☆1、慢性鼻竇炎、鼻息肉兩者之間的關系是怎樣的？慢性鼻竇炎是誘發(fā)鼻息肉的主要因素嗎，還是二者相互影響？慢性鼻竇炎的病因復雜，分為合并鼻息肉和沒有合并鼻息肉兩大種類型。鼻息肉發(fā)生后往往會阻塞鼻竇的引流通道引起鼻竇炎，所以通常鼻息肉會合并鼻竇炎。單純的慢性鼻竇炎可以沒有鼻息肉，但是有過敏性鼻炎的患者容易發(fā)展成為鼻息肉?！?、慢性鼻竇炎合并鼻息肉，藥物治療效果如何？慢性鼻竇炎合并鼻息肉，藥物治療能明顯改善癥狀，鼻息肉會縮小。特別是皮質類固醇藥物如強的松等，經(jīng)過一段時間治療會看到息肉明顯縮小。☆3、慢性鼻竇炎患者只要出現(xiàn)了鼻息肉，是不是就要盡快做鼻內(nèi)鏡手術？慢性鼻竇炎、鼻息肉患者可有鼻塞、流涕、頭面痛、嗅覺減退、記憶力下降等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。出現(xiàn)鼻息肉如果沒有明顯的阻塞可以擇期手術，對病程時間長、鼻塞癥狀明顯，或有頭痛、膿鼻涕多的患者要盡快鼻內(nèi)鏡手術?！?、不手術的話會有哪些危害？會不會有癌變風險？鼻息肉不手術可能逐漸增大，可引發(fā)鼻竇炎、嗅覺障礙、頭痛、記憶力下降等。鼻息肉通過肉眼或內(nèi)鏡檢查可以做出初步診斷，確診需要病理切片診斷。鼻息肉一般不會癌變，但是有時候鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤容易誤診為鼻息肉，不注意容易延誤治療，鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤有約10%的惡變概率。特別是單側的鼻息肉、同側鼻出血的病人最后病理可能診斷為鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤?！?、手術可能會發(fā)生哪些并發(fā)癥？發(fā)生的幾率有多大？并發(fā)癥和哪些因素有關？醫(yī)生是如何避免這些并發(fā)癥的？（1）由于鼻內(nèi)鏡下鼻竇炎鼻息肉手術，操作空間狹小，鼻竇比鄰顱底和眼眶，手術時可能導致顱內(nèi)并發(fā)癥和眶眼并發(fā)癥。比如腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染、眶周淤血、眼球活動障礙、視力下降甚至失明等。手術后出現(xiàn)鼻出血、鼻腔粘連、鼻腔干燥等不適。（2）鼻內(nèi)鏡下鼻竇炎鼻息肉手術并發(fā)癥的概率總體比較低，經(jīng)過正規(guī)訓練、有較多臨床經(jīng)驗的醫(yī)生發(fā)生手術并發(fā)癥的概率比較低，級別較高的醫(yī)院設備優(yōu)良、醫(yī)生訓練有素，很少發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。（3）并發(fā)癥的發(fā)生，從病人方面，病人病史長、病變嚴重增加并發(fā)癥概率。如果有鼻腔鼻竇解剖結構異常、血壓高、血管變脆、手術前沒有規(guī)范藥物治療、術中容易出血等會增加手術并發(fā)癥的概率。從醫(yī)方來說，醫(yī)院的影像設備特別是CT拍出來的圖片是否清晰，手術設備是否優(yōu)良完備、醫(yī)生是否經(jīng)過正規(guī)培訓并有一定的臨床經(jīng)驗等等都與并發(fā)癥的發(fā)生率有一定的關系。（4）訓練有素的醫(yī)生手術前會詳細了解病人的病情，用藥情況，仔細分析病人的影像學資料，制定合理的手術方案，根據(jù)術中情況最大程度規(guī)避風險，減少并發(fā)癥的發(fā)生。☆6、慢性鼻竇炎、鼻息肉的手術效果如何？治愈率大概是多少？術后怎么評估效果？慢性鼻竇炎、鼻息肉的手術效果還是不錯的。經(jīng)過規(guī)范的藥物治療和手術治療，目前總體治愈的概率在80%以上。手術前手術后根據(jù)不同的臨床表型、病理學特征需要不同療程的藥物治療，對于合并鼻息肉、骨炎等病例需要長期治療，手術只是治療的開始。手術后換藥是必須的，換藥次數(shù)因人而異。手術后評估病人癥狀改善是最主要的指標，鼻腔檢查是否有水腫、鼻息肉復發(fā)、疤痕狹窄、粘連等。本文系許元騰醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

鼻息肉應該這樣治鼻息肉的治療是個復雜的問題。病人往往在到底該手術還是用藥之間來回糾結。但實際上無論是哪種治療方式，都不能讓所有病人滿意。尤其當有些病人在手術后半年甚至3個月內(nèi)就出現(xiàn)息肉復發(fā)時，不光患者難以接受，醫(yī)生亦很尷尬。一個小小的鼻息肉怎么就這么難治呢？導致這種結局的原因是因為鼻息肉是一個異質性疾病,也就是說鼻息肉的病人是一個多樣化的群體。盡管同樣鼻腔長滿息肉。不同誘因，不同種族，不同生活方式導致的鼻息肉在臨床特征、合并疾病、治療方式以及結局是完全不同的。對于這樣混雜的群體，“一刀切”是不行的，必須“一把鑰匙開一把鎖”。因此，在國際上，鼻息肉的臨床分型以及分型下的診療方案一直是研究的重點和前沿。令人欣慰的是，北京同仁醫(yī)院的鼻病研究團隊在過去五年中，總結了鼻息肉患者的臨床特征及診療過程，并把這些數(shù)據(jù)納入到多因素聚類分析中（一種醫(yī)學統(tǒng)計方法，不受人的主觀因素干擾，可將相同內(nèi)在規(guī)律的個體歸為一類），發(fā)現(xiàn)依據(jù)鼻息肉的組織病理學特征，可以將中國的鼻息肉病人可分為五型：淋巴細胞型、漿細胞型、中性粒細胞型、混合型、嗜酸性粒細胞型。其中淋巴細胞和漿細胞型術后很少復發(fā)，中性粒細胞型和混合型有部分復發(fā)，而嗜酸性粒細胞型鼻息肉在手術后絕大多數(shù)復發(fā)。為什么不同免疫細胞優(yōu)勢型息肉會有不同的結局呢？在了解鼻息肉之前，我們先了解一下正常的鼻粘膜里面都有哪些免疫細胞：健康鼻粘膜固有層主要由淋巴細胞和漿細胞組成（如圖1），他們是粘膜免疫系統(tǒng)的第二道防線（第一道是上皮屏障），偶爾有中性粒細胞（說明有感染存在），基本上沒有嗜酸性粒細胞（若有說明是過敏體質或嗜酸細胞增多癥）?；诖耍c正常粘膜很類似的淋巴細胞型和漿細胞型鼻息肉手術治療的療效最好，很少復發(fā)；中性粒細胞增多型鼻息肉往往預示著感染，手術治療的同時應給與抗生素治療，否則療效要打折扣；嗜酸性粒細胞增多型息肉最麻煩，我們在之前文章中提到，若當鼻息肉中的嗜酸性粒細胞占所有炎癥細胞的比值超過27%的時候，兩年內(nèi)復發(fā)風險將在95%以上（美國鼻科學與變態(tài)反應雜志，2015，通訊作者：張羅、王成碩）。而混合型息肉則各種因素混雜反而各種特征都不典型。這項研究發(fā)表在2016年歐洲《鼻科學》雜志上（《RHINOLOGY》，鼻科學領域排名第一）。這也是中國學者在國際上首次提出鼻息肉的臨床分型。（圖2-3） 圖1. 健康的鼻粘膜固有層主要是淋巴細胞（方框所示）和漿細胞（圓圈所示）構成。 圖2.我們最新的鼻息肉的臨床分型研究發(fā)表在2016年RHINOLOGY上。 圖3.通過聚類分析（clusteranalysis）可以將鼻息肉分為5類。 圖4. 比較難搞的兩種鼻息肉: 混合型和高嗜酸性粒細胞型。這項研究的意義在于，鼻息肉可以實現(xiàn)真正的、有的放矢的個體化診療。在未來，鼻息肉病人在初診時，推薦鉗取一小塊息肉組織送病理科分析，根據(jù)病理結果（哪種免疫細胞占優(yōu)勢）的不同來決定治療策略。有些鼻息肉應該首選手術（如淋巴細胞和漿細胞型），因為手術效果大都很好，很少復發(fā)；有些鼻息肉應注意加強抗生素治療（如中性粒細胞優(yōu)勢型）；而有些鼻息肉則應特別慎重對待，如高嗜酸型鼻息肉。因為該型鼻息肉患者往往不僅僅是鼻腔局部的問題，而是全身高嗜酸性粒細胞炎癥背景下的鼻部表現(xiàn)，這類病人往往外周血嗜酸性粒細胞升高（往往高于5%），經(jīng)常合并支氣管哮喘，易被誤診為過敏性疾病或與之同時并存。該類疾病就像是一輛停在斜坡上的汽車，在重力（全身的高嗜酸炎癥狀態(tài)）的作用下它將不斷下行（息肉越長越大，癥狀越來越重）。而藥物治療就像一雙強有力的手自下而上將這輛“下山車”牢牢抵住不讓其下行。如果下行的“重力”（炎癥）與上行的推力（藥物治療）平衡，則該患是一個穩(wěn)定控制的病例，此時癥狀輕微，息肉停止生長，可無需手術。如果下行的“重力”（炎癥）過重，或上行的升力（藥物治療）過小，導致該“下山車”緩慢下行，則表現(xiàn)為癥狀加重，息肉生長，當息肉已經(jīng)長到足夠大并引發(fā)嚴重癥狀時，此時別無選擇只能進行手術，切除息肉，開放鼻竇。此時患者癥狀明顯改善，相當于用手術這種極端的方式將該“下山車”又重新送回了山頂上的原點。但是別忘了，此時“重力”（全身炎癥狀態(tài)）依然存在，如果術后不給予相抗衡的推力（藥物治療），又將重蹈覆轍，緩慢下行，直到息肉復發(fā)，這就是大多數(shù)怎么治都不好的所謂“難治性鼻竇炎鼻息肉”的真相！因此，對于高嗜酸性粒細胞型鼻息肉，其治療核心是通過藥物對抗全身的高嗜酸性粒細胞炎癥，而手術只是藥物治療體系中的輔助手段，是僅當息肉生長已不可逆轉，嚴重影響生活，且藥物治療無法改善時的一種不得已的選擇。而對于該類鼻息肉，必須將其上升至糖尿病、高血壓一類的“全身慢病”來看待！治療的最終目標不是“治愈”，而是“控制”。相信在不久的將來，通過臨床和基礎研究的進步，通過醫(yī)學科學家們的不斷努力，會找到更精準的方法去治療各種類型的鼻息肉。本文系王成碩醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

藥物控制效果不佳時需考慮二次手術如果很不幸術后出現(xiàn)復發(fā)了，應該怎么辦？剛才講到的藥物都建議患者繼續(xù)使用，包括：鼻用激素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、稀化黏液類藥物、白介素受體拮抗劑，嚴重的患者也可短時間口服激素，每日堅持鼻腔沖洗等。通過這些干預，有些復發(fā)的鼻息肉可能會縮小，患者癥狀也會得到改善。也有一些患者用藥后息肉還是很明顯，且出現(xiàn)鼻塞流涕、頭部脹悶等癥狀，特別是對于本身患有哮喘的患者，這些癥狀是十分不利的，這時我們可能會建議患者再次進行手術治療。難治性患者，再次手術率高 有些患者確實治療起來非常困難，如前面多次提到的難治性鼻竇炎-鼻息肉患者。有研究顯示，伴有哮喘的患者，再次手術的比例達到50%；阿司匹林不耐受的患者，再次手術的比例則高達80%。那么這種患者可以耐受反復手術嗎？一般來說是沒有問題的，為了更好地治療竇腔息肉，再次手術有時在所難免。當然大夫會根據(jù)患者的全身狀況來制定手術方案。如何判斷是否為難治性鼻竇炎-鼻息肉那么如何能知道自己是不是難治性的鼻竇炎呢？可以從幾方面來判斷。①病史：比如患者有哮喘、阿司匹林不耐受、過敏性鼻炎等病史。②多發(fā)性鼻息肉：這類患者的鼻腔內(nèi)充滿了息肉，如果拍CT，可以看到八個鼻竇里面全是病變，甚至有些患者出現(xiàn)骨炎表現(xiàn)，都提示治療會比較棘手。③過敏體質：如果過敏源檢測提示患者的癥狀和過敏有關，那么此類患者也屬于易復發(fā)人群?？傊?，在術前醫(yī)生都會通過問診和檢查，對患者是否屬于難治性鼻竇炎有一個大致的判斷，并在術前告知患者手術的難度以及術后復發(fā)的可能性。難治性鼻竇炎患者應該更注意術后的復查以及用藥，以防止或延緩復發(fā)，提高生活質量。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權不得轉載。

鼻腔沖洗，也是鼻竇炎-鼻息肉治療指南強力推薦的輔助療法之一?；颊呖稍诩疫M行鼻腔沖洗，每天早晚各沖洗兩次。如果術后恢復較好，沖洗2~3個月即可。如果創(chuàng)口恢復不理想，或者患者有哮喘、阿司匹林不耐受等危險因素，可能就要長期進行鼻腔沖洗。沖洗液如何獲得呢？現(xiàn)在市面上有很多配制好的沖洗液出售。當然有的患者為了經(jīng)濟考慮，想要自己配制沖洗液，也不是不可以。一般建議用非碘鹽配制濃度為0.9%的生理鹽水，這個濃度和人體組織液相同，可以減少對人體的刺激。有的患者說“我沖洗的時候吸到氣管里面產(chǎn)生了嗆咳”，那一般是沖洗方法的問題。沖洗鼻腔時需要身體前傾，把沖洗壺塞到鼻孔里面進行沖洗，這樣不太容易出現(xiàn)嗆咳的情況（圖1）。（圖1 鼻腔沖洗）感冒及時就醫(yī)、減少花粉吸入除了上述的復查、用藥與沖洗鼻腔之外，患者在日常生活中還需要注意哪些細節(jié)呢？①感冒及時就醫(yī)：如果在術后鼻腔還沒有完全上皮化的階段，患者出現(xiàn)了感冒，需要及時到醫(yī)院檢查。因為感冒對鼻腔術后的恢復是一個極大的干擾，醫(yī)生會根據(jù)檢查結果給患者適當用藥。②避免鼻腔污染：用清潔的沖洗液沖洗鼻腔、避免長時間待在污濁的環(huán)境里、戒煙等。③減少花粉吸入：如果患者有過敏性鼻炎，那么在花粉較多的春秋季，外出最好帶上口罩，從室外進到室內(nèi)要進行鼻腔沖洗。

剛才我們講到復查中的鼻腔清理是為了使竇口開放，這也是手術的主要目的，同時也使藥物更容易進入到竇腔發(fā)揮作用，以控制病情的進一步發(fā)展。那么術后要用到哪些藥物呢？最常用的藥物有激素、稀化黏液的藥物、抗生素等等。每種藥物都有它特殊的作用。激素可防止鼻腔水腫，控制囊泡生成①鼻用激素：大家不要談激素色變，其實鼻用激素只是在局部發(fā)揮作用，對全身的影響非常小。應該說鼻用激素是非常安全，也是術后預防復發(fā)必不可少的藥物。鼻用激素的作用是，防止水腫、控制息肉樣囊泡的形成，常用藥物有雷諾考特、內(nèi)舒拿、輔舒良等。鼻激素的使用時間和藥量都要根據(jù)患者的情況由醫(yī)生制定，沒有具體的限制。如果醫(yī)生沒有建議停藥，患者絕對不可擅自停用，否則病情很可能卷土重來，甚至有些患者可能需要終身使用鼻激素來控制病情發(fā)展?？诜に兀簩τ谝恍╇y治性鼻竇炎患者，也建議在術后恢復期口服一段時間激素，如強的松。手術是有創(chuàng)的，需適當使用抗生素②抗生素：因為手術畢竟是有創(chuàng)的，我們一般會建議患者口服1~2周抗生素。也有學者提出可以長期口服大環(huán)內(nèi)酯抗生素，比如克拉霉素1粒/天，吃三個月。具體方案要根據(jù)患者的情況而定。稀化黏液類藥物，防止黏液阻塞鼻腔③稀化黏液類藥物：這類藥物可以將竇腔內(nèi)的分泌物稀化，避免黏液過于黏稠阻塞竇口。人體的鼻竇本身有自我清潔的能力——鼻纖毛通過規(guī)律地擺動，不斷地將吸附了塵埃以及有害細菌的黏液從鼻竇送至鼻腔，從而排出體外，黏液稀化后有助于纖毛擺動和黏液排出。稀化黏液類藥物術后需要用1個月左右。④其他：可使用中成藥，如香菊膠囊；患者有哮喘，可使用白三烯受體拮抗劑，如順爾寧等。小貼士：局部糖皮質激素：– 術后通常要持續(xù)使用，沒有固定的使用期限，遵醫(yī)囑方可停藥。– 某些患有過敏性鼻炎的患者常需要終生使用?？诜に兀弘y治性鼻竇炎患者可能需要在術后服用一段時間。抗生素：一般術后使用少于二周（根據(jù)分泌物性質決定是否延長）。稀化黏液類藥物：一個月以上。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權不得轉載。

前面我們說到影響復發(fā)的三大因素，一體質，患者自己決定不了，二手術，患者也不能控制，但第三點是患者能夠自己掌控的，那就是定期的復查與堅持用藥！術后堅持復查至少6個月出院后1周的復查是重中之重，因為手術結束時醫(yī)生會在患者的鼻腔內(nèi)填塞一些止血的材料。目前已經(jīng)出現(xiàn)了可以液化吸收的填塞材料，患者不需要再經(jīng)歷痛苦的取出填塞物的過程。但填塞物的吸收也需要一個過程，在這個過程中，創(chuàng)口還是會有滲血、結痂以及分泌物生成，患者想通過自己在家進行鼻腔清洗來清除這些物質是不可能的。需要醫(yī)生在鼻內(nèi)鏡下用吸引器對分泌物進行更為準確和徹底的清理，使竇口處于開放的狀態(tài)，為下一步的藥物治療創(chuàng)造良好的條件。在第一次清理后，如果醫(yī)生觀察患者的鼻腔竇口開放良好，囊泡（術后過度水腫的黏膜組織）也很少，那么第二次的復查可以安排在兩周以后，也就是出院后第3周。第二次鼻內(nèi)鏡下復查如果恢復得更好了，甚至有一些早期上皮化的表現(xiàn)，那么第三次復查可以延長到1個月以后，差不多在出院后7~8周。三次復查后醫(yī)生會根據(jù)患者情況制定一個長期的隨訪計劃，一般為1~2個月復查一次。復查間隔的時間越長說明患者恢復得越好，不用頻繁復查了，但必須堅持隨訪6個月以上。如果患者的恢復情況不是十分理想，那么醫(yī)生會建議患者加大一些藥物的使用劑量，來防止或減輕水腫，并告知下一次的復查時間。小貼士：● 第一次復查：出院后1周；● 第二次復查：出院后第3周；● 第三次復查：出院后7~8周；● 定期復查：1~2個月復查一次，整個隨訪時間不能少于6個月。不要過分恐懼鼻內(nèi)鏡清理而放棄復查 很多患者擔心復查中的鼻內(nèi)鏡清理會十分不舒服，這種情況在可吸收填塞材料出現(xiàn)后已經(jīng)有所改善。但在第一次復查時，由于鼻腔內(nèi)還有水腫，分泌物也比較多，清理起來患者難免會有一些不舒服，但絕對是在能夠忍受的范圍內(nèi)。在后面的復查中，清理鼻腔的時間會越來越短，有時只用鼻內(nèi)鏡看一下就結束了，所以患者不用對此過分的恐懼。如果因為這一點難受而放棄復查，那絕對是因小而失大。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權不得轉載。

復發(fā)一般發(fā)生在術后多久呢？患者都很關心這個問題。臨床中我們發(fā)現(xiàn)，如果術后創(chuàng)口沒有完成上皮化（醫(yī)學上將理想的愈合狀態(tài)稱為上皮化）就預示著復發(fā)。通常手術后3~6個月的恢復期內(nèi)，傷口要么上皮化，要么出現(xiàn)病理改變，如粘連、傷口處形成斑痕，以及竇口狹窄或完全閉合等。所以如果患者術后1年都不能達到理想的上皮化標準，那么就極可能復發(fā)了。術后鼻腔恢復分為三個階段我們一般將術后竇腔的恢復分為三個階段。第一個階段是清潔階段，在術后3周內(nèi)。這個階段患者鼻腔的創(chuàng)面會滲血-凝固-結痂，黏膜也還處于水腫狀態(tài)。所以患者在該階段需要到醫(yī)院讓醫(yī)生幫助清理血痂，為后面的戰(zhàn)役掃清障礙。第二個階段是正與邪的競爭階段，在術后2周~12周內(nèi)。這個階段，黏膜的再生、上皮化，與病理改變在相互競爭，所以該時期非常的關鍵。需要患者積極配合醫(yī)生復查，并按醫(yī)囑用藥，幫助正義的一方占據(jù)優(yōu)勢。第三個階段是鞏固勝利果實（完成上皮化）的階段，在術后12周~6個月內(nèi)。合理的術后復查清理與用藥控制，使病理性改變消失，創(chuàng)口完成上皮化。完成這三個階段才預示著手術的完滿成功?？堪Y狀判斷復發(fā)為時晚矣那么這種復發(fā)由誰來判斷？有患者說手術后我所有的癥狀都改善得很好，肯定沒有復發(fā)，不需要去醫(yī)院復查了！這種觀念萬萬不可取。因為很多復發(fā)是沒有臨床癥狀的，但醫(yī)生通過鼻內(nèi)窺鏡可以發(fā)現(xiàn)竇口黏膜有水腫、囊性增生以及分泌物的滯留，此時用藥可將復發(fā)消滅在萌芽中。如果等有了癥狀，通常病情已經(jīng)比較嚴重，需要再次手術才能治療，那就得不償失了。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權不得轉載。

復發(fā)三大因素：體質、手術及復診、用藥我們先來了解一下造成復發(fā)的因素有哪些。第一，患者體質因素。比方說患者有哮喘、過敏鼻炎或阿司匹林不耐受（不明原因引起的呼吸道高度敏感狀態(tài)，此類患者常伴有鼻息肉和支氣管哮喘），這些都是鼻竇炎-鼻息肉復發(fā)的危險因素，臨床上也稱為難治性的鼻竇炎-鼻息肉，這些患者手術之后復發(fā)的比例是非常高的。第二，手術因素。我們知道手術首先要將病變清除干凈，術后的復發(fā)率才會降低。同時鼻竇炎-鼻息肉手術需要精細的操作，因為手術操作主要在鼻竇區(qū)，而鼻竇主要包繞在眼眶的上方、下方和內(nèi)側（圖1），操作疏忽不但對眼眶有損傷，還可能波及到眼睛甚至顱底下方。所以醫(yī)生既要做到將病變清除干凈，同時還要保護周圍的重要器官，這就給手術醫(yī)生提出了比較嚴格的要求。（圖1 鼻竇分布）第三，患者的依從性。就是說患者在術后是否聽醫(yī)生的話，按時復查、用藥。將近60%的復發(fā)與患者依從性不好有關。如果患者不遵從大夫的建議，沒有定期到醫(yī)院復查和堅持用藥，那么即使不是易復發(fā)體質，術中病灶清理得也很干凈，也會有很高的復發(fā)風險。因為恢復階段的鼻腔內(nèi)會產(chǎn)生結痂、不良肉芽、黏膜腫脹及粘連，不及時清理都會給復發(fā)帶來隱患?？傊?，患者要做到的是①到正規(guī)醫(yī)院找?？漆t(yī)生就診，手術品質才能夠有所保證；②患者一定要聽從醫(yī)生的建議，定期地復查與用藥，特別是對于難治性鼻竇炎-鼻息肉患者尤為重要。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生可將治愈率提高到80%~90%那么很多患者問鼻竇炎-鼻息肉到底能不能根治？應該說，很好地控制也是一種根治，就如同感冒，我們很難防止它一輩子不發(fā)生，但如果及時地治療，及時將癥狀控制住，就等同于根治。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生可以將治愈率提高到80%-90%。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權不得轉載。

關老師是位退休教師，今年75歲，由于常年堅持鍛煉，他看上去身體健康，面色紅潤。長期在講臺的授課生涯，練就了他字正腔圓、聲如洪鐘的說話方式，給人第一印象就是一位，開朗豁達的老人?？墒?，最近半年，他說話鼻音越來越重，鼻子什么味道都聞不到，還經(jīng)常有痰倒流到咽喉，給關老師快樂的退休生活帶來很多煩惱。他起初以為只是普通感冒或者鼻炎，自己到藥店買了很多“消炎藥”吃，可是癥狀不但沒有好轉，反而越來越嚴重。最近1個月來，他的兩邊鼻子經(jīng)常塞住，特別是睡覺的時候，不得不張口呼吸，老伴也不斷抱怨他晚上打鼾，嚴重影響自己休息。關老師自己也感到經(jīng)常疲倦，心情煩躁。為了搞清楚到底得了什么病，很少去醫(yī)院的關老師不情愿的在老伴的陪同下，來到了醫(yī)院。醫(yī)生為關老師作了鼻咽鏡檢查后，把檢查圖片給老兩口看，照片上看到，關老師的兩邊鼻腔都被灰白色半透明的東西塞滿了。醫(yī)師說，“老人家，您得了鼻息肉”?！笆裁词潜窍⑷狻标P老師和老伴不約而同的問道。“鼻息肉是一種常見鼻病，多發(fā)于20～30歲的年輕人，但近年來，隨著生活水平提高，平均壽命延長，老人被診斷為鼻息肉的也越來越常見。鼻息肉是鼻腔和鼻竇粘膜極度肥厚、水腫形成的。鼻息肉是一種良性病變，一般不會危及生命，但如果任由其發(fā)展，也會嚴重影響生活質量，并增加心腦血管意外的風險。長期遷延不愈，甚至導致鼻竇炎，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，鼻源性眶內(nèi)感染，鼻源性顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥。”“那到底我為什么會長鼻息肉呢？”“鼻息肉產(chǎn)生的原因至今尚不夠清楚。但過敏反應（過敏性鼻炎、哮喘、食物過敏）和感染（鼻炎、鼻竇炎、上呼吸道感染）是其發(fā)病的兩個重要因素。由鼻部粘膜長期水腫所致，是多種因素共同作用的結果，以變態(tài)反應和慢性炎癥為主要原因。 開始為局部粘膜水腫、半透明隆起、無蒂，此時稱息肉樣變性。病變繼續(xù)發(fā)展，因水腫組織的重力作用，逐漸下垂而形成有蒂的息肉。鼻息肉可分為水腫型（粘液型）、血管型（出血型）、纖維型、囊腫型等數(shù)種，一般常見者為水腫型或混合出現(xiàn)。關老師聽了點頭說，“我平時感冒倒是不多，但鼻子很敏感，冬天晨練時經(jīng)常打很多個噴嚏?！贬t(yī)生接著說，“這就是過敏性鼻炎的癥狀，長期過敏鼻粘膜重度水腫形成鼻息肉。隨息肉緩慢長大，逐漸成為持續(xù)性鼻塞。常伴有鼻竇炎，使鼻涕增多?？捎行嵊X障礙及頭痛等癥狀?？蓡伟l(fā)或多發(fā)，單側或雙側，多數(shù)為多發(fā)性及雙側性。息肉生長過大時，外鼻可發(fā)生畸形，鼻梁變寬而膨大形成“蛙鼻”。懸垂于后鼻孔的單發(fā)性息肉，稱后鼻孔息肉。“怎么才能確診鼻息肉”首先，前鼻鏡檢查可見鼻腔內(nèi)有一個或多個表面光滑呈灰白色或淡紅色、半透明的新生物，如新鮮荔枝狀或去皮葡萄狀或呈儲水橡皮袋狀。觸診時柔軟，可移動，不易出血，不感疼痛，根據(jù)上述典型發(fā)現(xiàn)，診斷較易。后鼻孔息肉有時通過前鼻孔不易看到，檢查時須先將鼻粘膜加以收縮，并行后鼻鏡檢查。鼻內(nèi)窺鏡檢查及鼻竇CT片，可明確病變的部位和范圍。然而，對于老人，一些鼻腔鼻竇腫瘤需要和鼻息肉鑒別。如果發(fā)現(xiàn)某些鼻腔新生物表面不光滑、質脆、易出血，或鼻涕中帶血，應提高警惕，盡早摘除，進行病理檢查，以免延誤病情?！袄先说昧吮窍⑷庠撛趺粗委煛北窍⑷獾闹委煼椒ㄖ饕獮槭中g切除，并給予病因治療，如抗過敏性，減少感冒等。對反復復發(fā)者可考慮行篩竇開放或根治術。對于一些患有糖尿病、高血壓、心臟病等慢性疾病，身體狀況不佳的老人，麻醉和手術的風險很大，也可以采取保守治療。主要采用鼻腔沖洗、鼻腔噴藥和口服藥物，也可以達到減輕癥狀的目的。關老師一聽就連連擺手搖頭，“我這一輩子很少生病，更是從沒做過手術，到了則把年紀，還做什么手術??！醫(yī)生你給我開點藥就行了，我不想做手術”。醫(yī)生耐心的給他解釋，“老人家，誰都不愿做手術，但您的鼻息肉已經(jīng)把兩邊鼻腔都塞滿了，只靠藥物，是不可能治愈的。長期鼻塞，睡眠打鼾，其實是呼吸道阻塞的表現(xiàn)，會導致缺氧，血壓增高，增加心臟負擔，不但加速血管硬化，嚴重時甚至引起心梗、中風其他嚴重的問題?！崩蟽煽诼犃酸t(yī)生的話都眉頭緊鎖，醫(yī)生又安慰他們說，“現(xiàn)在的作鼻息肉手術，都是鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術，只要在兩個鼻孔用一種叫做切吸刀的設備，像收割機一樣，很快就把鼻息肉全部切除了，一般出血不多，術后恢復也很快。關老師雖然年紀不小了，但身體很健康，心肺功能正常，沒有其他慢性疾病，手術風險不大。”“術前術后有什么注意事項”為了確保手術成功，手術前2周需要開始吃藥、噴鼻子、清洗鼻腔。為防止血栓長期服用阿司匹林及其他抗凝藥物的老人，應該停藥至少10天才能手術。鼻息肉手術一般需要全身麻醉，住院4-5天，術后鼻腔填塞止血，術后2天需要由醫(yī)生拔出填塞物，很多高水平的鼻科醫(yī)生，通過術前用藥、術中止血等方法，可以最大限度減少術中初學，術后不再給病人填塞鼻腔，極大減少了病人的痛苦。需要短時間使用抗生素防止感染，高滲鹽水的鼻腔沖洗是術后清除血痂，加快鼻腔創(chuàng)面恢復的重要手段。剛做完手術1周內(nèi)避免劇烈運動，避免煙酒，以防止繼發(fā)性出血。鼻息肉很容易復發(fā)，手術治療后，仍然應該繼續(xù)吃藥、鼻腔噴藥及鼻腔沖洗，還需要按照醫(yī)生的要求，定期到醫(yī)院復查，換藥。術后可給予抗組織胺及腎上腺皮質激素類藥物以防復發(fā)。聽了醫(yī)生的話，老兩口心里踏實了很多?；氐郊依锖妥优塘亢螅瑳Q定接受醫(yī)生的建議，入院手術。手術進行的非常順利，術后2天，關老師就出院了。 出院一周后，醫(yī)生為關老師作了一次鼻腔換藥，清理血痂和分泌物后，關老師立即覺得鼻子恢復了通暢和嗅覺，痰多打鼾的癥狀也很快消失，又重新回到了健康快樂的退休生活。

鼻息肉（nasal polyps，NP）是鼻部最常見疾病，患病率占總人口的4%。得該病的患者鼻腔會逐漸被息肉堵滿，只能張口呼吸；極端者外鼻會被不斷生長的息肉壓迫變形、膨大，俗稱“蛙鼻”（圖1）。由于該病引發(fā)嚴重的鼻堵、膿血涕、頭痛及嗅覺喪失（圖2），嚴重影響患者生活質量，造成沉重的社會經(jīng)濟負擔，成為危害群眾健康的慢病之一。美國一年的治療費用高達86億美元（2011年），平均每位患者一年的診療花費達2609美元（2002年）；歐洲患者的平均花費達1861歐元（2002年）。鼻息肉病一方面引發(fā)沉重的社會經(jīng)濟負擔，另一方面其治療現(xiàn)狀卻遠不能令人滿意。鼻息肉發(fā)展到嚴重時只能手術治療，但由于相當一部分鼻息肉極易復發(fā)，導致患者需反復手術，甚者可達二十次余次，患者苦不堪言。那么究竟是什么原因導致鼻息肉如此容易復發(fā)呢？我的課題小組最新發(fā)表在2015年《美國鼻科學與變態(tài)反應學雜志》（AJRA）上的一項研究可以部分解釋鼻息肉復發(fā)的原因（圖3）。該項研究對387例鼻息肉病人進行了息肉切除手術，所有的切除息肉標本進行病理學的分析，術后給予合理的藥物治療和密切隨訪。兩年后，45%（173）的病人恢復得很好，息肉沒有再復發(fā)。但另外55%（214例）的鼻息肉患者在兩年內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)了復發(fā)。我們發(fā)現(xiàn)在復發(fā)組和非復發(fā)組兩組間，息肉在顯微鏡下微觀世界有很大的不同。復發(fā)的鼻息肉組織往往在顯微鏡下可見一種特殊的炎癥細胞——嗜酸性粒細胞的大量增多（圖4）。而且隨著該細胞的增多，病人的復發(fā)風險隨之增大。當鼻息肉中的嗜酸性粒細胞占所有炎癥細胞的比值超過27%的時候，該病人在兩年內(nèi)復發(fā)的風險將在95%以上。這項研究將會改寫我們現(xiàn)有的臨床治療習慣：在過去，絕大多數(shù)的醫(yī)生會直接給鼻息肉病人做手術，術后切除下來的息肉標本送到病理科去做病理診斷，而最終得出的“鼻息肉”的病理診斷也只不過是驗證了術前的預想而已。病人術后治愈了自然皆大歡喜，若是很快復發(fā)則患者很可能歸咎于醫(yī)生的醫(yī)術有問題或手術不成功。而該項研究的現(xiàn)實意義在于：無論是醫(yī)生還是患者，在術前就可以預測即將進行的鼻息肉切除手術是否會復發(fā)。其方法很簡單，只需要術前在患者的鼻腔取一小塊息肉組織送病理檢查就行了。如果病理報告息肉組織中的嗜酸性粒細胞超過27%的話，那么該患者基本上是一個極易復發(fā)的病例，那么接下來問題是：手術做還是不做？如果癥狀不重，不影響生活，可以選擇保守藥物治療以觀后效，能不做就不做，因為做了也可能復發(fā)；另一方面：如果息肉越長越大，積重難返，癥狀嚴重到不得不做手術的情況怎么辦呢？那好，既然知道術后很容易復發(fā)，而且這種復發(fā)是病人特殊的體質導致的，那就必須在術后進行嚴格的藥物治療和定期隨訪，以對抗這種特殊的體質，控制息肉復發(fā)，保住“勝利成果”，避免或減少再次手術。正所謂“風起于青萍之末，浪起于微瀾之間”，一個微小的細節(jié)往往決定事情的走向。同樣地，術前取一小塊息肉組織進行顯微鏡下的細胞分析，也可以讓我們預知手術的結局！圖1.外鼻被鼻腔內(nèi)充滿的息肉擠壓變形，謂之“蛙鼻”。圖2. 鼻腔內(nèi)充滿半透明之息肉。圖3.我們的研究發(fā)表在2015年AJRA雜志上（The American Journal of Rhinilogy and Allergy）。圖4. 當鼻息肉組織中嗜酸性粒細胞超過27%，該患者復發(fā)風險超過95%以上。圖中大量胞漿紅染的細胞即為嗜酸性粒細胞。本文系王成碩醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。