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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 朋友們大家好！今天是2019年12月12日周四。開(kāi)卷有益！歡迎您來(lái)到《聽(tīng)高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第201期！知之者不如好之者，好之者不如樂(lè)之者。沒(méi)有天生的專(zhuān)家，為了我們的患者，唯有每天堅(jiān)持不懈地努力學(xué)習(xí)、實(shí)踐和提升！上圖：2019年12月12日周四，高緒仁在北京301醫(yī)院暨中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科學(xué)習(xí)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)新理念與新技術(shù)。今天有人問(wèn)我一個(gè)問(wèn)題：“高主任您好！肩關(guān)節(jié)損傷合并臂叢神經(jīng)損傷的臂叢神經(jīng)損傷能保守治療嗎？怎么保守治療？”這是一個(gè)很好的問(wèn)題！肩關(guān)節(jié)專(zhuān)家一定要善于發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)損傷的患者是否存在臂叢神經(jīng)損傷。并且知道何時(shí)保守治療、何時(shí)手術(shù)治療。一般保守治療的適應(yīng)證主要為臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷。神經(jīng)根的神經(jīng)節(jié)前損傷是在椎間孔內(nèi)鄰近感覺(jué)根神經(jīng)帶，也稱(chēng)為根撕脫。神經(jīng)節(jié)后損傷，遠(yuǎn)離感覺(jué)神經(jīng)節(jié)。神經(jīng)節(jié)前損傷神經(jīng)移植不能修復(fù)的，是非再生性的。神經(jīng)節(jié)后損傷可移植修復(fù)，具有再生潛能。治療主要包括口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物(甲鈷胺片、維生素B1片、B6片、地巴唑片等)以及止痛藥物(加巴噴丁、卡馬西平等);對(duì)損傷患肢行紅外線(xiàn)、超短波或電刺激療法等理療，行患肢功能鍛煉以預(yù)防肌肉萎縮;此外還可配合針灸、推拿等中醫(yī)療法。常規(guī)行保守治療的觀察期為3個(gè)月左右，超過(guò)該時(shí)間段若癥狀無(wú)緩解，可行手術(shù)探查?！敖鑶?wèn)肩痛去哪里，路人遙指高緒仁”。如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問(wèn)題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線(xiàn)網(wǎng)站進(jìn)行咨詢(xún)！網(wǎng)址鏈https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！高緒仁副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專(zhuān)家參考文獻(xiàn)1勞杰.臂叢神經(jīng)損傷的治療進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志.2010,7(1):6-9.2莫凡,趙勁民,沙軻等.成年臂叢神經(jīng)損傷的治療與研究進(jìn)展[J].中國(guó)組織工程研究,2019,23(31):5072-5078.3顧玉東.臂叢神經(jīng)損傷的分型與手術(shù)方案[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2016,2(2):74-76.關(guān)鍵詞：肩關(guān)節(jié)疼痛肩袖損傷臂叢神經(jīng)損傷保守治療方法高緒仁江蘇省徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院徐醫(yī)附院徐州二院骨科肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)外科肩關(guān)節(jié)疼痛肩膀疼肩痛不等于肩周炎肩周炎凍結(jié)肩肩關(guān)節(jié)粘連肩袖損傷肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎癥損傷撕裂肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)反式人工肩關(guān)節(jié)及置換手術(shù)聽(tīng)高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒2019年12月14日
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 朋友們大家好！今天是2019年12月11日周三。開(kāi)卷有益！歡迎您來(lái)到《聽(tīng)高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第200期！知之者不如好之者，好之者不如樂(lè)之者。沒(méi)有天生的專(zhuān)家，為了我們的患者，唯有每天堅(jiān)持不懈地努力學(xué)習(xí)、實(shí)踐和提升！上圖：2019年12月11日周三，高緒仁在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科關(guān)節(jié)外科住院部為肩關(guān)節(jié)損傷的患者指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)鍛煉。今天有人問(wèn)我一個(gè)問(wèn)題：“高主任您好！肩關(guān)節(jié)損傷的患者怎么診斷是否存在臂叢神經(jīng)損傷？”這是個(gè)很好的問(wèn)題！肩關(guān)節(jié)專(zhuān)家一定要善于發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)損傷的患者是否存在臂叢神經(jīng)損傷。第一，肩關(guān)節(jié)損傷病史重要么？我們重視問(wèn)病史。病史對(duì)診斷具有重要的參考價(jià)值。第二，臂叢神經(jīng)損傷后僅僅是C5678和T1神經(jīng)根支配區(qū)域出問(wèn)題么？臂叢神經(jīng)主要是由C5678和T1神經(jīng)根匯合而成。但是，臂叢神經(jīng)存在變異。7%的病人C56上面有個(gè)C4神經(jīng)根加入，所以全臂叢神經(jīng)損傷的部分病人，肩關(guān)節(jié)三角肌區(qū)域有一部分患者的感覺(jué)是有的。此類(lèi)患者要避免漏診。3%的病人下面有個(gè)T2神經(jīng)根的加入，所以有的患者可能在肘部的感覺(jué)是有一部分。從而會(huì)造成在診斷中發(fā)現(xiàn)有一些病人全臂叢神經(jīng)損傷了或下干損傷了，但是他肘部的感覺(jué)是有的。此類(lèi)患者也要注意不要漏診。第三，診斷臂叢神經(jīng)損傷的流程是什么？1、看有無(wú)臂叢神經(jīng)損傷。首先要看5大神經(jīng)，是否有兩組神經(jīng)損傷。兩個(gè)神經(jīng)損傷能夠排除非切割傷。2、看臂叢神經(jīng)損傷在鎖骨上還是鎖骨下。檢查兩塊肌肉：胸大肌和背闊肌。如果兩塊肌肉是正常的，那么損傷在鎖骨下。如果兩塊肌肉是異常的，那么損傷在鎖骨上。3、看是節(jié)前損傷還是節(jié)后損傷。關(guān)鍵看兩個(gè)體征的檢查（聳肩和Horner征）。Horner征陽(yáng)性的存在下干節(jié)前損傷。聳肩動(dòng)作的消失意味著上干節(jié)前損傷。4、看節(jié)后損傷程度（是部分損傷還是完全損傷）。這就需要臨床與肌電圖配合來(lái)判斷。注意：肌電圖只是一個(gè)參考。從臨床檢查現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)磁共振檢查及B超。第四，臂叢神經(jīng)主要分為哪三種類(lèi)型？1、第1種臂叢神經(jīng)損傷（是最常見(jiàn)的臂叢損傷類(lèi)型）：頸5，6根性撕脫傷（或稱(chēng)上根干性撕脫傷） 占臂叢損傷患者的60%。特點(diǎn)：a病史特征：往往有肩部對(duì)撞性暴力。b肩上舉，屈肘功能喪失c頸5、6神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)消失。d臨床檢查:斜方肌萎縮，聳肩功能受限。2、第2種臂叢神經(jīng)損傷（很難治療）：頸8胸1根性撕脫傷（或稱(chēng)下干根性撕脫傷）僅僅占臂叢損傷患者的5%，比例比較低。特點(diǎn)：a病史特征：往往有上肢向遠(yuǎn)側(cè)牽拉傷暴力。b拇指對(duì)掌，對(duì)指，手指屈曲及內(nèi)收外展不能。c手及前臂尺側(cè)感覺(jué)消失。d臨床檢查：Horner氏征陽(yáng)性。3、第3種臂叢神經(jīng)損傷（整個(gè)上肢癱瘓）：全臂叢根性撕脫傷即頸5到胸1全部撕脫傷 占35%。病史特征：上肢遭受對(duì)撞或牽拉暴力較大，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，部分病例有昏迷史。上肢除臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)存在外余均消失。臨床檢查：有上下干根性撕脫的典型體征。第五，對(duì)早期的（2周以?xún)?nèi)）的臂叢神經(jīng)損傷做什么檢查診斷比較準(zhǔn)確？B超和磁共振檢查。B超上可以看到鎖骨上區(qū)的：頸橫動(dòng)脈、臂叢的結(jié)構(gòu)、第一肋骨、鎖骨下動(dòng)脈，等等。B超上可以看到鎖骨下區(qū)的：腋動(dòng)脈、腋靜脈、胸小肌、臂叢的外側(cè)束、臂叢的內(nèi)側(cè)束、肌皮神經(jīng)，等等。B超上可以看到腋窩區(qū)的：腋動(dòng)脈、腋靜脈、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)，等。有時(shí)候臂叢神經(jīng)伴隨著腋動(dòng)脈損傷，那么B超就可以早期診斷損傷部位在什么地方。早期的損傷，2周以?xún)?nèi)的損傷，磁共振有助于判斷神經(jīng)損傷不情況。比如：磁共振平掃時(shí)橫截位椎間孔內(nèi)可見(jiàn)到神經(jīng)前后根的情況。磁共振三維重建對(duì)判斷神經(jīng)損傷有重要價(jià)值。對(duì)鎖骨上、鎖骨下神經(jīng)的損傷判斷都有重要價(jià)值。早期B超和磁共振明確診斷后，早期就可以手術(shù)介入，而不需要等觀察三個(gè)月。第六，肌電圖對(duì)臂叢神經(jīng)損傷診斷重要么？重要。肌肉神經(jīng)興奮時(shí)都發(fā)生生物電活動(dòng)，將細(xì)胞外的生物電引導(dǎo)出來(lái)，加以放大和記錄，稱(chēng)為肌電圖。肌電圖是一種電生理檢測(cè)技術(shù)（EMG）。應(yīng)用電生理技術(shù)可以幫助我們更好地定性和定位診斷臂叢神經(jīng)損傷。定性診斷：1：不完全損傷：相應(yīng)的神經(jīng)根及其分支支配肌肉群EMG檢測(cè)有自發(fā)電位活動(dòng)，有少量運(yùn)動(dòng)單位電位存在，刺激有符合肌肉動(dòng)作電位（CMAP），但傳導(dǎo)速度減慢、波幅下降。2：完全損傷：相應(yīng)神經(jīng)根或其分支支配肌群EMG檢測(cè)大量自發(fā)電活動(dòng)，但無(wú)運(yùn)動(dòng)單位電位，電刺激無(wú)CMAP。3：根性撕脫傷：相應(yīng)神經(jīng)根及其分支支配肌肉有失神經(jīng)改變，且無(wú)主動(dòng)募集反應(yīng)，刺激無(wú)CMAP、無(wú)體感誘發(fā)電位（SEP），但可以有感覺(jué)神經(jīng)誘發(fā)電位（SNAP）。除了定性診斷外，電生理還可以幫助我們對(duì)臂叢神經(jīng)損傷進(jìn)行定位的診斷，對(duì)于術(shù)前進(jìn)行手術(shù)方式及手術(shù)部位的選擇起到了很大的輔助作用。所以，對(duì)于臂叢神經(jīng)損傷的診斷和治療，準(zhǔn)確的電生理檢查是非常重要的。術(shù)中肌電圖對(duì)于臂叢神經(jīng)損傷的治療更是有著重大的作用，它不僅僅是術(shù)前診斷的延續(xù)，更為重要的是它在手術(shù)中可以起到一個(gè)指導(dǎo)作用，幫助我們判斷神經(jīng)是否存在功能或功能的好壞，從而決定手術(shù)方式。這將直接影響到手術(shù)的效果。“借問(wèn)肩痛去哪里，路人遙指高緒仁”。如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問(wèn)題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線(xiàn)網(wǎng)站進(jìn)行咨詢(xún)！網(wǎng)址鏈https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專(zhuān)家參考文獻(xiàn)1 勞杰.臂叢神經(jīng)損傷的治療進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志.2010,7(1):6-9.2 莫凡,趙勁民,沙軻 等.成年臂叢神經(jīng)損傷的治療與研究進(jìn)展[J].中國(guó)組織工程研究,2019,23(31):5072-5078.3 顧玉東.臂叢神經(jīng)損傷的分型與手術(shù)方案[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2016,2(2):74-76.關(guān)鍵詞：肩關(guān)節(jié)疼痛 肩袖損傷 臂叢神經(jīng)損傷 臂叢解剖 鑒別診斷 高緒仁 江蘇省徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 徐醫(yī)附院 徐州二院 骨科 肩關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)外科 肩關(guān)節(jié)疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 凍結(jié)肩 肩關(guān)節(jié)粘連 肩袖損傷 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱 炎癥損傷 撕裂 肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù) 反式人工肩關(guān)節(jié)及置換手術(shù) 聽(tīng)高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒2019年12月11日3518
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 手外科 創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷常見(jiàn)的病因 以及表現(xiàn)多是騎摩托車(chē)摔傷，高處墜落傷，重物砸傷造成。還有一部分是傳送帶攪傷。前者多為肩關(guān)節(jié)不能抬起，肘關(guān)節(jié)不能彎曲，手可以有部分功能，嚴(yán)重時(shí)整個(gè)上肢都失去功能。后者多可以抬肩，但肘和手功能受限明顯。同時(shí)存在相應(yīng)的感覺(jué)缺失。疼痛。 創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷治療策略 有一些損傷比較輕的，可以逐漸自行恢復(fù)大部分功能。但是，目前看高能量創(chuàng)傷逐漸增加，神經(jīng)損傷比較嚴(yán)重，大多都需要手術(shù)治療。最重要的就是要及時(shí)準(zhǔn)確的判斷神經(jīng)損傷的程度和范圍。這需要有專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的仔細(xì)查體，結(jié)合肌電圖、脊髓造影CT、核磁共振等檢查來(lái)判斷。這些檢查在傷后一個(gè)月左右做比較合適。如果神經(jīng)是撕脫傷，沒(méi)有自行恢復(fù)可能，就需要盡早手術(shù)。越早手術(shù)效果越好。傷后3個(gè)月以?xún)?nèi)手術(shù)的，要明顯好于晚期手術(shù)的。 創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷手術(shù)方法 對(duì)于神經(jīng)撕脫性損傷，采用神經(jīng)移位的方法治療。常用的供體神經(jīng)有副神經(jīng)、隔神經(jīng)、肋間神經(jīng)和對(duì)側(cè)頸7神經(jīng)根。以往的手術(shù)需要分成3-4期，效果一般。采取什么手術(shù)方案，需要檢查后，根據(jù)每個(gè)人的病情而定，不一而同。 創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷最終能達(dá)到什么效果？ 現(xiàn)在對(duì)于全臂叢神經(jīng)撕脫性損傷，最終的手術(shù)效果，大多數(shù)抬肩達(dá)到30-60度，屈肘90到140度。一般左右屈指肌力達(dá)到3-4級(jí)。不完全的損傷效果還要好些。這些都是大體的估計(jì)，不是準(zhǔn)確數(shù)字。 雖然，從活動(dòng)范圍上來(lái)講，療效取得了不少進(jìn)步，但是，與正常使用患肢的要求還有很長(zhǎng)的距離。由于上肢的神經(jīng)眾多，手術(shù)只能修復(fù)其中比較重要的，還有很多神經(jīng)沒(méi)有辦法修復(fù)。所以，上肢永遠(yuǎn)都不是很好用的?；蛘哒f(shuō)，雖然手術(shù)后患肢能動(dòng)一些，能幫一些忙，但是永遠(yuǎn)都不可能像正常一樣使用它。目前，在世界范圍內(nèi)，還沒(méi)有人能解決這個(gè)難題。 創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷既然如此，還需要治療嗎？ 我想，每個(gè)受傷的患者都會(huì)有這樣的感覺(jué)，感覺(jué)患肢已經(jīng)不是自己的了，不能動(dòng)，也沒(méi)有知覺(jué)。感覺(jué)很累贅，帶著個(gè)沒(méi)用的胳膊很累。那么手術(shù)后，患肢一般都會(huì)恢復(fù)一些簡(jiǎn)單的功能，這種累贅感也會(huì)消失。我們的患者最終滿(mǎn)意度還是很高的，都認(rèn)為做手術(shù)是值得的。 創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷錯(cuò)過(guò)了最佳時(shí)機(jī)，還能手術(shù)嗎？ 一般建議在3個(gè)月內(nèi)手術(shù)（如果需要的話(huà)）。但有時(shí)患者就診比較晚，或者手術(shù)安排不開(kāi)，會(huì)推遲一些，我們認(rèn)為在半年內(nèi)做神經(jīng)移位的手術(shù)，效果還是可以的。再晚就有疑問(wèn)了。 有時(shí)，未及時(shí)就診，或者以前治療過(guò)，但效果不滿(mǎn)意，現(xiàn)在已經(jīng)1年甚至數(shù)年了，還有什么辦法嗎？ 有。根據(jù)病情不同，可以選擇一些肌肉移位、游離肌肉移植等方法重建一些重要功能。 神經(jīng)疼痛有什么辦法治療？ 總的來(lái)說(shuō)沒(méi)有特別完美的方法。有時(shí)，時(shí)間長(zhǎng)了能好點(diǎn)，有時(shí)反而加重。 首先是止疼藥物。有時(shí)結(jié)合抗抑郁藥物一起使用。 其次 ，可以選擇一些其他輔助治療，比如 經(jīng)皮電刺激之類(lèi)的。但是療效不確定。 最后，實(shí)在沒(méi)辦法時(shí)，有做神經(jīng)封閉，脊髓后角毀損術(shù)的，也有做神經(jīng)根絲切斷或重建的。 沒(méi)有一種治療對(duì)所有人都有效。2019年11月13日2795
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 手外科 臂叢神經(jīng)損傷該如何治療？早期以保守治療為主，嚴(yán)重者可做臂叢神經(jīng)探查，根據(jù)探查情況選擇進(jìn)行神經(jīng)松解術(shù)或神經(jīng)移植術(shù)或神經(jīng)移位術(shù)。 臂叢神經(jīng)損傷是周?chē)窠?jīng)損傷的一個(gè)常見(jiàn)類(lèi)型，其治療是一個(gè)世界性難題，各國(guó)醫(yī)學(xué)者都在努力探索。今年44歲的麥先生，一個(gè)月前騎摩托車(chē)與汽車(chē)相撞后摔倒，當(dāng)即喪失意識(shí)，急診送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，意識(shí)恢復(fù)后感到雙側(cè)肩關(guān)節(jié)及胸部疼痛，左肩關(guān)節(jié)不能主動(dòng)活動(dòng)，左上臂麻木，查胸部CT、雙肩關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查未見(jiàn)明顯異常，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行保守治后疼痛、麻木癥狀緩解，但左肩關(guān)節(jié)仍不能主動(dòng)活動(dòng)，就做了左肩關(guān)節(jié)MRI檢查，結(jié)果顯示左側(cè)肩袖損傷；后又做了雙上肢肌電圖檢查，結(jié)果顯示左側(cè)腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)損傷。明確診斷有助于患者積極治療 接診后，立即給患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)肩關(guān)節(jié)除主動(dòng)活動(dòng)受限外，還出現(xiàn)了三角肌輕度萎縮，左肩部皮膚感覺(jué)較右側(cè)減退。醫(yī)生結(jié)合患者的病史、體查及院內(nèi)外的影像學(xué)檢查，明確診斷為左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷、左側(cè)臂外展功能喪失、左側(cè)肩袖損傷。 根據(jù)肌電圖----臂叢神經(jīng)未完全斷裂的檢查結(jié)果，考慮先行保守治療，予激素沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及中頻脈沖電治療等，每日觀察左上肢皮膚感覺(jué)及左側(cè)三角肌肌肉收縮情況，評(píng)估是否有神經(jīng)傳導(dǎo)改善?！敖?jīng)過(guò)十余天保守治療，患者左肩皮膚感覺(jué)功能已恢復(fù)，但患者左肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)功能仍未恢復(fù)，考慮患者臂叢神經(jīng)損傷非完全性斷裂，受卡壓可能性較大，可行手術(shù)探查并加以松解。而患者肩袖損傷較輕，鑒于目前神經(jīng)損傷無(wú)法明確肩袖損傷癥狀，故可暫不予處理。經(jīng)全科嚴(yán)密討論，以及對(duì)患者及家屬的詳細(xì)告知，最后決定給患者做左臂叢神經(jīng)探查+臂叢神經(jīng)松解+肩外展功能重建術(shù)。”手術(shù)治療助力患者臂叢神經(jīng)恢復(fù)功能 近日，為患者在氣管插管全麻下施行了左側(cè)臂叢神經(jīng)探查+臂叢神經(jīng)松解+臂外展功能重建術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)明顯受壓，局部變細(xì)，連續(xù)性尚在，經(jīng)過(guò)精準(zhǔn)輕柔的操作，手術(shù)順利完成。術(shù)后密切觀察左上肢遠(yuǎn)端感覺(jué)、血運(yùn)等情況，給予冷療、止痛、護(hù)胃及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療及康復(fù)訓(xùn)練等，目前患者病情穩(wěn)定，傷口愈合好，左肩關(guān)節(jié)功能逐漸康復(fù)。 臂叢神經(jīng)由頸C5-8與T1神經(jīng)根組成，分支主要分布于上肢，有些小分支分布到胸上肢肌、背部淺層肌和頸深肌，主要的分支有胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)。臂叢神經(jīng)主要支配上肢和肩背、胸部的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)。臂叢神經(jīng)損傷是由工傷、交通事故或產(chǎn)傷等原因引起的一種周?chē)窠?jīng)損傷，受傷后患者上肢功能部分或完全喪失，如不及時(shí)有效地治療，將遺留終生殘疾。臂叢神經(jīng)損傷早期以保守治療為主 對(duì)于常見(jiàn)的牽拉性臂叢神經(jīng)損傷，早期以保守治療為主，即應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，局部理療（如電刺激療法、紅外線(xiàn)、磁療等），患肢進(jìn)行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)囊攣縮，并可配合針灸、按摩、推拿，有利于神經(jīng)震蕩的消除、神經(jīng)粘連的松解及關(guān)節(jié)松弛，觀察時(shí)間一般在3個(gè)月左右。而對(duì)于臂叢神經(jīng)開(kāi)放性損傷者，已明確為節(jié)前損傷者，閉合性節(jié)后損傷保守治療3個(gè)月后功能無(wú)明顯恢復(fù)者，出生后半年無(wú)明顯功能恢復(fù)或功能僅部分恢復(fù)的產(chǎn)傷者，即可考慮手術(shù)探查，根據(jù)手術(shù)中探查情況選擇進(jìn)行神經(jīng)松解術(shù)或神經(jīng)移植術(shù)或神經(jīng)移位術(shù)。2019年09月19日2686
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 手外科 臂叢神經(jīng)損傷(brachial plexus)是周?chē)窠?jīng)損傷的一個(gè)常見(jiàn)類(lèi)型。在臂叢損害的病因中，外傷最常見(jiàn)，分為閉合性和開(kāi)放性損害。臂叢神經(jīng)損傷治療對(duì)常見(jiàn)的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，即應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物(VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等)，損傷部進(jìn)行理療，如電刺激療法，紅外線(xiàn)，磁療等，患肢進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，并可配合針灸，按摩，推拿，有利于神經(jīng)震蕩的消除，神經(jīng)粘連的松解及關(guān)節(jié)松弛。觀察時(shí)期一般在3個(gè)月左右。一、根據(jù)臂叢神經(jīng)損傷的不同病理階段及治療過(guò)程,適時(shí)地采取有針對(duì)性的綜合康復(fù)治療,是最大限度地促進(jìn)患肢功能恢復(fù)的有效方案。二、早期康復(fù)治療的作用主要是改善受損神經(jīng)組織的血循環(huán),促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。延緩肌肉萎縮,保存肌肉收縮功能,為肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。改善和保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,防止軟組織攣縮、粘連,預(yù)防繼發(fā)損傷等。后期康復(fù)治療的作用主要是增強(qiáng)患肢肌力,建立重建肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能,促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù),建立代償功能。提高患肢的使用能力。1、早期康復(fù)治療神經(jīng)損傷部位超短波治療,每次20 min ,每日1 次。失神經(jīng)肌肉低頻電刺激治療, 每組肌肉10min ,每日1～2次?；贾麝P(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肢體按摩,已出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和組織攣縮的患者,局部熱療后做手法松動(dòng)治療。使用矯形器具以防關(guān)節(jié)脫位及畸形。指導(dǎo)感覺(jué)障礙患者自我保護(hù),防止繼發(fā)損傷。配合心理治療使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝傷病的信心,堅(jiān)持治療。2、后期康復(fù)治療對(duì)行神經(jīng)修復(fù)術(shù)的患者繼續(xù)上述治療,直至神經(jīng)功能開(kāi)始恢復(fù)即肌肉出現(xiàn)收縮和皮膚痛、溫覺(jué)恢復(fù)后可進(jìn)行。對(duì)已有肌肉收縮的患者,可根據(jù)肌力恢復(fù)的程度進(jìn)行肌力訓(xùn)練,肌力1～2 級(jí)者做輔助性主動(dòng)活動(dòng),用滑板或懸吊患肢的方法減輕患肢自身重量進(jìn)行肌力訓(xùn)練,肌力3 級(jí)者練習(xí)主動(dòng)活動(dòng),肌力4級(jí)者采取漸進(jìn)抗阻練習(xí)法進(jìn)行增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練,每次練習(xí)以肌肉略感疲勞為度,每日練習(xí)2～3次,同時(shí)練習(xí)做一些日常生活活動(dòng),如洗臉、梳頭、穿衣、吃飯等。對(duì)實(shí)施動(dòng)力重建術(shù)的患者,術(shù)前進(jìn)行增強(qiáng)移位肌肌力的訓(xùn)練,術(shù)后4～6周開(kāi)始重建肌動(dòng)作練習(xí),逐步掌握其協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng),然后再進(jìn)行增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練。對(duì)恢復(fù)皮膚痛、溫覺(jué)的患者,根據(jù)感覺(jué)恢復(fù)的程度分期進(jìn)行手的感覺(jué)再訓(xùn)練,早期做定位覺(jué)和觸覺(jué)訓(xùn)練,后期做辨別覺(jué)訓(xùn)練和手的使用能力訓(xùn)練。感覺(jué)過(guò)敏的患者做脫敏訓(xùn)練。神經(jīng)損傷嚴(yán)重?zé)o法恢復(fù)功能的患者可以進(jìn)行健肢代償功能訓(xùn)練如寫(xiě)字、使用工具等,也可選配矯形器具和適用的自助具,盡可能提高患肢的使用能力。通過(guò)心理治療使患者對(duì)神經(jīng)損傷康復(fù)的長(zhǎng)期性有一定的心理準(zhǔn)備,充分調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性,積極配合治療。2019年09月16日3773
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 手外科 創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷，嚴(yán)重嗎？ 在談創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷前，我們需要先了解臂叢神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)。臂叢由頸5～8神經(jīng)（即頸5、6、7、8神經(jīng)）前支和胸1神經(jīng)前支組成。臂叢神經(jīng)從頸椎管內(nèi)的脊髓發(fā)出，通過(guò)頸部鎖骨上到腋窩處，這些神經(jīng)經(jīng)過(guò)反復(fù)地分支、匯合后，最終在腋窩處發(fā)出五條大的神經(jīng)，分別為：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)，這五條神經(jīng)聯(lián)合鎖骨上臂叢發(fā)出的肩胛上神經(jīng)共同支配人體整個(gè)上臂的活動(dòng)。 當(dāng)發(fā)生交通事故，如常見(jiàn)的摩托車(chē)禍，或者被重物砸傷、機(jī)器絞傷，造成臂叢神經(jīng)從脊髓到腋窩這一行程中任何部位的損傷，導(dǎo)致上肢功能障礙，則稱(chēng)作臂叢神經(jīng)損傷。值得注意的是，有時(shí)發(fā)生事故后，傷者并沒(méi)有出現(xiàn)患肢皮膚裂傷，也沒(méi)有發(fā)生骨折，但傷者的患肢就是不能動(dòng)，這時(shí)需要考慮是臂叢出現(xiàn)損傷。圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 怎么判斷創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度？ 當(dāng)神經(jīng)受到牽拉暴力時(shí)，如果神經(jīng)沒(méi)有斷，只是暫時(shí)喪失功能，這種情況的損傷程度比較輕；當(dāng)牽拉暴力足夠大時(shí)，患肢外表雖然看不出異常，但可能已經(jīng)斷了幾根神經(jīng)，更有甚者，臂叢的五根神經(jīng)都從脊髓里面拔出來(lái)，就像刮大風(fēng)將樹(shù)連根拔出一樣，這種情況稱(chēng)為全臂叢神經(jīng)撕脫傷，此時(shí)損傷往往就比較嚴(yán)重。 如何診斷臂叢神經(jīng)損傷？ 對(duì)于損傷較輕的患者，需要治療嗎？怎么治療？對(duì)于損傷輕的患者，一般在損傷3個(gè)月內(nèi)需要口服藥物，做電刺激以及康復(fù)訓(xùn)練，暫時(shí)喪失的功能可能會(huì)慢慢恢復(fù)。 神經(jīng)撕脫傷或斷裂有什么癥狀？ 臂叢神經(jīng)撕脫傷是比較嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，尤其是全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，這類(lèi)患者就診時(shí)往往整個(gè)上肢的功能已經(jīng)喪失，上肢完全麻痹。除此之外，醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查時(shí)，可以查到患者一只眼睛大，一只眼睛小，而且患側(cè)的瞳孔變小，半邊臉不出汗，這種癥狀成為霍納氏綜合征（Hornersyndrome），它是下臂叢（C8,T1）神經(jīng)發(fā)生撕脫的標(biāo)志。 當(dāng)臂叢上2～3條神經(jīng)出現(xiàn)損傷（C5-C7），肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生功能障礙。如果5條神經(jīng)全部損傷，每一條神經(jīng)到底是發(fā)生撕脫傷、斷裂還是暫時(shí)性功能障礙，則需要通過(guò)輔助檢查來(lái)判斷。 在過(guò)去，醫(yī)生只能單純依靠肌電圖進(jìn)行判斷，而隨著影像學(xué)發(fā)展，現(xiàn)在95％的患者神經(jīng)損傷后，通過(guò)CT或MRI就可很快判斷神經(jīng)到底是斷裂了還是連根拔起，或者只是被拉傷了一下，比過(guò)去進(jìn)步很多。 神經(jīng)撕脫傷能夠自行恢復(fù)嗎？怎么治療？ 由于臂叢神經(jīng)撕脫傷是比較嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，尤其是全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，這時(shí)神經(jīng)根被拔出，不可能再恢復(fù)，唯一的治療方法就是及早手術(shù)。 全臂叢神經(jīng)損傷，如何治療？ 臂叢神經(jīng)撕脫傷患者想要使癱瘓的手拿東西，該怎么治療？ 當(dāng)臂叢的五條神經(jīng)中上2～3條神經(jīng)發(fā)生撕脫傷時(shí)，可造成肩不能抬，胳膊肘不能動(dòng)。這類(lèi)患者中80％做神經(jīng)移位手術(shù)后，都可以把胳膊抬起來(lái)、肘關(guān)節(jié)蜷起來(lái)，生活自理一般沒(méi)有問(wèn)題。 而現(xiàn)在全世界的難點(diǎn)在于臂叢的五條神經(jīng)全部發(fā)生撕脫傷，即全臂叢神經(jīng)撕脫傷。此時(shí)患者的整個(gè)上肢完全癱瘓，如果想讓這樣的患者能生活自理，癱瘓的手主動(dòng)拿東西，至少需要恢復(fù)五大功能：第一，將肩抬起來(lái)；第二，胳膊肘能蜷起來(lái)；第三，胳膊能伸開(kāi)；第四，手能抓東西；第五，手能張開(kāi)。 而在這五大功能中，最難解決的就是手能抓東西以及手張開(kāi)的功能。尤其是手抓東西，是全世界的難題，目前的解決方案是通過(guò)健側(cè)頸7神經(jīng)移位來(lái)修復(fù)。然而，健側(cè)頸7神經(jīng)雖然功能強(qiáng)大，但是在患側(cè)臂叢神經(jīng)的對(duì)面，離損傷測(cè)比較遠(yuǎn)。之前進(jìn)行健側(cè)頸7神經(jīng)移位時(shí)，都是圍著脖子繞一圈才能到損傷處。而現(xiàn)在我們對(duì)此進(jìn)行了改進(jìn)，從脖子里面“抄近路走”，即直接穿過(guò)脖子到達(dá)患處。將健側(cè)頸7神經(jīng)引導(dǎo)到患側(cè)后，將其與患側(cè)控制手功能的臂叢神經(jīng)直接連接起來(lái)，就能讓患者手達(dá)到實(shí)用效果。 目前，這種“抄近路”的改進(jìn)方案使得手指屈曲的肌力大大提高，其中肌力達(dá)到四級(jí)的患者高達(dá)64％，改善了患者手抓東西的功能。 至于手張開(kāi)的功能，我們現(xiàn)在也設(shè)計(jì)了一套新的方案。由于目前能夠進(jìn)行移位的神經(jīng)都比較細(xì)，如火柴棒或者牙簽一樣粗細(xì)，而需要修復(fù)的神經(jīng)如橈神經(jīng)等都非常粗，這樣進(jìn)行移位時(shí)兩者粗細(xì)不匹配，最終效果就會(huì)受到影響。而我們現(xiàn)在做了一個(gè)選擇性支配，即在損傷的一大束神經(jīng)中找到專(zhuān)門(mén)控制手伸直、張開(kāi)的一小束神經(jīng)，定向“救濟(jì)”這束神經(jīng)。而臂叢神經(jīng)的下干后肢，就是這樣一束神經(jīng)，如火柴棒粗細(xì)，控制手的伸直功能，我們將膈神經(jīng)和它直接連接起來(lái)，40％的患者已經(jīng)能夠?qū)⑹謴堥_(kāi)了。圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 對(duì)于神經(jīng)移位，患者關(guān)心的那些事神經(jīng)移位手術(shù)，是一次做完還是需要分很多次？ 全臂叢神經(jīng)損傷需要進(jìn)行三個(gè)神經(jīng)移位，恢復(fù)五大功能。除了進(jìn)行健側(cè)頸7神經(jīng)移位，恢復(fù)手抓東西以及屈肘功能外，還需要做副神經(jīng)和膈神經(jīng)移位，恢復(fù)其他功能。過(guò)去治療全臂叢神經(jīng)損傷需要做3～4次手術(shù)，現(xiàn)在一次手術(shù)就能完成三個(gè)神經(jīng)移位，手術(shù)的次數(shù)、費(fèi)用都明顯減少。 治療全臂叢神經(jīng)損傷，整個(gè)手術(shù)時(shí)間多長(zhǎng)？ 一次手術(shù)進(jìn)行三個(gè)神經(jīng)移位，做完大約需要8個(gè)小時(shí)，有時(shí)候病情比較復(fù)雜甚至需要10個(gè)小時(shí)。 治療臂叢神經(jīng)損傷，什么時(shí)候手術(shù)最佳？ 對(duì)于臂叢神經(jīng)撕脫傷，什么時(shí)候治療最好？ 過(guò)去靠時(shí)間來(lái)診斷臂叢神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度，損傷輕的患者3個(gè)月內(nèi)就恢復(fù)了，如果損傷3個(gè)月后還沒(méi)有恢復(fù)，可能損傷就比較嚴(yán)重。因此，過(guò)去患者可能需要等幾個(gè)月才去治療。然而，現(xiàn)在有許多檢查手段，如MRI、CTM造影等，一檢查就能判斷神經(jīng)是否發(fā)生斷裂、撕脫，斷了幾條。這時(shí)再等下去就沒(méi)有必要。因?yàn)楫?dāng)神經(jīng)發(fā)生斷裂、撕脫時(shí)，再怎么等都是無(wú)法恢復(fù)的，此時(shí)如果身體能夠耐受手術(shù)，越早修復(fù)越好。只有當(dāng)神經(jīng)沒(méi)有斷裂時(shí)，才需要等三個(gè)月讓其自行恢復(fù)。 錯(cuò)過(guò)了最佳時(shí)機(jī)，還能手術(shù)嗎？一般做神經(jīng)移位手術(shù)的患者，臂叢神經(jīng)損傷最好不超過(guò)1年，而且越早手術(shù)效果越好。當(dāng)損傷超過(guò)1年再做神經(jīng)移位手術(shù)，此時(shí)肌肉已經(jīng)萎縮，手術(shù)往往無(wú)效。因?yàn)槲覀冏罱K需要恢復(fù)的是肌肉的功能，如果肌肉已經(jīng)萎縮了，就如家里的燈泡燒了，即便有電，燈泡也是不亮的。此時(shí)患者需要做更復(fù)雜的手術(shù)重建肌肉的功能，如肌肉移植等。但即便如此，也只能恢復(fù)部分功能，而且手術(shù)次數(shù)會(huì)增多。 神經(jīng)移位術(shù)后，如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練？ 手術(shù)后需要怎樣康復(fù)？進(jìn)行神經(jīng)移位手術(shù)后，一般需要佩戴支具4～6周。然后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行上肢的被動(dòng)功能訓(xùn)練，如肩關(guān)節(jié)的外旋、外展，肘關(guān)節(jié)的屈伸，手的指掌關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)等。主要目的就是讓這些關(guān)節(jié)不發(fā)生僵硬，因?yàn)槿绻P(guān)節(jié)僵硬了，即便肌肉恢復(fù)了也無(wú)法表現(xiàn)出功能。同時(shí)，做完神經(jīng)移位手術(shù)后，如果要讓神經(jīng)長(zhǎng)得快，也需要合適的方法進(jìn)行訓(xùn)練。例如，用膈神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)移位后，需要經(jīng)常練習(xí)吸氣；用健側(cè)頸7神經(jīng)進(jìn)行移位后，健側(cè)上肢需要多做握拳及內(nèi)收活動(dòng)。圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 神經(jīng)移位術(shù)后，手臂能恢復(fù)到和正常人一樣嗎？ 術(shù)后手臂能夠恢復(fù)到什么程度？能夠如正常手臂一樣活動(dòng)嗎？術(shù)后手臂恢復(fù)程度需要依具體情況而定。當(dāng)臂叢神經(jīng)中有2條發(fā)生損傷，如頸5、6神經(jīng)或者頸5、6、7神經(jīng)損傷，此時(shí)只有肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能障礙，修復(fù)后雖然不能完全和正常手臂一樣，但其大部分功能都能恢復(fù)，患者從事一般的勞動(dòng)就沒(méi)有問(wèn)題。 至于全臂叢神經(jīng)損傷，從2006年我們開(kāi)始了新的手術(shù)方法后，這類(lèi)病人做完手術(shù)后整個(gè)恢復(fù)期為3年，其中抬肩和屈肘的動(dòng)作大約在術(shù)后8～10個(gè)月就開(kāi)始恢復(fù)，手能動(dòng)則是在術(shù)后1年才開(kāi)始。等到五大功能都恢復(fù)后，即術(shù)后3年后，患者還需要第二次手術(shù)進(jìn)行功能重建。此后，患者基本能夠生活自理，做一些簡(jiǎn)單的活動(dòng)，但如正常手臂一樣活動(dòng)是不可能的。值得注意的是，我們對(duì)500例全臂叢神經(jīng)損傷患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，大約35％的患者最終能夠恢復(fù)做簡(jiǎn)單的活動(dòng)，至于重體力勞動(dòng)，這些患者是很難再?gòu)氖碌摹? 神經(jīng)移位術(shù)后，出現(xiàn)疼痛該怎么辦？ 有患者反映，術(shù)后手臂或手指出現(xiàn)疼痛，是手術(shù)沒(méi)有做好嗎？全臂叢神經(jīng)撕脫傷手術(shù)后，隨著時(shí)間的推移，有些患者開(kāi)始出現(xiàn)或輕或重的疼痛感，對(duì)于一些比較嚴(yán)重的疼痛，有時(shí)讓患者有生不如死的感覺(jué)。最重要的是，這種疼痛會(huì)伴隨患者一生。 這種疼痛很難控制，目前最好的方法就是讓患者疼痛時(shí)轉(zhuǎn)移注意力。這種疼痛雖然很劇烈，但不是一直存在的，而是斷斷續(xù)續(xù)出現(xiàn)，每次比較短暫，大約幾十秒鐘。當(dāng)出現(xiàn)疼痛時(shí)，馬上轉(zhuǎn)移注意力可以比較好的控制疼痛。至于藥物，由于疼痛會(huì)伴隨一生，也就是說(shuō)如果進(jìn)行藥物治療，也需要終生服藥。 當(dāng)疼痛非常厲害，患者無(wú)法忍受時(shí)，可以采取手術(shù)治療，如脊髓后根入髓區(qū)毀損術(shù)（DREZ）。這種手術(shù)的效果不錯(cuò)，但存在一定風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后有的患者可能會(huì)出現(xiàn)走路搖晃，如同喝醉酒一樣。因此，建議患者盡量通過(guò)分散注意力或口服止疼藥來(lái)治療，不到萬(wàn)不得已不建議做這個(gè)手術(shù)。2019年09月15日6607
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楊帆主治醫(yī)師 中日醫(yī)院 推拿科 那么手麻呢從骨骼肌肉神經(jīng)系統(tǒng)角度來(lái)看，一般都是神經(jīng)受到了卡壓呃，我們的肢體在受到外界刺激以后，那么感受器呢，發(fā)出神經(jīng)電信號(hào)這個(gè)神經(jīng)電信號(hào)順著這個(gè)神經(jīng)一直傳到大腦，你就能感覺(jué)到。 啊，哪，受刺激了，那么整個(gè)這條通路這個(gè)神經(jīng)哪塊兒手機(jī)卡呀，都會(huì)引起手麻，那么遠(yuǎn)端的呢，有尺神經(jīng)和正中神經(jīng)手壓迫呢，就會(huì)引起手麻，比如說(shuō)這外側(cè)的小趾，再加上無(wú)名指的半個(gè)。 那么嗎就是尺神經(jīng)內(nèi)側(cè)的三個(gè)半，其實(shí)那三個(gè)半麻就是正中神經(jīng)，還有一個(gè)呢，就是頸椎病神經(jīng)根型頸椎病，神經(jīng)根受壓，那么也會(huì)引起手麻，那么手麻呢就要及時(shí)到醫(yī)院就診，那么如果你血糖沒(méi)問(wèn)題的話(huà)，那就去骨科或者推拿科針灸科都可以就診，拍片子呃確診那么血糖有問(wèn)題呢，先排除血糖引起的手麻。2019年09月09日2288
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 手外科 臂叢神經(jīng)損傷是一種嚴(yán)重的周?chē)窠?jīng)損傷，隨著交通業(yè)的發(fā)展，車(chē)輛的增速遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于道路的擴(kuò)建，加之對(duì)交通規(guī)則遵守的缺失，近年來(lái)，臂叢神經(jīng)損傷呈明顯上升趨勢(shì)。大多數(shù)患者是摩托車(chē)車(chē)禍，部分患者還有酒駕史。因此，我們一定要引起足夠的重視。一旦造成臂叢神經(jīng)損傷，后果還是比較嚴(yán)重的，會(huì)對(duì)患肢造成功能障礙，特別是全臂叢神經(jīng)撕脫傷，其療效目前國(guó)際上來(lái)講也是很有限的，與患者的要求相去甚遠(yuǎn)。所以最好的治療就是預(yù)防！首先我們建議一定要遵守交通規(guī)則，即便是騎摩托車(chē)也要戴頭盔，不要飲酒。所有臂叢患者都有不遵守規(guī)則的表現(xiàn)。其次，一旦發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷，首要任務(wù)就是救命，這類(lèi)患者往往伴有昏迷、骨折等其它臟器損傷，所以救命是第一位的；其次是骨折的處理，必要的話(huà)需行手術(shù)內(nèi)固定治療；對(duì)于臂叢損傷患者雖然十分著急但也不必太過(guò)焦慮，臂叢損傷可以分為根性損傷、束支部損傷；不全損傷、完全損傷（撕脫傷）、神經(jīng)休克等。神經(jīng)休克不需要治療、輕度損傷可以保守治療，根性撕脫傷必須盡早手術(shù)。因此對(duì)于患者最早就診時(shí)間在傷后三周，只有在此時(shí)做肌電圖檢測(cè)才能判斷是否存在臂叢損傷還是單純神經(jīng)休克；如果在此時(shí)肌電圖檢測(cè)提示是根性撕脫傷的話(huà)應(yīng)該立即手術(shù)治療，如果全身?xiàng)l件允許的話(huà)；如果是根性部分或者束支部部分損傷，我們可以觀察保守治療三個(gè)月，如果沒(méi)有功能恢復(fù)再考慮手術(shù)治療。我每次對(duì)臂叢損傷首診患者都會(huì)介紹什么是臂叢損傷，因?yàn)橹挥谢颊吡私饬耸裁词潜蹍矒p傷才會(huì)很好配合治療，提高依從性，從而提高療效。所謂臂叢神經(jīng)損傷就是上臂神經(jīng)損傷，為什么叫做臂叢呢？因?yàn)橹渖媳鄣纳窠?jīng)像叢林一樣多，一棵樹(shù)不能叫做叢林，只有好多棵樹(shù)才能稱(chēng)之為叢林，那么人類(lèi)上肢有多少根神經(jīng)支配呢？一共有五根神經(jīng)，簡(jiǎn)單地來(lái)講就是：第一根指揮肩關(guān)節(jié)外展上舉活動(dòng)；第二根神經(jīng)主管肘關(guān)節(jié)屈曲功能；第三根管伸肘、伸腕伸指；第四根控制手腕手指的屈曲活動(dòng)；第五根主管手部的精細(xì)動(dòng)作（類(lèi)似女同志打毛衣等）。因此當(dāng)整個(gè)上肢動(dòng)作都不能做了意味著全臂叢損傷－即五根神經(jīng)全部損傷，如果是撕脫傷那就是最嚴(yán)重的臂叢損傷了。如果是肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)功能障礙意味著第一、二、三根神經(jīng)損傷，臨床上又稱(chēng)為臂叢上中干損傷。如果是手部功能障礙表明是第四、五兩根神經(jīng)受累，我們又稱(chēng)為臂叢下干損傷。所以臨床常見(jiàn)就這三種損傷，患者可以根據(jù)我所說(shuō)的做出初步判斷，至于精準(zhǔn)診斷還是需要來(lái)醫(yī)院做肌電圖、MRI和超聲檢測(cè)的。對(duì)于上中干損傷其預(yù)后還是可以達(dá)到80%左走，對(duì)于下干損傷療效只有50％～60%了，而全臂叢根性撕脫傷療效就更差一點(diǎn)了，因此一旦診斷明確，我們還是建議盡早手術(shù)治療。手術(shù)主要有神經(jīng)松解、神經(jīng)移植修復(fù)和神經(jīng)移位修復(fù)術(shù)，對(duì)于臂叢損傷最為主要的是神經(jīng)移位術(shù)，常見(jiàn)的有：副神經(jīng)移位術(shù)、健側(cè)頸7移位術(shù)、肋間神經(jīng)移位術(shù)、Oberlin術(shù)、肱肌肌支移位術(shù)、和旋后肌肌支移位術(shù)。根據(jù)不同的傷情采用不同的移位修復(fù)術(shù)，這個(gè)我會(huì)另外撰文詳細(xì)一一描述。臂叢損傷的預(yù)后療效不僅取決于受傷程度、也取決于手術(shù)的好壞、更取決于術(shù)后的康復(fù)鍛煉。三者缺一不可：傷得越重療效越差；手術(shù)不到位效果會(huì)打折扣；鍛煉不好康復(fù)欠缺那療效必然受到影響。因此預(yù)防發(fā)生或者減輕發(fā)生時(shí)對(duì)肢體的創(chuàng)傷能量可以降低損傷的程度；找到正確的醫(yī)院和醫(yī)生就診可以確保手術(shù)的成功；而我個(gè)人認(rèn)為術(shù)后的康復(fù)才是最為重要的。2019年08月15日3123
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 手外科 臂叢神經(jīng)損傷的治療是周?chē)窠?jīng)外科的難題之一，其損傷雖不會(huì)危及生命，但可引起嚴(yán)重的功能喪失。臂叢神經(jīng)損傷是上肢最嚴(yán)重傷殘，多見(jiàn)于摔倒、車(chē)禍、運(yùn)動(dòng)時(shí)牽拉傷，其次為壓砸傷、切割傷、槍彈傷、產(chǎn)傷，也見(jiàn)于藥物、手術(shù)、放射線(xiàn)損傷。 臂叢神經(jīng)損傷的病理像其他周?chē)窠?jīng)損傷一樣，由損傷的程度和部位決定。由于人們對(duì)周?chē)窠?jīng)解剖、生理及代謝的認(rèn)識(shí)不斷增加，神經(jīng)修復(fù)方法越益改進(jìn)，神經(jīng)的修復(fù)效果也更為理想。但目前臂叢神經(jīng)損傷國(guó)內(nèi)外早期仍主要應(yīng)用神經(jīng)移位，晚期也可用肌肉移位等方法治療。 因此，早期明確診斷，采取積極有效的治療方案，配合適當(dāng)康復(fù)措施，才能最大限度地恢復(fù)臂叢神經(jīng)損傷患者的功能。臂叢神經(jīng)損傷一般分為上臂叢損傷、下臂叢損傷和全臂叢損傷。 按臂叢損傷的機(jī)制與損傷部位作出以下分類(lèi)： 1、開(kāi)放性臂叢損傷。 2、閉合(牽拉)性臂叢損傷： (1)鎖骨上臂叢損傷 ①神經(jīng)節(jié)以上臂叢損傷(節(jié)前損傷); ②神經(jīng)節(jié)以下臂叢損傷(節(jié)后損傷)。 (2)鎖骨下臂叢損傷。 3、放射性臂叢損傷。 4、產(chǎn)癱。 臂叢神經(jīng)損傷后主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手部感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙。臨床表現(xiàn)根據(jù)受損神經(jīng)的部位和嚴(yán)重程度不同病人差異較大。判斷有無(wú)臂叢損傷需要專(zhuān)業(yè)的手外科醫(yī)師做出判斷，有下列情況之一，應(yīng)考慮臂叢神經(jīng)損傷存在： (1)上肢五大神經(jīng)(腋，肌皮，正中，橈，尺神經(jīng))中，有任何兩組的聯(lián)合損傷(非同一平面的切割傷)。 (2)手部三大神經(jīng)(正中，橈，尺神經(jīng))中，任何一根合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙(被動(dòng)活動(dòng)正常)。 (3)手部三大神經(jīng)(正中，橈，尺神經(jīng))中，任何一根合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷(非切割傷)。 五大神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)： 1、腋神經(jīng)損傷：三角肌萎縮，肩關(guān)節(jié)外展受限。單純腋神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下;合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束;合并肌皮神經(jīng)損傷其損傷平面在上干;合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在C5根部。 2、肌皮神經(jīng)損傷：肱二頭肌萎縮，肘關(guān)節(jié)屈曲受限。單純肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在支以下;合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在上干;合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在外側(cè)束;合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根。 3、橈神經(jīng)損傷：肱三頭肌，肱橈肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎縮及功能受限。單純橈神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下;合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束;合并肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根;合并正中神經(jīng)損傷，其損傷平面在C8神經(jīng)根。 4、正中神經(jīng)損傷：屈腕及屈指肌，大魚(yú)際肌萎縮萎縮，拇指及手指屈曲及拇指對(duì)掌功能受限，第1～3指感覺(jué)障礙。單純正中神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下;合并肌皮神經(jīng)損傷，損傷平面在外側(cè)束;合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在C8神經(jīng)根;合并尺神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束。 5、尺神經(jīng)損傷：尺側(cè)腕屈肌萎縮，小魚(yú)際肌，手內(nèi)部肌包括骨間肌及蚓狀肌，及拇內(nèi)收肌萎縮，手指內(nèi)收，外展受限，指間關(guān)節(jié)伸直受限，手精細(xì)功能受限，第4～5指感覺(jué)障礙。單純尺神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下;合并正中神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束;合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在胸1神經(jīng)根。 診斷臂叢損傷的診斷，包括臨床檢查、電生理學(xué)如肌電圖和影像學(xué)診斷包括X線(xiàn)、CT、臂叢磁共振，對(duì)于須行手術(shù)探查的臂叢損傷，還要作出術(shù)中診斷。 根據(jù)不同神經(jīng)支損傷特有的癥狀、體征，結(jié)合外傷史、解剖關(guān)系和特殊檢查，可以判明受傷的神經(jīng)及其損傷平面、損傷程度。確定臂叢損傷部位臨床上以胸大肌鎖骨部代表頸5、6，背闊肌代表頸7，胸大肌胸肋部代表頸8胸1，上述肌肉萎縮說(shuō)明損傷在鎖骨上，即根、干部損傷。 上述肌肉功能存在說(shuō)明損傷在鎖骨下，即束支部損傷。這是鑒別損傷在鎖骨上下的重要根據(jù)。 臂叢神經(jīng)損傷的治療，一般治療對(duì)常見(jiàn)的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，即應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物(維生素B1、維生素B6、維生素B12等)，損傷部進(jìn)行理療，如電刺激療法，紅外線(xiàn)，磁療等，患肢進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，并可配合針灸，按摩，推拿，有利于神經(jīng)震蕩的消除，神經(jīng)粘連的松解及關(guān)節(jié)松弛。觀察時(shí)期一般在3個(gè)月左右。 臂叢神經(jīng)損傷的手術(shù)治療： 1、手術(shù)指征： ①臂叢神經(jīng)開(kāi)放性損傷，切割傷，槍彈傷，手術(shù)傷及藥物性損傷，應(yīng)早期探查，手術(shù)修復(fù)。 ②臂叢神經(jīng)對(duì)撞傷，牽拉傷，壓砸傷，如一名缺位節(jié)前損傷者應(yīng)及早手術(shù)，對(duì)閉合性節(jié)后損傷者，可先經(jīng)保守治療3個(gè)月。在下述情況下可考慮手術(shù)探查：保守治療后功能無(wú)明顯恢復(fù)者;呈跳躍式功能恢復(fù)者如肩關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)，而肘關(guān)節(jié)功能先恢復(fù)者;功能恢復(fù)過(guò)程中，中斷3個(gè)月無(wú)任何進(jìn)展者。 ③產(chǎn)傷者：出生后半年無(wú)明顯功能恢復(fù)者或功能僅部分恢復(fù)，即可進(jìn)行手術(shù)探查。手術(shù)方法：臂叢探查術(shù)：鎖骨上臂叢神經(jīng)探查術(shù);鎖骨下臂叢神經(jīng)探查術(shù);鎖骨部臂叢神經(jīng)探查術(shù) 2、根據(jù)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)處理原則如下：神經(jīng)松解術(shù);神經(jīng)移植術(shù);神經(jīng)移位術(shù)。 分娩性臂叢神經(jīng)損傷又稱(chēng)為產(chǎn)癱，預(yù)防產(chǎn)癱發(fā)生需要注意： 1、正確估計(jì)胎兒體重當(dāng)胎兒頭徑較大時(shí)需測(cè)肩徑及胸圍，應(yīng)警惕肩難產(chǎn)發(fā)生。孕婦糖尿病、孕婦身材高大、過(guò)期產(chǎn)、曾分娩過(guò)巨大兒者要警惕。估計(jì)非糖尿病孕婦胎兒體重≥4500g，糖尿病孕婦胎兒體重≥4000g應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。因此產(chǎn)前盡可能準(zhǔn)確估計(jì)胎兒體重，考慮巨大兒時(shí)慎重選擇分娩方式。 2、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程妊娠期糖尿病胎兒頭小肩寬，易造成肩難產(chǎn);非巨大兒頭盆不稱(chēng)、骨盆入口扁平者，第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，特別是第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或先露部下降受阻時(shí)，肩難產(chǎn)發(fā)生率增高。對(duì)于第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、先露部下降受阻或緩慢，尤其是產(chǎn)前估計(jì)胎兒體重>4000g，應(yīng)警惕肩難產(chǎn)發(fā)生，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。 3、正確處理肩難產(chǎn)一旦發(fā)生肩難產(chǎn)應(yīng)立即處理，防止造成新生兒重度窒息及死亡。常規(guī)側(cè)切，增大胎兒娩出空間。2019年08月01日3622
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梅加明副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 臂叢神經(jīng)的組成？臂叢神經(jīng)由頸5-8和胸1神經(jīng)根組成，主要分支分布于上肢，有些小分支分布于胸上肢肌、背部淺層肌和頸深肌，主要分支有：胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)，主要支配上肢、肩背和胸部的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)。 導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷的原因有哪些？臂叢神經(jīng)損傷大多數(shù)由交通事故、工傷等原因所致，據(jù)統(tǒng)計(jì)約80%的成年人臂叢神經(jīng)損傷繼發(fā)于車(chē)禍，系臂叢神經(jīng)受到暴力牽拉所損傷，輕者神經(jīng)暫時(shí)性功能障礙，重者神經(jīng)斷裂，最嚴(yán)重者臂叢神經(jīng)根自脊髓入髓區(qū)撕脫，完全喪失感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。此外，還有嬰兒產(chǎn)傷、腫瘤侵犯、臂叢麻醉后損傷、重物砸傷或放射性損傷等。 什么叫臂叢神經(jīng)損傷后疼痛？臂叢神經(jīng)損傷后疼痛是指構(gòu)成臂叢的神經(jīng)受到損傷（內(nèi)在和外在因素）后導(dǎo)致其支配區(qū)域產(chǎn)生的疼痛，統(tǒng)稱(chēng)為“臂叢神經(jīng)損傷后疼痛”。其發(fā)病率可達(dá)60-95%。 臂叢神經(jīng)損傷后疼痛臨床表現(xiàn)？1. 多有明確肩部或上肢暴力外傷史，亦或腫瘤、局部手術(shù)、臂叢麻醉或放療病史； 2. 患側(cè)臂叢神經(jīng)支配區(qū)域部分性或完全性感覺(jué)功能和運(yùn)動(dòng)功能障礙； 3. 受傷在前，疼痛發(fā)生在后，可在傷后即刻發(fā)生，也可遷延數(shù)月或數(shù)年發(fā)生； 4. 疼痛范圍可大可小，取決于神經(jīng)根撕脫的范圍，一般疼痛多位于前臂和手部，也可累及整個(gè)上肢； 5. 絕大多數(shù)疼痛呈持續(xù)性存在，陣發(fā)性加重； 6. 疼痛性質(zhì)：電擊樣、撕裂樣、刀割樣、絞榨樣、針刺樣、痙攣樣、燒灼樣、緊束感等。 臂叢神經(jīng)損傷后疼痛如何診斷？1. 明確的內(nèi)在或外在肩部或上肢受傷因素； 2. 的臨床表現(xiàn)； 3. 頸椎MR檢查可發(fā)現(xiàn)頸5-8和胸1節(jié)段不同程度臂叢神經(jīng)損傷的影像學(xué)表 臂叢神經(jīng)損傷后疼痛如何治療？1. 藥物治療（無(wú)特效藥）：卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林、曲馬多等； 2. 神經(jīng)阻滯：僅能短暫緩解，療效不確切、效果更不持久； 3. 脊髓后根入髓區(qū)毀損術(shù)：療效確切、效果持久，但存在一定感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)； 4. 脊髓電刺激（SCS）：對(duì)患肢保留部分感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能可嘗試； 5. 周?chē)窠?jīng)刺激+脊髓電刺激。2018年10月27日5647
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