復(fù)發(fā)性髕骨脫位主要表現(xiàn)為髕骨反復(fù)性脫位、“打軟腿”等，通常是由于一次或多次的創(chuàng)傷性脫位后關(guān)節(jié)周圍支持組織愈合不良引起的，但更常見于合并有一種或多種解剖結(jié)構(gòu)的異常，易于使髕骨發(fā)生脫位或半脫位的膝關(guān)節(jié)。女性多見，多伴有家族史，雙側(cè)發(fā)病者約占1／3，單側(cè)脫位者左右發(fā)生率相等，好發(fā)年齡15～17歲。髕骨反復(fù)向外脫出的病因有：（1）髕骨外側(cè)支持帶攣縮；（2）髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松弛；（3）股骨外髁發(fā)育不良；（4）股骨滑車凹平坦；（5）脛骨外旋；（6）股骨前傾角增大或股骨內(nèi)旋；（7）膝外翻畸形；（8）高位髕骨等。Crebs等通過術(shù)中MRI與X線比較分析復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者與正常人的股骨滑車，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性髕骨脫位的滑車溝角偏大，股骨滑車相對平坦。 復(fù)發(fā)性髕骨脫位的臨床表現(xiàn) 患者常常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周圍廣泛性的鈍痛，任何增加髕股關(guān)節(jié)壓力的動(dòng)作，如上下樓梯和下蹲等都會(huì)使疼痛加劇。多有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的各種表現(xiàn)，如“打軟腿”、伸膝無力等，部分患者有膝關(guān)節(jié)腫脹及髕骨摩擦音?；颊哂?次或多次髕骨向外脫出病史，?？勺孕惺址◤?fù)位。復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者的步態(tài)上與普通人存在一定差異，在伸膝的過程中髕骨軌跡與正常人亦存在巨大差異?？謶衷囼?yàn)陽性，Q角增大，正常值男性為8°～10°，女性為10°～20°，若大于此范圍則有髕骨脫位的傾向。 復(fù)發(fā)性髕骨脫位的影像學(xué)檢查 診斷髕骨脫位的影像學(xué)方法有Insall－Salvati指數(shù)、髕骨軸位片及測量脛骨結(jié)節(jié)股骨滑車溝（TTTG）距離的數(shù)值等，隨著對MPFL越來越深入的研究，MRI在診斷髕骨脫位中的診斷價(jià)值在不斷上升，在觀察MRFL損傷位置、程度、軟骨骨折及是否合并其他結(jié)構(gòu)的損傷具有明顯優(yōu)勢。通過這些影像學(xué)檢查，能夠最大程度分析患者所具有的解剖危險(xiǎn)因素，從而高度量化個(gè)體化的治療方案。 復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療 髕骨脫位的治療包括保守治療與手術(shù)治療，有部分急性髕骨脫位或半脫位患者，可以通過支具或石膏固定、肌肉鍛煉等取得較為滿意的效果。但對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位而言，往往合并有解剖結(jié)構(gòu)的異常，保守治療不能取得滿意的臨床療效，需要手術(shù)干預(yù)。髕骨脫位的手術(shù)治療已開展100余年，已有超過100種手術(shù)方法治療髕骨脫位。髕骨脫位的病因多種多樣，治療上還缺乏統(tǒng)一，沒有一種治療方法能做到盡善盡美。選擇何種治療方法，跟術(shù)者對髕骨脫位的病因、解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)的了解程度相關(guān)。復(fù)發(fā)性髕骨脫位的手術(shù)目的是最大程度的恢復(fù)髕骨的正常軌跡及防治脫位復(fù)發(fā)。大致可以分為：外側(cè)松解術(shù)、伸膝裝置近端重排、伸膝裝置遠(yuǎn)端重排、伸膝裝置遠(yuǎn)近聯(lián)合及髕骨切除、股四頭肌成形術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)。遠(yuǎn)端重排手術(shù)的總復(fù)發(fā)率僅7％，單獨(dú)實(shí)施遠(yuǎn)端重排手術(shù)或者聯(lián)合近端重排手術(shù)能夠取得滿意的臨床效果。 1、外側(cè)支持帶松解術(shù) 隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的出現(xiàn)，在關(guān)節(jié)鏡下行外側(cè)支持帶松解術(shù)已得到普遍應(yīng)用。術(shù)中使用等離子電刀依次切開滑膜、外側(cè)脂肪墊、外側(cè)攣縮瘢痕組織。從髕骨上極至下極全層切除外側(cè)支持帶，并將股四頭肌肌腱髕骨外側(cè)支持帶松解20～25mm。隨著對髕骨脫位病因研究的不斷深入，現(xiàn)已較少采用單純外側(cè)松解術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，隨著時(shí)間的不斷延長，單純外側(cè)支持帶松解的療效逐漸下降。現(xiàn)今多采用關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)聯(lián)合其他術(shù)式治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，李貝等采用關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶囊外松解結(jié)合MPFL重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位16例，術(shù)后患者Q角、Insall指數(shù)、Lysholm評(píng)分等較術(shù)前明顯改善。 2、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù) 關(guān)節(jié)鏡下的內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)，首先通過關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路檢查膝關(guān)節(jié)，以髕骨內(nèi)側(cè)緣作為外側(cè)邊，以內(nèi)側(cè)支持帶的最內(nèi)側(cè)緣（內(nèi)收肌結(jié)節(jié)部位）作為內(nèi)側(cè)邊，以髕骨上緣水平線作為上邊，以髕骨下緣水平線作為下邊，做一個(gè)不規(guī)則四邊形，再橫行將該四邊形3等分。在四邊形中心部位做一個(gè)長約1CM的縱行切口，經(jīng)該切口進(jìn)行內(nèi)側(cè)支持帶區(qū)域淺筋膜下完全分離。將各縫線端經(jīng)淺筋膜下，自該切口拉出。維持屈膝45°，用SMC滑動(dòng)拉結(jié)法，將4根縫線依次收緊、打結(jié)，完成髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮。徐才祺等報(bào)道的關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)，治療28膝平均隨訪4．8年的結(jié)果認(rèn)為術(shù)后隨著時(shí)間的延長，髕骨恐懼試驗(yàn)陽性患者數(shù)量逐漸增加，單純的關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)雖在改善膝關(guān)節(jié)功能方面有一定療效，但不能較好的維持髕骨矯正后的位置。符培亮等報(bào)道的關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮、半髕腱止點(diǎn)移位術(shù)的三聯(lián)手術(shù)方案治療71例（77膝）復(fù)發(fā)性髕骨脫位，除1例患者術(shù)后2個(gè)月再次發(fā)生髕骨脫位外，其余病例髕骨脫位術(shù)后未見復(fù)發(fā)，且Q角及TT－TG值等較術(shù)前明顯改善。Nam等也持有同樣的觀點(diǎn)，認(rèn)為小切口內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下的外側(cè)松解術(shù)能取得滿意的手術(shù)效果，并且較傳統(tǒng)的開放手術(shù)有更低的復(fù)發(fā)率。 3、MPFL重建術(shù) 近年來，MPFL重建越來越受到學(xué)者們的重視，MPFL是防止髕骨向外脫出最重要的韌帶，大部分的急性創(chuàng)傷性髕骨脫位中存在MPFL撕裂。髕骨在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)由于缺乏股骨外髁的骨性阻擋，最易脫出。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)由深筋膜、內(nèi)側(cè)韌帶淺層、關(guān)節(jié)囊與內(nèi)側(cè)韌帶深層等3層結(jié)構(gòu)組成。MPFL位于第2層，起自股骨內(nèi)上髁后部收肌結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端1CM，止于髕骨內(nèi)上方股內(nèi)側(cè)肌深面。Tanaka解剖研究33膝發(fā)現(xiàn)，MPFL在寬度和附著在髕骨和股四頭肌腱上的百分比存在多樣性，這也給重建MPFL移植物最佳固定位點(diǎn)的選擇帶來障礙。Smirk等通過解剖25膝發(fā)現(xiàn)，重建MPFL移植物的最佳固定點(diǎn)位于髕骨的上部、股骨的附著點(diǎn)及其后部和下部。Tischer等通過建立一個(gè)牽張模型來了解髕骨高度對MPFL的影響，結(jié)果與Smirk等的研究相似，當(dāng)移植物固定于股骨附著點(diǎn)附近5mm區(qū)域內(nèi)，髕骨高度對MPFL長度的影響微乎其微（長度改變＜3％），但對高位髕骨來說，股骨固定點(diǎn)的選擇應(yīng)靠近近端。 Howells等采用半腱肌作為移植物，通過關(guān)節(jié)鏡外上側(cè)入路調(diào)節(jié)移植物張力，對201例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者（193例獲得隨訪，平均16個(gè)月）實(shí)施MPFL重建手術(shù)，術(shù)后Kujala評(píng)分、Tegner評(píng)分等較術(shù)前明顯改善，認(rèn)為對不同原因造成的復(fù)發(fā)性髕骨脫位，MPFL重建是一個(gè)有效的手術(shù)。Sillanp覿覿等通過比較用內(nèi)收肌腱作為移植物（18膝）重建MPFL與改良Roux－Goldthwait手術(shù)（29膝），發(fā)現(xiàn)MPFL重建術(shù)不但在復(fù)發(fā)率方面明顯占優(yōu)，而且在減少髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)病率方面更加顯著。Lim等對于23例遭受創(chuàng)傷的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者的手術(shù)方式進(jìn)行了重新評(píng)估（遠(yuǎn)端重排手術(shù)與MPFL重建術(shù)），發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后IKDC、Lysholm及Tegner評(píng)分較術(shù)前顯著提高，但兩組間差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為嚴(yán)重的髕骨脫位患者從遠(yuǎn)端重排手術(shù)中能更多獲益，其余患者通過重建MPFL也能取得滿意效果。Hinckel等采用股四頭肌腱及髕腱作為移植物重建MPFL，其認(rèn)為該方法是一種安全的技術(shù)，并且在主觀及客觀上顯示出滿意的臨床效果。張其川等與肇剛等采用自體腘繩肌腱移植重建MPFL治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，認(rèn)為其能夠重建髕骨的穩(wěn)定性，改善膝關(guān)節(jié)功能。 4、Elmslie－Trillat術(shù) 近年來采用Elmslie－Trillat術(shù)，合并脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高，能夠改善髕股角異常，避免加大髕股關(guān)節(jié)壓力，手術(shù)創(chuàng)傷小，對合并骨關(guān)節(jié)炎效果滿意，對年齡較大或有嚴(yán)重髕骨軟化患者療效較差。Koskinen等研究發(fā)現(xiàn)Elmslie－Trillat術(shù)對于緩解患者膝前疼痛及癥狀效果明顯，對髕骨傾斜的改變并不顯著。Dannawi等對32例復(fù)發(fā)性髕骨脫位實(shí)施了改良Elmslie－Trillat術(shù)，其中29例獲得隨訪，平均隨訪45個(gè)月，認(rèn)為改良Elmslie－Trillat術(shù)對于保守治療失敗的復(fù)發(fā)性髕骨脫位是不錯(cuò)的手術(shù)方式選擇。 5、改良Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù) Q角＞20°，普通的軟組織手術(shù)往往難以取得理想的效果，而理論上只要將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，就能減小Q角，減少股四頭肌收縮時(shí)對髕骨外側(cè)的牽拉力。趙金鐘等先行關(guān)節(jié)鏡下的髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、外側(cè)支持帶松解術(shù)，再沿脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣做一長約3CM的縱行手術(shù)切口，分離皮下顯露脛骨結(jié)節(jié)及遠(yuǎn)側(cè)3CM長脛骨嵴，從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣向脛骨外側(cè)面做斜形截骨，將骨塊向內(nèi)和上方各移動(dòng)1．5CM，然后用3枚克氏針固定。結(jié)果顯示35例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者再無復(fù)發(fā)，膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分較術(shù)前明顯改善。 Crebs等利用術(shù)中MRI及X線將48膝確定為股骨滑車發(fā)育不良的髕骨脫位患者分為重度（11膝）與輕度（37膝），同時(shí)行Fulkerson截骨聯(lián)合MPFL重建術(shù)，沒有患者表現(xiàn)出恐懼試驗(yàn)陽性及需再次手術(shù)，且兩組間在術(shù)后脫位及髕股關(guān)節(jié)一致性方面沒有顯著差異，認(rèn)為Fulkerson截骨是最大程度恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)一致性的一種有效方法。大部分復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者存在髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷，通過Fulkerson截骨將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移的同時(shí)抬高脛骨結(jié)節(jié)，可有效緩解髕股關(guān)節(jié)壓力，有利于減輕膝前疼痛，改善預(yù)后。 6、改良Roux－Goldthwait手術(shù) 將髕腱做縱行切口，外側(cè)半部分在脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)處切斷，同時(shí)注意外側(cè)結(jié)構(gòu)的松解，經(jīng)內(nèi)側(cè)半后方轉(zhuǎn)移至脛骨內(nèi)側(cè)或內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊上，調(diào)節(jié)張力，加強(qiáng)縫合。Marsh等通過對20例（30膝）進(jìn)行回顧性研究，平均隨訪6．2年，19例（29膝）對療效滿意，且股四頭肌肌力改善明顯。該術(shù)式單純應(yīng)用效果欠佳，適用于無股骨滑車及股骨髁發(fā)育異常的輕度髕骨脫位患者。因?yàn)槠茐牧梭x腱結(jié)構(gòu)的完整性，影響其生物力學(xué)效應(yīng)，故不宜應(yīng)用于活動(dòng)量較大的年輕患者，以免發(fā)生髕腱斷裂。 7、股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)移位術(shù) Q角增大，股四頭肌收縮時(shí)使髕骨向外的牽拉力就越大，為拮抗髕骨向外移位，將股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)向下外側(cè)轉(zhuǎn)移，加強(qiáng)髕骨內(nèi)側(cè)的拮抗拉力。此法適用于股內(nèi)側(cè)肌力正常的病例，并于外側(cè)松解及內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)同時(shí)施行。Kreuz等將25例（28膝）復(fù)發(fā)性髕骨脫位分為3組，平均隨訪6．3年，認(rèn)為單純移動(dòng)股內(nèi)斜?。╒MO）而不結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)，并不能平衡股內(nèi)側(cè)和股外側(cè)肌的活動(dòng)，故不推薦進(jìn)一步單獨(dú)使用。 8、髕骨切除股四頭肌成形術(shù) 復(fù)發(fā)性髕骨脫位伴有嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)變性、膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙、其他手術(shù)方式無效時(shí)，可考慮切除髕骨。髕骨切除手術(shù)縫合時(shí)需注意伸膝裝置牽拉方向是否順著股骨髁間窩，如有偏差，需立即矯正。術(shù)后患者伸膝功能下降，值得注意的是，髕骨切除是治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的終極手段。 9、股骨滑車成形術(shù) 對于股骨滑車發(fā)育不良引起的復(fù)發(fā)性髕骨脫位可以通過加深股骨滑車的深度來增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。股骨滑車發(fā)育不良可以導(dǎo)致髕骨脫位，而髕骨脫位也會(huì)造成繼發(fā)性股骨滑車發(fā)育不良。Utting等采用髕骨外側(cè)緣做一切口，首先松解外側(cè)支持帶，評(píng)估髕股關(guān)節(jié)面軟骨損傷情況及髕骨解剖形態(tài)，用骨刀及高速磨鉆做一淺的、寬的、髕骨能自由滑動(dòng)的新滑車；治療了54例（59膝）復(fù)發(fā)性髕骨脫位，獲得隨訪40例（42膝），平均隨訪24個(gè)月，92．6％的患者主觀上對手術(shù)效果滿意。Crebs釘通過術(shù)中MRI與X線分析復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者與正常人的股骨滑車，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者的滑車溝角偏大。股骨滑車成形術(shù)后部分患者有出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)退行性變的跡象，且膝前疼痛加劇。Thaunat等采用楔狀截骨并用2枚3．5mm空心釘于滑車外側(cè)固定的方式，對17例（19膝）髕骨不穩(wěn)患者，平均隨訪34個(gè)月，術(shù)后Kujala，KOOS和IKDC評(píng)分較術(shù)前明顯改善。 10、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù) 近年來隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷發(fā)展，對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位合并嚴(yán)重的髕股關(guān)節(jié)炎患者，上述手術(shù)方式并不能解決術(shù)后患者疼痛問題，可以采取髕股關(guān)節(jié)置換，髕骨及股骨滑車均予以置換。術(shù)后髕骨半脫位是常見的并發(fā)癥，聯(lián)合MPFL重建術(shù)，能取得滿意的效果。 未來及展望 復(fù)發(fā)性髕骨脫位一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)治療，以避免長期復(fù)發(fā)的脫位或半脫位造成進(jìn)一步的軟骨損傷及髕股關(guān)節(jié)退變。關(guān)節(jié)鏡下的內(nèi)側(cè)緊縮及外側(cè)松解是最基本的手術(shù)方式，重建MPFL是當(dāng)前治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位比較流行的方法。大量研究表明通過重建MPFL能夠有效降低脫位復(fù)發(fā)率，取得較好的臨床療效。但是其并發(fā)癥不應(yīng)忽視，Shah等報(bào)道629例重建MPFL患者中并發(fā)癥的發(fā)生率為26．1％，包括髕骨骨折、重建MPFL脫落、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛等。究其原因與術(shù)者對MPFL解剖位點(diǎn)的把握、移植物張力的調(diào)配及是否合并有其他解剖結(jié)構(gòu)的異常有關(guān)。 王國軍等報(bào)道1例重建MPFL術(shù)后翻修的患者，在外院初次重建MPFL時(shí)重建點(diǎn)及骨隧道方向出現(xiàn)了明顯的技術(shù)失誤，且在無明顯解剖異常情況下初次手術(shù)冒然采取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高及外側(cè)松解，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)高位髕骨。為避免骨隧道技術(shù)導(dǎo)致術(shù)后髕骨骨折的發(fā)生，Goyal報(bào)道32例采用縫合錨定與周圍軟組織加強(qiáng)縫合方法固定MPFL，結(jié)果均未發(fā)生脫位復(fù)發(fā)與髕骨骨折，認(rèn)為此項(xiàng)技術(shù)是安全的。復(fù)發(fā)性髕骨脫位的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制多種多樣，目前尚無一種單一的術(shù)式能普遍治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，因此，根據(jù)目前已有的研究結(jié)果，術(shù)前CT及MRI的應(yīng)用顯得十分重要，通過了解有無解剖結(jié)構(gòu)的異常，選取多種適用的術(shù)式聯(lián)合治療，以獲得滿意的療效。 無論何種術(shù)式，在膝關(guān)節(jié)屈曲至90°的過程中都不應(yīng)發(fā)生脫位或半脫位，手術(shù)治療的目的不是恢復(fù)完全正常的膝關(guān)節(jié)，而是恢復(fù)患者的髕骨穩(wěn)定性、下肢力線及盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。雖然復(fù)發(fā)性髕骨脫位目前還沒有規(guī)范統(tǒng)一的治療方案，其各種術(shù)式存在著各自的不足，但筆者認(rèn)為通過對其解剖結(jié)構(gòu)及發(fā)病機(jī)制的不斷研究，以及各種術(shù)式的不斷改進(jìn)，復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療將會(huì)取得突破性進(jìn)展。

一、何為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)？ 關(guān)節(jié)鏡是一根“筷子”粗細(xì)的管子，內(nèi)含一組光導(dǎo)纖維和一組透鏡，光導(dǎo)纖維將光線傳入關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)內(nèi)的影像則經(jīng)過透鏡傳出。在關(guān)節(jié)外，光導(dǎo)纖維通過一根光纜與冷光源產(chǎn)生裝置連接，透鏡則通過一根帶有光電轉(zhuǎn)換裝置的電纜與監(jiān)視器連接。通過這套系統(tǒng)，冷光可以照亮關(guān)節(jié)內(nèi)，而醫(yī)生通過監(jiān)視器可以觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)的各種組織結(jié)構(gòu)，如同觀看電視實(shí)況轉(zhuǎn)播。這套由冷光源、光纜、鏡頭、電纜和監(jiān)視器所構(gòu)成的系統(tǒng)就是關(guān)節(jié)鏡。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)，醫(yī)師通過關(guān)節(jié)間隙部位大約5-10mm長的小切口，將關(guān)節(jié)鏡伸入您的關(guān)節(jié)，這樣醫(yī)師就能很好地觀察您關(guān)節(jié)內(nèi)的病情。另外，需要在其他位置做一個(gè)小切口，用來插入其他器械來確認(rèn)病變，處理病損。二、怎么做一個(gè)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)？ 手術(shù)前，您的手術(shù)醫(yī)生或者麻醉醫(yī)生將和您討論麻醉的選擇，需要您的知情同意。麻醉生效后，醫(yī)生將對您的關(guān)節(jié)進(jìn)行消毒、鋪無菌單。在麻醉后肌肉松弛情況下，您的醫(yī)生將再一次檢查您的關(guān)節(jié)，以進(jìn)一步確認(rèn)診斷。 當(dāng)您的手術(shù)部位麻木或您已入睡時(shí)，醫(yī)生通過關(guān)節(jié)表面的骨性解剖標(biāo)志，選擇正確的位置作為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的手術(shù)通道。然后在您的關(guān)節(jié)部位做幾個(gè)5-10mm的小切口，通過這些入口，醫(yī)生為您開始手術(shù)。手術(shù)過程中，醫(yī)生會(huì)通過顯示器觀察您關(guān)節(jié)的情況，確認(rèn)病變，處理病損，修補(bǔ)甚至重建。有的關(guān)節(jié)包括多個(gè)腔室，全面檢查和徹底清理可能需要3個(gè)以上的小切口。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)完成后，會(huì)將幾個(gè)小切口縫合，用敷料包扎。因?yàn)榍锌谛?，一般一周左右就?huì)愈合。手術(shù)后您的關(guān)節(jié)可能將被支具制動(dòng)、太高，有時(shí)在關(guān)節(jié)部位放置冰袋以減輕疼痛、防止關(guān)節(jié)腫脹。三、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有什么優(yōu)點(diǎn)？ 1、觀察清楚，通過關(guān)節(jié)鏡可以在近乎生理狀態(tài)下，動(dòng)態(tài)觀察關(guān)節(jié)內(nèi)的病變情況，某些疾病必須在關(guān)節(jié)鏡下診斷。 2、手術(shù)精細(xì)，能夠?qū)⒂猩淼慕M織結(jié)構(gòu)完好保留，針對性的手術(shù)，將關(guān)節(jié)創(chuàng)傷限制在最小程度。 3、屬于微創(chuàng)手術(shù)，皮膚切口小，手術(shù)切口小，關(guān)節(jié)周圍的韌帶、關(guān)節(jié)囊和皮神經(jīng)免受損傷。 4、痛苦少，皮膚疤痕小，美觀。 5、手術(shù)損傷小，出血少，病人痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快。 6、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，下地活動(dòng)早，減少并發(fā)癥。 7、住院時(shí)間短，減少醫(yī)療費(fèi)用，術(shù)后2－3天即可起床活動(dòng)，早日恢復(fù)工作。 四、膝關(guān)節(jié)的組成膝關(guān)節(jié)是最復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)，其功能如同鉸鏈。膝關(guān)節(jié)主要由脛骨和股骨的兩大骨端組成，通過肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊包裹連接。這些連接結(jié)構(gòu)給膝關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定性以及靈活的活動(dòng)功能。組成膝關(guān)節(jié)的另一塊骨頭是髕骨，又叫膝蓋。關(guān)節(jié)軟骨是一層特殊組織，覆蓋在股骨和脛骨端以及髕骨的后面，構(gòu)成關(guān)節(jié)光滑的表面。關(guān)節(jié)軟骨承受體重，一旦破損容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎。 半月板是塊軟骨墊片，作用是均勻分布股骨和脛骨間的壓力，為膝關(guān)節(jié)提供緩沖和穩(wěn)定等作用。韌帶是連接股骨、脛骨的堅(jiān)強(qiáng)結(jié)構(gòu)，起穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用。肌肉和肌腱包繞膝關(guān)節(jié)，除對膝關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定的作用，同時(shí)還起著支持和控制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的作用。 五、膝關(guān)節(jié)鏡能做哪些手術(shù)？1、膝關(guān)節(jié)診斷性檢查術(shù)：包括對臨床診斷不明確的膝關(guān)節(jié)紊亂的檢查、關(guān)節(jié)內(nèi)病變的活檢、開放手術(shù)前的診斷證實(shí)、全膝關(guān)節(jié)置換或單腔室骨關(guān)節(jié)炎脛骨高位截骨手術(shù)的術(shù)前評(píng)價(jià)等，以獲取直觀的病情資料； 2、半月板損傷和退變的全切除、次全切除、部分切除、縫合和盤狀半月板成形；3、交叉韌帶損傷后的修復(fù)或重建手術(shù)； 4、因髕骨脫位或半脫位引起的髕股關(guān)節(jié)病變行外側(cè)支持帶松解及內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合術(shù)； 5、滑膜軟骨瘤病及其他原因引起的關(guān)節(jié)內(nèi)游離體（關(guān)節(jié)鼠）或關(guān)節(jié)內(nèi)異物摘除；6、骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)沖洗和關(guān)節(jié)清理及軟骨搔刮、鉆孔成形術(shù)； 7、各種不同類型滑膜炎，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等滑膜病變的滑膜活檢與滑膜切除，滑膜皺壁切除； 8、剝脫性骨軟骨炎或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位與內(nèi)固定；六、膝關(guān)節(jié)疾病 （一）半月板損傷 半月板損傷是最常見的運(yùn)動(dòng)性損傷之一。年輕患者往往因?yàn)橄リP(guān)節(jié)扭傷或摔傷引起半月板撕裂，中老年人由于半月板的生理性退變，使半月板變脆，有時(shí)沒有明顯外傷，比如下蹲等日常動(dòng)作也可造成撕裂。 半月板撕裂的最主要癥狀是行走疼痛，有時(shí)伴有關(guān)節(jié)內(nèi)彈響或交鎖。詳細(xì)的病史、癥狀和仔細(xì)的體檢可以初步診斷半月板撕裂。在有條件的情況下，應(yīng)做核磁共振（MRI）幫助診斷。 半月板撕裂的保守治療限于急性的邊緣性5mm以內(nèi)的垂直縱裂或與關(guān)節(jié)囊連接處的撕裂或不完全撕裂，以前是打長腿石膏固定4－6周，現(xiàn)在也可用支具固定。但絕大多數(shù)的半月板撕裂是不能自行愈合的，而需要手術(shù)治療。如果癥狀持續(xù)存在，則必須手術(shù)。現(xiàn)在應(yīng)用的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷很小，手術(shù)后功能恢復(fù)非常顯著，往往可以馬上行走，我們的病人（半月板縫合的病人除外）一般在手術(shù)后第二天即可自己走出醫(yī)院了。但慢性撕裂的病人還需2―3月的肌肉康復(fù)鍛煉以逐步增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。而如果不手術(shù)，一是有癥狀，影響生活質(zhì)量；二是撕裂的半月板瓣會(huì)很快磨損關(guān)節(jié)軟骨面，引起骨關(guān)節(jié)炎；三是每次疼痛都是一次對半月板的牽拉，會(huì)加重半月板撕裂范圍，喪失可能的半月板縫合的機(jī)會(huì)；四是疼痛癥狀會(huì)導(dǎo)致患膝活動(dòng)減少，周圍肌肉抑制，降低關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，進(jìn)一步引起癥狀和關(guān)節(jié)退化，形成惡性循環(huán)。 許多患者擔(dān)心手術(shù)后半月板被切除，會(huì)影響以后的日常生活。毫無疑問，半月板切除對關(guān)節(jié)肯定有影響，失去半月板的緩沖作用，關(guān)節(jié)軟骨退變必然加快，但是，首先，現(xiàn)在一般均做部分切除，再也不會(huì)有人去做全切了，這樣可以把對關(guān)節(jié)的影響降到最低；其次，如果不手術(shù)，對關(guān)節(jié)功能影響更大；再次，及早手術(shù)，會(huì)有更多的機(jī)會(huì)做半月板縫合術(shù)，雖然這種機(jī)會(huì)很?。s10％），即使不能縫合半月板，也可以盡可能多的保留半月板組織；最后，是否能在術(shù)后恢復(fù)正常的激烈活動(dòng)，很大程度上取決于術(shù)后康復(fù)，我們做的職業(yè)運(yùn)動(dòng)員半月板損傷，同樣可以在術(shù)后繼續(xù)職業(yè)運(yùn)動(dòng)生涯，但如果長時(shí)期的患膝活動(dòng)減少，會(huì)引起整個(gè)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶等軟組織的攣縮和萎縮，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)難度增大。 因此，對膝關(guān)節(jié)的疼痛一定不能諱醫(yī)忌藥，而要及早選擇?？漆t(yī)師就診，排除半月板損傷的可能，以避免更嚴(yán)重的后遺癥發(fā)生。 （二）前交叉韌帶損傷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶受傷后，關(guān)節(jié)會(huì)因不正常的動(dòng)力變化而導(dǎo)致退化性膝關(guān)節(jié)炎。有研究顯示，慢性前交叉韌帶缺損的膝關(guān)節(jié)，造成半月板破裂和軟骨損傷的機(jī)會(huì)相當(dāng)高，不可避免的會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)退化。 前交叉韌帶損傷在骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域并非新的疾患，但正是由于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，才促使了前交叉韌帶損傷治療學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步。毫不夸張地說，近二十年來，前交叉韌帶損傷手術(shù)治療的技術(shù)方法上的進(jìn)展，也就濃縮了運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和相關(guān)學(xué)科近年發(fā)展的精華。 由于前交叉韌帶的力學(xué)功能日益得到重視，以及損傷后造成的功能性不穩(wěn)定，對于膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的影響逐漸被認(rèn)識(shí)。前交叉韌帶損傷后造成的膝關(guān)節(jié)不能滿足生活、運(yùn)動(dòng)的“功能性不穩(wěn)定”者，應(yīng)該行手術(shù)治療。 前交叉韌帶損傷后的手術(shù)可以追溯到很早以前，過去有“韌帶斷端縫合法”、“關(guān)節(jié)外動(dòng)力重建”、“關(guān)節(jié)外靜力重建”、“關(guān)節(jié)內(nèi)重建”等。 現(xiàn)代科學(xué)研究證明，由于前交叉韌帶的血供較差，韌帶斷端縫合難以保證韌帶的愈合，且疤痕修復(fù)的韌帶力學(xué)性能差不能滿足穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的功能。并且正常的前交叉韌帶的張力，開放手術(shù)的縫合難以達(dá)到。因此，前交叉韌帶損傷后斷端縫合的方法，目前已經(jīng)被摒棄，不論是開放手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。 另外，關(guān)節(jié)外的動(dòng)力重建或靜力重建，手術(shù)操作復(fù)雜，不符合原有的前交叉韌帶生物力學(xué)性能，效果多不理想。 目前，在骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，前交叉韌帶損傷后的關(guān)節(jié)內(nèi)解剖重建，基本成為共識(shí)。而且，絕大多數(shù)的醫(yī)生強(qiáng)調(diào)并提倡關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行重建，以借助微創(chuàng)外科的手段，以最小的手術(shù)創(chuàng)傷，盡可能地恢復(fù)傷者的運(yùn)動(dòng)能力和競技水平。（三）髕骨脫位 習(xí)慣性髕骨脫位指髕骨在活動(dòng)過程中脫出股骨滑車凹，往往發(fā)生在青少年中。盡管髕骨習(xí)慣性脫位在運(yùn)動(dòng)損傷中并不十分常見，但由于髕骨脫位后可以自行復(fù)位，因此在臨床診斷中極易誤診或漏診。 以往對急性髕骨脫位的治療僅限于長腿石膏托固定3－4周，但簡單的保守治療使撕裂的髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)不能良好的愈合，造成以后內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)松弛，容易造成習(xí)慣性髕骨脫位。因此，在急性脫位后即采取手術(shù)治療的方法，原位修復(fù)撕裂的髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，同時(shí)對伴發(fā)的其它損傷，如軟骨損傷形成的游離體、膝關(guān)節(jié)血腫進(jìn)行處理，已被越來越多的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生所認(rèn)同。多項(xiàng)臨床研究證明與保守治療相比，手術(shù)治療可以大幅度提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和主觀滿意度，減少術(shù)后髕骨再次脫位的可能，盡可能地減少髕骨急性脫位對膝關(guān)節(jié)的影響。

我們通常對于髕骨脫位患者采用如下術(shù)式：脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)+內(nèi)側(cè)支持帶緊縮 或 內(nèi)側(cè)支持帶撕脫骨折的縫合固定 或 內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）重建 + 外側(cè)支持帶松解 + 關(guān)節(jié)內(nèi)游離體取出術(shù)根據(jù)患者具體病情一般有三聯(lián)手術(shù)和二聯(lián)手術(shù)三聯(lián)手術(shù)：脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)+內(nèi)側(cè)支持帶緊縮 或 內(nèi)側(cè)支持帶撕脫骨折的縫合固定 或 內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）重建 + 外側(cè)支持帶松解二聯(lián)手術(shù)：脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù) + 外側(cè)支持帶松解髕骨復(fù)發(fā)性脫位三聯(lián)手術(shù)的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃：1.扶拐行走4-6周（根據(jù)反復(fù)脫位程度和具體術(shù)式?jīng)Q定），雙拐保護(hù)情況下足尖可點(diǎn)地輕微負(fù)重行走，活動(dòng)量要適度；2.術(shù)后第一天開始進(jìn)行股四頭收縮、踝泵和直抬腿練習(xí)，以直抬腿為主；3.術(shù)后第2-3天開始屈膝練習(xí)，3周內(nèi)屈膝到70度即可，4周達(dá)90度，6-9周屈膝要回到正常膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度。4.每次屈膝訓(xùn)練后必須用冰水混合物冰敷膝關(guān)節(jié)周圍20分鐘，屈膝練習(xí)后關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、發(fā)熱為正?，F(xiàn)象，可以通過冰敷緩解，如果腫脹明顯，可以增加冰敷次數(shù)。5.根據(jù)截骨愈合情況（由拍片決定），若骨折愈合良好：三個(gè)月后可以開始快走，半年后可跑步，9個(gè)月后可以快跑和彈跳等體育運(yùn)動(dòng)。6.3個(gè)月內(nèi)下蹲時(shí)雙膝盡量向兩側(cè)分開，而且還應(yīng)該避免其他容易引起髕骨脫位的動(dòng)作，例如：手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲外翻或急轉(zhuǎn)身。髕骨復(fù)發(fā)性脫位二聯(lián)手術(shù)的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃（主要不同在于第3點(diǎn)）：1.扶拐行走4-6周（根據(jù)反復(fù)脫位程度和具體術(shù)式?jīng)Q定），雙拐保護(hù)情況下足尖可點(diǎn)地輕微負(fù)重行走，活動(dòng)量要適度；2.術(shù)后第一天開始進(jìn)行股四頭收縮、踝泵和直抬腿練習(xí)，以直抬腿為主；3.術(shù)后第2-3天開始屈膝練習(xí)，2周內(nèi)屈膝達(dá)90度，4-6周屈膝要回到正常膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度。4.每次屈膝訓(xùn)練后必須用冰水混合物冰敷膝關(guān)節(jié)周圍20分鐘，屈膝練習(xí)后關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、發(fā)熱為正?，F(xiàn)象，可以通過冰敷緩解，如果腫脹明顯，可以增加冰敷次數(shù)。5.根據(jù)截骨愈合情況（由拍片決定），若骨折愈合良好：三個(gè)月后可以開始快走，半年后可跑步，9個(gè)月后可以快跑和彈跳等體育運(yùn)動(dòng)。6.3個(gè)月內(nèi)下蹲時(shí)雙膝盡量向兩側(cè)分開，而且還應(yīng)該避免其他容易引起髕骨脫位的動(dòng)作，例如：手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲外翻或急轉(zhuǎn)身。

很多患者都把復(fù)發(fā)性髕骨脫位當(dāng)做單純的扭傷來看待，實(shí)際上髕骨反復(fù)脫位不但影響日常生活，讓患者恐懼運(yùn)動(dòng)，甚至無法做特定的動(dòng)作膝屈曲外翻或急轉(zhuǎn)身，無法合并膝關(guān)節(jié)下蹲等。髕骨脫位患者常伴有膝關(guān)節(jié)解剖發(fā)育異常，包括髕骨形態(tài)發(fā)育不良、滑車發(fā)育不良、髕骨外傾、高位髕骨、脛骨結(jié)節(jié)滑車溝距離（TT-TG值）偏大、脛骨外旋偏大、股骨前傾角增大和關(guān)節(jié)松弛等，需要根據(jù)患者的年齡、活動(dòng)能力和影像學(xué)檢查評(píng)估來選擇合適的手術(shù)方式，復(fù)發(fā)性髕骨脫位：以下幾種情況需要手術(shù)治療：髕骨脫位急性脫位，六周以內(nèi)，但是拍片提示明顯的髕骨高位，小髕骨，股骨滑車發(fā)育不良，脛骨結(jié)節(jié)明顯外偏這些情況，或者核磁共振提示關(guān)節(jié)內(nèi)存在游離體等情況，那么建議盡早手術(shù)。因?yàn)閱未误x骨脫位如果存在上述拍片結(jié)果說到的情況，就非常有可能出現(xiàn)再次髕骨脫位，以免關(guān)節(jié)因?yàn)橛坞x體或者再次脫位導(dǎo)致繼發(fā)更嚴(yán)重的髕骨軟骨損傷。如果髕骨脫位兩次以上，影響正常生活和運(yùn)動(dòng)，那么也建議手術(shù)治療。原因和急性髕骨脫位是一樣的，髕骨每次脫位都會(huì)對髕骨軟骨造成的損傷，髕骨軟骨一旦損傷，就會(huì)導(dǎo)致股骨滑車軟骨的繼發(fā)損傷，久而久之就會(huì)導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生。目前髕骨脫位手術(shù)方法包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）重建、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、脛骨結(jié)節(jié)移位、外側(cè)支持帶松解、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)等。脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)是最主要的手術(shù)方法。我們通常對于髕骨脫位患者采用如下術(shù)式：脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)+內(nèi)側(cè)支持帶緊縮 或 內(nèi)側(cè)支持帶撕脫骨折的縫合固定 或 內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）重建 + 外側(cè)支持帶松解 + 關(guān)節(jié)內(nèi)游離體取出術(shù)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移對髕股關(guān)節(jié)壓力的影響較小，大大減低了術(shù)后髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的風(fēng)險(xiǎn)。

首發(fā)于微信公眾號(hào)：關(guān)節(jié)研究 Joint Research髕骨脫位什么是髕骨脫位？正常的髕骨在股骨滑車中，當(dāng)髕骨脫出了股骨的凹槽就叫做髕骨脫位，所有的髕骨脫位都是向外側(cè)脫出，一般發(fā)生在膝關(guān)節(jié)屈曲的過程中髕骨從滑車窩中脫出髕骨脫位原因？一般和膝關(guān)節(jié)發(fā)育不良有關(guān)，拍X光片可能會(huì)看到髕骨位置較高，或者股骨股骨滑車發(fā)育不良，或者有膝外翻的畸形等等。因?yàn)檫@種發(fā)育的不完善，髕骨在受到輕微外力的情況下就出現(xiàn)了髕骨向外側(cè)脫位。股骨髁的發(fā)育異常有四種形態(tài)：一般來說，從A到D發(fā)生脫位的幾率不斷增加髕骨脫位會(huì)反復(fù)發(fā)生嗎對于第一次發(fā)生髕骨脫位的人，保守治療后會(huì)有50%的可能性發(fā)生第二次脫位，發(fā)生過2次脫位的病人有80%的可能發(fā)生第三次脫位。因?yàn)樵诘谝淮蚊撐缓蠡颊叩捏x骨并沒有完全復(fù)位，處于一種半脫位狀態(tài)，很容易發(fā)生再次脫位從左至右：正常、半脫位、脫位內(nèi)側(cè)髕骨韌帶的撕裂在髕骨內(nèi)側(cè)有一條韌帶叫內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL），當(dāng)髕骨向外側(cè)脫位時(shí)，這條韌帶被撕斷，由于內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）沒有被修復(fù)，所以髕骨會(huì)處于脫位或半脫位的狀態(tài)髕骨脫位反復(fù)發(fā)生會(huì)怎樣？首先，每次脫位都會(huì)造成膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，患者感受很痛苦。其次，反復(fù)的脫位會(huì)把膝關(guān)節(jié)的軟骨磨壞，造成骨關(guān)節(jié)炎，因?yàn)殛P(guān)節(jié)軟骨沒有再生的能力，所以只能通過其他手術(shù)來修復(fù)膝關(guān)節(jié)為什么髕骨脫位容易被忽略？膝關(guān)節(jié)受到外力或者下跪時(shí)，突然感到膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)卡住不能動(dòng)的感覺，但是慢慢伸直膝關(guān)節(jié)后髕骨可能會(huì)自己回到正常的位置，有時(shí)候病人也會(huì)自己把髕骨推回正常位置，患者來到醫(yī)院的時(shí)候常常已經(jīng)復(fù)位，僅僅只是告訴醫(yī)生“突然膝蓋扭了一下，突然摔倒”，如果就診的醫(yī)生不是骨科專業(yè)，有可能會(huì)忽視。髕骨脫位的治療？保守治療的方法是石膏固定膝關(guān)節(jié)。但對于膝關(guān)節(jié)發(fā)育不好的病人還是手術(shù)治療的效果更可靠。但對于有膝關(guān)節(jié)有軟骨脫落的病人，醫(yī)生會(huì)建議立即手術(shù)保守治療也需要配合科學(xué)的康復(fù)鍛煉手術(shù)方式？傳統(tǒng)的手術(shù)方式切口大，需要在膝關(guān)節(jié)正中切開20~30厘米的口子，把髕骨內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊和韌帶重疊縫合，起到內(nèi)側(cè)加強(qiáng)的作用，而髕骨外側(cè)的韌帶切開，減少外側(cè)牽拉，希望能減少髕骨向外側(cè)脫位的幾率，但是這種手術(shù)方式仍然有比較高的復(fù)發(fā)概率?，F(xiàn)在更新的手術(shù)方式是：重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）。在髕骨內(nèi)側(cè)有一條韌帶叫內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL），當(dāng)髕骨向外側(cè)脫位時(shí)，這條韌帶被撕斷，我們重新移植一條更強(qiáng)壯的肌腱來替代它，就像有一條粗壯的繩子把髕骨向內(nèi)側(cè)牽拉，不讓它脫位。這種手術(shù)方式創(chuàng)傷小，切口小，復(fù)發(fā)率更低。對于一些十分嚴(yán)重的髕骨脫位可能還需要做截骨手術(shù)，但是這樣的病人很少。MPFL重建+髕腱止點(diǎn)移位公眾號(hào)“康復(fù)”條目中有康復(fù)流程的詳細(xì)介紹關(guān)注我們，看更好的排版首發(fā)于微信公眾號(hào)：關(guān)節(jié)研究 Joint Research髕骨脫位

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，也稱習(xí)慣性髕骨脫位，最常見于年輕女性，男性極為少見！許多年來我一直說這種病是一種很有學(xué)問的疾?。槭裁茨?？這是因?yàn)橄窆晒穷^壞死，關(guān)節(jié)炎等疾病往往病變局限在關(guān)節(jié)局部，在診斷和治療過程中，醫(yī)生只要重點(diǎn)關(guān)注關(guān)節(jié)局部就足夠了。而髕骨習(xí)慣性脫位則不同，它往往同時(shí)既有關(guān)節(jié)局部的異常，比如髕骨外形發(fā)育異常（如圖1），髕骨位置過高（高位髕骨），股骨滑車發(fā)育過淺，髕骨內(nèi)側(cè)支持帶過松，髕骨外側(cè)支持帶過緊等；同時(shí)又有關(guān)節(jié)以外的異常，比如脛骨結(jié)節(jié)位置過于偏外，股骨遠(yuǎn)端發(fā)育存在外翻和旋轉(zhuǎn)；甚至還存在髖部的異常，比如股骨頸前傾角發(fā)育過大。因此骨科醫(yī)生在診治這一疾病過程中，需同時(shí)具備局部與整體觀念，切不可一葉障目，只見樹木不見森林！髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)如何診斷呢？髕骨習(xí)慣性脫位的診斷并不難，只要獲得以下幾個(gè)要點(diǎn)，基本就可以確診了：第一：患者主訴既往有發(fā)生髕骨脫位的經(jīng)歷；第二；手法檢查提示髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松弛，“恐懼試驗(yàn)”陽性！所謂恐懼試驗(yàn)就是將髕骨向外側(cè)推時(shí)，可以引起患者極大的恐懼和防衛(wèi)動(dòng)作。這主要是患者既往有髕骨脫位的不良經(jīng)歷，當(dāng)醫(yī)生將髕骨往外側(cè)推壓時(shí)，患者會(huì)感受到髕骨再次脫位的趨勢，從而引起巨大的心理恐懼（如圖2）。第三：X線檢查：一般是髕骨軸位片檢查，這是就會(huì)很清晰的看到髕骨外形，股骨滑車以及髕股關(guān)節(jié)對合的異常（如圖3）。髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)如何治療呢？應(yīng)該說方法很多，曾幾何時(shí)治療這種疾病過于強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)，只是進(jìn)行局部的關(guān)節(jié)鏡治療，比如關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)支持帶緊縮，或是關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解，結(jié)果由于下肢整體力線異常沒有糾正，復(fù)發(fā)率很高！近年來隨著對這種疾病的認(rèn)知逐步全面，在治療這種疾病時(shí)開始有了既糾正局部又糾正全局的方法，比如股骨遠(yuǎn)端截骨聯(lián)合髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮加外側(cè)支持帶松解，甚至聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，最大程度避免了復(fù)發(fā)！

急性髕骨脫位，俗稱首次髕骨脫位，是指髕骨因?yàn)檩p微的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力或者外傷導(dǎo)致的髕骨第一次脫位。常造成髕骨內(nèi)下部及股骨外側(cè)髁外側(cè)部骨挫傷、內(nèi)側(cè)支持帶撕裂、骨軟骨骨折、髕骨半脫位、關(guān)節(jié)積液等一系列膝關(guān)節(jié)損傷。急性髕骨脫位發(fā)生好發(fā)于10-20歲青少年，尤其是15-20歲人群，美國的一項(xiàng)大樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在15-18歲人群中，急性髕骨脫位發(fā)生率約為1.6/1000，發(fā)生率還是挺高的。 它的主要表現(xiàn)就是膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，以及活動(dòng)受限，往往患者及家屬，還有一部分非運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生對這種情況認(rèn)識(shí)不夠，拍片子膝關(guān)節(jié)沒有任何異常，往往造成漏診。治療保守治療：對于沒有骨軟骨骨塊、髕骨穩(wěn)定性尚可的病人，一般采取保守治療。 1、膝關(guān)節(jié)支具（長筒）伸直位固定2周，2周內(nèi)禁止彎曲和下地負(fù)重活動(dòng)；膝關(guān)節(jié)固定2周后，取掉長筒支具，換成髕骨 護(hù)膝，開始練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈曲，2周左右練習(xí)到正常彎曲度。 2、膝關(guān)節(jié)加強(qiáng)下肢肌肉力量鍛煉，包括股四頭肌等長收縮、伸直抬腿鍛煉。 3、膝關(guān)節(jié)患肢抬高，冰敷消腫。手術(shù)治療：對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)存在骨軟骨骨塊、存在明顯膝關(guān)節(jié)解剖危險(xiǎn)因素（股骨滑車畸形、高位髕骨、股骨前傾角增大）的患者， 建議手術(shù)治療 手術(shù)治療方法主要是膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)探查以及髕股內(nèi)側(cè)韌帶MPFL重建術(shù)。我們醫(yī)院在國內(nèi)較早開展MPFL重建治療髕骨脫位，每年完成近100例髕骨脫位手術(shù)，在髕骨脫位診療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，有這方面問題的患者可與我們隨時(shí)交流。

髕骨脫位術(shù)后的康復(fù)鍛煉以膝關(guān)節(jié)屈曲和下肢肌肉力量鍛煉為主一、術(shù)后1-2天此時(shí)主要以踝泵訓(xùn)練和股四頭肌力量等長收縮為主踝泵訓(xùn)練：注意踝關(guān)節(jié)背屈和伸直都要分別堅(jiān)持5秒，再做下一組動(dòng)作此圖來源于網(wǎng)絡(luò)股四頭肌等長收縮：將下肢肌肉繃緊，堅(jiān)持5-10秒，算是一組動(dòng)作二、術(shù)后3天-4周此時(shí)以膝關(guān)節(jié)屈曲功能鍛煉和下肢肌肉力量鍛煉為主術(shù)后第2天換完藥后，即開始練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈曲功能鍛煉，到術(shù)后2周達(dá)到正常的屈曲角度同時(shí)，術(shù)后第2天開始練習(xí)伸直抬腿等功能鍛煉，抬起高度離床面45°左右，堅(jiān)持10秒，在開始下一組動(dòng)作同時(shí)術(shù)后第3天膝關(guān)節(jié)佩戴支具可以下地行走，但是盡量循序漸進(jìn)，標(biāo)準(zhǔn)是如果膝關(guān)節(jié)腫脹情況為判斷三、術(shù)后1月在膝關(guān)節(jié)屈曲和肌肉力量正常后，可以嘗試去掉支具行走，慢慢練習(xí)慢跑直至正常生活。

手術(shù)的目的是什么？所有手術(shù)操作的目的都是為了減少髕骨向外側(cè)的牽拉力，增強(qiáng)髕骨向內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定力，從而減少髕骨外側(cè)不穩(wěn)定。什么樣的患者需要應(yīng)用此術(shù)式？髕骨不穩(wěn)超過II度、髕骨脫位患者，經(jīng)測量其TT-TG間距超過15mm。該術(shù)式主要包括哪些具體技術(shù)呢？髕骨外側(cè)支持帶松解：在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，微創(chuàng)操作，將過緊的髕骨外側(cè)支持帶松開，以減少髕骨承受的過度外側(cè)牽拉力。內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建：通過一條自體肌腱（可以為半腱肌腱、股薄肌腱，通常為腓骨長肌腱前側(cè)半），重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶，提高對髕骨向內(nèi)側(cè)的牽拉穩(wěn)定力，限制髕骨外移。該操作也是通過微創(chuàng)技術(shù)完成。脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高：將外偏的脛骨結(jié)節(jié)自原來位置截骨截下、將其向內(nèi)側(cè)推移抬高后重新固定（固定的材料通常為經(jīng)濟(jì)實(shí)用的不銹鋼針）。合并髕骨高位的患者同時(shí)需要將脛骨結(jié)節(jié)向遠(yuǎn)側(cè)移位，以降低髕骨高度。該術(shù)式主要有兩個(gè)目的：第一，通過將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，以減少髕腱對髕骨向外側(cè)的牽位力；第二，將脛骨結(jié)節(jié)抬高，有助于減少髕股關(guān)節(jié)的壓力，減少關(guān)節(jié)磨損。該術(shù)式需要在皮膚表面切一個(gè)3-4cm的切口，也是同類手術(shù)中切口最小的。當(dāng)然，對于病情嚴(yán)重的患者還會(huì)根據(jù)需要在上述術(shù)式的基礎(chǔ)上增加其他術(shù)式，目的也是為了提高療效，減少復(fù)發(fā)?；究祻?fù)療程：術(shù)后根據(jù)我科趙金忠主任修訂的各階段康復(fù)鍛煉計(jì)劃積極鍛煉，大致進(jìn)度如下：術(shù)后第一天起可拄雙拐下地、支具或石膏保護(hù)下行走，一般保護(hù)6周；一般術(shù)后2周拆線（對于特別敬業(yè)的患者術(shù)后2周拆線后即可從事辦公室、文案工作，學(xué)生可恢復(fù)學(xué)習(xí)）；術(shù)后6周后根據(jù)截骨生長情況，大部分患者可以自由行走、騎固定自行車，開車問題也不大；注意不要摔跤。術(shù)后3個(gè)月后，可以慢跑，騎普通自行車，恢復(fù)正常工作、生活。注意不要從事劇烈體育活動(dòng)，不要受外傷。術(shù)后6個(gè)月，截骨處完全愈合，可以從事跑、跑等正常體育活動(dòng)。至此，恭喜您，您擁有了一個(gè)全新的功能顯著提高的膝關(guān)節(jié)，隨著運(yùn)動(dòng)水平的提高，不經(jīng)意間很多患者會(huì)有新的苦惱，發(fā)現(xiàn)對側(cè)未手術(shù)的膝關(guān)節(jié)開始成為限制運(yùn)動(dòng)的那塊短木板，這是因?yàn)榇祟惣膊《嗍请p側(cè)對襯存在。如果出現(xiàn)此類現(xiàn)象，要及時(shí)咨詢醫(yī)生，以便得到正規(guī)的治療。術(shù)后6個(gè)月以后，脛骨結(jié)節(jié)截骨處已愈合，就可以考慮取出固定脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)固定物了（此手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后兩周傷口愈合，即可恢復(fù)到術(shù)前的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)）。致謝：在此，衷心感謝我的老師——上海六院趙金忠主任，正是因?yàn)槟恍概?、勇于?chuàng)新，才有了如此優(yōu)秀的術(shù)式，優(yōu)異的手術(shù)效果，造服了廣大病患。能夠通過該術(shù)式解除廣大病患的痛苦，治愈疾病，是我莫大的榮幸！本文系董士奎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。