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趙長青主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻竇囊腫多見于上頜竇，臨床常見，一般采用內(nèi)鏡完成。但是臨床經(jīng)常遇到外院轉(zhuǎn)來的手術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，就其原因，可能是首次手術(shù)時不夠徹底所致。當然也可能還有其他的原因。就手術(shù)方法而言，如何徹底切除呢？我們采用的方法是內(nèi)鏡下先從上頜竇自然竇口進入，配合切割器盡量一次性切除干凈。如果經(jīng)過不同角度的內(nèi)鏡檢查竇腔仍然有殘余，還應(yīng)該從下鼻道徑路進行清除，這就是我們常說的所謂“雙徑路”上頜竇囊腫摘除的方法。我們粗淺的經(jīng)驗是：采用這樣的方法后很少再有復(fù)發(fā)病例。采用下鼻道徑路的幾點注意事項：1.黏膜切口視囊腫大小及位置而定。例如比較大的囊腫需要切口前移，以便充分暴露。2.粘骨膜瓣應(yīng)該盡量保留和保護。3.囊腫務(wù)求觀察清楚和切除徹底。注意清除囊腫基底部。4.手術(shù)后局部需要填塞材料以便于恢復(fù)。必要時也可從竇腔內(nèi)和下鼻道兩個方向相向而填確保粘骨膜瓣的恢復(fù)。概況而言，針對此類病例的治療，一是把握手術(shù)適應(yīng)癥，二是研究手術(shù)方法，三是必要時采取輔助性切口，比如下鼻道開窗，四是注意手術(shù)后局部填塞的方法，比如選擇一種比較柔軟便于膨脹止血的材料等。提示：臨床常常遇到內(nèi)鏡下經(jīng)過常規(guī)上頜竇自然開口已經(jīng)摘除了鼻竇囊腫但是經(jīng)過下鼻道開口檢查卻發(fā)現(xiàn)仍然殘留比較大的囊腫的情況，所以必要時經(jīng)過下鼻道開口完整摘除囊腫是適合的術(shù)式。2014年02月26日
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陳軍主任醫(yī)師 連云港市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 摘要 目的：提高對蝶竇囊腫的認識，以利于其診斷和治療。方法：回顧性分析蝶竇囊腫47例，總結(jié)其發(fā)病趨勢、臨床表現(xiàn)、影像學特征及治療效果。結(jié)果：蝶竇囊腫最主要的臨床癥狀為頭痛，約占64％；其次為眼部癥狀，再次為鼻部癥狀。蝶竇囊腫最易累及視神經(jīng)，影響患者視力，早期手術(shù)有利于視力的恢復(fù)。顯微鏡下蝶竇囊腫摘除術(shù)有損傷小，出血少，痛苦輕，手術(shù)時間短，安全，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。結(jié)論：CT、MRI和顯微鏡的應(yīng)用，提高了對蝶竇囊腫的診斷水平。顯微鏡下蝶竇囊腫摘除術(shù)是治療蝶竇囊腫的優(yōu)選術(shù)式，蝶竇囊腫致視力下降者，應(yīng)盡早施行視神經(jīng)減壓術(shù)。 蝶竇囊腫發(fā)病率較低，國外文獻報道蝶竇囊腫占鼻竇囊腫的1%，占蝶竇病變的15%～29%。由于蝶竇位于顱底，部位較隱蔽，解剖關(guān)系復(fù)雜，其早期病變局限于蝶竇內(nèi)，常無癥狀或癥狀不典型，因此臨床上蝶竇囊腫最易被忽視和漏診。本文分析了47例蝶竇囊腫，總結(jié)其發(fā)病趨勢、臨床表現(xiàn)、影像學特點及治療效果，以提高對本病的認識。 1 臨床資料 收集了蝶竇囊腫47例，男22例，女25例，男女比例為1∶1.14。年齡18～67歲，平均44.7歲。左側(cè)囊腫28例，右側(cè)囊腫19例。所有病例診斷根據(jù)其臨床癥狀、體征、鼻內(nèi)窺鏡檢查及CT或MRI檢查，并經(jīng)術(shù)后病理證實。27例行鏡下蝶竇囊腫摘除術(shù)，3例經(jīng)鼻內(nèi)徑路蝶竇囊腫摘除術(shù)，15例行鼻側(cè)切開蝶竇囊腫摘除術(shù)，2例放棄手術(shù)。所有病例均隨訪6個月以上。 2 結(jié)果 蝶竇囊腫臨床表現(xiàn)見表1，其中9例以頭痛為其唯一臨床表現(xiàn)，部分患者因頭痛首診于神經(jīng)科或以視力下降首診于眼科，僅15%的病例出現(xiàn)鼻部癥狀。 所有病例均行鼻腔常規(guī)檢查。47例蝶竇囊腫中，5例發(fā)現(xiàn)中鼻道后端、嗅溝或鼻咽部有膿涕，未見明顯新生物。32例術(shù)前行鼻內(nèi)窺鏡檢查，發(fā)現(xiàn)蝶竇前壁膨隆7例，蝶篩隱窩充血水腫13例，嗅溝或鼻咽部積膿8例。術(shù)中均證實為膿囊腫或粘液囊腫，并經(jīng)病理證實。 蝶竇囊腫往往表現(xiàn)為在蝶竇內(nèi)均勻低密度軟組織，無增強，膨脹性改變者可伴有骨質(zhì)吸收變薄，可侵及篩竇、眶內(nèi)，表現(xiàn)為眼球突出，甚至可累及斜坡和鞍底。表1 蝶竇囊腫術(shù)前、術(shù)后臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)頭痛視力改變腦神經(jīng)麻痹眼球突出鼻出血鼻阻塞鼻涕 術(shù)前例數(shù)30271214342發(fā)病率/%64572630694 術(shù)后例數(shù)0830000緩解率/%1007075100100100100 47例蝶竇囊腫中，27例行顯微鏡下囊腫摘除術(shù)，出血30～100 ml不等，隨訪發(fā)現(xiàn)有4例囊腫復(fù)發(fā)。3例經(jīng)鼻內(nèi)徑路囊腫摘除術(shù)，15例行鼻外徑路囊腫摘除術(shù)，術(shù)中出血約200～500 ml，術(shù)后各有1例囊腫復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)病例經(jīng)再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)蝶竇造口封閉，經(jīng)擴大造口后不再復(fù)發(fā)。所有手術(shù)病例術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)見表1，其中9例失明患者有7例術(shù)后視力有明顯提高，其病程在1個月以內(nèi)。2例術(shù)后視力無提高，其病程在1個月以上。沒有出現(xiàn)腦脊液漏、視力下降、大出血等并發(fā)癥。 3 討論 頭痛為蝶竇囊腫最常見的臨床表現(xiàn)，本文47例中，64%出現(xiàn)頭痛，9例以頭痛為其唯一臨床表現(xiàn)，部分病例因頭痛首診于神經(jīng)科，經(jīng)影像學檢查發(fā)現(xiàn)蝶竇囊腫轉(zhuǎn)我科治療，因此對頭痛患者要警惕蝶竇囊腫可能。Bauer等曾報道1例蝶竇囊腫因頭痛而誤診為三叉神經(jīng)痛，長期治療無效后行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)蝶竇囊腫，手術(shù)后癥狀消失。因此，臨床上頭痛患者藥物治療無效，有必要行鼻竇CT檢查。Lawson等和Gilain等發(fā)現(xiàn)孤立性蝶竇病變最常見癥狀為頭痛，分別為89%和66%，其中良惡性腫瘤的頭痛分別為90%和71%。他們也認為頭痛位于雙側(cè)顳部、前額、球后，頭痛部位無特異性。 由于在蝶竇側(cè)壁有動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、視神經(jīng)，蝶竇同眶尖關(guān)系密切，蝶竇囊腫?？衫奂?，出現(xiàn)相應(yīng)的眼部癥狀，同時蝶竇囊腫易向篩竇、眶內(nèi)發(fā)展，因此易出現(xiàn)眼部癥狀。視神經(jīng)受累導致視力改變，表現(xiàn)為視力下降甚至失明；而動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)受累，可致眼球運動障礙，表現(xiàn)為上瞼下垂，眼球活動受限，甚至固定等。本文57%的患者出現(xiàn)視力下降，26%的患者有復(fù)視，上瞼下垂及眼球運動障礙。因此蝶竇囊腫患者視神經(jīng)較其它腦神經(jīng)易受累，其中有不少患者以視力下降首診于眼科，治療無效后經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)蝶竇囊腫。國外文獻也報道蝶竇病變視神經(jīng)最易受累，約為24%～50%，可能由于視神經(jīng)同蝶竇關(guān)系密切，視神經(jīng)?？赏蝗敫]腔，骨管薄甚至裂開、缺如。視力下降可能由于視神經(jīng)炎癥或受壓迫水腫所致。27例視力下降患者經(jīng)手術(shù)后19例有不同程度的視力提高，其中9例失明患者有7例術(shù)后視力好轉(zhuǎn)，其病程在1個月以內(nèi)。2例失明患者術(shù)后視力無提高，其病程在1個月以上，可能由于視神經(jīng)長期受壓產(chǎn)生不可逆性變所致。在臨床上一旦蝶竇病變導致失明，應(yīng)立即行視神經(jīng)減壓術(shù)，以避免因視神經(jīng)長期受壓產(chǎn)生不可逆性變。另一易受累的腦神經(jīng)為外展神經(jīng)，外展神經(jīng)麻痹所致復(fù)視已成為蝶竇囊腫的早期癥狀。 蝶竇囊腫較少累及鼻腔，因此鼻部癥狀較少。Lawson等認為孤立性蝶竇病變患者鼻出血為4％。 蝶竇囊腫臨床表現(xiàn)為非特異性，體檢又不易發(fā)現(xiàn)。臨床主要依賴影像學檢查，以判斷病變部位、病變性質(zhì)和范圍。特別是近年來CT及MRI的應(yīng)用，能更直觀地觀察蝶竇解剖結(jié)構(gòu)、蝶竇病變及周圍骨質(zhì)破壞,及病變向顱內(nèi)、眶內(nèi)侵犯情況。 同常規(guī)檢查相比，顯微鏡由于視野好，能更清晰地觀察蝶篩隱窩、嗅溝、蝶竇前壁及其開口，獲得更多的信息，以提示病變。同傳統(tǒng)蝶竇手術(shù)相比，顯微鏡下蝶竇囊腫摘除術(shù)有損傷小、出血少、痛苦輕、安全、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。本文還提示術(shù)中蝶竇造口開放應(yīng)足夠大，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。2012年02月16日10293
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郭慶生主任醫(yī)師 張家口市第四醫(yī)院 耳鼻喉科 趙芹芳1 李萬海1 郭慶生2 1張家口教育學院影像系（河北張家口，075000）2張家口市第四醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科（河北張家口，075000）；【摘要】 目的：探討治療鼻眼相關(guān)疾病中鼻竇囊腫合并眶內(nèi)并發(fā)癥的安全有效治療方法。方法：應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)鼻中鼻道開窗治療鼻竇囊腫合并眶內(nèi)并發(fā)癥63例。其中眼球突出45例，無眼球突出18例；主訴視力下降28例（其中2例指數(shù)，2例0.04，4例0.1-0.3，20例0.6）；伴頭痛26例；復(fù)視34例；合并慢性淚囊炎6例。結(jié)果：隨訪時間3～6個月，痊愈56例；粘連再堵塞7例，二次手術(shù)痊愈。結(jié)論：根據(jù)鼻眼相關(guān)疾病的解剖學依據(jù)，結(jié)合臨床實踐，應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)經(jīng)鼻中鼻道開窗治療鼻竇囊腫合并眶內(nèi)并發(fā)癥安全、有效、并發(fā)癥少。【關(guān)鍵詞】 內(nèi)窺鏡;鼻竇囊腫;手術(shù) 隨著內(nèi)窺鏡鼻竇外科的成熟和深入, 在熟練開展內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)和系統(tǒng)掌握鼻眼相關(guān)手術(shù)解剖的基礎(chǔ)上，探索經(jīng)鼻內(nèi)進路完成鼻眼區(qū)域的部分手術(shù)，使得手術(shù)向著微創(chuàng)、簡單、外觀美觀的方向發(fā)展。由于鼻、眼其解剖的相關(guān)性，在外傷、炎癥、腫瘤等疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸方面，緊密聯(lián)系，形成了一門新型的邊緣學科：鼻眼相關(guān)外科學。我們從1998年起，接診眼科轉(zhuǎn)診鼻竇囊腫合并眶內(nèi)并發(fā)癥63例，行鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻中鼻道開窗術(shù)及相關(guān)治療。現(xiàn)報道如下。1 資料與方法： 1．1 一般資料研究對象為1998．1～2008．1月入院的鼻竇囊腫合并眶內(nèi)并發(fā)癥患者63例，男33例，女30例，發(fā)病年齡16～70歲。眼球突出45例，無眼球突出18例。主訴視力下降28例（其中2例指數(shù)，2例0.04，4例0.1-0.3，20例0.6）；伴頭痛26例；復(fù)視34例；合并慢性淚囊炎6例。病程7天-2年不等。保守治療無效。結(jié)合臨床經(jīng)鼻竇CT（水平+冠狀位）及鼻內(nèi)鏡檢查后確診。囊腫發(fā)生部位包括：篩竇囊腫32例；額竇囊腫10例；蝶竇囊腫2例；蝶、后篩竇復(fù)合囊腫8例；額、前篩竇復(fù)合囊腫6例；蝶、篩、額竇復(fù)合囊腫5例(見表1)。1.2 手術(shù)方法1.2.1 手術(shù)設(shè)備配備：日本OLYPUS鼻內(nèi)鏡，德國Wolf鼻竇手術(shù)器械及電視監(jiān)視系統(tǒng)，電動吸割器等。1.2.2 手術(shù)在表麻+局部麻醉下施行，全部病例均采用Messerklinger進路。行額、篩、蝶囊腫開放術(shù)：經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下切除鉤突，篩竇囊腫者部分篩泡前壁同時被打開，用篩竇咬鉗擴大囊腫前壁的開口達10mm 以上，竇腔內(nèi)的囊壁盡可能在直視下用XOMED電轉(zhuǎn)頭切除內(nèi)側(cè)和下壁的囊壁，用彎吸引器頭探吸盡量不做深部咬撕。額竇囊腫者開放額隱窩打開囊腫底壁,吸凈囊液。蝶竇囊腫經(jīng)篩竇切除囊腫前壁。復(fù)合囊腫多與篩竇囊腔相通，有隔膜應(yīng)切除。用生理鹽水20ml+慶大霉素（2ml：80000u）4ml沖洗囊腔。凡士林紗條填塞，24-48小時抽出，術(shù)后抗炎止血治療。2 結(jié)果 經(jīng)鼻治療鼻竇囊腫合并眶內(nèi)并發(fā)癥患者63例(見表1)，隨訪3～6個月，痊愈56例；粘連再堵塞7例，二次手術(shù)痊愈。無并發(fā)癥發(fā)生。 表1 63例鼻竇囊腫疾病的治療情況疾病 例數(shù) 痊愈 復(fù)發(fā)篩竇囊腫 32 30 2額竇囊腫 10 8 2 蝶竇囊腫 2 2 0蝶、后篩囊腫 8 7 1額、前篩囊腫 6 4 2蝶、篩、額囊腫 5 5 03 討論 鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)在早期主要以治療慢性鼻竇炎、鼻息肉等炎性疾病為主，逐漸發(fā)展到廣泛應(yīng)用于鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)性異常、鼻咽、鼻眼相關(guān)、前顱底、頭頸腫瘤等領(lǐng)域中[1，2]。鼻眼在解剖關(guān)系上非常密切，在眼眶的上方為額竇、內(nèi)側(cè)為篩竇外側(cè)壁、下方為上頜竇頂壁，尤其是視神經(jīng)管與后組篩竇或蝶竇密切毗鄰，眼眶的2/3為鼻竇所包圍。所以該組病例多以眼球突出、眼向外下方變位、視力下降、復(fù)視、患側(cè)溢淚等癥狀就診于眼科。同樣上述解剖結(jié)構(gòu)使得從鼻內(nèi)進路進入到眶內(nèi)和到達視神經(jīng)內(nèi)側(cè)非常直接和簡單[3。4]。而由于有篩竇和蝶竇術(shù)腔為基礎(chǔ)，使得內(nèi)窺鏡手術(shù)有較大的手術(shù)空間和比較好的術(shù)野，可以從容手術(shù)[5]。我院基于鼻內(nèi)窺鏡外科技術(shù)的不斷成熟，以及大量的眼科病原。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)已經(jīng)超越了治療鼻腔、鼻竇疾病的范疇。 本組63例患者中沒有發(fā)現(xiàn)上頜竇囊腫合并眶內(nèi)并發(fā)癥者，原因有待進一步研究。其中蝶竇、后組篩竇囊腫因壓迫視神經(jīng)在短期內(nèi)出現(xiàn)視力下降的眶內(nèi)壓增高和眶尖綜合癥的患者，原則是盡早手術(shù)減壓，耽誤時間越長，影響手術(shù)療效。合并慢性淚囊炎者同時行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)，國內(nèi)報道[6]的鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)的有效率95%。鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻中鼻道開窗術(shù)治療該組疾病的過程中我們的經(jīng)驗是：1.雖然部分患者眼瞼周圍皮膚紅腫以及接近破潰，最好不行外切口。本術(shù)式經(jīng)鼻開窗已經(jīng)起到了斧底抽薪的效果。2.在處理后篩、蝶竇囊腫時，深部勿用鉗咬或吸割。以免損傷視神經(jīng)或血管，因囊腫破壞多致周圍骨質(zhì)吸收，血管、神經(jīng)曝露。3.額、篩、蝶竇囊腫侵犯眶內(nèi)且并發(fā)感染者，應(yīng)立即進行手術(shù)，越早越好，但全程輔助抗生素治療。該組病人術(shù)后未出現(xiàn)感染擴散及膿毒血癥。4.該組病例均可以行內(nèi)窺鏡下經(jīng)篩將囊腫的前壁切開并擴大，最好超過10mm ，深部囊壁多與眶骨膜粘連可以不切除。如額竇多發(fā)囊腫，應(yīng)全部貫通，必要時可輔助眉間切口把各個囊腔切通建立引流．5.術(shù)中、術(shù)后囊腫腔沖洗2-4周，預(yù)防粘連堵塞。7例復(fù)發(fā)者，可再次手術(shù)。該方法，手術(shù)進路直接，不必作顱面部切口，視野比較清晰，直視下操作，組織損傷小、術(shù)中出血不多，并發(fā)癥少。止血、吸引和手術(shù)操作時，注意保護重要的神經(jīng)、血管。術(shù)前仔細閱讀CT片，熟悉解剖結(jié)構(gòu)。一定要加強內(nèi)窺鏡手術(shù)基礎(chǔ)的訓練，避免發(fā)生意外損傷，引起嚴重并發(fā)癥，甚至危及病人的生命。熟悉鼻眼相關(guān)的生理、病理及解剖是診治的基礎(chǔ)，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，熟練掌握內(nèi)窺鏡鼻竇外科技術(shù)是成功的根本，及時到位的術(shù)后隨訪是取得良好效果的保障。 參考文獻 1． Kennedy DW.Technical innovations and the evolution of endoscopic sinus surgery.Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl,2006,196:3-12.2．韓德民.關(guān)注上呼吸道阻塞性疾病的源頭性作用.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43：161-162.3．許庚、李源．內(nèi)窺鏡鼻竇外科學．廣州：暨南大學出版社，1994．169-214．4．卜國鉉編著．鼻眼相關(guān)外科學．北京：人民衛(wèi)生出版社，1994．38-40．5．李源、許庚、張革化等．鼻源性視功能損害的診斷和鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療．中華耳鼻咽喉科雜志，2000；35：260-262．6．周兵、唐忻．鼻內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)淚囊造孔術(shù)．耳鼻咽喉科-頭頸外科雜志，1994；2：80-83．趙芹芳 1968年6月生，女性，碩士學位，副教授，主研：鼻眼相關(guān)疾病的影像診斷及治療。單位：河北省張家口教育學院影像系，通訊地址：河北省張家口市平門路10號電話：13503139604郵箱：zjkzhao66@163.com2010年09月04日6280
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