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涂廣寶主治醫(yī)師 開封市人民醫(yī)院 骨科 1、髕骨軟骨是覆蓋在髕骨后表面，與股骨（大腿骨）接觸面的光滑組織，起到緩沖和減少摩擦的作用。當軟骨因過度使用、受力不均或損傷而變軟、龜裂或磨損時，會導(dǎo)致疼痛和活動受限，稱為髕骨軟化。2.常見原因過度使用：長期跑步、跳躍、深蹲等重復(fù)性膝關(guān)節(jié)活動。肌肉失衡：多見于大腿前側(cè)股四頭肌力量不足或內(nèi)外側(cè)肌力不均，導(dǎo)致屈伸膝關(guān)節(jié)時髕骨軌跡異常。膝關(guān)節(jié)的外傷：直接撞擊或扭傷。先天因素：髕骨位置偏高，屈曲膝關(guān)節(jié)對髕骨軟骨的壓力較高，或者其他先天髕骨股骨對應(yīng)關(guān)系異常。肥胖以及缺乏運動。3.典型癥狀膝蓋前方疼痛：上下樓梯、深蹲、久坐后站立時加重。正常行走時有突然打軟腿的情況。摩擦感：屈伸膝蓋時可能有“沙沙”感或響聲，伸直膝關(guān)節(jié)時把手放在髕骨上方可以感覺摩擦音。4.診斷醫(yī)生通過詢問病史多數(shù)可以診斷，想進一步了解髕骨軟化的情況，需要行膝關(guān)節(jié)核磁檢查。5.治療早期較輕的髕骨軟化可以通過股四頭肌鍛煉，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣（避免爬樓深蹲動作）。通過肌肉鍛煉和休養(yǎng)的方法效果不佳，可以注射玻璃酸鈉或者PRP（富血小板血漿），配合非甾體類消炎止痛藥物，附加康復(fù)鍛煉和適當休養(yǎng)。極少需要手術(shù)，如果以上方案治療半年仍效果不佳，MRI提示大面積軟骨剝脫，或者出現(xiàn)髕骨的明顯撞擊，建議關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。6.預(yù)防措施科學(xué)運動：運動前熱身，避免突然增加強度。強化肌力：均衡鍛煉大腿、臀部和核心肌群?？刂企w重：減輕膝關(guān)節(jié)壓力。正確姿勢：避免長時間屈膝、跪姿或翹二郎腿。選擇合適鞋子：運動時穿緩沖良好的鞋，避免穿高跟鞋久行。這就是髕骨髕骨軟化，你了解了嗎，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，早期發(fā)現(xiàn)輕微的髕骨軟化，生活上干預(yù)，你就不會收到髕骨軟化的困擾。04月18日
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顧明主任醫(yī)師 沈陽市骨科醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)科二病房 前交叉韌帶重建術(shù)后肌肉會有相應(yīng)的萎縮，此時人體對于膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的控制能力也會有所降低，在這種情況下進行脫拐步行訓(xùn)練時，會產(chǎn)生發(fā)力模式的錯誤，在行走中人體會更依賴于股四頭肌外側(cè)頭及闊筋膜張肌發(fā)力來完成動作，久而久之，外側(cè)肌肉越來越強，而內(nèi)側(cè)肌肉越來越弱，就會從關(guān)節(jié)對位結(jié)構(gòu)上改變髕股關(guān)節(jié)的位置，在這種情況下，髕骨會向外偏移而導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)位置不正，進而磨損引發(fā)髕骨軟化。???同時，在前叉術(shù)后醫(yī)囑中大部分是訓(xùn)練大腿前側(cè)肌肉，而忽略后側(cè)肌肉，久而久之使大腿前后側(cè)肌肉力量失去平衡，使脛骨前移、髕健炎的出現(xiàn)，大大增加髕骨軟化的發(fā)生。2023年07月01日192
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康舉主管康復(fù)師 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 膝前痛，檢查一聽是髕骨軟化，很多人會認為是髕骨變軟了，骨頭缺鈣，其實髕骨軟化與缺鈣沒有關(guān)系，也不是骨頭變軟了，而是骨頭表面的軟骨磨損出了問題。還有，髕骨軟化好發(fā)于年輕人，很多人不理解，其實人的骨關(guān)節(jié)和汽車是很像的。髕骨軟化磨損，年齡的確是一個因素，但不是最重要的因素，主要還是在于怎樣使用關(guān)節(jié)保養(yǎng)關(guān)節(jié)。我們前面說過，關(guān)節(jié)的保養(yǎng)一定是在運動中保養(yǎng)的，因為只有運動才能讓關(guān)節(jié)有足夠多的關(guān)節(jié)液潤滑，但是不科學(xué)的運動，尤其是錯誤的運動姿勢，會讓關(guān)節(jié)磨損的更厲害。我們膝關(guān)節(jié)有三部分組成，上端的股骨，下端的脛骨和前面的髕骨。髕軟骨是髕骨內(nèi)側(cè)表面一層半透明軟骨，肉眼看起來像珍珠表面一樣光滑。在髕骨和大腿前面是股四頭肌的肌腱，像帶子一樣勒著髕骨，貼著膝關(guān)節(jié)凹槽我們膝關(guān)節(jié)在。 屈伸活動的時候，髕骨就在這個凹槽中間上下滑動，只要髕骨位置正常，不偏斜，關(guān)節(jié)要充足啊，就不會有太大磨損。但是很多人不愛活動，關(guān)節(jié)里面的潤滑也比較少，還有一些人雖然愛運動，但是不夠科學(xué)系統(tǒng)，關(guān)節(jié)周圍肌肉力量不平衡，就像學(xué)習(xí)偏科一樣，髕骨就容易跑偏到外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨頂?shù)揭黄?，再加上運動完不愛做拉伸，大腿前面的肌肉過度緊張，會勒著髕骨，給關(guān)2022年10月09日116
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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 髕骨軟化癥是一種通俗的說法，實際上就是醫(yī)學(xué)上所說的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病，主要是髕骨和股骨滑車軟骨磨損不光滑導(dǎo)致的。髕骨軟化一般指髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病還比較輕的早期，軟骨有磨損但是沒有磨損很嚴重。主要臨床癥狀是蹲起、爬樓、爬山時出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，平時活動可能聽到膝關(guān)節(jié)摩擦的聲音。治療上，主要是注意關(guān)節(jié)保暖，減少蹲起、爬樓、爬山等動作，可以鍛煉股四頭肌的力量來幫助穩(wěn)定髕骨，減緩骨關(guān)節(jié)病的進展。另外，也可以服用氨基葡萄糖之類的營養(yǎng)軟骨的藥。2022年06月28日1018
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王憲澤副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 髕骨是人身體最大的籽骨，連接與股四頭肌和脛骨結(jié)節(jié)之間，在膝關(guān)節(jié)做屈伸運動時來回滑動。髕骨軟化癥也稱髕骨軟骨軟化癥，在運動損傷中較為常見，是髕骨軟骨面由于慢性勞損或創(chuàng)傷等引起退行性變化的一種骨關(guān)節(jié)病，也是引起膝痛的常見病因。 病因 ①先天性因素：先天性髕骨關(guān)節(jié)對合不良可導(dǎo)致髕骨軟化癥。如髕骨發(fā)育障礙，滑車發(fā)育不良、髕骨位置異常，股骨髁大小異常，脛骨外旋畸形等，均可使髕骨不穩(wěn)定，在膝關(guān)節(jié)運動時，髕骨軟骨面受壓從而產(chǎn)生慢性勞損。 ②后天性因素：主要與勞動、創(chuàng)傷、運動姿勢與強度等有關(guān)，如登山、馬拉松、攀巖等訓(xùn)練中膝關(guān)節(jié)長時間處于半曲膝姿勢時，髕股之間反復(fù)摩擦、互相撞擊，致使軟骨面被磨損而致本病。 癥狀 起病緩慢，多見于青壯年，以膝前疼痛為特點，主要為酸痛，常發(fā)生在長時間坐位后，又稱“劇場癥”，伴有腿打軟、關(guān)節(jié)怕涼等不適癥狀。病情進一步發(fā)展會導(dǎo)致下蹲及步行困難、夜間疼痛。晚期由于髕骨磨損嚴重，膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)積水和游離體，造成關(guān)節(jié)內(nèi)絞鎖，甚至發(fā)展成骨性關(guān)節(jié)炎。如果再繼續(xù)發(fā)展，髕骨還會發(fā)生龜裂剝脫。 診斷 伸膝抗阻試驗：仰臥屈膝，前臂托起患膝后側(cè)，另一手按壓小腿前方給予阻力，讓患者主動用力，使膝關(guān)節(jié)由屈曲逐漸伸直。 推髕伸膝抗阻試驗：將患膝髕骨推向內(nèi)側(cè)或外側(cè)，同時做伸膝抗阻試驗，若所查結(jié)果與單純伸膝抗阻不同為陽性。 單腿半蹲試驗：單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立，即為陽性。 髕骨研磨試驗：檢查者左手握拳立于患者腘窩處，將膝關(guān)節(jié)墊起呈微屈曲狀態(tài)，右手放于髕骨上方，向下按壓至股骨滑車，同時旋轉(zhuǎn)髕骨進行髕骨研磨，髕下摩擦可聞及音響，同時伴有疼痛癥狀，即為陽性。 髕骨及其四周壓痛，晚期髕骨摩擦音和跛行、關(guān)節(jié)積液、股四頭肌萎縮。 也可輔助X線、CT、MRI、放射性核素骨顯像檢查、關(guān)節(jié)鏡、膝關(guān)節(jié)擺動(VAG)信號等檢查。 治療 保守治療 ①手法推拿。運用中醫(yī)推拿按摩手法對膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)絡(luò)和肌肉進行疏通，然后對附近穴位進行按摩能夠起到很好的緩解作用。 ②物理治療與康復(fù)訓(xùn)練。 髕骨在膝關(guān)節(jié)屈伸運動時，在股骨內(nèi)外髁之間滑動，而部分患者由于股四頭肌生物力學(xué)紊亂導(dǎo)致髕骨在滑動時拉力不均衡，長時間的“消耗”致使軟骨受到磨損。因此，加強股四頭肌力量訓(xùn)練能有效的緩解疼痛和對髕骨的損傷以及下肢運動功能障礙。 ③藥物治療。口服藥物和補充劑，注射關(guān)節(jié)腔的潤滑劑，減少髕骨軟骨的磨損。 ④傳統(tǒng)中醫(yī)療法。針灸，溫針，中藥內(nèi)服、外敷、熏蒸。 ⑤聯(lián)合治療。如超短波結(jié)合平刺療法可以提高患者肌力，改善膝關(guān)節(jié)功能；中藥外敷聯(lián)合肌電刺激協(xié)同治療效果更好；肌內(nèi)效貼扎聯(lián)合理療或者聯(lián)合玻璃酸鈉注射均能快速緩解患者疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能活動。 手術(shù)治療 針對中晚期、保守治療對病情很難再改善的患者，可選擇手術(shù)治療，阻止髕骨向外側(cè)傾或半脫位，緩解疼痛與不適。 預(yù)防 髕骨軟化癥是由多種病因長期存在、共同作用導(dǎo)致的結(jié)果，因此早期預(yù)防、早期診斷、早期治療尤為重要。預(yù)防髕骨軟化癥的發(fā)生主要減少對髕股關(guān)節(jié)的持續(xù)壓力，改善軟骨的營養(yǎng)，可參考如下措施： 1.在不負重條件下，主動充分活動關(guān)節(jié)，如坐位伸膝、俯臥伸膝、腘繩肌鍛煉（仰臥位，一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲盡量貼近胸部，雙手固定5-10s，逐漸伸直膝關(guān)節(jié)。雙腿交替，重復(fù)練習(xí)。）、股四頭肌鍛煉（俯臥位，一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲盡量貼近臀部，雙手反向握住踝部或用毛巾環(huán)繞踝部，逐漸將下肢向臀部牽拉，保持5-10s，然后放下。雙腿交替，重復(fù)練習(xí)。）等。充分活動關(guān)節(jié)可使髕骨關(guān)節(jié)面各個部分都受到刺激，滑液營養(yǎng)成分能均勻滲透到軟骨組織中去，并能增強關(guān)節(jié)的潤滑作用。 2.防止髕骨關(guān)節(jié)面持續(xù)受壓，屈膝位髕骨所受壓力較大，容易損傷關(guān)節(jié)面，要避免持續(xù)性蹲位對髕骨關(guān)節(jié)面的壓力。 3.石膏固定或下肢牽引治療時，要主動行股四頭肌鍛煉，股四頭肌舒縮時能帶動髕骨上下移動，有利于軟骨的營養(yǎng)滲透及減輕髕股關(guān)節(jié)面的持續(xù)受壓。 4.膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適或不定位疼痛時，要考慮到早期髕骨軟化癥的可能，要及時休息，及時治療，防止關(guān)節(jié)軟骨退變加重。2022年01月06日1403
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張耀國康復(fù)師 北京康復(fù)醫(yī)院 骨科中心 歲數(shù)大的人，膝關(guān)節(jié)大都不好。去醫(yī)院看了，很多會被醫(yī)生診斷有「髕骨軟化」，尤其是女性。 我相信，一聽到「髕骨軟化」這四個字，99%的人都會這樣想： 髕骨軟化，顧名思義，就是一個叫“髕骨”的骨頭，它變軟了。 是的，不僅老百姓會“望文生義”，就連很多非骨科專業(yè)的醫(yī)生都會“顧名思義”的這么認為。 順著“「髕骨軟化」=「髕骨」+「軟化」”的這個邏輯往下想，就很容易自以為是的覺得： 你看，骨頭都變軟了，那一定是因為疏松了、缺鈣了，所以下一步治療就是要讓骨頭變硬，也就是要補鈣了。 然而，以上這些，都是錯的。大多數(shù)人都被這個病的名字，給忽悠了...... 1、“髕骨軟化”，其實應(yīng)該是“髕骨「軟骨」軟化” 所有的誤會和歧義，都源于對“chondromalacia patellae”這個疾病的英文名字的不恰當翻譯/縮寫。 這里，chondromalacia是“軟骨軟化癥”的意思，而patellae是“髕骨”。所以這個屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的準確翻譯，應(yīng)該叫“髕骨軟骨軟化”。 是的，所謂髕骨軟化，其實是“軟骨”出了問題，并不是骨頭出了問題。 而且更重要的是： 所謂“軟化”，并不是字面上看到的“變軟了”，其實是軟骨發(fā)生了不同程度的損傷和退化，跟軟硬沒有半毛錢關(guān)系。 髕骨軟骨：淡黃色區(qū)域為磨損區(qū) 因此，總結(jié)下： 所謂「髕骨軟化」，準確說應(yīng)該是「髕骨軟骨軟化」。是指髕骨下面的軟骨發(fā)生了磨損和退化，僅此而已。跟骨頭，跟變軟，都沒有半毛錢關(guān)系。不能望文生義。 2、髕骨軟骨，為什么會磨損和退化？ 盡管目前尚有爭議，且軟骨磨損的原因有很多，但目前認為主要有以下三個方面的原因： （1）外傷暴力直接作用 比如摔倒跪地、膝蓋正前方被撞擊。外部創(chuàng)傷可以直接作用髕骨，造成髕骨軟骨面受損，使其軟骨表面的完整受到破壞。受損的軟骨面由因為不再光滑，無法有效的傳遞分散外力，從而使得髕骨更容易被磨損，形成惡性循環(huán)。 （2）先天或后天各種原因，引起的髕骨不穩(wěn) 先天發(fā)育或后天外傷引起的高位/低位髕骨、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松弛、髕骨外側(cè)支持帶攣縮等異常，都會導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，使髕股關(guān)節(jié)面軟骨壓力異常導(dǎo)致軟骨損害。 （3）軟骨本身營養(yǎng)就差 軟骨沒有血管、神經(jīng)、淋巴管，營養(yǎng)只能靠關(guān)節(jié)液里1-2ml的滑液來營養(yǎng)。所以軟骨一旦有損傷，因為沒有疼痛感不容易及時止損，又因為沒有血管無法提供原材料修復(fù)損傷組織。 3、「髕骨軟骨軟化」，一般有哪些癥狀？ 膝關(guān)節(jié)前方疼痛明顯，以上下樓、爬坡、下蹲、下跪及久坐后疼痛明顯，劇烈運動后加重。嚴重者可能伴有關(guān)節(jié)腫脹。走路時，可能有膝關(guān)節(jié)“打軟腿”癥狀。少數(shù)有膝關(guān)節(jié)“假絞鎖”、髕骨摩擦音及跛行。 4、有了「髕骨軟骨軟化」，該怎么辦？ （1）就診檢查，明確髕骨軟骨磨損的原因： 如果是先天或后天原因引起膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的異常，很可能需要手術(shù)矯正畸形。因為如果解剖異常存在，髕骨-股骨關(guān)節(jié)面耦合不佳，磨損會越來越嚴重，保守治療效果不佳。 專業(yè)的骨科醫(yī)生除了體格檢查外，一般還要配合多角度的X光片和CT，明確髕骨有無位置異常，關(guān)節(jié)有無耦合異常。此外，還會有磁共振檢查明確髕骨下軟骨損傷的程度，必要時會做關(guān)節(jié)鏡檢查并治療。 （2）保守治療： 一般優(yōu)先采取保守治療，這是一系列的綜合措施，主要包括以下4個方面： 1）日常保養(yǎng)： 避免一切會引起或加重疼痛的行為動作。即做什么動作會引起疼痛或加重疼痛，那么這個動作就避免做了。避免下跪、下蹲、劇烈運動、多度彎曲膝關(guān)節(jié)、上下樓、爬山等。 減輕體重，并通過無痛前提下的運動鍛煉（比如無痛基礎(chǔ)上的靠墻靜蹲），來鍛煉大腿肌肉力量。必要時，可以在專業(yè)康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進行針對性的康復(fù)鍛煉。 2）口服藥物： 主要有兩類：一類是非甾體類抗炎藥，比如布洛芬、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉等；另一類是軟骨營養(yǎng)類藥物，也就是大家熟悉的硫酸氨基葡萄糖。（未來會更新這兩類藥物的說明） 3）關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物： 也主要有兩類藥物：一類是甾體類抗炎藥，也就是老百姓俗稱的「激素」，用于急性期抗炎；另一類是營養(yǎng)潤滑類藥物，也就是大家熟悉的「玻璃酸鈉」。（未來會更新這一藥物的說明） 4）物理治療： 醫(yī)院的康復(fù)理療科，有相應(yīng)的治療方法和設(shè)備，比如蠟療、手法按摩松解、中頻電療、超短波等，可以通過物理因子的作用促進膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥的消散。此外，有專門的髕骨矯正支具可以協(xié)助固定外移的髕骨，對病情的改善有所幫助。具體的治療方案和實施措施，應(yīng)遵從專業(yè)康復(fù)治療醫(yī)生的安排，不建議在家自己購買儀器理療。 （3）手術(shù)治療 對于保守治療6個月沒有效果且癥狀明顯影響生活工作的患者，或者存在先天或后天結(jié)構(gòu)異常的患者，可能需要進行手術(shù)治療。手術(shù)治療也分為兩大類，即關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和關(guān)節(jié)外手術(shù)。這里涉及知識較為專業(yè)，交給專業(yè)骨科醫(yī)生即可。 5、綜上 （1）其實髕骨軟化，應(yīng)該是髕骨軟骨軟化。并不是指髕骨這個骨頭變軟了，而是指髕骨下面的軟骨被磨損壞了。因此，治療上，也并不是補鈣讓骨頭變硬，而是盡可能的減少軟骨的進一步磨損，并盡可能的促進軟骨的修復(fù)。 （2）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的疾病名字，不能“顧名思義”。因為這個名基本上都是翻譯英文得來的，以前很多英文翻譯過來，有時會或多或少的向傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一些稱呼上靠，所以并不是特別精準，但已經(jīng)用了很多年了醫(yī)生們都說習(xí)慣了，也就不改了。 比如我們常說的“換藥”，其實準確的說法是“更換敷料”，英文是Change dressing。所以你就明白了，醫(yī)生換藥其實并沒有往傷口上涂特殊的藥，而只是簡單的消消毒再重新包扎上。類似的，因為翻譯不準確引起誤解的，還有很多，如：過敏性紫癜、骨髓炎、椎管狹窄等等。2021年11月18日392
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張健主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)科 不少人因為運動后膝關(guān)節(jié)疼痛前往醫(yī)院就診，往往做了一個膝關(guān)節(jié)MR檢查，然后就得出了結(jié)論——髕骨軟化癥，從而就被醫(yī)生告誡要“珍惜關(guān)節(jié)、遠離運動”。 髕骨軟化癥是什么呢？簡而言之，是指膝關(guān)節(jié)前方區(qū)域疼痛不適，合并MR發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷的影像學(xué)檢查結(jié)果即可診斷。 導(dǎo)致髕骨軟化癥的原因有哪些了？ 首先是膝關(guān)節(jié)負重活動過多，即過量使用。特別是髕股關(guān)節(jié)負重多的活動，以頻繁負重狀態(tài)下屈膝、屈膝位轉(zhuǎn)體活動較多的運動方式為重，如：負重深蹲、籃球、登山等。 其次要考慮的因素是年齡，隨著年紀的增加，關(guān)節(jié)軟骨本身就存在退變或日常損耗的可能，即在膝關(guān)節(jié)MR上出現(xiàn)髕骨軟骨或髕股關(guān)節(jié)面軟骨的損傷信號。故中老年人膝關(guān)節(jié)MR提示髕骨軟骨損傷，更應(yīng)該考慮是否是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的征象，而不應(yīng)單單考慮髕骨軟化癥。 然后，要考慮是否合并某些容易導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷的基礎(chǔ)疾病，如髕骨脫位、低位髕骨、髕股關(guān)節(jié)高壓癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵硬等。此種情況下，髕骨軟骨損傷只是繼發(fā)于基礎(chǔ)疾病的合并癥，或是基礎(chǔ)疾病的病癥表現(xiàn)之一，故應(yīng)該全面了解情況，再作判斷。 如想了解膝關(guān)節(jié)前方疼痛的相關(guān)資料，請看前文《運動損傷：膝關(guān)節(jié)疼痛專題——膝關(guān)節(jié)前方疼痛，怎么辦？》。 了解髕骨軟化癥的原因后，就可以更好的理解如何緩解髕骨軟骨損傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛。首先疼痛時減少膝關(guān)節(jié)屈膝負重的活動，讓下肢處于休息狀態(tài)，避免進一步刺激癥狀加重；必要是可外用或口服NSAIDs藥物緩解疼痛不適。 其次，待膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀減輕后，應(yīng)進行髕股關(guān)節(jié)放松的練習(xí)，主要是髕骨活動度恢復(fù)性練習(xí)（即推髕骨）和股四頭肌拉伸放松練習(xí)。 再次，當無明顯膝關(guān)節(jié)疼痛不適時，可進行膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性練習(xí)——即增加股四頭肌肌力練習(xí)，特別是股四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌力的練習(xí)；還可以進行髕股關(guān)節(jié)適應(yīng)性負重練習(xí)，如靠墻靜蹲、自身體重的下蹲，上述練習(xí)需從較小的屈膝角度和較短的單次練習(xí)時間開始，并建議避開明顯疼痛的屈膝角度進行適應(yīng)性練習(xí)。 另外，可以佩戴合適的膝關(guān)節(jié)支具，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少髕股關(guān)節(jié)的直接應(yīng)力。 最后，注重骨關(guān)節(jié)營養(yǎng)元素補充，氨基葡萄糖和鈣劑的補充可以一定程度上增加骨關(guān)節(jié)的營養(yǎng)狀況和自身修復(fù)能力，有運動習(xí)慣或骨關(guān)節(jié)退變明顯的人可考慮定期補充相關(guān)元素。 溫馨提示：如果情況嚴重，自行處置后情況無緩解，建議盡早找運動醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生就診，避免延誤病情。 （部分圖片引用于教材或網(wǎng)絡(luò)，如涉及侵權(quán)，請聯(lián)系本文作者刪除。）2021年11月03日1509
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張銀昌主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科 髕骨軟化癥（Chondromalacia patellae，CP），也稱髕骨軟骨炎，這個被描述了一百多年的疾病，實際上命名是不準確的。髕骨軟化癥應(yīng)該更準確得稱之為髕骨軟骨軟化癥（Chondromalacia of patellae，CMP），也稱髕骨軟骨病，是髕骨軟骨面因慢性損傷導(dǎo)致的軟骨腫脹、侵蝕、碎裂和脫落變性等退行性變化，最后與之相對的股骨髁軟骨也發(fā)生相同病理改變，而形成髕股關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎病，是引起膝前痛的常見原因之一。 嚴格來說髕骨軟骨軟化癥是髕股關(guān)節(jié)不良的病理診斷，不應(yīng)該作為一個臨床診斷。髕骨軟骨軟化癥特指發(fā)于青少年或青年成人的疾病，患者年齡40歲，才能定義為此病。好發(fā)于青壯年，在運動員和體育愛好者中尤其多見，女性發(fā)病率較男性高。對于患者年齡40歲，應(yīng)該診斷為髕股關(guān)節(jié)炎。髕骨軟骨軟化癥20歲發(fā)病率為25%，40歲發(fā)病率為85%，50歲髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)病率100%。我們認為髕骨軟化癥與髕股關(guān)節(jié)炎是同一種疾病的不同時期。在早期髕骨軟骨破壞得還不太嚴重，軟骨面的破壞只是腫脹、發(fā)軟，此時如果及時治療，軟骨面尚可自行修復(fù)。但如果繼續(xù)發(fā)展下去，軟骨面破壞加重，軟骨就會剝落，軟骨下的骨質(zhì)裸露，出現(xiàn)硬化，軟骨就無法修復(fù)了，此時其相對應(yīng)的股骨髁軟骨面也出現(xiàn)了病理改變，到了這一階段，髕骨軟化癥就發(fā)展成為髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎了，這會給膝關(guān)節(jié)功能帶來很大影響，與之同時或先后，膝關(guān)節(jié)的其他部分也會發(fā)生退變，逐漸發(fā)展成全膝的骨關(guān)節(jié)炎（見圖1-2）。所以及時治療髕骨軟化癥也是防止進一步發(fā)展成為髕股關(guān)節(jié)炎和全膝骨關(guān)節(jié)炎的重要措施。 1928年Aleman首次描述了髕骨關(guān)節(jié)軟骨的退變，他認為孩子的疼痛是由關(guān)節(jié)軟骨損傷引起的。1924年Koening 首次使用了髕骨軟骨軟化這個醫(yī)學(xué)術(shù)語。據(jù)Koening說法，髕骨軟骨軟化癥這個術(shù)語1917年Aleman臨床手冊中，直到1928年才被人們熟知，并普遍接受。隨后有不少學(xué)者用分別有 “PatellofemoralSyndrome”、“Patellofemoral Arthralgia”、“Extensor Mechanism Dysplasia”、“Anterior Lnee Pain Syndrome”等髕股關(guān)節(jié)痛臨床來代替髕骨軟骨軟化癥。隨著1938年Silfverskiold臨床經(jīng)驗報道，髕骨軟骨損傷臨床病例開始不斷增加。在這些早期的文獻中，非但沒有對髕骨軟骨軟化進行準確定義，反而對這一術(shù)語運用比較混亂。1944年，Hirsch研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)軟骨物理性狀的改變與基質(zhì)中黏多糖丟失有關(guān)，他認為軟骨軟化，最終形成軟骨裂隙，是軟骨營養(yǎng)不良引起的黏多糖的丟失所致，后人也證實了軟骨軟化歸因于黏多糖的減少。20世紀70年代中期，Robinson和Darracott建立了髕骨軟骨軟化的臨床診斷標準。1994年Brittberg提出關(guān)節(jié)軟骨移植并被廣泛接受，Tom Minas和Lars Peterson成功采用自體軟骨細胞移植修復(fù)關(guān)節(jié)面軟骨。隨后髕骨軟化癥，髕骨軟骨炎，髕股關(guān)節(jié)痛等也被統(tǒng)一準確定義為髕骨軟骨軟化癥，并且得到普遍認同。 髕骨軟骨軟化癥并不是原發(fā)病，而是由于各種愿意引起的髕股關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)的力學(xué)關(guān)系紊亂，造成髕骨傾斜或半脫位，致使髕骨外側(cè)小關(guān)節(jié)壓力過度集中引起軟骨磨損，而內(nèi)側(cè)缺乏應(yīng)力刺激，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的軟骨水腫、軟化、碎裂并逐漸脫落，最后股骨髁的對應(yīng)部位也發(fā)生同樣病變，發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（見圖3-4）。由于其病因尚不十分清楚，臨床治療效果不佳。 髕骨關(guān)節(jié)軟骨構(gòu)成：主要成分是教員纖維基質(zhì)與分布其中的水化蛋白多糖構(gòu)成的高度分化的結(jié)締組織。蛋白多糖是以蛋白為核心。透明軟骨的結(jié)構(gòu)并非均一不變，按膠原纖維的排列與軟骨細胞的分布可分為若干個不同的區(qū)。越靠近軟骨下骨，軟骨細胞的密度越大，反之越鄰近關(guān)節(jié)面，軟骨細胞的密度越低。髕骨軟骨沒有血運，一般認為軟骨淺層的軟骨細胞從關(guān)節(jié)液中攝取營養(yǎng)，軟骨深層軟骨細胞從軟骨下骨攝取營養(yǎng)。 髕骨軟骨軟化癥病因及發(fā)病機制 一、生物力學(xué)因素 （1）創(chuàng)傷學(xué)說：在髕骨軟化癥致病因素中，創(chuàng)傷學(xué)說漸趨公認，包括直接創(chuàng)傷、間接創(chuàng)傷及各種反復(fù)作用超過關(guān)節(jié)軟骨生理范圍的物理應(yīng)力，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的“薄殼結(jié)構(gòu)”和“拱形結(jié)構(gòu)”破壞，軟骨細胞失去它們的保護而壞死，軟骨基質(zhì)合成減少，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨進行性破壞。學(xué)者孔祥清等調(diào)查了996名體育系大學(xué)生髕骨軟化癥患病率與運動創(chuàng)傷的關(guān)系，認為創(chuàng)傷是髕骨軟化癥的重要病因。 （2）髕骨不穩(wěn)定學(xué)說：髕骨不穩(wěn)定主要是指高位髕、低位髕、髕骨傾斜、髕骨半脫位或脫位。髕骨不穩(wěn)可造成髕骨關(guān)節(jié)面上壓力增大、分布異常，引起軟骨損傷。盛蕾等在研究運動員髕骨軟化癥的CR 片后認為髕骨軟化癥患者髕骨軟骨在慢性損傷的基礎(chǔ)上，繼發(fā)關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍肌肉改變，使關(guān)節(jié)面上生物力學(xué)平衡失調(diào)， 出現(xiàn)不同程度的髕股關(guān)節(jié)對位、對線及運動軌跡異常，使髕股關(guān)節(jié)負荷加大，加重軟骨損傷。 （3）髕股壓力學(xué)說：近年來隨著髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的進展，對髕股壓力與髕骨軟化癥的關(guān)系出現(xiàn)了不同認識。長期來大多數(shù)學(xué)者都強調(diào)接觸高壓對髕骨軟骨軟化癥的影響。但用壓力過高學(xué)說難以解釋臨床上髕骨內(nèi)側(cè)偏面為髕骨軟骨軟化癥高發(fā)區(qū)的現(xiàn)象。因此，有學(xué)者通過兔髕骨外側(cè)支持帶緊縮造成髕骨內(nèi)側(cè)應(yīng)力降低，致使深層軟骨細胞和周圍基質(zhì)變性。近年來髕股關(guān)節(jié)壓力分布不均也受到重視，甚至有學(xué)者認為應(yīng)力失衡是軟骨退變的原因，糾正應(yīng)力失衡狀態(tài)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的均勻接觸是治療各種病理力學(xué)因素導(dǎo)致軟骨退變的根本方法。 二、生物化學(xué)因素 （1）自身免疫學(xué)說：關(guān)節(jié)軟骨表面能阻止抗膠原抗體進入軟骨深層組織而對其有保護作用。在關(guān)節(jié)軟骨損傷病人的關(guān)節(jié)液中發(fā)現(xiàn)有抗Ⅱ型膠原的抗體，免疫熒光方法檢查髕骨軟化癥患者的病變標本，發(fā)現(xiàn)軟骨組織損壞區(qū)域及殘存的軟骨細胞上有免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和補體C3 附著。由此推斷在軟骨損傷過程中有自體免疫反應(yīng)參與。 （2）軟骨營養(yǎng)障礙：各種致傷因素( 特別是機械刺激) 使關(guān)節(jié)液的分泌及其成分( 如酶的活性、各種營養(yǎng)物質(zhì)的含量、關(guān)節(jié)液的滲透壓等) 發(fā)生異常變化， 影響髕軟骨正常的營養(yǎng)和生理生化過程，促使軟骨變性而發(fā)病。由于關(guān)節(jié)骺軟骨復(fù)合體中骺軟骨的生存力高度依賴于軟骨血管的血流供應(yīng)，故血供不足也是髕骨軟化癥的病因之一。 （3）軟骨溶解學(xué)說：關(guān)節(jié)滑膜受傷后滲透壓改變，血漿中的酶進入滑液增多、活性增強，進而溶解軟骨。我國學(xué)者亓建洪發(fā)現(xiàn)：①髕骨軟骨軟化過程中，軟骨細胞合成大量的膠原酶并釋放到軟骨基質(zhì)中造成嚴重破壞;②膠原酶含量與應(yīng)力降低的髕骨內(nèi)側(cè)面軟骨變性的嚴重程度呈正相關(guān)。因此，膠原酶在接觸應(yīng)力降低的髕骨內(nèi)側(cè)面軟骨軟化過程中起重要作用。目前，多數(shù)學(xué)者傾向于認為髕骨軟化癥是多種因素綜合作用的結(jié)果，各種因素致髕股關(guān)節(jié)壓力改變是外因，自身免疫反應(yīng)、軟骨營養(yǎng)障礙是髕骨軟化癥發(fā)生的內(nèi)因。 三、先天性因素 先天性髕骨半脫位或脫位等發(fā)育不良，都可引起髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)兩部分對合不良。如髕骨發(fā)育障礙，位置異常及股骨髁大、小異常，膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻及脛骨外旋畸形等，均可使髕骨不穩(wěn)定，產(chǎn)生髕骨半脫位或側(cè)傾，在髕骨滑動過程中，髕股關(guān)節(jié)面壓應(yīng)力過度集中于某一部位，成為慢性損傷的基礎(chǔ)，髕骨長期處于不穩(wěn)定狀態(tài)也會磨損髕骨軟骨。 四、后天性因素 主要與勞動、運動姿勢與強度等有關(guān)。①膝關(guān)節(jié)處于35°～50°半曲膝姿勢時，會明顯增加髕骨半脫位或側(cè)傾，以致加重髕股關(guān)節(jié)的外側(cè)磨損，如自行車、爬山、滑冰等的訓(xùn)練，是本病的常見原因。②長期半蹲位，膝關(guān)節(jié)半屈曲位髕股關(guān)節(jié)面承受的壓力最大，如果膝關(guān)節(jié)半蹲位反復(fù)屈伸，使得髕骨與股骨關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)相互錯動、撞擊或磨損，形成關(guān)節(jié)軟骨軟化，久之可擴展到全膝關(guān)節(jié)。③膝關(guān)節(jié)長期在大強度負荷（包括過度肥胖狀態(tài)下）運動，也容易加重髕骨軟化癥④過度運動，由于髕股關(guān)節(jié)長期、大量的過度運動，必然會而且首當其沖損傷髕骨的軟骨，導(dǎo)致髕骨軟骨退行性改變。 五、醫(yī)源性因素 主要與膝關(guān)節(jié)手術(shù)有關(guān)。如：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)誤傷髕骨軟骨，開放性手術(shù)髕骨軟骨長時間暴露，并受到手術(shù)器械摩擦等。 髕骨軟化癥是多種因素綜合作用的結(jié)果，各種因素致髕股關(guān)節(jié)壓力改變是外因，自身免疫反應(yīng)、軟骨營養(yǎng)障礙是髕骨軟化癥發(fā)生的內(nèi)因。髕骨軟骨軟化的基本病理是病變開始是軟骨深層的基質(zhì)成分和膠原纖維的改變，這是一種軟骨深層的病變，累及到淺層只是后來發(fā)展的結(jié)果，早期可觸得到，但看不見。軟骨軟化歸因于基質(zhì)中硫酸黏多糖的減少。證實了1944年，Hirsch研究發(fā)現(xiàn)軟骨軟化，最終形成軟骨裂隙，是軟骨營養(yǎng)不良引起的黏多糖的丟失所致。病變部位一般好發(fā)于髕股關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)部分，靠近中隔偏下直徑為1cm的范圍。 臨床表現(xiàn) 一、癥狀 1.膝前痛是髕骨軟化癥最早也是最突出的癥狀，許多病人自述膝蓋骨后面痛，或膝關(guān)節(jié)前方疼痛，這種疼痛在休息時減輕，活動后加重，或在走平路時癥狀不明顯，上、下臺階或上、下樓梯時疼痛加重。這是因為活動使髕骨軟骨磨損加重引起的，上下臺階時膝關(guān)節(jié)需加大屈膝角度，這樣對髕骨軟骨的磨損也就更重，故疼痛更明顯。疼痛可能是鈍痛，但在青少年，這種疼痛常常在跑跳過多后出現(xiàn)，甚至夜間疼痛而影響睡眠。有時可持續(xù)幾個月，甚至幾年。 2.反復(fù)的膝關(guān)節(jié)腫脹、積液又是另一個明顯的癥狀，這種病人往往有反復(fù)的不明原因的膝關(guān)節(jié)腫脹、積液，當活動多時腫脹及關(guān)節(jié)內(nèi)積液就明顯，一旦停止活動一段時間后，腫脹就會慢慢消退，積液也就逐漸吸收，但一旦活動增多，積液和腫脹又復(fù)出現(xiàn)。如此反復(fù)病人往往不能走路，不敢多活動，給生活帶來許多不便，打軟腿，上下樓梯及臺階費力，蹲下起不來，站立下蹲及蹲下站立需扶地、扶墻或借助外力才能起來，這是股四頭肌萎縮，肌肉無力所造成的。髕骨軟化癥的病人幾乎無一例外地存在著股四頭肌無力與萎縮，尤其是股內(nèi)側(cè)肌的萎縮更為明顯。 3.髕骨軟化癥中年女性患者多見，早期表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛，下樓時加重，嚴重時常需側(cè)身下樓；下樓或行走時常突然無力摔跤，俗稱“打軟腿”，常被誤診為缺鈣；膝關(guān)節(jié)怕冷，膝關(guān)節(jié)可反復(fù)腫脹、積液，常被誤診為“風(fēng)濕”。病情發(fā)展加重時，下蹲困難，夜間疼痛，影響睡眠和正常生活。晚期由于磨損嚴重，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可出現(xiàn)游離體，造成關(guān)節(jié)內(nèi)絞鎖，突然卡住關(guān)節(jié)。 二、體征： 1.下肢力線；2.壓痛，膝前髕后壓痛；3.髕股關(guān)節(jié)摩擦音，有時候用手放在上面還能發(fā)現(xiàn)像車輪碾過沙子似的感覺；4.0-20°屈曲位抗阻力等長收縮；5.股四頭肌無力與萎縮，尤其是股內(nèi)側(cè)肌的萎縮更為明顯。6.Apprehension Test；7.Q角；8.主動與被動活動時髕骨軌跡；9.髕骨外側(cè)支持帶張力，與股骨髁平面成20°；10.髕骨壓磨試驗：檢查時使髕骨與其相對的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側(cè)，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。有關(guān)節(jié)腔積液時，浮髕試驗可呈陽性。11.單腿下蹲試驗：病人單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立。（詳見：張穎教授《與髕股關(guān)節(jié)有關(guān)的體格檢查》） 三、輔助檢查： X線檢查：包括照膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位、軸位及髕骨切線位X線片，但膝關(guān)節(jié)正位片幫助不大，屈膝30-35°軸位片，能清楚顯示髕骨傾斜或半脫位、髕股吻合度的變化。早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。 四、放射性核素檢查： 骨顯像檢查時，側(cè)位顯示髕骨局限性放射性濃集，有早期診斷意義。 五、MR及關(guān)節(jié)鏡檢查： 髕骨軟骨軟化癥MR及關(guān)節(jié)鏡分期(見圖5-9)。（詳見：張穎教授《關(guān)節(jié)軟骨軟化MR及關(guān)節(jié)鏡分期》） 0期：MRI見軟骨下骨小梁正常，關(guān)節(jié)鏡下用探鉤可探及軟骨彈性可，無變軟(見圖10-11)。 1期：MRI見軟骨下骨小梁壓縮，并可見骨髓水腫；關(guān)節(jié)鏡下用探鉤可探及軟骨變軟(見圖12-13)。 2A期：MRI可見軟骨下囊腫，關(guān)節(jié)鏡下見軟骨表面有小裂隙，還可發(fā)現(xiàn)典型的囊性改變。 2B期：MRI見不完全碎片分離；關(guān)節(jié)鏡下見軟骨裂隙，但無軟骨碎片掀起(見圖14-15)。 3期：MRI在未分離及移位的碎片周圍可見液體圍繞；關(guān)節(jié)鏡下見軟骨碎片掀起，呈"蟹肉"樣外觀(見圖16-17)。 4期：MRI可見碎片移位；關(guān)節(jié)鏡下見軟骨剝脫，軟骨下骨裸露(見圖18-19)。 5期：MRI可見碎片移位；關(guān)節(jié)鏡下見軟骨剝脫，軟骨下骨骨折，關(guān)節(jié)鏡下或切開探查見軟骨磨損累及?5mm(見圖20-21)。 髕股關(guān)節(jié)炎如何分期？(見圖22-25） 1期：髕骨軟骨輕度退變。 2期：髕骨軟骨較重退變，股骨滑車軟骨正常。 3期：髕骨軟骨較重退變，對應(yīng)的股骨滑車軟骨退變。 4期：髕骨軟骨及股骨滑車軟骨嚴重退變，邊緣骨贅增生，骨性關(guān)節(jié)炎改變。 診斷要點： ①起病緩慢，最初感膝部隱痛、乏力、以髕后疼痛。勞累后加重，上下樓困難，嚴重者影響步行。 ②檢查膝部無明顯腫脹，髕骨兩側(cè)之偏后部有壓痛，研磨試驗陽性。 ③X線早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。 診斷標準： ①有髕骨撞上史或髕骨脫位、半脫位史； ②雖然無明顯的直接裝上史，但有膝關(guān)節(jié)反復(fù)蹲起勞損史，且部位角明確的髕后疼痛或特殊酸痛，尤其在蹲起或上下樓（坡）疼痛； ③髕股研磨試驗痛、單腿半蹲痛陽性、髕后指壓痛陽性，三者必有； ④非滑膜性的髕后研磨音及股四頭肌內(nèi)側(cè)頭明顯萎縮。凡符合①、②、③條者均可初步診斷為髕骨軟骨軟化癥，如出現(xiàn)④條尤其是髕后研磨音是可明確診斷為髕骨軟骨軟化癥。 鑒別診斷： 在診斷上，本病需與多種疾病進行鑒別，其中包括： 1.先天性盤狀半月板肥厚； 2.先天性膝關(guān)節(jié)脫位； 3.內(nèi)外側(cè)半月板損傷； 4.半月板鈣化； 5.半月板骨化； 6.剝脫性骨軟骨炎； 7.滑膜軟骨瘤病； 8.關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征； 9.半腱肌、半膜肌腱滑脫； 10.股二頭肌腱滑脫等。 治療： 髕骨軟骨軟化癥不是原發(fā)病，所以對于髕骨軟骨軟化癥的治療是要找出髕骨軟骨軟化的原因，一般系髕骨不穩(wěn)、傾斜或脫位所致，所以治療髕骨軟骨軟化癥最重要的是處理原發(fā)病，對于髕股不穩(wěn)、傾斜或脫位的病人，建議行髕骨相關(guān)手術(shù)治療（詳見：張穎教授《髕骨脫位手術(shù)治療方案匯總》）。 那么髕骨軟骨軟化癥需要手術(shù)嗎？單純的髕骨軟化癥不會很重，通過保護及適當功能鍛煉可以緩解癥狀，對于（Ⅰ-Ⅲ期）的軟骨軟化癥不主張手術(shù)。當發(fā)展至晚期階段（Ⅲ-IV期），已形成髕股關(guān)節(jié)炎，考慮手術(shù)。如果因其他傷病需要手術(shù)時，則應(yīng)該同時處理。 非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種： 一、非手術(shù)療法 癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動，如上下山、上下樓、騎自行車等活動，癥狀可望減輕。 1.在早期階段（Ⅰ-Ⅱ期），髕骨軟骨尚有修復(fù)能力，應(yīng)進行有效的非手術(shù)治療。河南洛陽張明柱通過單純CPM輔助股四頭肌功能鍛煉治療髕骨軟化癥獲得理想的效果。筆者推薦膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療，間隔10-12天注射一次，推薦4-6次為一療程；配合CPM輔助股四頭肌功能鍛煉。 2.對于（Ⅰ-Ⅲ期）的軟骨軟骨軟化癥，筆者主張排除原發(fā)病后，也可以采取保守治療，通過加以鍛煉就可以慢慢的恢復(fù)的，PRP輔助治療效果更佳，不推薦玻璃酸鈉輔助治療。下面我們介紹髕骨軟骨軟化癥保守治療的鍛煉方法。 （A）靜蹲：因為采用了靜止不動的鍛煉方式，所以不增加關(guān)節(jié)損傷，一般不引起疼痛，所以既合理又容易堅持。另外，這種方式在哪里都可以鍛煉，也不需要輔助器材，所以可行性非常高。靜蹲這種方法來增加大腿前方的肌肉力量，從而減輕髕骨在半蹲時受到的壓力，這樣就可以起到很好的保護髕骨軟骨的作用。如果堅持鍛煉，既可以起到預(yù)防的作用，也可以對已經(jīng)患病的患者起到很好的治療作用。其實，這樣的方法在很多國家運動隊中也經(jīng)常使用。對于老百姓來說，這種方法簡單易學(xué)，尤其適合工作繁忙、缺少鍛煉時間的年輕人，以及絕大多數(shù)的中老年人。 靜蹲的動作要領(lǐng)：背靠墻，雙足分開，與肩同寬，逐漸向前伸，和身體重心之間形成一定距離，大概40-50公分，但一般要求不要使膝關(guān)節(jié)的最前面超過我們腳尖的位置。此時身體就同時已經(jīng)呈現(xiàn)出下蹲的姿勢，使小腿長軸與地面垂直。大腿和小腿之間的夾角不要小于90度。因為蹲得太深，會明顯增加髕股關(guān)節(jié)的壓力，也不對大腿肌肉力量產(chǎn)生強烈的鍛煉效果。 一般每次蹲到無法堅持為一次結(jié)束，休息1-2分鐘，然后重復(fù)進行。 每天重復(fù)3-6次為最好。蹲的角度非常有講究，因為維持姿勢的肌肉有“溢出效應(yīng)”，簡單的說就是每部分肌肉只在一定的角度范圍內(nèi)起維持姿勢的作用。所以，靜蹲最好分不同的角度來做。例如30,60,90度3個角度，效果則會更好。一定要提醒大家的是：蹲的時候最好在不引起明顯疼痛的角度進行，否則練習(xí)不當會加重損傷。（見圖26） （B）側(cè)躺抬腿鍛煉：側(cè)躺，健側(cè)肢體在下，患側(cè)下肢股四頭肌收縮，維持膝關(guān)節(jié)伸直，側(cè)方抬高患肢20-25cm，每組重復(fù)10次，重復(fù)3組。（見圖27） （C）新進展：新型機能貼布應(yīng)用，據(jù)報道能有效減低髕骨股骨關(guān)節(jié)受力。（見圖28） 3. 當發(fā)展至晚期階段（Ⅲ-IV期），已形成髕股關(guān)節(jié)炎，病變區(qū)軟骨及軟骨下骨有明顯破壞，軟骨已無再生修復(fù)能力，嚴重者膝關(guān)節(jié)伸屈活動受限，不能單腿站立，另外還容易合并半月板損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。筆者推薦自體軟骨細胞移植治療和髕股關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（Patellofemoral Arthroplasty）。 二、手術(shù)療法： 包括①針對髕股關(guān)節(jié)力線異常、以及伸膝裝置和髕股關(guān)節(jié)的其他畸形，②治療軟骨的病變。癥狀較重者應(yīng)及時手術(shù)，根據(jù)髕骨的病變情況作適當處理。 （1）髕骨軟骨切削術(shù) 包括軟骨表淺切削，切削軟骨達骨質(zhì)及骨質(zhì)鉆孔術(shù)。 ①軟骨表淺切削 用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。淺削后雖然軟骨修復(fù)能力甚弱，但切去糜爛軟骨后，經(jīng)數(shù)月的塑形作用，使表面變?yōu)槠交腋惨詳?shù)層扁平細胞，使手術(shù)取得較滿意效果。 ②軟骨切削至骨質(zhì):如軟骨損壞已達骨質(zhì)，可切削全層軟骨，修整創(chuàng)面邊緣使成斜面，外露骨質(zhì)不作處理。未達髓腔的全層軟骨缺損，可得到緩慢的內(nèi)源性再生，再生的軟骨為透明軟骨。 ③軟骨切削至骨質(zhì)及鉆孔：切削去病變的全層軟骨，外露骨質(zhì)用克氏針鉆數(shù)個孔，造成骨床出血，深達髓腔的關(guān)節(jié)軟骨全層缺損，可得到來自髓腔的間葉組織的外源性修復(fù)。上述手術(shù)可通過關(guān)節(jié)鏡完成，用刨刀切削，也可行關(guān)節(jié)切開直視下完成手術(shù)。 自體軟骨細胞移植術(shù)： 這是比較前沿的技術(shù)，目前國內(nèi)外推廣應(yīng)用最多的是冠昊（Maci）和天津動力（CaRes）（詳見：張穎教授《Maci與CaRes治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的臨床療效》）。對于上述兩種技術(shù)，筆者認為臨床療無明顯差異。下面簡要介紹這兩種技術(shù)。 （A）MACI為I型膠原蛋白植入基質(zhì)；呈二維結(jié)構(gòu)；體外培養(yǎng)2-4周，最長6周；安全性及生物相容性好；手術(shù)沒有專門的手術(shù)器械，需要用絲線縫合固定，操作過程復(fù)雜。禁忌癥：傳染性疾病。（見圖31-33） （B）CaReS& CaReS －1S 為I型膠原蛋白植入基質(zhì)，呈三維立體結(jié)構(gòu)；體外培養(yǎng)8－14 天；安全性及生物相容性好；手術(shù)中不損傷軟骨下骨板，保護關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境不被破壞；健康的類透明軟骨樣組織，康復(fù)效果良好；手術(shù)有天津動力專門的手術(shù)器械，不需要用絲線縫合固定，用生物凝膠固定，操作過程簡單；身患傳染?。ㄖ幌抻冢杭仔透窝祝┗颊叩母Ｒ?。禁忌癥：傳染性疾病。（見圖34-35 （C）手術(shù)結(jié)果分析及討論： ①Maci及CaReS都為膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷提供一種新的治療方法。 ②Maci及CaReS對膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷均有優(yōu)勢，CaReS更適合于軟骨缺損面積（S〉5cm2）更大的患者。 ③Maci及CaReS對膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷都是可行的，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，KSS及VAS評分較術(shù)前明顯提高，臨床療效確切。 ④ Maci及CaReS軟骨移植對膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷臨床效果無差異，但CaReS操作方法更簡單，臨床醫(yī)生更容易掌握，學(xué)習(xí)曲線更短，值得廣泛推廣。 髕骨成形術(shù): 切削去病變的軟骨后，骨質(zhì)外露較大者(2～3cm)，可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉(zhuǎn)縫合覆蓋外露的骨面。 髕骨去神經(jīng)化術(shù)： 近年來有學(xué)者提出髕骨去神經(jīng)化可以作為治療髕骨軟骨軟化癥和髕股關(guān)節(jié)炎的一個特有術(shù)式，他們認為關(guān)節(jié)鏡下用等離子刀電頻消融去神經(jīng)化，臨床消除疼痛治療效果可。 髕骨切除術(shù): 患者年齡較大，癥狀重，骨質(zhì)外露面積大(超過3cm)，相對的股骨踝軟骨磨損也較大，不能作髕骨成形術(shù)者，可考慮作髕骨切除術(shù)。 髕股關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（Patellofemoral Arthroplasty）： 筆者查閱相關(guān)文獻認為PFA適應(yīng)證為： ⑴終末期孤立的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎， ⑵創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎或髕骨、滑車面或雙面軟化都是PFA的手術(shù)指證， ⑶髕骨和滑車發(fā)育不良也是PFA的手術(shù)指證。 禁忌癥： ⑴髕骨不穩(wěn)定或慢性復(fù)發(fā)性髕骨脫位， ⑵脛股關(guān)節(jié)炎或重度軟骨軟化， ⑶炎癥性性關(guān)節(jié)炎或脛股關(guān)節(jié)負重面軟骨鈣化或半月板鈣化， ⑷慢性膝前痛，不能用髕股關(guān)節(jié)間隙直接解釋的患者不適合PFA⑸相對年輕患者不太適用,PFA被認為最適合中年患者（55-60歲）。（髕股關(guān)節(jié)假體見圖36） 3.關(guān)節(jié)鏡治療：是檢查治療髕骨軟化癥中后期病例的一個不錯的方法，但單純的“刨削術(shù)”，已證明效果不佳，“膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶的松解術(shù)”有短期效果，但不能持久，容易復(fù)發(fā)，因切開的支持帶容易結(jié)疤粘連回去。（詳見：張穎教授《髕骨脫位手術(shù)治療方案匯總》） 4.選擇性股四頭肌電刺激療法：其治療的原理是用BZY-髕骨軟化癥治療儀選擇性刺激股四頭肌內(nèi)側(cè)頭，使其單獨收縮鍛煉強壯，使股四頭肌的四個頭建立了新的平衡，阻斷髕骨軟化癥發(fā)病惡性循環(huán)。效果不錯，治療儀治療時，肉眼可見四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌肉隆起，能明顯緩解癥狀；防止病情加重。外側(cè)支持帶的松解術(shù)加選擇性股四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌肉電刺激，有望解決髕骨軟化癥這一難題。 髕骨軟骨軟化癥運動預(yù)防處方 避免長期、用力、快速屈伸運動。經(jīng)常爬山爬樓梯的朋友們?nèi)菀谆忌喜Ⅲx骨軟化癥，因為當我們的膝關(guān)節(jié)處于彎曲狀態(tài)下的時候，髕骨受到的壓力就變成了平時的五倍以上，長此以往就會導(dǎo)致髕骨軟化。髕骨軟化癥的發(fā)生對中老年人來說有其內(nèi)在因素和外在因素。內(nèi)在因素就是關(guān)節(jié)軟骨本身的退變，這與年齡等因素有關(guān)。外在因素就是機械性因素對關(guān)節(jié)軟骨的慢性損傷。預(yù)防髕骨軟化癥的發(fā)生主要要從減少對髕股關(guān)節(jié)的持續(xù)壓力，改善軟骨的營養(yǎng)。 1. 認識髕骨軟骨隨著年齡變化的生理性磨損規(guī)律 ①15歲以前：膝關(guān)節(jié)處于發(fā)育階段，疼痛多發(fā)在膝關(guān)節(jié)附近，小孩的所謂“生長痛”多見。 ②15歲～30歲：膝關(guān)節(jié)處于“完美狀態(tài)”，不知疲倦地用。但能緩沖沖擊髕骨軟骨僅是3～5毫米厚，由于無神經(jīng)分布，不知痛或疼痛1～2天自然“好了”，所以在15～50歲很長一段時間無“預(yù)警信號”。 ③30歲～40歲：有輕度磨損，為脆弱期，可出現(xiàn)短期的膝關(guān)節(jié)酸痛，不引人注意。 ④40歲～50歲：經(jīng)常在走遠路后，膝關(guān)節(jié)就出現(xiàn)酸痛，應(yīng)該開始保養(yǎng)關(guān)節(jié)了。 ⑤50歲以上：膝關(guān)節(jié)疼痛常發(fā)而明顯，軟骨快全層磨損，關(guān)節(jié)炎開始發(fā)生（它是髕骨軟骨的“使用壽命”接近終點的信號）。人的膝關(guān)節(jié)軟骨退變，在30歲以后就開始了。45歲以下人群骨關(guān)節(jié)炎患病率僅為2%，而65歲以上人群患病率高達68%，可見自然磨損進展慢，不正常磨損才致病，所以對膝關(guān)節(jié)的保健應(yīng)及早進行。有髕骨軟化癥要及早矯正髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)兩部分對合不正常，不要癥狀重了才治療。 2.避免劇烈運動 避免不科學(xué)的持續(xù)性蹲位和劇烈的運動，如爬山、爬樓梯等膝關(guān)節(jié)屈曲位負重用力的鍛煉。避免突然改變鍛煉的強度，目前依然有人在做“站樁”試圖增強膝關(guān)節(jié)力量和耐力的活動，這絕對不適合髕骨軟化癥患者，因為在屈膝35°～50°范圍內(nèi)髕骨向外滑出力加大，髕骨軟骨所受到壓力和摩擦也最大，所以不少人做后癥狀加重。人們要懂得如何避免不正當?shù)南ドw負重：躺下時，膝蓋的負重幾乎是0。站起來和走路時負重大約是上半身體重1～2倍。上下坡或上下階梯的時候，是3～4倍。跑步時，則是4倍。打球時，膝蓋的負重大約是6倍。蹲和跪時，膝蓋的負重大約是8倍。 3.主動充分活動關(guān)節(jié) 在不負重條件下進行。如平臥在床上主動伸、屈膝關(guān)節(jié)。堅持每天早、晚各一次，每次10分鐘。充分活動關(guān)節(jié)可使髕骨關(guān)節(jié)面各個部分都受到刺激，滑液營養(yǎng)成分能均勻滲透到軟骨組織中去，并能增強關(guān)節(jié)的潤滑作用。 4.防止髕骨關(guān)節(jié)面持續(xù)受壓 屈膝位髕骨所受壓力較大，容易損傷關(guān)節(jié)面。要避免持續(xù)性蹲位對髕骨關(guān)節(jié)面的壓力。 5.石膏固定或下肢牽引治療 要主動行股四頭肌鍛煉，股四頭肌舒縮時能帶動髕骨上下移動，有利于軟骨的營養(yǎng)滲透及減輕髕股關(guān)節(jié)面的持續(xù)受壓。 6.膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適或不定位疼痛 要考慮到早期髕骨軟化癥的可能，要及時休息、及時治療，防止關(guān)節(jié)軟骨退變加重。 7.飲食保健 飲食上無需禁忌，加強營養(yǎng)即可，可以多食含鈣豐富的食物如：奶及奶制品，豆類，蝦皮，海帶等。 筆者認為對于髕骨軟骨軟化癥和髕股關(guān)節(jié)炎的診斷并不難，不過最重要的是找到原發(fā)病，早知道早治療，關(guān)鍵是認識預(yù)防。 專家簡介： 張銀昌，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，講師，南京鼓樓醫(yī)院，德國，上海六院研修關(guān)節(jié)置換及運動醫(yī)學(xué)，擅長：人工髖關(guān)節(jié)置換，人工膝關(guān)節(jié)置換。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶重建、半月板成形術(shù)、半月板縫合術(shù)、習(xí)慣性髕骨脫位手術(shù)治療等微創(chuàng)手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡治療肩關(guān)節(jié)凍結(jié)肩，肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)脫位等，踝關(guān)節(jié)外傷不穩(wěn)，撞擊癥及慢性退變性疾病。 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科 每周二下午，周五上午專家門診2021年07月06日1792
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陳雷主治醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科中心 很多人滕關(guān)節(jié)疼痛，去醫(yī)院做完磁共振，上面會寫著髕骨軟化癥。那么髕骨軟化癥到底是什么？髕骨軟化癥指的是是髕骨軟骨面因慢性損傷導(dǎo)致的軟骨腫脹、侵蝕、碎裂和脫落變性等退行性變化為病理特征的一種膝前疼癥。它出現(xiàn)的主要原因是由于我們的髕骨滑動時撞擊股骨。分為先天性因素和后天性因素。先天性因素：髕骨發(fā)育障礙。你的股骨或者髕骨沒有發(fā)育好，反復(fù)撞擊彈響，成為慢性損傷的基礎(chǔ)。后天性因素：主要與勞動、運動姿勢與強度等有關(guān)。由于肌肉力量不夠,運動時出現(xiàn)撞擊。髕骨軟化后，滕關(guān)節(jié)會反復(fù)前側(cè)痛,一部分還會出現(xiàn)打軟腿現(xiàn)象。長期存在，對膝關(guān)節(jié)的危害很大，會導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎，需要及早治療。如何自我診斷髕骨軟化癥?髕骨軟化癥在任何年齡段都可出現(xiàn),運動員和中老年女性患者為多見,許多小孩得的所謂“生長痛"者，常與本病有關(guān)。早期的時候主要是膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛，上下下樓時加重，休息后好轉(zhuǎn),常突然無力摔跤、俗稱“打軟腿”，膝關(guān)節(jié)怕冷,膝關(guān)節(jié)可反復(fù)腫脹積液,常誤診為“風(fēng)濕”。病情進一步發(fā)展加重時,下蹲困難,夜間疼痛,而影響睡眠和正常生活。晚期由于磨損嚴重，膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)積水和游離體，造成關(guān)節(jié)內(nèi)絞鎖，突然卡住關(guān)節(jié)等。所以提前診斷、干預(yù)很重要，有上述類似情況的朋友們可以去醫(yī)院做個磁共振，就能發(fā)現(xiàn)問題了。碰到髕骨軟化癥怎么辦？如果你確診了是髕骨軟化癥，怎么辦?首先要到專業(yè)機構(gòu)了解發(fā)生的原因是什么?除了需要了解臏骨損傷程度，還需要了解髕骨周邊的肌肉以及下肢骨骼是否直不直。大部分是由于肌肉失平衡導(dǎo)致的,一部分是由于骨骼發(fā)育問題。所以我們可以利用康復(fù)鍛煉,平衡雙側(cè)肌肉，讓髕骨在運動過程當中回到正常軌道，減少進一步的破壞，同時利用一些藥物、物理治療來緩解局部的癥狀，促進局部軟骨修復(fù)。急性期需要減少運動，并利用支具保護。一般經(jīng)過4-8 周，就會有個比較好的恢復(fù)。2021年06月10日1309
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