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楊祖福主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 中醫(yī)康復治療中心 st1\\:*{behavior:url(#ieooui) } 病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心肌本身的炎性病變，它是心肌炎中較常見的類型之一。 可引起病毒性心肌炎的病毒很多，其中尤以腸道病毒柯薩奇（coxsackie）B組病毒、?？桑‥CHO）病毒、脊髓灰質炎病毒為常見。這些病毒作用于人體后，不僅引起急性感染和持續(xù)性感染而對心肌直接造成損害，并且還可通過免疫損傷機制以及誘發(fā)多種細胞因子介導心肌與微血管損傷，最終導致心臟結構與功能的損害。病理學的典型改變是以心肌間質增生、水腫和充血，間雜有多量炎性細胞浸潤等，但有以心肌病變?yōu)橹髦畬嵸|性病變和以間質為主之間質性病變的差別，病變范圍也有局灶性和彌漫性之分。 病毒性心肌炎病情常取決于病變的廣泛程度，輕重懸殊很大。輕者可無癥狀，往往因其他疾病就診時或體檢時被發(fā)現(xiàn)心電圖的異常；重者癥狀明顯，可很快發(fā)展為心源性休克、或急性心力衰竭、或嚴重心律失常，可在數小時或數日內死亡。 本病發(fā)病前1～3周多有發(fā)熱、咽痛、乏力、困倦等上呼吸道感染癥狀或惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道炎性癥狀等，常被病毒感染的全身癥狀所掩蓋，易被忽略。然后逐漸出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、胸痛、呼吸困難、水腫，甚則心源性暈厥（又名阿-斯綜合征）。按其輕重程度，臨床上常將心肌炎分為輕、中、重三型。 1、輕型者可無明顯自覺癥狀，或僅有疲乏無力、食欲不振等，或有輕微的心悸、胸悶，或偶然發(fā)現(xiàn)心律不齊或心電圖有數個導聯(lián)的ST段及T波改變，體檢時咽部充血、心動過速或過緩、或心律不齊。本型患者病情較輕，經過休息和綜合治療，數月后多可痊愈。 2、中型者除有上述臨床癥狀外，多有充血性心力衰竭。起病較急，頭暈、乏力、多汗、氣短、心悸、胸悶、胸痛明顯，少數可伴有腹痛、關節(jié)痛及肌痛等?；颊呖捎袩┰瓴话?、呼吸急促、手足發(fā)涼，心臟聽診可有心動過速或過緩、或心律不齊、心音低鈍、心尖部可聞及收縮期吹風樣雜音，合并心包炎時尚可聽到心包摩擦音，同時肝臟腫大伴壓痛等。如能得到及時診治，多數病例可獲痊愈，部分病例可遷延不愈轉為慢性心肌炎，也可死于慢性充血性心力衰竭。 3、重型者多呈暴發(fā)型，起病急驟，常在數小時至1～2天內出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克?；颊叱┰瓴话?、極度胸痛、呼吸急促、咳血性泡沫樣痰、不能平臥，心臟聽診有心動過速、過緩或嚴重心律失常。病情發(fā)展迅速，可在數小時至數日內死于急性心衰、心源性休克或嚴重心律失常。如搶救及時，患者可逐漸脫離危險，部分患者可獲痊愈，部分患者常遺留有早搏、各種傳導阻滯等心律失常表現(xiàn)，少數則轉為慢性心肌炎。 輔助檢查包括：1）胸部X線可見心影正?；驍U大；2）心電圖常見ST-T改變和各型心律失常，特別是室性心律失常（早搏、心動過速或室撲、室顫）和房室傳導阻滯等，或出現(xiàn)病理性Q波；3)超聲心動圖可顯示正常，或左心室舒張功能減退、節(jié)段性或彌漫性室壁運動減弱，左心室擴大或附壁血栓形成等；4）血液檢驗顯示血清肌鈣蛋白（T或I）、心肌肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血沉和高敏C反應蛋白均增高；5）在發(fā)病后3周內，相隔2周送檢的兩次血清中柯薩奇B組病毒中核抗體滴度呈4倍及其以上增高，或一次≥1：640、特異性柯薩奇B組病毒IgM≥1：320。同時也可見外周血白細胞腸道病毒核酸陽性等。6）心內膜、心肌或心包組織活檢，檢出病毒或其抗原、基因片段、蛋白等是確診病毒性心肌炎的有力根據，但因其屬于有創(chuàng)性操作而一般不作為常規(guī)檢查。 中、重型心肌炎不難確診，但對于癥狀和體征不典型者則須根據病史、體征、輔助檢查等綜合分析，特別要注重心臟的體征和心肌酶的變化，并與冠心病、原發(fā)性心肌病、風濕性心臟炎、二尖瓣脫垂綜合征、甲亢、β受體高敏癥、心血管植物神經功能紊亂癥等進行鑒別診斷。 本病各階段劃分比較困難，急性期一般指新發(fā)病至三個月以內，三個月后至一年為恢復期，一年以上即進入慢性期。慢性期常表現(xiàn)有心律失常（各種早搏最常見，其次室上性心動過速，再者房顫以及程度不同的房室傳導阻滯，室撲、室顫最少見）、慢性心力衰竭，少數則進展為擴張性心肌?。ù藭r心臟重度擴大呈燒瓶狀，預后極差）。當然，還有遷延期和后遺癥期等分期法，但這些幾乎都包括在慢性期的范疇之內。 對于本病的治療，目前尚缺乏特效措施。臥床休息，進食易消化、富含維生素、微量元素（尤其是硒、鋅）和蛋白質的食物，保持生活規(guī)律和大便通暢，對急性期患者至關重要。因為，目前為止的所有抗病毒藥物臨床療效均不肯定，積極動員患者自身產生抗病毒因子（如干擾素等）就顯得十分重要，而令其休息、促進體力恢復無疑是最好的方法之一。 急性期治療：黃芪、?；撬峥烧{節(jié)免疫功能，輔酶Q10、曲美他嗪、磷酸果糖可改善心肌能量代謝，這些常作為臨床的首選用藥；干擾素具有抗病毒、調節(jié)免疫作用，但因價格較貴而應用受限；中醫(yī)辨證施治，應用湯劑調節(jié)陰陽、扶正祛邪治療往往可獲一定的療效。心力衰竭時，常選用利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑等；心律失常特別是室性心律失常（早搏、心動過速或室撲、室顫）等，常選用鹽酸胺碘酮、美托洛爾、利多卡因；高度房室傳導阻滯或出現(xiàn)阿-斯綜合征時，可考慮使用臨時心臟起搏器。 慢性期的治療：此期一般不再存在病毒的急性感染和持續(xù)性感染問題，而炎性后的病變心肌修復所形成的局部纖維化和瘢痕等則成了心電不穩(wěn)定和心臟擴大的根源，慢性期常見的心律失常（各種早搏、心動過速、房顫或室顫以及房室傳導阻滯）、心力衰竭等均是由此所致。故治療早搏、心動過速、房顫等，多選鹽酸胺碘酮、美托洛爾長期口服，進一步行射頻消融術或可根治；治療房室傳導阻滯可選沙丁胺醇、莨菪類、阿托品、麝香保心丸等；經常暈厥、出現(xiàn)阿-斯綜合征時，可考慮安裝永久性心臟起搏器；治療心力衰竭，常需長期口服利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑等。 病毒性心肌炎早發(fā)現(xiàn)、早治療非常重要。特別是感冒后出現(xiàn)心悸、胸悶及心電圖異常時，要想到心肌炎的可能性。本病經過臥床休息和正規(guī)、及時的治療多可獲得痊愈，就像感冒一場那樣不留任何后遺癥。否則，就會或多或少地遺留一些癥狀，一遇勞累、情緒波動及感冒等即可發(fā)作各種早搏、心悸而長期影響生活質量。更有甚者，導致心臟重度擴大而形成了擴張型心肌病，預后極差，晚期常須行心臟移植以延長生命。作者簡介：楊祖福（1963.10-），男，醫(yī)學博士，河南省衛(wèi)輝市人。現(xiàn)任中國康復研究中心科教處副處長、北京博愛醫(yī)院內科主任醫(yī)師、首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院副教授、碩士研究生導師，主要從事心血管疾病臨床醫(yī)學與康復醫(yī)學研究工作。2009年09月16日
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