內(nèi)側(cè)感覺）；C8+T1=下干，主要功能是屈指+拇對掌對指+手內(nèi)在肌功能。臂叢神經(jīng)功能解剖規(guī)律性：二、臂叢損傷的臨床表現(xiàn)1、有無臂叢損傷1）五大神經(jīng)中任何兩支同時損傷（非切割傷）；2）手部三大神經(jīng)（正中，尺，橈神經(jīng)）中一支損傷+肩肘關(guān)節(jié)功能障礙（被動正常）；3）手部三大神經(jīng)（正中，尺，橈神經(jīng)）中一支損傷+前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）2、鎖骨上下部臂叢損傷的鑒別（三塊指示肌=胸大肌鎖頭C56+背闊肌C7+胸大肌肋骨頭C8T1）鎖骨上部臂叢=根干部鎖骨部臂叢=股部鎖骨下部臂叢=束支部胸大肌鎖頭C56正常：外側(cè)束以下病變（鎖骨下部）異常：外側(cè)束以上病變（鎖骨上部）?背闊肌C7正常：后束以下病變（鎖骨下部）異常：后束以上病變（鎖骨上部）胸大肌肋骨頭C8T1正常：內(nèi)側(cè)束以下病變（鎖骨下部）異常：內(nèi)側(cè)束以上病變（鎖骨上部）3、定位：五大神經(jīng)組合診斷腋 N+肌皮N——上干腋 N+橈 N——后束正中N+肌皮N——外側(cè)束正中N+尺N??——?內(nèi)側(cè)束/下干尺N+前臂內(nèi)側(cè)皮N—內(nèi)側(cè)束4、節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別5、功能解剖學(xué)進展6、影像學(xué)檢查CTM（CT結(jié)合脊髓造影）：敏感性,特異性高，但有創(chuàng)傷HRCT（高分辨率CT）：直接顯示神經(jīng)根絲臨床意義：早期診斷MRI：同時顯示節(jié)前節(jié)后影像，無創(chuàng)傷，準(zhǔn)確可靠。7、臂叢損傷診斷程序性1）有無臂叢損傷——二大神經(jīng)組合；2）鎖骨上下?lián)p傷區(qū)別——三塊肌肉檢測（胸大肌二頭、背闊?。?；3）節(jié)前，節(jié)后鑒別——二個體征的檢查（聳肩，Horner征）；4）節(jié)后損傷程度判定——臨床與肌電的配合（部分、完全）；三、臂叢神經(jīng)損傷的分類1、臂叢神經(jīng)震蕩傷（臂叢神經(jīng)休克）發(fā)生在損傷早期，通常3天后逐漸恢復(fù)，持續(xù)時間一般小于3周。??電生理表現(xiàn)：募集反應(yīng)消失，無自發(fā)電位，神經(jīng)功能基本正常。2、臂叢神經(jīng)功能失調(diào)感覺、運動功能喪失；無明顯肌萎及失營養(yǎng)性；一般持續(xù)6周～2年；一旦手術(shù)探查，神經(jīng)外觀正常。???電生理表現(xiàn)：靶肌肉群無明顯的失神經(jīng)改變；神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常或輕度減慢；對電刺激治療敏感。3、臂叢神經(jīng)受壓脫髓鞘損傷臂叢神經(jīng)脫髓鞘，遠(yuǎn)端神經(jīng)變性；術(shù)中見神經(jīng)鞘膜增厚直徑變細(xì)經(jīng)。???電生理表現(xiàn)：相應(yīng)支配肌有失神經(jīng)改變；神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。4、臂叢神經(jīng)根性撕脫傷頸神經(jīng)根在脊髓部位的絲狀結(jié)構(gòu)斷裂，術(shù)中在椎孔附近可見撕脫的脊神經(jīng)節(jié)，有時各神經(jīng)根外觀正常，在椎孔內(nèi)斷裂。??電生理表現(xiàn)感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）存在皮層體感誘發(fā)電位（SEP）缺失5、頸5,6（或上干）根性撕脫傷病史特征：往往有肩部對撞性暴力；肩外展，屈肘功能喪失頸5、6神經(jīng)支配區(qū)感覺消失臨床檢查：斜方肌萎縮，聳肩功能嚴(yán)重受限。6、頸8胸1（或下干）根性撕脫傷病史特征：往往有上肢向遠(yuǎn)側(cè)牽拉傷或肩外展損傷暴力；拇指對掌，對指，手指屈曲及內(nèi)收外展不能；手及前臂尺側(cè)感覺消失；臨床檢查：Horner氏征陽性。7，全臂叢（C5-T1）根性撕脫傷病史特征：上肢遭受對撞或牽拉暴力較大，持續(xù)時間較長，常伴有昏迷及多發(fā)性骨折；上肢除臂內(nèi)側(cè)感覺存在外，余均消失；臨床檢查：有上下干根性撕脫的典型體征，聳肩功能嚴(yán)重受限，Horner氏征陽性。2022.5.29?于太原山大二院骨顯微手外科梁炳生主任醫(yī)師手術(shù)團隊?2022年05月29日1461
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方有生主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 全液閉神損傷術(shù)后兩年一個月了，哪種情況需要做神經(jīng)雙結(jié)，我們要做哪種情況？只有一種情況我們要做神經(jīng)肌電圖。 看這個神經(jīng)長到什么地方了，第一點，第二點呢，我們還要評估這個神經(jīng)長到這個地方以后有沒有繼續(xù)長，如果這個神經(jīng)長到一個位置，然后它就不長了，這個時候就像一條河流一樣，水流流流流流流下來，流到一定的地方，它不流了，堵住了，這時候我們要把它疏通一下啊，所以呢，我們要復(fù)通過反復(fù)的復(fù)查肌電圖再判斷，看這個神經(jīng)是不是一口氣找到底啊，如果什么地方堵住了，我們就要給他送一一下。 啊所以呢，我們一般通過機電圖來判斷。2022年05月14日479
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付維亮主治醫(yī)師 香港大學(xué)深圳醫(yī)院 神經(jīng)外科 呃，下面我給大家說一下衛(wèi)生間菌絲傷口疼痛的治療，那么最初始的治療應(yīng)該還是藥物治療呃，但是很多病人對藥物具有一定的抗藥性，呃，最開始用藥是管用的，但慢慢慢慢的這個藥物的效果就會消失，那么藥物治療無效的時候就呃，要采取手術(shù)治療，那么手術(shù)有兩大類，一類是神經(jīng)調(diào)控的一類是神經(jīng)虧損的啊，那么對什么樣的病人要用神經(jīng)調(diào)控治療，如果這個病人是部分損傷他疼痛的區(qū)域，感覺和運動依然存在的時候啊，我們說這個病人更適合做神經(jīng)調(diào)控治療啊，做疾病刺激啊治療來治療疼痛，那么約有70%的患者疾病的治療是有效的啊，當(dāng)病人的感覺和運動已經(jīng)完全喪失了，也就是說疼痛的區(qū)域沒有任何觸覺的時候，那么這類病人做神經(jīng)調(diào)控治療效果就非常差，這類病人更適合做神經(jīng)毀損治療，那么毀損，主要做脊髓背根入髓區(qū)毀損要毀損到脊髓的后角的第一到五層，那么這類患者的治療效果還是比較好的呃90%以上的病人通過手術(shù)可以治。2020年10月05日1301
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付維亮主治醫(yī)師 香港大學(xué)深圳醫(yī)院 神經(jīng)外科 有許多交通事故、外傷或者上肢嚴(yán)重牽拉以后，胳膊動不了的患者，會出現(xiàn)上肢的嚴(yán)重疼痛，這個時候可能是臂叢神經(jīng)損傷后疼痛。臂叢神經(jīng)是一組從頸部發(fā)出支配上肢、肩背、胸部感覺和運動的神經(jīng)。臂叢神經(jīng)損傷會導(dǎo)致一組癥狀，主要包括了上肢的無力和疼痛。臂叢神經(jīng)損傷大多是由于交通事故、意外墜落、工傷等原因引起，成年人最常見的原因是摩托車或汽車車禍。損傷后輕則暫時性功能障礙，重則神經(jīng)斷裂，最嚴(yán)重者為神經(jīng)根自脊髓發(fā)出處撕脫，完全喪失感覺和運動功能。臂叢神經(jīng)損傷后60-95%的患者會出現(xiàn)疼痛，多為頑固的劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者無法正常生活。疼痛可以在傷后立刻出現(xiàn)，也可以在傷后一段時間后出現(xiàn)，疼痛多位于前臂、手部或整個上肢。疼痛往往持續(xù)性存在，陣發(fā)性加重，往往表現(xiàn)為針刺樣、刀割樣、電擊樣、燒灼樣等。治療方法藥物治療往往對于臂叢神經(jīng)損傷后疼痛效果不佳，患者往往需要尋求進一步治療。由于治療起來比較困難，在這里主要介紹在我們治療經(jīng)驗中和文獻報道中兩種效果較好的治療方式。在這里需要強調(diào)的是，部分疼痛嚴(yán)重患者因為過于痛苦，會尋求截肢，但截肢是無法緩解疼痛的，切不可盲目進行。1. 脊髓后根入髓區(qū)（dorsal root entry zone, DREZ）切開術(shù)DREZ切開術(shù)是在脊髓上破壞疼痛傳導(dǎo)的二級神經(jīng)元，減少疼痛沖動的上行傳入，能夠確實有效的消除多種頑固性疼痛。DREZ切開術(shù)在臂叢神經(jīng)根撕脫后疼痛的治療中取得了優(yōu)于其他方法的滿意療效，可以達(dá)到90%以上。近年來隨著各種先進的神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用以及手術(shù)技術(shù)的不斷改進，手術(shù)的安全性和有效性也在不斷提高。2. 脊髓電刺激（spinal cord stimulation, SCS）部分臂叢神經(jīng)損傷后疼痛的患者保留了部分感覺和運動功能，DREZ切開術(shù)會破壞患者殘留的感覺功能，有可能能會影響原有的運動功能，這種情況下可以選擇采用SCS治療。SCS是將刺激電極片放在脊髓表面，并通過一個刺激器持續(xù)的給予刺激，達(dá)到緩解疼痛的效果。刺激的參數(shù)可以調(diào)整，不會破壞脊髓的細(xì)胞，屬于神經(jīng)調(diào)控治療，有助于保護患者的殘留功能。參考資料 功能神經(jīng)外科學(xué) 李勇杰主編圖片來源 網(wǎng)絡(luò) 手繪2020年10月05日2559
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韓棟主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 上一回，我們了解了什么是臂叢神經(jīng)損傷。既然認(rèn)識了這類疾病，那接下來更重要的就是治療的問題了。雖然這類病人都有一個共同的疾病名稱，但是嚴(yán)格意義上來說，臂叢神經(jīng)損傷不是一個病，而是一個疾病群，不同的病人傷情都會有差異，因此治療上自然也需要區(qū)別對待了。原則上，對于大多數(shù)的外科疾病來說，治療都是分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療兩大類，往往我們都可以先選擇保守治療，一段時間后如果無效或者效果不明顯再進行手術(shù)治療。但這種規(guī)律似乎在臂叢神經(jīng)損傷患者的治療中卻不完全行得通。不合適的保守治療非但對于患者沒有好處，反而會影響手術(shù)的時機，最終影響治療效果。在我們科里，常常會聽到醫(yī)生對病人說，你這情況如果早點來手術(shù)，效果就會更好。今天我先來聊聊臂叢損傷的保守治療。問題一：什么情況下才可以進行保守治療呢？簡單的說，不完全的神經(jīng)損傷可以接受保守治療。那什么叫不完全損傷？就是這個不完全的判定，難倒了許多的骨科醫(yī)師。上一回中我說到，臂叢神經(jīng)并不是一根神經(jīng)，而是一組神經(jīng)。只要是這一組神經(jīng)沒有徹底完蛋，都算是不完全損傷。診斷上而言，這沒錯，但依此來進行治療可就要吃大虧了。舉個例子：病人甲和乙，都診斷為臂叢神經(jīng)損傷。甲表現(xiàn)為肩膀完全抬不起，胳膊一點兒也屈不起來，但是手腕與手指的功能都是正常的。乙表現(xiàn)為肩膀功能基本正常，胳膊能彎能伸，但是手腕手指只能輕微的進行屈伸活動。從臂叢損傷的角度而言，都算是不全損傷，但對于這兩位而言，治療可是完全不相同的哦。暫時放下這個例子，我們來仔細(xì)說說什么樣的不完全損傷可以保守治療。首先來看看神經(jīng)損傷的癥狀。一般情況下，從運動的角度上講大致可以分為活動完全正常，活動范圍正常但力氣變小，能活動但不到位，能看到肌肉動但是看不到動作，還有就是完全動不了。用醫(yī)生的話來講就依次是5級、3-4級、2級、1級以及0級肌力。這其中中間的那3種情況就當(dāng)屬于是不完全損傷的范圍。簡單說來，就是可以動，但是無力。對于感覺而言，也有類似的分級方法，這里我就不詳說了。簡單的歸納起來也是一句話：叫做有感覺，但是麻。如果說一根神經(jīng)損傷的癥狀表現(xiàn)為以上兩種情況中的一種或兩種都有，那說明神經(jīng)沒有完全斷裂，這樣就有機會接受保守治療。而對于臂叢神經(jīng)而言，必需是其中的每一根受損的神經(jīng)均有上述的表現(xiàn)，才可以采用保守治療的方法先行治療。回到上面的例子中，病人甲的癥狀表明他臂叢上干（肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)功能）是完全損傷的表現(xiàn)，因此對于他而言，無論手的功能有多么好，還是需要進行手術(shù)治療的。而對于病人乙來講，上肢所有神經(jīng)的功能都不處于完全損傷的狀態(tài)，因此他可以接受保守治療。問題二，可以保守治療的患者就一定不需要手術(shù)了嗎？那可以保守治療的病人就一定能保守到底，不需要手術(shù)了嗎？也不盡然哦。神經(jīng)可是很任性的，完全有可能就長著長著就不長了。所以接受保守治療的患者也要定期復(fù)查肌電圖，以保證神經(jīng)確實還在恢復(fù)當(dāng)中。如果發(fā)現(xiàn)神經(jīng)停止生長超過3個月的時間而功能明顯還沒有恢復(fù)的話，那多半也要通過手術(shù)才能使神經(jīng)繼續(xù)乖乖生長了。還有一些患者因為神經(jīng)生長緩慢，等到神經(jīng)長到肌肉，肌肉早已失去了恢復(fù)的可能。遇到這類的情況也就需要接受一系列的手術(shù)來重建肌肉的功能了。問題三：如何進行保守治療？對于臂叢神經(jīng)損傷患者而言，保守治療方法相對簡單。我們將其分為三點。第一點，也是最重要的一點，就是功能鍛煉。簡單的說，就是啥動作做不了、做不好，就重點練啥動作。當(dāng)然，如果合并有其他的損傷，那就要詢問過主治醫(yī)師后才能進行練習(xí)了。這一點說起來簡單，操作起來卻并不容易。神經(jīng)恢復(fù)緩慢，往往需要堅持?jǐn)?shù)月甚至數(shù)年才能最終得到滿意的結(jié)果。有一些病人神經(jīng)功能恢復(fù)了，但因為缺乏鍛煉導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，肌肉攣縮，結(jié)果無法獲得滿意的治療效果。對于這些病人，我們往往也只能是一聲嘆息！第二點，服用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。在神經(jīng)的恢復(fù)過程中，也是需要營養(yǎng)支持的，而這些營養(yǎng)物主要就是B族維生素。因此，在神經(jīng)損傷患者的處方里，常常能見到維生素B1、B6、B12之類的藥物。第三點，理療。對于神經(jīng)損傷，諸如神經(jīng)電刺激儀之類的理療設(shè)備也是能夠起到幫助患者加速恢復(fù)的作用的。但需要記住的是，第二、第三點僅僅是作為第一點的輔助，在進行保守治療的過程中，千萬不可顛倒了主次。下期預(yù)告：臂叢損傷的手術(shù)治療，神經(jīng)松解術(shù)、縫合術(shù)、移植術(shù)、移位術(shù)、功能重建術(shù)，傻傻分不清楚，我來給大家理一理。2020年07月28日4031
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韓棟主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 有這么一群人，遭遇車禍或工傷。經(jīng)過醫(yī)生的精心治療，他們的手臂上外傷早已愈合，骨頭也早已接上，甚至于有些人的手臂上都看不到有受傷的痕跡，但是這條手臂卻不聽使喚了，既沒有感覺，也不會活動。他們是中邪了嗎？還是被下了降頭？甚至于有些人認(rèn)為他們是在裝病，騙保。那真的有這樣的病存在嗎？在華山醫(yī)院手外科，你就能經(jīng)?？匆娺@樣的病人，對，病人。他們的確有病，需要治療。這一類的疾病叫做臂叢神經(jīng)損傷。什么是臂叢神經(jīng)？臂叢神經(jīng)對于大部分人而言，絕對是一個新鮮的名詞。這臂叢神經(jīng)既不像眼睛、鼻子那樣可以看到，也不像胃呀、膽囊呀這些器官被老百姓所熟知。那這臂叢神經(jīng)究竟是個怎么樣的神奇存在呢？臂叢神經(jīng)的名稱里首先有一個“臂”字兒，顧名思義，就是告訴大家這與手臂有關(guān)。臂叢神經(jīng)的名稱里還有個“叢”字兒，字典上對于“叢”這個字的解釋是聚在一起的人或物。因此，這臂叢神經(jīng)，也就是一組聚在一起的，管理我們手臂的神經(jīng)。那“神經(jīng)”又是干什么的呢？神經(jīng)系統(tǒng)遍布全身的每一個角落。我們可以將其分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括腦和脊髓（我們醫(yī)院最最有名的神經(jīng)外科與神經(jīng)內(nèi)科就是看這個部分毛病的），周圍神經(jīng)系統(tǒng)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出，導(dǎo)向人體各部分的神經(jīng)，包括腦神經(jīng)與脊神經(jīng)。這樣說的話估計大家還是明白不了。那么我來打個比方。如果將中樞神經(jīng)系統(tǒng)比作電源，手臂上的各個肌肉或是皮膚比做各種不同的用電設(shè)備的話，那周圍神經(jīng)系統(tǒng)就是連接這兩者之間的電線。而臂叢神經(jīng)的主要功能就是連接大腦與手臂。當(dāng)臂叢神經(jīng)損傷后，大腦與手臂失去了聯(lián)系，就好比斷了電的電器，那自然也就不會動，也沒有感覺了。臂叢神經(jīng)的分分合合在臂叢神經(jīng)損傷的病人當(dāng)中，如果受傷的部位不一樣，表現(xiàn)出來的情況也有很大的區(qū)別。有的是整個手臂都不能用，而有的只是幾個關(guān)節(jié)不能動，這又是怎么回事兒呢？這牽涉到一個臂叢神經(jīng)損傷平面的問題。剛才我講了，臂叢神經(jīng)是一組聚在一起，共同管理手臂的神經(jīng)。但是，在臂叢神經(jīng)這一個組織里，神經(jīng)還有各自的小組。神奇的是，這些小組還不是一成不變的，在脖子到手臂的不同平面，這些小組還在不停的進行著分裂與重組。這些復(fù)雜的變化，在之前的數(shù)百年內(nèi)弄懵了全世界的醫(yī)生。直到上個世紀(jì)，醫(yī)學(xué)大家們才漸漸了解清了臂叢神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，繪出了臂叢神經(jīng)“根、干、股、束、支”的結(jié)構(gòu)圖。而直到近50年，我們才搞明白了臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能之間的關(guān)系。我們的臂叢神經(jīng)從脊椎出來的時候分成了五組，分別是我們的C5、C6、C7、C8以及T1神經(jīng)根。就是我們臂叢神經(jīng)的“根”部。但是這些根發(fā)出沒多少，就開始拉幫結(jié)派了，C5與C6神經(jīng)根走到了一起，而C8與T1神經(jīng)根跑到一起去了。C7神經(jīng)根很清高，不愿與其他的神經(jīng)根混在一起。這時，我們將C5與C6合起來的神經(jīng)稱為上干，而C8與T1合起來的神經(jīng)稱為下干。C7和誰都不挨著，單獨又多了個名稱，便是中干。這就是“干”部。俗話說“分久必合，合久必分”，但臂叢是合了不久就分。這些“干”部合在一起沒到1cm就又分開了。這個時候，臂叢剛好走到了鎖骨的后面，趁著有鎖骨的遮擋，每個干竟然都一分為二，偷偷摸摸的從三個干變成了六個股（上干前股、上干后股、中干前股、中干后股、下干前股、下干后股）。到這里，我們臂叢神經(jīng)已經(jīng)從五組（根）經(jīng)過合并成三組（干）后，又分成了六組（股）。而在這里，上干竟然還出現(xiàn)了一小股不合群分子，這一小股掌管肩關(guān)節(jié)外展的神經(jīng)自封為“肩胛上神經(jīng)”，從大部隊開溜，跑到肩膀背面去了。且不論這開溜的肩胛上神經(jīng)，我們還是回到大部隊里來。穿過了鎖骨，臂叢走到了鎖骨下的區(qū)域，眼看著三個干分裂成六個股的行為就要被發(fā)現(xiàn)了，這些神經(jīng)趕緊又組合了起來，又變成了三個大組。但是慌亂中，這些神經(jīng)組合時沒組成鎖骨上的模樣。組錯了怎么辦？重新起個名字不就行了嘛。這回，上干與中干的前股走到了一起，對外改名為外側(cè)束。而下干的前股一時沒找到伙伴，干脆獨立，以內(nèi)側(cè)束自居。上、中、下干的后股商量著既然大家都是后股來著，得了，合并吧，就叫后束。于是，我們的“束”部誕生了。俗話說，強扭的瓜不甜。這慌亂間拼湊起來的大組肯定長久不了。這不，這三個束又繼續(xù)開始分裂了。內(nèi)側(cè)束里有一大部分，掌管的是手部最精細(xì)的動作以及手靠小指這一側(cè)的感覺，又鬧獨立了，扯了一面大旗，上書“尺神經(jīng)”三個大字。而外側(cè)束也有樣學(xué)樣，一部分管肘關(guān)節(jié)彎曲的家伙也分裂了，給自己封號“肌皮神經(jīng)”。內(nèi)、外側(cè)束剩下的部分一看沒有要，便本著三個臭皮匠頂一個諸葛亮的精神，合在了一起，既掌管手大拇指一側(cè)的感覺，也管手腕的彎曲與手指的抓握。因為都是靠手臂中央的部分，得，就叫“正中神經(jīng)”吧。于是，臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)中的一個大寫的“M”形成了。后束一看，你們都分了，我也分吧。于是管手臂伸的、手腕伸的、手指伸的神經(jīng)由于都要從手臂的前面繞過骨頭到背面，組合在了一起，就叫做“橈（繞）神經(jīng)”。走了一大部分，后束剩下的那一部分神經(jīng)這下沒地兒去了，這些神經(jīng)管的也是肩膀外展的功能，當(dāng)時還看不起開溜的肩胛上神經(jīng)，現(xiàn)在沒有組織收留，只得默默的在腋部（也就是咯吱窩那里）也鉆到背面，找肩胛上神經(jīng)分地盤去了。雖說沒人要吧，那總也得有個名字吧。為了永遠(yuǎn)記住他們離開的路線，便以腋神經(jīng)命名。至此，臂叢神經(jīng)從鎖骨后面的六組（股），經(jīng)過了鎖骨下區(qū)的三組（束），最終又回到了五組（五大神經(jīng)），最算是找到了最終的歸屬。臂叢神經(jīng)損傷如何定位？費盡了洪荒之力，我們總算是搞清楚了臂叢神經(jīng)的愛恨情愁，分分合合。這下，我們就可以根據(jù)臨床病人的臨床表現(xiàn)來定位臂叢神經(jīng)損傷的位置了。如果手臂完全不能動，也沒有感覺，那就證明整個臂叢神經(jīng)都壞了，那就可以定位在“根”或“干”的位置，也就是鎖骨上區(qū)。如果肩膀能動，而其他功能都有受損，那這抬肩膀的功能很可能來源于肩胛上神經(jīng)，我們的定位就要下移到鎖骨下區(qū)，也就是“束”部了。如果說只是肩膀不能抬、肘關(guān)節(jié)不能彎曲，也就是肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)功能受損，我們可以根據(jù)神經(jīng)的分與合之間的位置，找出這兩個神經(jīng)匯合的地方，最終定位于上干，稱為上干型臂叢神經(jīng)損傷。而如果是尺神經(jīng)與正中神經(jīng)的功能都有損傷，那就可以定位到內(nèi)側(cè)束了，如果再加上伸手指不行這一橈神經(jīng)功能受損的癥狀，我們就可以再向上定位，診斷為下干型臂叢神經(jīng)損傷了。當(dāng)然，我們醫(yī)生在判斷臂叢神經(jīng)損傷具體定位的時候不僅僅要參考腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)這五大神經(jīng)的功能情況，還要結(jié)合臂叢一些小分支的功能來判斷，有時還需要根據(jù)骨折及軟組織損傷情況來進行綜合分析。在輔助檢查方面，我們也需要肌電圖、磁共振或B超來幫助我們判斷神經(jīng)損傷的程度。唯有在手術(shù)前對損傷情況有了充分的判斷，才能選擇更為合適的手術(shù)方案進行治療。至于臂叢神經(jīng)損傷后如何治療，且聽下回分解。TIPS：上肢各大神經(jīng)的功能簡述尺神經(jīng)：手靠小指側(cè)的感覺，手指的分開并攏正中神經(jīng) ：手靠大拇指側(cè)的感覺，手指的抓握，拇指與其他手指對捏橈神經(jīng)：肘關(guān)節(jié)、手腕以及手指伸直肌皮神經(jīng)：肘關(guān)節(jié)彎曲腋神經(jīng)：肩關(guān)節(jié)向外展、向上舉在這里給大家劇透一下，臂叢神經(jīng)損傷無論傷得多重，在我們?nèi)A山醫(yī)院手外科，都是可以通過手術(shù)來恢復(fù)一部分功能的。如果原來的神經(jīng)還可以修復(fù)，那我們可以通過神經(jīng)移植的方法來治療。就算是原來的神經(jīng)沒有辦法修了，我們還有神經(jīng)移位、功能重建等手段來重建所喪失的手功能。好拉，就劇透到這里了，想了解更詳細(xì)的治療手段，記得來看我們的第二篇：如何讓不會動的手臂再動起來。2020年07月28日3252
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 手外科 臂叢由頸部神經(jīng)根組成，分支主要分布在上肢，一些小分支分布到上胸肌，淺背肌和深頸肌。主要分支是胸背神經(jīng)和胸部長，以及神經(jīng)，正中神經(jīng)，膈神經(jīng)，骶神經(jīng)，肌皮神經(jīng)，尺神經(jīng)。臂叢主要是支配了上肢，胸部和肩膀的運動以及感覺。臂叢神經(jīng)損傷是一種由工傷，交通事故或者是由于生育的傷害所引起的周圍神經(jīng)的損傷。在受傷以后，患者的上肢的功能部分就會完全的喪失，之后可能會造成終生的殘疾。一、臂叢神經(jīng)損傷原因1、拉傷，上肢被皮帶纏繞。2、被撞到肩膀。3、切傷或槍傷。4、擠壓傷，如肩鎖被擠壓。5、分娩期間胎兒位置異常或分娩時牽引?；颊叱霈F(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷在臨床上常見的是外傷因素造成的，一般是由于牽拉傷，撞擊傷造成了臂叢神經(jīng)損傷?；颊邥霈F(xiàn)上肢的疼痛，麻木，肌肉力量的減退等癥狀，部分患者會出現(xiàn)手臂的功能障礙。臂叢神經(jīng)損傷的治療，主要是應(yīng)用藥物、理療等方式進行相應(yīng)的治療。臂叢神經(jīng)損傷怎么治療1、首先讓手臂進行外展，同時加強前臂，上臂的肌肉收縮，這樣可以保護肋肌力，避免肌肉的萎縮，同時可以預(yù)防關(guān)節(jié)的僵硬狀態(tài)，這樣臂叢神經(jīng)恢復(fù)后關(guān)節(jié)肌肉可以活動。2、患者要積極的進行相關(guān)的治療，比如口服營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，b族維生素或者是甲鈷胺，有條件可以進行高壓氧治療，肌肉刺激儀治療，都可以取得比較好的效果。3、患者可以靜脈注射治療，這樣有促進神經(jīng)的恢復(fù)?；颊哌€可以使用神經(jīng)電刺激治療，這樣效果比較好，同時要加強上臂的功能鍛煉，包括主動運動，以及被動運動。臂叢神經(jīng)損傷的癥狀1、運動障礙：表現(xiàn)為手、前臂和上臂肌肉全部癱瘓。2、感覺障礙：表現(xiàn)為手、前臂和上臂的一部分感覺消失。3、臂叢神經(jīng)臂上部損傷：表現(xiàn)為三角肌、小圓肌、岡上肌、岡下肌以及胸大肌鎖骨頭全部癱瘓，上肢由于背闊肌和胸大肌胸骨頭的作用呈內(nèi)旋位。4、臂叢神經(jīng)下部損傷：表現(xiàn)為手內(nèi)肌癱瘓，有爪形手畸形。2020年04月23日2943
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2020年04月11日3113
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王興林主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 一個痛苦的回憶，在我從事物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)不久，一位車禍后臂叢神經(jīng)損傷的患者來找我，當(dāng)時我對周圍神經(jīng)損傷特別是臂叢神經(jīng)損傷康復(fù)的認(rèn)識很淺，只是采用常用的方法康復(fù)治療，神經(jīng)損傷的康復(fù)預(yù)后、手術(shù)帶來什么療效及副作用等，沒有形成自己獨到的見解。以后他的同事給他介紹到上海著名的醫(yī)院進行手術(shù)治療，做了2次手術(shù)，沒有恢復(fù)運動功能。第3次手術(shù)前，他帶著司機來看我，說做第3次肌腱轉(zhuǎn)移帶動運動功能手術(shù)，不幸的是第3次手術(shù)時患者突發(fā)心梗，永遠(yuǎn)留在了手術(shù)臺上。車禍沒有把他帶走，而手術(shù)卻使他永遠(yuǎn)的離開了我們。為此，我們進行了神經(jīng)損傷系統(tǒng)的研究，包括將我們醫(yī)院臂叢神經(jīng)損傷手術(shù)后的患者進行了大量的隨訪，建立神經(jīng)損傷的康復(fù)方法，進行神經(jīng)損傷患者的康復(fù)治療觀察療效，研制NMR型神經(jīng)肌肉康復(fù)儀，總結(jié)臨床療效，形成了獨到的經(jīng)驗。病例1 六年前，一位年輕的男性患者被重物擊傷右肩胛骨致右上肢不能運動1周，杭州一位醫(yī)生推薦患者從浙江找我們治療。當(dāng)時檢查右上肢不能運動，肩胛骨上軟組織質(zhì)硬，診斷：外傷性右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷。請我院骨科醫(yī)生會診，不建議手術(shù)。檢查患者右上肢肌力0級，感覺消失。我們給患者康復(fù)治療一周后，患肢上臂內(nèi)側(cè)感覺部分恢復(fù)。患者母親急于早日恢復(fù)患者上肢功能，又到另一家大醫(yī)院就診，專家建議，立即手術(shù)，患者母親找到我，要求去做手術(shù)。我不建議手術(shù)，原因：①患側(cè)肩胛骨上臂叢神經(jīng)處外傷性纖維硬結(jié)，手術(shù)修復(fù)的神經(jīng)難以保證有效的血供，神經(jīng)再生難。②神經(jīng)撕裂性損傷，手術(shù)的療效不一定很理想。而患者母親認(rèn)為只有手術(shù)是治療的有效方法，她問，你能保證康復(fù)恢復(fù)正常嗎？我告訴她，我不保證他康復(fù)能恢復(fù)正常，但手術(shù)會造成你人才兩空。患者母親選擇了手術(shù)，手術(shù)費4萬，其它費6萬，共計10萬元。1年后，患者的母親再次找到我，術(shù)后患者上肢完全萎縮，皮包著骨頭，沒有運動功能，成了終生的殘疾，并常常出現(xiàn)難以忍受的患肢疼痛（缺血性神經(jīng)痛），埋怨他母親。她母親后悔當(dāng)初沒有聽我們的建議。病例2 左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后14年。 此例患者手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)連續(xù)性良好，2次手術(shù)沒有解決患肢的運動，最后嚴(yán)重殘疾，因疼痛無法忍受找我們康復(fù)治療。經(jīng)NMR-I型神經(jīng)肌肉康復(fù)儀治療1周后疼痛明顯減輕。從這2例患者的整個治療過程中，提出了哪些需要我們思考的問題？神經(jīng)損傷如何診治呢？為此我們提出幾點建議供您參考。1、如何科學(xué)的選擇診治為什么出現(xiàn)上述結(jié)果呢？許多患者可能想，我不是學(xué)醫(yī)的，醫(yī)生說什么我們聽什么？如何選擇診治呢？突然出現(xiàn)的神經(jīng)損傷特別是臂叢神經(jīng)損傷后，患者肢體不能運動，給患者的工作及心里帶來沉重的負(fù)擔(dān)，快速恢復(fù)患側(cè)肢體的功能是患者迫切需要解決的一個問題，在這種情況下保持沉靜的心態(tài)是非常重要的。⑴周圍神經(jīng)損傷診治最關(guān)鍵：判斷神經(jīng)是完全性橫斷傷，還是部分損傷。完全橫斷傷必須手術(shù)吻合，術(shù)后及時有效的進行康復(fù)治療。而部分神經(jīng)損傷首先選擇康復(fù)治療是非常重要的。從我們治療的周圍神經(jīng)損傷的患者，大部分是部分神經(jīng)損傷如牽拉傷、壓傷、撕裂傷等，少部分為完全性橫斷傷如刀砍傷等。如為刀砍傷手術(shù)吻合神經(jīng)是第一選擇，如果為部分神經(jīng)損傷，康復(fù)治療是第一選擇。⑵多學(xué)科會診：由于目前存在學(xué)科分科過細(xì)，學(xué)科間相互了解認(rèn)識不足等原因，不同學(xué)科的專家對神經(jīng)損傷恢復(fù)的規(guī)律認(rèn)識局限，所以患者在看骨科神經(jīng)修復(fù)專家門診的同時，看康復(fù)醫(yī)學(xué)從事神經(jīng)康復(fù)專家的門診是非常重要的，對于患者的恢復(fù)更為有益。2、如何判斷神經(jīng)損傷的程度 ⑴致傷原因：局部受壓、牽拉、外傷等引起的肢體不能運動多為神經(jīng)的部分損傷，可以先康復(fù)治療，觀察肢體恢復(fù)情況。如為刀砍傷、手術(shù)切斷等多為完全性損傷。⑵患肢的運動狀況：根據(jù)神經(jīng)損傷累及部位出現(xiàn)的癥狀判斷神經(jīng)損傷的部位及程度，需要醫(yī)生具有很好的神經(jīng)解剖學(xué)知識及臨床經(jīng)驗。根據(jù)受損神經(jīng)支配肌肉的運動功能狀況判斷神經(jīng)損傷程度，這種檢查一定在患肢不在任何的重力情況下進行，必須非常仔細(xì)的檢查，如發(fā)現(xiàn)微弱的肌肉運動，說明神經(jīng)為部分性損傷，不是完全性橫斷傷。此方法在神經(jīng)損傷程度的判斷是最重要的。⑶肌肉萎縮的程度：如肌肉萎縮很快、很重，說明神經(jīng)損傷重，肌肉萎縮慢、輕，說明神經(jīng)損傷輕。⑷肌電圖檢查：肌電圖檢查確定神經(jīng)損傷程度有很大的幫助，臨床中我們發(fā)現(xiàn)，部分患者存在假陽性，小兒患者因為肌肉小，容易誤診為完全性損傷。⑸診斷性治療：如神經(jīng)損傷程度判斷不清，可以先進行康復(fù)治療一段時間，觀察恢復(fù)情況，如有改善，說明神經(jīng)部分性損傷，如果沒有恢復(fù)，完全性損傷的可能性大。因此，周圍神經(jīng)損傷程度需要綜合上述幾個方面綜合判斷，而不是某種檢查結(jié)果，這方面是非常重要的。3、如何康復(fù)治療⑴神經(jīng)的恢復(fù)：首先我們應(yīng)該認(rèn)識到，周圍神經(jīng)損傷后的恢復(fù)是非常緩慢的過程，神經(jīng)損傷程度不同，恢復(fù)時間不同，神經(jīng)損傷恢復(fù)最長時間1-2年，短的1-2個月，通常3-6個月。⑵康復(fù)治療：一定克服錯誤認(rèn)識：手術(shù)成功了，不需要其他康復(fù)治療了，神經(jīng)損傷術(shù)后的患者必須進行有效的康復(fù)治療，才能獲得更好的療效?？祻?fù)運動：康復(fù)運動是非常有效的，需要根據(jù)患者神經(jīng)損傷的位置，神經(jīng)累及肌肉的部位進行康復(fù)治療?？祻?fù)醫(yī)生根據(jù)損傷神經(jīng)的部位設(shè)計一套完整的康復(fù)訓(xùn)練方法，而不是采用單一的運動模式，可以獲得更好的療效。神經(jīng)肌肉電刺激：我科與清華大學(xué)合作研制了NMR型神經(jīng)肌肉康復(fù)儀，為寬脈沖的純低頻電刺激，有效刺激受損神經(jīng)支配的肌肉收縮，增加受損神經(jīng)血供，促進神經(jīng)再生。臂叢神經(jīng)損傷可以交替刺激肢體屈、伸肌肉交替收縮，增加周圍神經(jīng)血供，促進神經(jīng)再生。以上兩種方法的結(jié)合使用，有效增加受損神經(jīng)的血液循環(huán)，提供神經(jīng)再生的營養(yǎng)，同時防止關(guān)節(jié)強直、攣縮，防止肌肉萎縮。下圖是上臂叢神經(jīng)切斷后行神經(jīng)吻合術(shù)，術(shù)后患者疼痛不能忍受，進行康復(fù)治療，經(jīng)過近1年的康復(fù)治療，患者的肩關(guān)節(jié)運動功能恢復(fù)正常。說明手術(shù)吻合的非常成功，康復(fù)方法非常到位。⑶克服模糊認(rèn)識：在周圍神經(jīng)損傷診治中不是檢查或治療越貴越好，需要患者正確選擇診治方案，康復(fù)治療方法。選擇從事這方面的專家診治，確定適合此種神經(jīng)損傷有效的治療方案，及康復(fù)治療方法。而不要盲目手術(shù)或追求貴重藥物治療，避免影響了你的療效并給你生活及經(jīng)濟上帶來沉重的負(fù)擔(dān)，甚至帶來負(fù)面的影響。病例1存在的問題外傷致肩胛及臂叢處軟組織纖維性硬結(jié)，不利于受損神經(jīng)的修復(fù)，從外傷分析主要為神經(jīng)撕裂傷。手術(shù)部位軟組織纖維硬結(jié)，提供神經(jīng)再生的血供減少，不利于神經(jīng)再生，周圍神經(jīng)的血供來源于神經(jīng)本身及與周圍組織的血管連接，而周圍組織形成纖維性硬結(jié)，血液供應(yīng)明顯減少，難以提供受損神經(jīng)的營養(yǎng)。手術(shù)選擇的是切斷撕裂的神經(jīng)，從新改道，改道的神經(jīng)很難生長到受損神經(jīng)內(nèi)的，撕裂的神經(jīng)可能比切斷改道更有益于神經(jīng)的再生。此患者開始應(yīng)選擇康復(fù)治療一段時間后等纖維組織吸收后，觀察神經(jīng)的恢復(fù)后再酌情是否選擇手術(shù)。病例2存在的問題外傷后肱骨骨折伴臂叢神經(jīng)損傷，骨折術(shù)后應(yīng)及時選擇康復(fù)治療，保證骨折部位的血液供應(yīng)，促進損傷神經(jīng)的修復(fù)。而患者術(shù)后選擇了固定，肌肉泵的血供功能明顯降低，骨折及受傷神經(jīng)恢復(fù)延長，等去除固定后，肢體不能運動。又及時做了神經(jīng)探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)連續(xù)性存在。探查術(shù)后沒有恢復(fù)肢體的運動功能又做了神經(jīng)松解術(shù)。此患者在骨折術(shù)后應(yīng)及時進行有效的康復(fù)治療，通過康復(fù)治療可以促進骨折端及受損神經(jīng)的恢復(fù)，可以避免不必要的兩次手術(shù)即神經(jīng)探查術(shù)及神經(jīng)松解術(shù)，避免殘疾的產(chǎn)生。所以骨折術(shù)后應(yīng)及時的看康復(fù)科醫(yī)生，進行有效的康復(fù)治療，而不要認(rèn)為只有手術(shù)能恢復(fù)肢體的運動功能。2020年02月27日2688
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