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王珮華主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 王珮華許晨婕孫藝淵吳晴偉鼻外傷骨折畸形和鼻中隔疾病診治團(tuán)隊(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科?好好的鼻子，突然間遭受打擊，皮開(kāi)肉綻、鼻骨骨折，鼻子的外觀、通氣功能大受影響，心里也郁悶的很。當(dāng)然，接診的醫(yī)生一定會(huì)想方設(shè)法，按照外傷后的具體情況，盡可能地使鼻子恢復(fù)外觀、恢復(fù)通氣。那么，結(jié)合我們科室每年接診近千例、實(shí)施600例左右鼻骨骨折的手術(shù)量，談?wù)勎覀儓F(tuán)隊(duì)是如何在臨床上盡可能做到精準(zhǔn)診療，達(dá)到“恢復(fù)外觀、重建功能、撫慰心靈”的目標(biāo)。?第四章?如何行鼻骨精準(zhǔn)復(fù)位和矯正術(shù)一個(gè)成功的手術(shù)，包括了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的過(guò)程，我們稱(chēng)為圍手術(shù)期治療。一、術(shù)前：計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)：術(shù)前盡可能多地了解患者鼻骨骨折的情況，是術(shù)者必須要做的事情。知彼知己，才能百戰(zhàn)不殆，對(duì)待手術(shù)，術(shù)者就是兵家。由此，更多的醫(yī)用CT分析軟件，如MIMICS、OsiriX等一些醫(yī)療圖像處理軟件在醫(yī)療過(guò)程中發(fā)揮出越來(lái)越重要的作用。借助于這些醫(yī)用軟件，可以將患者外傷后的CT二維圖像轉(zhuǎn)化成三維圖像（圖1、2），360度任意旋轉(zhuǎn)，全方位地顯示外傷的情況，很方便地與患方進(jìn)行術(shù)前溝通，同時(shí)術(shù)者可以設(shè)計(jì)合理的手術(shù)方案，一步一步地模擬手術(shù)步驟，在上手術(shù)臺(tái)前做到胸有成竹。??????????圖1.鼻骨骨折水平位CT圖像???圖2.鼻骨骨折三維CT圖像?二、術(shù)中：按鼻骨骨折分期、分型選擇相應(yīng)的手術(shù)方式量體裁衣，這是大家都知道的基本常識(shí)。由于外傷的力量、角度不同，患者的鼻骨解剖結(jié)構(gòu)、厚度以及骨質(zhì)的脆性程度不同，以致鼻骨骨折的類(lèi)型不同；而到醫(yī)院就診時(shí)間上也不同；如此，針對(duì)鼻骨骨折的治療極具個(gè)性化。結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，從個(gè)性化治療中提煉出共性，在2020年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志第3期上我們團(tuán)隊(duì)發(fā)表了《我國(guó)鼻骨骨折診治的現(xiàn)狀與建議（述評(píng)）》，如果感興趣的話(huà)，可以去讀一讀。鼻骨骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵是矯正外鼻畸形和恢復(fù)鼻腔的通氣功能?，F(xiàn)階段國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛、最直接的依然是閉合性復(fù)位術(shù)。該操作簡(jiǎn)單易行，無(wú)需做鼻內(nèi)切口，改善鼻畸形的同時(shí)也能改善鼻腔的通氣功能，約60%左右的手術(shù)患者有一個(gè)可以接受的結(jié)果。但是，骨折是極具個(gè)性化的、是千變?nèi)f化的，一個(gè)術(shù)式不可能解決所有的問(wèn)題。所以，總結(jié)了近二十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提取鼻骨骨折中的共性，我們將此分成不同的類(lèi)型，按外傷的時(shí)間又分成了不同的分期，按照骨折的分型和分期選擇相應(yīng)的術(shù)式，通過(guò)5年多的臨床實(shí)踐，臨床療效明顯好于過(guò)去，并且針對(duì)外院應(yīng)用單一閉合術(shù)式而療效不佳的部分患者，再次手術(shù)也有一定的成功率。我們的經(jīng)驗(yàn)如下：1.若患者無(wú)明顯通氣障礙，鼻外形未見(jiàn)明顯改變，影像學(xué)檢查提示有骨折但無(wú)明顯骨片移位，此類(lèi)患者可隨訪。2.II型鼻骨骨折初期呈成角畸形的，首選鼻骨閉合復(fù)位術(shù)。3.Ⅱ型鼻骨骨折初期呈骨折錯(cuò)位的、Ⅲ型初期的患者，可行鼻內(nèi)切口鼻骨開(kāi)放復(fù)位術(shù)或在內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行。術(shù)中用剝離子暴露骨折區(qū)域，撥動(dòng)骨折片解除錯(cuò)位，將骨折片回復(fù)至傷前位置。4.II型和III型骨痂期的患者，可行鼻骨矯正術(shù)，或在內(nèi)鏡輔助下行鼻內(nèi)切口鼻骨矯正術(shù)。骨折超過(guò)2周，術(shù)中要用剝離子銳性切斷或骨鑿截?cái)喙丘?，然后撥?dòng)骨折片回復(fù)至傷前位置。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)于鼻骨閉合復(fù)位難以達(dá)到效果、伴上頜骨額突和篩竇等骨折、繼發(fā)外傷性鼻竇炎或鼻中隔血腫、穿孔等情況的患者均考慮內(nèi)鏡輔助下行骨折復(fù)位5.合并復(fù)雜性鼻顱底骨折的患者，鼻內(nèi)鏡亦是不可或缺。內(nèi)鏡輔助下的鼻內(nèi)切口鼻骨開(kāi)放復(fù)位術(shù)和鼻內(nèi)切口鼻骨矯正術(shù)可精準(zhǔn)地暴露骨折部位，尤其是上頜骨額突骨折的（圖3、4、5），可觀察到骨折錯(cuò)位等情況，術(shù)中銳性切斷或截?cái)喙丘瑁{(diào)整骨折片錯(cuò)位情況，通過(guò)顯示器可以清晰觀察到復(fù)位的全過(guò)程，減少手術(shù)的盲目性。與傳統(tǒng)的術(shù)式相比，內(nèi)鏡圖像通過(guò)顯示器上放大，更容易觀察骨折錯(cuò)位偏離等情況，然后再使用鼻骨復(fù)位器，準(zhǔn)確復(fù)位；內(nèi)鏡輔助下的術(shù)式還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)伴有的鼻中隔骨折，而同期行中隔矯正，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。有條件的話(huà)，術(shù)中應(yīng)用B超等客觀技術(shù)，了解骨折復(fù)位后的情況（圖6）。????????圖3、4、5.內(nèi)鏡輔助下行鼻內(nèi)切口鼻骨復(fù)位術(shù)，術(shù)中清晰地顯示骨折情況????????圖6.術(shù)中應(yīng)用B超等客觀技術(shù)，了解骨折復(fù)位后的情況。?三、術(shù)后：為了制動(dòng)、保持復(fù)位效果，必須要內(nèi)外聯(lián)合固定，一般是“外鼻佩戴鼻夾”，“鼻腔內(nèi)填塞”，類(lèi)似夾板的作用（圖7）。按照臨床愈合大約需1個(gè)月的時(shí)間估算，鼻夾第1、第2周天天戴，第3、第4周晚上戴，以防誤觸；如有特殊情況須隨時(shí)佩戴。圖7????如遇鼻面部外傷和畸形或者鼻中隔偏曲等外鼻形態(tài)與鼻腔功能性問(wèn)題，需咨詢(xún)或就診，可先在“九院微官網(wǎng)”上預(yù)約，周一上午、周三上午在黃浦區(qū)制造局路一號(hào)樓一樓開(kāi)設(shè)特需門(mén)診，已行CT檢查者請(qǐng)帶好DICOM格式的CT光盤(pán)。2024年12月08日
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魏皎主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 夏季是運(yùn)動(dòng)受傷的高發(fā)期，不少人會(huì)選擇進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)來(lái)放松身心、增強(qiáng)體魄，像籃球、足球等一些多人互動(dòng)的運(yùn)動(dòng)深受大家喜愛(ài)，但是要注意了，運(yùn)動(dòng)也存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)別讓鍛煉好事變壞事！今天要說(shuō)的就是激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)比較常見(jiàn)的鼻子骨折，又稱(chēng)之為鼻骨骨折，主要是由于外力創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致鼻骨處骨折。鼻骨骨折可能導(dǎo)致鼻子變塌、變歪等情況，而且根據(jù)嚴(yán)重程度可能伴隨著鼻塞、頭痛等鼻腔功能障礙。一般來(lái)說(shuō)判斷鼻子是否出現(xiàn)骨折，不單單通過(guò)醫(yī)生從外觀判斷、觸診等方式分辨，最主要是需要根據(jù)鼻部ct提示來(lái)診斷骨折的類(lèi)型，然后針對(duì)性進(jìn)行調(diào)整！出現(xiàn)鼻骨骨折的情況，想要矯正修復(fù)外觀一般從這兩方面考慮：第一個(gè)時(shí)間段：術(shù)后一個(gè)月以?xún)?nèi)，經(jīng)耳鼻喉科、外科醫(yī)生檢查后如果沒(méi)有出現(xiàn)鼻腔不通氣、視力下降、顱內(nèi)受傷等影響功能的問(wèn)題，則可以選擇整復(fù)外科進(jìn)行鼻骨復(fù)位手術(shù)，相對(duì)來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷低、損傷小，矯正后能接近術(shù)前的外觀。第二個(gè)時(shí)間段：如果伴隨著其他創(chuàng)傷問(wèn)題需要處理，或者是錯(cuò)過(guò)了第一個(gè)月的修復(fù)期，甚至是經(jīng)過(guò)了鼻骨緊急修復(fù)復(fù)位但是相對(duì)于術(shù)前仍然存在歪斜的情況，則需要在骨折后3個(gè)月之后可以選擇整復(fù)外科就診，重新進(jìn)行鼻骨矯正。2024年07月15日152
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王珮華主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 王珮華鼻外傷骨折畸形和鼻中隔疾病診治團(tuán)隊(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科好好的鼻子，突然間遭受打擊，皮開(kāi)肉綻、鼻骨骨折，鼻子的外觀、通氣功能大受影響，心里也郁悶的很。當(dāng)然，接診的醫(yī)生一定會(huì)想方設(shè)法，按照外傷后的具體情況，盡可能地使鼻子恢復(fù)外觀、恢復(fù)通氣。那么，結(jié)合我們科室每年接診近千例、實(shí)施600例左右鼻骨骨折的手術(shù)量，談?wù)勎覀儓F(tuán)隊(duì)是如何在臨床上盡可能做到精準(zhǔn)診療，達(dá)到“恢復(fù)外觀、重建功能、撫慰心靈”的目標(biāo)。?前言我所在的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，在學(xué)科帶頭人吳皓教授的帶領(lǐng)下，近年來(lái)在復(fù)旦大學(xué)“中國(guó)醫(yī)院專(zhuān)科聲譽(yù)排行榜”上位列第六位（2022）、在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院“中國(guó)醫(yī)院科技量值排行榜”上也位列第六位（2022），學(xué)科在耳神經(jīng)顱底外科領(lǐng)域已達(dá)到國(guó)際水平，而在鼻科中的“鼻外傷、鼻骨骨折、外傷后鼻畸形、鼻中隔偏曲”等亞專(zhuān)科的學(xué)術(shù)研究、臨床診療方面，是位居國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平的。大家知道上海九院還有強(qiáng)大的整形外科、口腔顱頜面外科、骨科和眼科，為滿(mǎn)足患者在功能上、美學(xué)上和心理上的要求，醫(yī)院組織了幾大學(xué)科共同參與的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)。為了進(jìn)一步探索鼻面部外傷的診療技術(shù)，我們團(tuán)隊(duì)曾申報(bào)過(guò)多項(xiàng)相關(guān)的臨床研究，在診療過(guò)程中應(yīng)用了CT三維重建、計(jì)算機(jī)輔助術(shù)前設(shè)計(jì)、內(nèi)鏡技術(shù)或3D打印技術(shù)術(shù)中輔助，以及術(shù)中B超、CT等客觀技術(shù)的，通過(guò)合理應(yīng)用現(xiàn)有的新技術(shù)以提升復(fù)位手術(shù)的精準(zhǔn)性，對(duì)此，本文按照診療程序，一一道來(lái)。?第一章：鼻骨骨折的病因和診斷鼻骨突出于面部且骨質(zhì)相對(duì)菲薄，因此在外力的作用下極其容易發(fā)生骨折。左右鼻骨在中線位置處融合緊密，骨折往往同時(shí)受累。當(dāng)鼻骨發(fā)生骨折時(shí)，大部分患者鼻面部外觀和鼻的通氣功能受到了影響，嚴(yán)重的常常合并頜面骨和顱底骨的骨折，甚至許多毗鄰的重要器官例如眼、口腔、顱腦等也可能受影響。我們團(tuán)隊(duì)曾經(jīng)在《臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志》2020年第3期發(fā)表了“2881例鼻骨骨折患者流行病學(xué)分析”一篇臨床研究論文，收集了2013年6月至2018年7月的五年中，在我科收治的鼻骨骨折住院患者的臨床資料，按年平均達(dá)576例，在國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)院中，研究的樣本量是屬于大的，也就是說(shuō)，這篇論文有足夠多的患者數(shù)量支持。研究發(fā)現(xiàn)鼻骨骨折患者中男性患者多于女性（男女性別比例為2.44:1）；患者中19-29歲組人數(shù)最多（占35.55%）。外傷的原因有多種多樣，如交通事故傷、暴力打擊傷、摔傷、運(yùn)動(dòng)傷、工傷、撞擊傷、和其他意外傷害，其中以交通事故傷發(fā)生率最高（33.84%），其次是暴力打擊傷（24.12%），提示交通安全和文明交往應(yīng)引起重視。骨折以后患者常常有鼻面部腫脹、外鼻塌陷或突起變形、鼻出血，同時(shí)受傷后鼻黏膜腫脹或者是鼻中隔出現(xiàn)骨折，則會(huì)造成鼻子通氣障礙。由于骨折片按壓時(shí)有疼痛并伴骨擦音，醫(yī)生一定要輕輕地用指腹觸摸鼻面部，了解哪側(cè)鼻骨有骨折，骨折是否合并上頜骨額突等？以前診斷鼻骨骨折是用鼻骨側(cè)位片（圖1），看上去是重疊的骨片，容易誤診；現(xiàn)在鼻面部CT檢查是診斷鼻骨骨折是常用的也是非常重要的一個(gè)方法（圖2），但是需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)生讀片；而應(yīng)用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建得到的圖像能直觀地顯示骨折的部位、側(cè)別、類(lèi)型（圖3），并且患者以及患者家屬也可以一目了然。經(jīng)過(guò)研究和總結(jié)，我們團(tuán)隊(duì)曾在《上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）》2006年第11期發(fā)表了“CT三維重建技術(shù)在鼻外傷畸形中的應(yīng)用”一文。有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，常常能將鼻面部“指腹檢查”得到的情況在自己大腦中形成鼻骨骨折的“印象”，和CT檢查得到的“影像”進(jìn)行重合，這種重合方法在診療過(guò)程中非常實(shí)用，在以后的術(shù)中規(guī)劃、術(shù)后隨訪等階段，也常常用得到，所以我對(duì)帶教的學(xué)生有一項(xiàng)要求，就是半年內(nèi)“指腹檢查”100例患者，做“印象”和“影像”的重合，重合度也是醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的一種表現(xiàn)。?未完待續(xù)，數(shù)周后請(qǐng)看第二章，鼻骨骨折的類(lèi)型和手術(shù)時(shí)間選擇?2024年05月13日402
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孫曉衛(wèi)副主任醫(yī)師 山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻骨骨折的定義：鼻部遭受外力后，引起的鼻骨連續(xù)性中斷。可以出現(xiàn)鼻梁歪曲，鼻部塌陷等。病因：鼻部之所以容易引起骨折，與其所處位置有關(guān)，鼻子處于整個(gè)面部的突出位置，當(dāng)面部遭受外力撞擊時(shí)鼻部容易受到損傷。最主要原因是由外力創(chuàng)傷，因此任何增加面部受傷風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)，都是鼻骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素。兒童特別小學(xué)生，天性愛(ài)動(dòng)，喜歡打鬧，奔跑時(shí)絆倒磕及面部或者玩耍時(shí)摔倒面部著地最容易引起骨折。臨床表現(xiàn)：患者主要表現(xiàn)為鼻部局部疼痛、鼻出血、鼻部及其周?chē)M織腫脹、鼻及鼻骨周?chē)巍２糠只颊?，可能伴隨鼻塞以及鼻部有黏液流出的癥狀。診斷：以鼻骨CT檢查最為全面，可以明確骨折角度及嚴(yán)重程度。治療：輕癥者觀察即可，重癥者根據(jù)情況可以選擇閉合性或者開(kāi)放性鼻骨復(fù)位。以下是一段簡(jiǎn)單的視頻，大家可以看看。2022年09月02日418
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黨華副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻是面部最突出的部位，容易受外力所傷，鼻骨骨折是耳鼻喉科常見(jiàn)的外傷，鼻骨骨折可影響面部的外形及鼻腔的通氣功能。 發(fā)現(xiàn)鼻骨骨折，可以通過(guò)X光或CT判斷判斷骨折的錯(cuò)位情況，如果是沒(méi)有明顯的錯(cuò)位，不影響外觀和正常的呼吸，一般來(lái)說(shuō)不需要什么處理的，待其自然愈合。 如果骨折錯(cuò)位明顯，影響了正常的呼吸和外觀，那么是需要待局部軟組織腫脹消退后復(fù)位。復(fù)位的時(shí)機(jī)最好在傷后10～14天以?xún)?nèi)進(jìn)行，超過(guò)2周時(shí)因骨痂形成可給復(fù)位帶來(lái)困難。2019年11月23日2306
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韓虹主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 鼻骨是人面部最突出的一塊骨頭，而且骨頭比較薄。在受外力撞擊的時(shí)候容易發(fā)生骨折。那么骨折后什么時(shí)候復(fù)位比較好？首先在24小時(shí)之內(nèi)復(fù)位比較好，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候鼻背還沒(méi)有腫脹，可以比較好的觀察外形，復(fù)位效果會(huì)比較好。如果一旦發(fā)生鼻背腫脹，那么就要等腫脹消除之后再進(jìn)行復(fù)位了，因?yàn)楸亲幽[脹的時(shí)候軟組織會(huì)嵌入鼻骨骨折縫，復(fù)位效果欠佳，另外鼻部還腫脹的時(shí)候，不利于復(fù)位后的外形觀察。但是盡量不要超過(guò)三周的時(shí)間，因?yàn)樵谌闹艿臅r(shí)候鼻骨骨痂形成，一旦形成之后，就不太容易復(fù)位了。2019年09月02日1962
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劉海成副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻骨骨折發(fā)生于頜面部外傷后，常常為頜面部復(fù)合傷。由于鼻骨薄、脆，很容易受外力后骨折，患者無(wú)特殊自覺(jué)癥狀，部分患者僅有一過(guò)性鼻部疼痛。由于鼻部、面部軟組織腫脹，從鼻部外形上很難判斷有無(wú)骨折，一些患者可出現(xiàn)鼻腔出血、鼻塞等表現(xiàn)。臨床上確診一般需要做鼻骨CT檢查，因?yàn)楸枪荴片不能很好的判斷骨折部位，現(xiàn)已不常用。一些鼻骨骨折患者會(huì)伴有鼻中隔骨折、鼻中隔偏曲，影響鼻腔通氣和鼻背外形，可同期行鼻骨骨折復(fù)位及鼻中隔矯正術(shù)。鼻骨骨折復(fù)位的最佳時(shí)期為傷后8-10小時(shí)，需在鼻部腫脹之前完成。大多數(shù)患者因?yàn)閺?fù)合外傷需要優(yōu)先處理而錯(cuò)過(guò)此時(shí)期。一般鼻骨骨折需傷后7-10天內(nèi)鼻部消腫后進(jìn)行，此時(shí)骨折部位尚未形成骨痂，有利于骨折復(fù)位。傷后48小時(shí)可給予局部熱敷，有利于局部快速消腫。鼻骨骨折復(fù)位一般在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行，為達(dá)到好的復(fù)位效果和減輕患者疼痛，手術(shù)選擇全麻下進(jìn)行。對(duì)于有鼻中隔骨折患者，可同期行手術(shù)矯正。復(fù)位后行前鼻孔填塞，有利于鼻骨骨折游離骨片的固定。一般可48-96小時(shí)后取出。術(shù)后需對(duì)鼻部進(jìn)行保護(hù)，1月內(nèi)盡量不要觸碰鼻部，避免骨折部位塌陷，必要時(shí)可給予鼻部保護(hù)支架。對(duì)于佩戴眼鏡患者，術(shù)后減少佩戴眼鏡時(shí)間，如必須佩戴眼鏡，盡量選擇質(zhì)地輕的框架。取出填塞材料后，注意保持鼻腔濕潤(rùn)，避免鼻腔內(nèi)血痂形成，盡量減少進(jìn)食刺激性食物。在鼻骨復(fù)位后恢復(fù)期內(nèi)，如果出現(xiàn)鼻骨塌陷或畸形，需盡早來(lái)醫(yī)院就診，必要時(shí)可再次行手術(shù)矯正，以免骨痂形成塑形，增加再次手術(shù)難度。本文系劉海成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年09月13日4075
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張宇麗主任醫(yī)師 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻骨骨折多由直接暴力引起，會(huì)出現(xiàn)以下癥狀：1.鼻梁偏斜、鼻背塌陷，周?chē)M織腫脹。2.鼻出血，量多少不等。3.合并鼻中隔骨折，會(huì)出現(xiàn)鼻塞。4.周?chē)M織損傷;腦脊液漏。視力下降，復(fù)視：頭痛、意識(shí)喪失：顱內(nèi)損傷可能。診斷鼻骨是否骨折，鼻骨CT能準(zhǔn)確地判斷有無(wú)鼻骨骨折、可明確顯示骨折的位置、了解鼻腔內(nèi)情況、有無(wú)合并鄰近組織損傷，為臨床醫(yī)生制定手術(shù)治療方案提供了客觀依據(jù)并起到了指導(dǎo)作用。鼻內(nèi)鏡檢查能夠直觀判斷是否存在鼻中隔偏曲、血腫及膿腫、判斷出血部位以及有無(wú)腦脊液漏。治療：有鼻骨移位的鼻骨骨折，應(yīng)待局部軟組織腫脹消退后復(fù)位。 復(fù)位的時(shí)機(jī)最好在傷后10～14天以?xún)?nèi)進(jìn)行，超過(guò)2周時(shí)因骨痂形成可給復(fù)位帶來(lái)困難。2012年10月28日12967
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宋麗華副主任醫(yī)師 內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院 蒙醫(yī)耳鼻喉科 【概述】 可單獨(dú)發(fā)生，也可和其他頜骨骨折同時(shí)發(fā)生。外鼻突出于面部，易遭受撞擊、跌撞、槍彈及爆炸彈片的損傷。外鼻創(chuàng)傷占鼻部創(chuàng)傷的50%，其中以裂傷和鼻骨骨折多見(jiàn)。骨折類(lèi)型與暴力的方向和大小有關(guān)。外鼻外傷常伴鼻中隔外傷，出現(xiàn)軟骨脫位、彎曲、骨折、粘膜撕裂及鼻中隔穿孔等。 【疾病分類(lèi)】 耳鼻喉科 【疾病描述】 外鼻突出于面部中央，易遭受撞擊或跌碰，發(fā)生鼻骨骨折。鼻骨上部厚而窄，下部薄而寬，故多數(shù)鼻骨折僅鼻及鼻骨下部。暴力的方向和大小決定骨折的類(lèi)型。嚴(yán)重的鼻骨骨折常伴有鼻中隔骨折，軟骨脫位。骨折處多有粘膜撕裂。 【癥狀體征】 最常見(jiàn)的癥狀是局部疼痛，鼻出血，鼻梁上段塌陷或偏斜、皮下瘀血。數(shù)小時(shí)后鼻部軟組織腫脹，擤鼻后可出現(xiàn)皮下氣腫，觸之有捻發(fā)感，畸形則被掩蓋，但觸痛明顯。鼻中隔軟骨偏離中線，前緣突向一側(cè)鼻腔。若粘膜下出現(xiàn)血腫，則鼻中隔向一側(cè)或兩側(cè)膨隆。如繼發(fā)感染，則引起鼻中隔膿腫，軟骨壞死可致鞍鼻畸形。 【臨床表現(xiàn)】 1.移位和畸形 鼻骨骨折的類(lèi)型取決于暴力的性質(zhì)、方向和大小。如打擊力來(lái)自側(cè)方，可發(fā)生一側(cè)鼻骨骨折并向鼻腔內(nèi)移位，造成彎鼻畸形;如打擊力量較大，可使雙側(cè)鼻骨連同鼻中隔同時(shí)骨折，使整個(gè)鼻骨向?qū)?cè)移位，鼻變曲畸形更為明顯;如外力直接打擊于鼻根部，則可發(fā)生橫斷骨折，使鼻骨與額骨分離，骨折片向鼻腔內(nèi)移位。同時(shí)可并發(fā)鼻中隔和篩骨損傷;如鼻骨受到正前方的暴力打擊時(shí)，可發(fā)生粉碎性骨折及無(wú)塌陷移位，出現(xiàn)鞍鼻畸形。 2.鼻出血 鼻腔粘膜與骨膜緊密相連，鼻骨骨折常伴有鼻腔粘膜撕裂而發(fā)生出血。 3.鼻呼吸障礙 鼻骨骨折后可因骨折片移位、鼻粘膜水腫、鼻中隔血腫及血凝塊存積等原因，使鼻腔阻塞而出現(xiàn)鼻呼吸障礙。 4.眼瞼部瘀斑 鼻骨骨折后可因組織內(nèi)出血滲至雙側(cè)眼瞼及結(jié)合膜下而出現(xiàn)瘀斑。 5.腦脊液外漢 當(dāng)鼻骨骨折伴有篩骨損傷或顱前凹骨折時(shí)，可發(fā)生腦脊液鼻漏。初期為混有血液的腦脊液外滲，以后則血液減少或只有清亮的腦脊液流出。 【疾病病因】 外傷。 【病理生理】 外傷后局部出血、水腫。 【診斷檢查】 鼻骨X線側(cè)位拍片，疑有鼻中隔血腫時(shí)，可用穿刺抽吸確認(rèn)。鼻骨骨折的診斷主要根據(jù)損傷史，臨床特點(diǎn)和局部檢查來(lái)確定。鼻骨骨折后局部尚未腫脹時(shí)，可見(jiàn)移位畸形，捫診可發(fā)現(xiàn)骨折部位。已有明顯腫脹后，骨折移位畸形可被掩蓋，需經(jīng)鼻內(nèi)外仔細(xì)檢查和鼻骨X線正側(cè)位攝片才能確定診斷。 【治療方案】 止血、清創(chuàng)縫合及預(yù)防感染等與一般外傷相同。 1、骨折復(fù)位 應(yīng)盡早進(jìn)行，以免日后錯(cuò)位愈合，復(fù)位困難。稱(chēng)將患側(cè)鼻腔上部表面麻醉，用復(fù)位器伸入鼻骨下陷處，置于鼻骨之下向上抬，此時(shí)常可聽(tīng)到鼻骨復(fù)位時(shí)所出現(xiàn)的“咔嚓聲”。復(fù)位器械端伸入鼻腔的深度不應(yīng)超過(guò)兩側(cè)內(nèi)眥連線，以免損傷篩板，如有鼻中隔軟骨脫位，應(yīng)同步復(fù)位。復(fù)位后鼻腔內(nèi)需加填塞，以便起到支撐和止血作用。然后服用止痛劑，并預(yù)防感染。 2、鼻中隔血腫和膿腫的處理 血腫內(nèi)的血塊很難吸收，需早期手術(shù)清除，以免發(fā)生軟骨壞死。切口要夠大，可做L形切口，徹底引流，術(shù)后鼻腔填塞，以防復(fù)發(fā)，并用消炎藥控制感染。 【治療措施】 鼻骨骨折的治療應(yīng)及早進(jìn)行移位骨折片的整復(fù)。由于鼻部血運(yùn)豐富，骨片較薄，骨折后如未早期復(fù)位，易發(fā)生錯(cuò)位愈合，使復(fù)位發(fā)生困難。 (一)鼻外復(fù)位法 適用于向側(cè)方移位的鼻骨骨折。在局部浸潤(rùn)麻醉及鼻粘膜表現(xiàn)麻醉下，用雙手拇指壓迫向外突起的骨折片，使其復(fù)位。 (二)鼻內(nèi)復(fù)位法 適用于向內(nèi)塌陷移位的鼻骨骨折。在局麻下用套有橡皮管或裹有油紗布的骨膜分離器，插入鼻腔內(nèi)，使其前端伸到骨折處，將內(nèi)陷的骨折片向前外方推動(dòng)，同時(shí)用另一只手的拇指和示指在鼻外側(cè)輔助復(fù)位。復(fù)位后用碘仿紗條填塞于鼻內(nèi)骨折部，以防止骨折片再移位，同時(shí)有助于止血。5～6天后即可抽除鼻內(nèi)填塞物。 (1)用鼻骨復(fù)位器抬起塌陷鼻骨(2)用鼻骨復(fù)位鉗行單側(cè)骨折復(fù)位(3)用鼻骨復(fù)位鉗行雙側(cè)骨折復(fù)位 如有鼻骨復(fù)位鉗，可將鉗的兩喙端各插入鼻孔內(nèi)，先后整復(fù)鼻側(cè)壁及上壁，用吸收順吸凈鼻腔內(nèi)的血塊和分泌物，然后在鼻前庭部置入裹有碘仿紗條的橡皮管，協(xié)助成形。鼻夾板可用印模膠制作，其內(nèi)襯以敷料，在對(duì)鼻部無(wú)壓力的情況下，用膠布固定。也可在鼻旁?xún)蓚?cè)各放置1～2個(gè)小紗布卷，使之高于鼻背，再用膠布固定，起保護(hù)和成形的作用。對(duì)于有腦脊液鼻漏的傷員，不能作鼻腔堵塞者，可單用鼻外夾板固定，防止再移位。鼻外夾板或紗布卷可在7～8日后去除。囑傷員1個(gè)月內(nèi)不要擠壓鼻部或用力擤鼻涕等。 為了防止鼻外部受壓和更好地成形，還可在鼻外部加用夾板保護(hù)。鼻骨骨折發(fā)生鼻出血一般不嚴(yán)重，多可自行停止，或用紗布堵塞前鼻腔即可止血。如伴有中鼻道或上鼻道血管損傷時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重的鼻出血，如用前鼻腔堵塞法不能止血時(shí)，應(yīng)改用后鼻孔堵塞法。鼻出血時(shí)，如自鼻外部加壓，非但無(wú)效，還可加重骨折片移位，增加鼻內(nèi)損傷和畸形。 腦脊液鼻漏應(yīng)聽(tīng)任自流，并用抗生素預(yù)防感染。多在3～7天內(nèi)逐漸減少或停止。如長(zhǎng)期漏液不止，應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，作硬腦膜裂口修補(bǔ)術(shù)。 【保健貼士】 因受撞擊、跌碰而致，側(cè)面暴力引起的較多，因鼻骨上部厚而窄，下部薄而寬，故多數(shù)鼻骨骨折，僅累及鼻骨下部。暴力的大小和方向決定骨折的類(lèi)型。青年人常為大塊骨片脫位，老年人則多為粉碎性骨折。嚴(yán)重的鼻骨骨折常伴有鼻中隔骨折，軟骨脫位。骨折處常有粘膜撕裂。 最常見(jiàn)的癥狀是鼻出血和局部疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。有移位時(shí)則鼻梁上段塌陷或偏斜，觸之有骨摩擦音。2012年02月01日4424
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