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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 慢性鼻竇炎呢，有一種特殊的一種呃，鼻竇炎叫真菌性鼻竇炎，恩真菌性鼻竇炎，就好比說我們的腳氣，這種真菌呢，恩在鼻腔里邊恩發(fā)生了N發(fā)生病變了，呃，這種病變呢，會造成那個一些癥狀，比如說頭疼，比如說體重呢，可以帶血，比如說嗯。 鼻涕比較惡臭，嗯，如果發(fā)現(xiàn)有這種問題的話，做鼻竇CT基本上很容易就能診斷出來，對于真菌性鼻竇炎的治療當(dāng)然是要完全開放，把真菌徹底清除掉，然后把里邊的病變清除掉，但這種手術(shù)呢，也有也有一定的要求，要保證正常的黏膜組織的存在，所以，呃在做這種手術(shù)的時候呢，才與鼻內(nèi)鏡手術(shù)的方法呢，記看得清楚又能清除病變又能盡最大能力不損傷正常的呢。2019年09月17日
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查洋主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 耳鼻喉科 疾病的診療方案在遵循基本原則的基礎(chǔ)上，還需考慮患者的個體化差異及醫(yī)生的個人習(xí)慣。各位醫(yī)生對個體化治療的理解和執(zhí)行有所不同，個人習(xí)慣亦有所差異。此文非廣義的科普文章，主要用于指導(dǎo)本人門診擬收住院手術(shù)患者，涉及的治療方案和習(xí)慣均僅代表本人的日常工作，若與其他醫(yī)院醫(yī)生或我院其他醫(yī)生有所不同，請遵循您主診醫(yī)生的診療方案，勿細(xì)究差異。轉(zhuǎn)發(fā)請注明來源，謝謝！——2018.3.15V1.0 2018.3.15V2.0 2019.1.25補充典型病例的CT及病變實物照片V3.0 2020.5.23 補充一些PPT圖片1.為什么我會得真菌性鼻竇炎（霉菌性鼻竇炎），跟我衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)系嗎？a.真菌菌絲廣泛存在于自然界，空氣中就有，屬于機會性種植感染。b.患此病跟個人衛(wèi)生習(xí)慣并沒有直接關(guān)系，抵抗力下降的患者（體弱，糖尿病，服用激素）更容易患真菌性（霉菌性）鼻竇炎，但健康青壯年患此病也很常見，也就是說年輕白領(lǐng)和退休老干部均可患此病。c.對家人無傳染性。2.真菌性鼻竇炎容易出現(xiàn)在什么鼻竇？a.真菌性鼻竇炎最常見于上頜竇，其次是蝶竇,篩竇和額竇較少見。b.絕大多數(shù)是單側(cè)發(fā)病，左側(cè)或者右側(cè)，極少數(shù)患者是雙側(cè)發(fā)病。雙側(cè)發(fā)病可以是均為上頜竇，或者一側(cè)為上頜竇另一側(cè)為蝶竇。3.真菌性鼻竇炎有幾種，我的這一類危險嗎？a.真菌性鼻竇炎分為慢性的和急性的，非侵襲性的和侵襲性的。b.非侵襲性真菌性鼻竇炎包括真菌球型和變應(yīng)性真菌性鼻竇炎，這兩類真菌性鼻竇炎手術(shù)療效好，見效快，術(shù)后恢復(fù)良好。c.侵襲性真菌性鼻竇炎包括慢性侵襲性真菌性鼻竇炎和急性侵襲性真菌性鼻竇炎。慢性侵襲性真菌性鼻竇炎相對少見，多數(shù)為曲霉菌感染，其侵犯了鼻竇黏膜、骨質(zhì)甚至鼻竇外的結(jié)構(gòu)。當(dāng)人免疫力低下時（如糖尿病血糖控制不佳，有自身免疫病服用免疫抑制藥物），非侵襲性的真菌性鼻竇炎可能會轉(zhuǎn)變?yōu)榍忠u性的真菌性鼻竇炎。急性侵襲性真菌性鼻竇炎最不常見，多為毛霉菌感染。發(fā)病急，進展快，病情重是其特點。該病最為兇險，多引起眶內(nèi)感染和顱內(nèi)感染，表現(xiàn)為眼睛，紅腫，視力下降，甚至失明。顱內(nèi)感染時進行性的意識障礙，若不能有效控制，病死率高。d.普通患者應(yīng)首先考慮常見的非侵襲性真菌性鼻竇炎，最常見的是真菌球。只有臨床癥狀和CT表現(xiàn)嚴(yán)重或常規(guī)治療無效時，醫(yī)生綜合多項指標(biāo)才需要懷疑是否侵襲性真菌性鼻竇炎。因此，不要過度擔(dān)憂自己是不是侵襲性真菌性鼻竇炎，造成不必要的焦慮。換句話說，如果醫(yī)生沒有懷疑是，就不需要問醫(yī)生自己是否是侵襲性真菌性鼻竇炎。e.真菌球是最常見，占比最高的類型，故本文以介紹此類真菌性鼻竇炎為主。4.真菌性鼻竇炎有何癥狀和表現(xiàn)？a.真菌球型是最常見的真菌性鼻竇炎類型，通常所說的真菌性鼻竇炎就是指此類疾病。真菌球的形成和增大需經(jīng)歷一個比較漫長的過程，往往就醫(yī)確診時已患病數(shù)年。在早期，患者癥狀可不明顯，但當(dāng)病變逐漸變大，擠壓和破壞鼻竇內(nèi)黏膜時，最常見的表現(xiàn)是回吸涕中帶血（有血腥味），若病變特別大，將鼻竇口擠開，可脫入鼻腔，患者會偶有擤出或咳出煤渣樣和豆渣樣物。若患者感冒合并了細(xì)菌感染時，可出現(xiàn)急性的頭、面部疼痛，流膿涕等，疼痛往往較為劇烈。用抗生素治療后癥狀可暫時緩解。蝶竇的真菌感染和細(xì)菌感染甚至可引起視力下降或眼球活動障礙。b.大部分的真菌性上頜竇炎患者鼻鏡或鼻內(nèi)鏡下檢查可見鼻竇口膨出和中鼻道變窄，以及炎癥刺激形成的炎性息肉,與慢性鼻鼻竇炎伴鼻息肉有相似之處，也有不同點。部分病例在前鼻鏡下就可以直接觀察到中鼻道有真菌團塊或使用吸引器推開鉤突后可觀察到真菌團塊。真菌性蝶竇炎患者內(nèi)鏡下檢查可見蝶篩隱窩處黏膜水腫及分泌物，個別也能看見真菌團塊。c.真菌性鼻竇炎患者的CT檢查可發(fā)現(xiàn)鼻竇內(nèi)軟組織密度影病變中散在高密度影（真菌結(jié)晶鈣化產(chǎn)物），因此大多數(shù)患者CT檢查即可明確診斷，無需其他檢查。但少數(shù)患者CT表現(xiàn)不典型，無法確診。d.CT表現(xiàn)不典型不能確定時，如果患者對手術(shù)猶豫不決，可加做核磁共振MRI以進一步明確診斷。真菌性鼻竇炎MRI表現(xiàn)為竇腔內(nèi)真菌病變?yōu)榈萒1，短T2信號（T2低信號），周圍水腫的黏膜和炎性分泌物為長T2信號（T2高信號）。e.絕大多數(shù)真菌性球都是單側(cè)發(fā)病，只有少數(shù)患者雙側(cè)同時患真菌性鼻竇炎或同時合并其他鼻科疾病，臨床表現(xiàn)不典型或多樣化。f.變應(yīng)性真菌性鼻竇炎癥狀與過敏性鼻炎鼻竇炎相似,鼻癢、打噴嚏，流清涕和粘涕，嗅覺下降，頭痛等，過敏原檢測真菌陽性。CT表現(xiàn)為鼻竇炎且分泌物粘稠濃縮密度偏高，術(shù)中見竇腔內(nèi)分泌物粘稠不易吸出。g.侵襲性真菌性鼻竇炎臨床較為少見，為了不增加普通患者焦慮，不過多介紹。5.真菌性鼻竇炎可以用藥物治療嗎？a.真菌球型鼻竇炎普通藥物治療無效，需手術(shù)徹底清除病變，充分開放鼻竇，定期隨訪，避免復(fù)發(fā)。手術(shù)效果較好，術(shù)前或術(shù)后均無需抗真菌藥物治療。合并急性細(xì)菌感染時可以使用抗生素控制細(xì)菌性炎癥，緩解疼痛。b.變應(yīng)性真菌性鼻竇炎術(shù)后需使用抗過敏藥物治療。c.侵襲性真菌性鼻竇炎無論慢性還是急性，均需配合長時間的全身抗真菌藥物治療，治療周期較長，費用高。慢性侵襲性的真菌性鼻竇炎一般先手術(shù)再全身抗真菌藥物治療。根據(jù)病情也有先藥物治療再手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)藥物治療的。d.真菌性蝶竇炎若造成視力下降或動眼神經(jīng)麻痹，在確保手術(shù)徹底清除病變的前提下，應(yīng)盡早使用激素沖擊治療以挽救視力恢復(fù)神經(jīng)功能。6.真菌球型鼻竇炎必須手術(shù)嗎？手術(shù)時機如何選擇？a.是的。b.真菌球型鼻竇炎手術(shù)時機：屬于擇期手術(shù)，非炎癥急性期手術(shù)也并非特別迫切，有時等3個月到半年也無礙，安排好個人時間，擇期手術(shù)即可。在此期間有再次合并細(xì)菌感染出現(xiàn)急性的頭面部疼痛的可能。牙疼不是病，疼起來要命，此病類似。c.變應(yīng)性真菌性鼻竇炎往往就診時不適癥狀已較長時間，建議盡快手術(shù)解決問題。d.慢性侵襲性真菌性鼻竇炎當(dāng)然是需要盡快手術(shù)。急性侵襲性真菌性鼻竇炎需盡快多科會診，綜合治療。e.部分患者對手術(shù)有顧慮，拖的時間過長，即使是非侵襲性的真菌球型鼻竇炎放任不管病變也會逐步擴大，并破壞鼻腔鼻竇的正常結(jié)構(gòu),到頭來還是需要手術(shù)。而且延誤治療時機，鼻腔結(jié)構(gòu)破壞大，恢復(fù)時間更慢，康復(fù)后功能影響更大。部分患者疼痛時用抗生素治療“有效”，便覺得自己的疾病完全康復(fù)而不選擇手術(shù)，這是不科學(xué)的，抗生素治療的是細(xì)菌感染。真菌病變?nèi)舨磺宄?，以后反?fù)合并細(xì)菌感染，還會引起疼痛不適。而且長期發(fā)展下去滴水穿石也會破壞鼻腔鼻竇的正常結(jié)構(gòu)。7.手術(shù)怎么做，是微創(chuàng)嗎？a.是微創(chuàng)手術(shù)。經(jīng)鼻孔伸入鼻內(nèi)鏡后在內(nèi)鏡下操作，面部無疤痕。對手術(shù)方式方法感興趣的患者請參考此文《真菌性鼻竇炎的臨床處理—鼻內(nèi)鏡手術(shù)視頻》。b.微創(chuàng)是內(nèi)鏡手術(shù)的理念之一，但不是噱頭，也不是評價手術(shù)療效的主要指標(biāo)。徹底清除病變，充分的開放鼻竇，盡可能的保留鼻腔鼻竇的黏膜是手術(shù)的核心。鼻竇開放不到位反而不能很好的解決鼻竇炎癥，容易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)、粘連、繼發(fā)鼻竇粘液囊腫等，還需二次手術(shù)。很多來我院行二次手術(shù)或多次手術(shù)的患者，復(fù)查CT可看到前次手術(shù)是不規(guī)范的。8.手術(shù)需要多長時間？a.手術(shù)時間30分鐘—1小時。b.手術(shù)前有等候時間，麻醉準(zhǔn)備和術(shù)后麻醉蘇醒的過程，前后需大約1小時，進出手術(shù)室總時間為2個小時左右。9.真菌性鼻竇炎會癌變或致癌嗎？一般不會。但我院有數(shù)例真菌性鼻竇炎合并上頜竇癌病例，其他醫(yī)院也有個例報道，總體來說較少見（小于1/1000的概率）。10.真菌性鼻竇炎會復(fù)發(fā)嗎？一般不會復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的幾率以及日后對側(cè)患病的幾率和正常人相同，比較低。11.老年患者手術(shù)是否有風(fēng)險，多大歲數(shù)不能做手術(shù)？a.隨著經(jīng)濟水平和醫(yī)療水平的提高，我國步入老齡化社會，手術(shù)病人的平均年齡也越來越大，60歲甚至70歲以上的老年患者占比逐年增高。只要術(shù)前檢查可耐受手術(shù)，評估手術(shù)收益明顯大于風(fēng)險即可手術(shù)。b.手術(shù)風(fēng)險分為麻醉風(fēng)險和手術(shù)操作并發(fā)癥風(fēng)險。麻醉風(fēng)險與年齡和基礎(chǔ)病相關(guān)，年齡越大，基礎(chǔ)病越多，風(fēng)險越大，有的甚至不具備全麻條件而不能手術(shù)。手術(shù)操作并發(fā)癥風(fēng)險與年齡無直接關(guān)系，二次手術(shù)或多次手術(shù)的患者相對手術(shù)難度更大，更易出手術(shù)操作并發(fā)癥。12.月經(jīng)期能否手術(shù)？外科手術(shù)通常建議避開月經(jīng)期，尤其是月經(jīng)來臨前。如果入院后由于情緒緊張導(dǎo)致例假提前，由于此手術(shù)創(chuàng)傷小，時間短，故亦可按原計劃繼續(xù)手術(shù)。13.全麻還是局麻？本人收住院患者均為需全麻手術(shù)的病例。局麻手術(shù)一般不住院，安排門診手術(shù)。14.需要住院嗎，住幾天？需要住院，入院至出院總共需4-5天左右，入院后行手術(shù)前檢查，手術(shù)后1-2天病情平穩(wěn)即可出院。15.手術(shù)前需要做哪些檢查？a.全麻手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢查：抽血，心電圖，胸片。b.鼻竇CT，個別患者可行MRI進一步確認(rèn)診斷。c.有心臟病，哮喘，腦梗等基礎(chǔ)疾病需行相關(guān)的檢查，多數(shù)需在門診完成，并請相關(guān)科室會診，確定能耐受手術(shù)，無手術(shù)禁忌。16.手術(shù)前如何準(zhǔn)備？a.手術(shù)前1天晚上10點后不吃不喝，第二天白天等候手術(shù)時也不吃不喝，手術(shù)順序靠后的患者會安排上午輸液。b.每天服用降血壓藥的患者，手術(shù)當(dāng)天早上一小口水將藥物送服。c.平時服用阿司匹林，波立維，華法林，利血平，降壓0號的患者需手術(shù)前1周停藥，使用別的不影響麻醉和手術(shù)的藥物進行替代。17.手術(shù)需要家屬簽字嗎？全麻手術(shù)需要家屬簽字，并簽署委托書，并且被委托人在患者手術(shù)時需在家屬等候區(qū)等候。一旦出現(xiàn)麻醉和手術(shù)出現(xiàn)特殊情況（如麻醉藥物過敏，麻醉惡性高熱、心腦血管意外等），醫(yī)生需與被委托人商議決策，故被委托人以直系親屬為佳。18.住院費用多少？自費和醫(yī)保有區(qū)別嗎？醫(yī)保能報銷多少？a.住院費用根據(jù)病情，患者年齡，基礎(chǔ)疾病而異，門診開住院證時確定。b.北京醫(yī)?；颊?、外地醫(yī)?；颊吆妥再M患者均交相同的住院押金，住院總花費相同。c.隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)為患者縮短了手術(shù)時間，減輕了術(shù)后痛苦。但這些都是建立在手術(shù)器械和可吸收填塞材料等技術(shù)進步的基礎(chǔ)之上的。而醫(yī)保覆蓋的滯后性和有限性決定了這部分為完全自費或部分自費?？蓤箐N部分的報銷比例也受醫(yī)保性質(zhì)（商業(yè)醫(yī)保、公費、北京醫(yī)保、外地醫(yī)保等）不同和在職狀態(tài)（職工在職，退休，一老一小等）不同也有所不同。如北京職工在職醫(yī)保住院報銷起付線1300元以下不報銷，超過起付線按比例報銷。19.辦住院需要什么帶什么東西，有何注意事項？a.辦住院需就診卡，醫(yī)?？?，建大病歷。b.在外科樓一層住院處遞交就診卡和醫(yī)?？ㄞk理住院手續(xù)。c.住院需攜帶CT片，核磁片，其他檢查結(jié)果和洗漱用品，餐具。d.住院期間不能請假外出或回家。e.可攜帶筆記本、書籍。病房有聯(lián)通公司提供商用WIFI，需登錄使用，無免費WIFI。20.親友幾點可以探視？中午11點-12點和下午3點至7點為送餐和探視時間。非探視時間無陪住證的親友不能進入病房。21.需要陪護陪床嗎，可以要求陪床嗎？a.生活不能自理的患者（如8歲以下）可以陪床，由病房護士長判斷并發(fā)放陪住證。b.無陪住證的家屬不能陪床。c.下午手術(shù)的患者手術(shù)當(dāng)天通常家屬可以陪護1晚。術(shù)后注意事項1.手術(shù)當(dāng)天如何陪護？a.手術(shù)當(dāng)天患者返回病房后，麻醉藥物未完全代謝，術(shù)后4小時可少量飲水，術(shù)后6小時可進食。b.清醒前注意看護患者，避免從病床跌落。初次下床應(yīng)在床邊坐數(shù)分鐘適應(yīng)后，再下地站立，避免體位性低血壓和跌倒。c.術(shù)后鼻腔和口腔少許滲血是正常的，若有連續(xù)不斷的鮮血流出，應(yīng)告知醫(yī)生和護士。2.術(shù)后為什么會鼻塞？鼻腔填塞物什么時候取出？a.術(shù)后鼻腔填塞物為高分子可吸收材料，填塞不適感較傳統(tǒng)的填塞紗條的不適感明顯減輕，大多數(shù)患者甚至毫無感覺。也避免了術(shù)后拔紗條的痛苦。多數(shù)患者術(shù)后鼻腔亦能保持一定程度的通氣。b.通常在術(shù)后第4天開始沖洗鼻腔，1周左右門診復(fù)查清理鼻腔填塞物。清理后回家繼續(xù)行鼻腔沖洗。自行沖洗過程中，可能會有小的血凝塊或填塞的海綿塊掉出，屬正?，F(xiàn)象。3.術(shù)后鼻涕帶血絲會持續(xù)多長時間？1個月左右。身體其他部位手術(shù)多數(shù)1周拆線后傷口即愈合。但鼻腔手術(shù)后鼻腔內(nèi)部似山洞，不能縫合，需要一個逐漸愈合和上皮化的過程。術(shù)后黏膜功能完全恢復(fù)還需要1-2個月的時間，故術(shù)后較長時間內(nèi)會有干痂形成，尤其是環(huán)境干燥地區(qū)的患者更易出現(xiàn)。4.術(shù)后外用藥使用流程？a.術(shù)后第4天開始鼻腔沖洗，一日2-3次。b.第一次復(fù)查清理鼻腔后：薄荷油滴鼻→間隔3分鐘→鼻腔沖洗→間隔3分鐘→鼻噴激素→間隔3分鐘→薄荷油，一日2次，每次250ml-500ml。5.如何噴鼻和沖洗鼻腔？a.在洗臉盆處，頭埋低讓鼻梁與地面基本垂直，將洗鼻器伸入鼻孔，與鼻梁呈15°夾角，沖洗鼻腔，沖洗時，噴嘴角度可上下略有改變。b.噴藥姿勢同上，注意噴嘴略向外歪斜，對準(zhǔn)內(nèi)眼角。6.術(shù)后鼻腔沖洗和鼻噴激素使用多長時間？2個月左右。7.術(shù)后多久復(fù)查，需要復(fù)查幾次？術(shù)后2個月內(nèi)10天-2周左右復(fù)查一次，需復(fù)查2-3次。8.術(shù)后什么時候看病理結(jié)果？一般病理結(jié)果5-7天發(fā)布，若第一次復(fù)查結(jié)果未出，則在第二次復(fù)查時看結(jié)果。2018年03月17日61829
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