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高陽主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 眼科 “玻璃體出血”是怎么回事？玻璃體出血就是玻璃體積血，一般是由各種眼底病變（例如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、滲出性老年性黃斑變性、視網(wǎng)膜裂孔、外傷等）導(dǎo)致血管破裂，血液進入玻璃體導(dǎo)致造成視力下降。（圖1） 圖1.增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的玻璃體出血。 “玻璃體出血”有什么癥狀呢？癥狀取決于玻璃體出血的多少和部位。少量出血時可能沒有任何癥狀，或感覺有眼前的黑影，類似“飛蚊癥”；出血量較多時，患者感覺眼前暗影飄動，或似有紅玻璃片遮擋，反復(fù)出血的患者感覺像眼前“冒煙”，視力明顯下降。 得了“玻璃體出血”怎么辦？患者應(yīng)盡快到眼科門診就診，如果出血量較少，B超檢查排除視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔及腫瘤等原因后，可以先觀察，口服促進出血吸收的藥物，大概1個月出血吸收后，再次散瞳檢查眼底，明確出血原因，決定下一步治療方案。 如果出血合并視網(wǎng)膜脫離、裂孔等，或觀察1月后出血沒有明顯吸收，則應(yīng)考慮手術(shù)治療明確病因，同時治療眼底病變。 特別要注意的是糖尿病患者，一旦出現(xiàn)了玻璃體出血，一定不要等，當(dāng)糖尿病視網(wǎng)膜病變進展到增殖期時，會出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管，這種異常血管非常容易破裂出血，導(dǎo)致玻璃體出血。一開始可能出血量較少，且很快就吸收了，患者往往用藥或觀察就能好轉(zhuǎn)，因此沒有引起足夠的重視；但隨著病變的進展，出血會越來越頻繁，出血量也會逐漸增多，如果不能針對病因（就是新生血管）進行治療，不僅會影響視力，還有可能進展為牽拉性視網(wǎng)膜脫離，到那時再治療即使手術(shù)做的再漂亮，視力也往往不能恢復(fù)。因此，對于糖尿病患者，一旦出現(xiàn)眼前黑影、視物模糊等癥狀時，應(yīng)及時到眼科門診就診，檢查眼底是否發(fā)展到了增殖期，這時應(yīng)及時的進行視網(wǎng)膜激光治療，可以有效的抑制病變的進展，避免反復(fù)出血和視網(wǎng)膜脫離導(dǎo)致的不可逆性視力喪失。 “玻璃體出血”是怎么治療的？1） 藥物治療：出血量較少，B超檢查排除視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔及腫瘤等原因后，可以口服促進出血吸收的藥物。 2） 手術(shù)治療：手術(shù)可以治療不能自行吸收的玻璃體出血、合并視網(wǎng)膜脫離等玻璃體出血等。這種手術(shù)就是玻璃體切割手術(shù)（簡稱玻切手術(shù)），是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過3個不到1mm的小針孔進行手術(shù)（圖2、3），直視下進行玻璃體切割清除玻璃體出血、明確出血原因，同時聯(lián)合視網(wǎng)膜激光、電凝、眼內(nèi)惰性氣體或硅油填充等操作治療出血病因。 圖2 玻璃體切割術(shù)。 圖3.玻璃體切割術(shù)三個微創(chuàng)切口。2020年07月01日
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彭惠主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 眼科 玻璃體為無色透明的膠凍狀物質(zhì)，充滿于晶狀體與視網(wǎng)膜之間，外包一層透明的玻璃體膜。玻璃體除有折光作用外，還有支持視網(wǎng)膜的作用。由角膜、房水、晶狀體和玻璃體四部分構(gòu)成眼的屈光介質(zhì)，共同特點是無色、透明，允許光線通過，故統(tǒng)稱為眼的屈光裝置。任何一部分的病變，均會影響視力，形成屈光不正，如近視或遠視。而玻璃體積血，就會造成屈光介質(zhì)血染而視物模糊。 許多病人最開始來醫(yī)院主要是覺得自己某一只眼睛突然視力下降，視物血染，或者飛蚊癥，這些都可能是玻璃體積血的最開始的表現(xiàn)，如果不引起患者的重視，很有可能會導(dǎo)致眼球不可逆的損害。一、病因：1、眼外傷：眼外傷是對眼球損害最直接的一個原因，患者對患眼的注意力較多，一般都會積極的求醫(yī)，所以外傷引起的玻璃體積血漏診及耽誤病情的概率較小。2、糖尿病眼底病變：糖尿病現(xiàn)在是一個多發(fā)病，而糖尿病主要的危害是微小血管病變。糖尿病眼底病變最主要的表現(xiàn)就是新生血管及滲出。新生血管非常不穩(wěn)定，只有內(nèi)皮細胞，而沒有基底細胞及外周細胞，血細胞可以穿透新生血管，是引起眼底出血最主要的原因。一部分老年患者并不知道自己患了糖尿病，而一部分糖尿病患者并不會定期復(fù)查眼底，他們認為糖尿病不需要看眼科，這部分人就是最容易引起玻璃體出血，耽誤病情的患者。3、其他如手術(shù)引起：脈絡(luò)膜出血及自發(fā)性出血。二、臨床表現(xiàn)：自發(fā)性出血常突然發(fā)生，可以是很少量的出血，多者形成濃密的血塊。少量出血時，病人可能不易察覺，或僅有“飛蚊癥”；較多的出血發(fā)生時，病人發(fā)覺眼前暗影飄動，或似有紅玻璃片遮擋，反復(fù)出血的病人可自覺“冒煙”，視力明顯下降。大量出血致眼底無紅光反射，視力下降至光感。三、治療：1.藥物治療：在大多數(shù)病例，玻璃體出血可自發(fā)吸收，一般加用口服止血藥獨一味膠囊、龍血竭膠囊，及靜脈使用卡珞璜止血。一般應(yīng)觀察1個月，如果在這期間玻璃體混濁沒有明顯減輕，說明自發(fā)吸收緩慢或完全吸收的可能性較小。2.物理療法：曾有報告用超聲波治療玻璃體積血，但實驗表明，完全劑量的超聲波無加速血液吸收的作用。3.手術(shù)治療：（1）眼外傷性玻璃體積血的早期玻璃體切除術(shù)，傷后1～2周內(nèi)手術(shù)較為適宜，此期切除眼的血塊和炎性產(chǎn)物，能避免血液對創(chuàng)傷修復(fù)過程的過度刺激，減少眼內(nèi)纖維組織增生和牽拉性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的機會，視力恢復(fù)的可能性較大。（2）對于糖尿病眼底病變導(dǎo)致的出血，如果一個月后玻璃體積血還未消散，應(yīng)積極采取手術(shù)治療，防止玻璃體積血機化，牽拉視網(wǎng)膜而引起視網(wǎng)膜脫離。玻璃體切除術(shù)是常用的手術(shù)方式。隨著時間的推移，玻璃體內(nèi)的血液彌散，顏色變淡，玻璃體逐漸變得透明。較多血液的吸收需要6個月或長達一年以上。在沒有明顯眼底病變時，視力可能完全或大部分恢復(fù)。在眼后段外傷合并大量玻璃體積血時，可能有半數(shù)的病人喪失有用視力。2014年11月20日3774
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蔡季平主任醫(yī)師 無錫市人民醫(yī)院 眼科 1.病因：玻璃體本身無血管，不發(fā)生出血。玻璃體積血多因內(nèi)眼血管性疾患和損傷引起，也可由全身性疾患引起，通常來自視網(wǎng)膜和葡萄膜破損的血管或新生血管。常見以下原因：①視網(wǎng)膜血管病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜血管炎等，病變血管的出血進入玻璃體內(nèi)；②眼外傷或手術(shù)；③其他眼底病。2.臨床表現(xiàn)：①少量積血時，有飛蚊癥，眼底檢查可見玻璃體內(nèi)有細小混濁點或漂浮物，視力多不受影響。②大量積血時，玻璃體高度混濁，視力急劇減退，甚至僅存光感，眼底檢查無紅光或僅見微弱的紅光反射。裂隙燈檢查可見玻璃體內(nèi)有大量紅細胞或鮮紅色血塊。③有引起玻璃體積血的原發(fā)傷病的表現(xiàn)。3.治療原則：①出血量少的不需特殊處理，可等待其自行吸收。②懷疑存在視網(wǎng)膜裂孔時，令患者臥床休息，待血下沉后及時給予激光封孔或冷凍封孔。③大量出血者吸收困難，未合并視網(wǎng)膜脫離和纖維血管膜時的可以等候3個月，如玻璃體血仍不吸收時可進行玻璃體切割術(shù)，合并視網(wǎng)膜脫離或牽拉性視網(wǎng)膜脫離時，應(yīng)及時進行玻璃體切割術(shù)。2012年02月02日3537
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周曉晴副主任醫(yī)師 上海市浦東醫(yī)院 眼科 很多患者對新發(fā)生的玻璃體積血相當(dāng)重視，不遺余力地進行各種治療，但對經(jīng)過一段時間治療后效果不明顯，便漸漸失去了治療的信心，認為只要不疼不癢，失明看不見就看不見吧，從而采取了不管不顧、聽之任之的態(tài)度。其實極其不妥當(dāng)?shù)?。因為玻璃體內(nèi)的積血和血液分解產(chǎn)物對眼的組織有極大的危害性，如果不徹底治愈，會對玻璃體、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管、晶狀體產(chǎn)生進一步的損害，造成更嚴重的病變，不利于患者的健康。有研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體積血會導(dǎo)致玻璃體結(jié)構(gòu)的破壞，先是使其由凝膠狀變?yōu)橐后w狀(玻璃體液化)，并有大量纖維條束析出，加重玻璃體混濁。發(fā)展下去，會有玻璃體濃縮、玻璃體后脫離、纖維條束與纖維膜的不斷增生(增殖性玻璃體病變)等多種病變產(chǎn)生，不但減弱了玻璃體對視網(wǎng)膜的支撐作用，反而會造成對網(wǎng)膜的牽拉，從而有可能引發(fā)視網(wǎng)膜脫離。 對視網(wǎng)膜的損害是誘發(fā)視網(wǎng)膜變性、萎縮、色素增生、纖維膜增生(增殖性視網(wǎng)膜病變)，不但視力會進一步下降，而且也有可能引發(fā)視網(wǎng)膜脫離。如果同時存在增殖性玻璃體病變，那么發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的可能性就更大。玻璃體積血對視網(wǎng)膜血管的損害是刺激毛細血管不斷增生。增生的毛細血管有幾個害處，一是容易破裂出血，加重玻璃體出血;二是形成的纖維血管膜會加重增殖性視網(wǎng)膜玻璃體病變;三是增生的毛細血管如果侵犯了房角小梁組織，就會造成新生血管性青光眼。對晶狀體的損害則是可能促進白內(nèi)障的發(fā)生。對其他眼組織也能產(chǎn)生不同程度的損害，在此不再一一列舉。2012年01月28日12350
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周曉晴副主任醫(yī)師 上海市浦東醫(yī)院 眼科 1.玻璃體凝縮 玻璃體積血可破壞玻璃體凝膠狀態(tài)，使黏多糖分解，膠原維聚集，出現(xiàn)液化和凝縮，導(dǎo)致或加重玻璃體脫離。裂隙燈顯微鏡檢查可見凝縮的玻璃體密度增高。若有玻璃體后脫離，則有一明顯的界膜樣邊界與水樣的液化玻璃體相接觸，可見凝縮玻璃體界面如幔樣從上方呈波浪樣垂下。 2.玻璃體炎癥 大量的玻璃體積血時，血液中炎性細胞可隨之進入玻璃體內(nèi)，引起活化反應(yīng)，以致臨近組織血管擴張，血漿成分滲出到眼內(nèi)，產(chǎn)生輕度的炎性反應(yīng)。臨床可見前房閃光、瞳孔輕度粘連。 3.玻璃體機化 玻璃體機化有兩方面原因：其一為大量玻璃體積血長期不吸收，血漿成分及血中炎性細胞刺激和轉(zhuǎn)化為纖維細胞，在玻璃體內(nèi)機化形成纖維膜。另一方面，由于視網(wǎng)膜前增殖膜收縮，牽拉視網(wǎng)膜血管或新生血管，使之破裂出血，并進入玻璃體內(nèi)。玻璃體積血促進增殖發(fā)展，形成或加重玻璃體機化。最終導(dǎo)致增殖性視網(wǎng)膜病變并發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離。 4.鐵血黃色素沉著 玻璃體積血逐漸分解，紅細胞破壞，其內(nèi)鐵質(zhì)大量游離，并可沉積在臨近的組織，對視網(wǎng)膜產(chǎn)生毒性反應(yīng)。裂隙燈顯微鏡下可見玻璃體內(nèi)棕黃色顆粒樣混濁。 5.溶血性青光眼此病是一種急性、繼發(fā)性、開角型青光眼，是由于吞噬血紅蛋白的巨噬細胞、血紅蛋白、蛻變的紅細胞阻塞房角所致。通常發(fā)生在玻璃體積血后數(shù)天或數(shù)周。其臨床特征如下：①眼壓增高;②房角開放;③小梁網(wǎng)呈紅色或棕紅色;④房角無新生血管;⑤前房可見紅細胞。治療上首先給予抗青光眼藥物，如果藥物不能控制高眼壓，可考慮前房沖洗和(或)玻璃體切割等手術(shù)治療。 6.血影細胞青光眼由玻璃體積血后變性的紅細胞阻塞房角，使房水排出受阻，引起眼壓增高。變性的紅細胞呈球形且凹陷，含有變性的血紅蛋白，常稱為血影細胞。這種細胞與正常的紅細胞相比變形能力差，故不能通過小梁網(wǎng)，從而阻塞房角，引起眼壓升高。治療方法同溶血性青光眼。 7.其他 包括虹膜紅變、白內(nèi)障等。2012年01月28日4349
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蔡航波主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 眼科 玻璃體積血-臨床表現(xiàn) 玻璃體積血的癥狀體征、病程、預(yù)后和并發(fā)癥主要取決于引起出血的原發(fā)病和出血量的多少出血的次數(shù)等因素。 自發(fā)性出血常突然發(fā)作，可以是很少量的出血，多者形成濃密的血塊少量出血時病人可能不察覺，或僅有“飛蚊癥”； 較多的出血發(fā)生時病人發(fā)覺眼前暗影飄動，或似有紅玻璃片遮擋，反復(fù)出血的病人可自覺“冒煙”，視力明顯下降眼科檢查在出血較少、不致影響裂隙燈觀察時，可以看到紅細胞聚集于玻璃體凝膠的支架中，呈檸檬色塵狀。中等量的新鮮出血可呈致密的黑色條狀混濁。大量出血致眼底無紅光反射視力下降至光感。 隨著時間的推移，玻璃體內(nèi)的血液彌散，顏色變淡玻璃體逐漸變得透明。較多血液的吸收需要6個月或長達1年以上。在沒有明顯眼底病變時，視力可能完全或大部分恢復(fù)。在眼后段外傷合并大量玻璃體積血時，可能有半數(shù)的病人喪失有用視力。玻璃體積血-并發(fā)癥瞳孔1.玻璃體凝縮 玻璃體積血可破壞玻璃體凝膠狀態(tài)使黏多糖分解膠原維聚集，出現(xiàn)液化和凝縮，導(dǎo)致或加重玻璃體脫離。裂隙燈顯微鏡檢查可見凝縮的玻璃體密度增高若有玻璃體后脫離，則有一明顯的界膜樣邊界與水樣的液化玻璃體相接觸，可見凝縮玻璃體界面如幔樣從上方呈波浪樣垂下。2.玻璃體炎癥 大量的玻璃體積血時，血液中炎性細胞可隨之進入玻璃體內(nèi)，引起活化反應(yīng)，以致臨近組織血管擴張，血漿成分滲出到眼內(nèi)，產(chǎn)生輕度的炎性反應(yīng)。臨床可見前房閃光、瞳孔輕度粘連。3.玻璃體機化 玻璃體機化有兩方面原因：其一為大量玻璃體積血長期不吸收，血漿成分及血中炎性細胞刺激和轉(zhuǎn)化為纖維細胞，在玻璃體內(nèi)機化形成纖維膜。另一方面，由于視網(wǎng)膜前增殖膜收縮牽拉視網(wǎng)膜血管或新生血管使之破裂出血，并進入玻璃體內(nèi)。玻璃體積血促進增殖發(fā)展，形成或加重玻璃體機化。最終導(dǎo)致增殖性視網(wǎng)膜病變并發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離。4.鐵血黃色素沉著 玻璃體積血逐漸分解紅細胞破壞，其內(nèi)鐵質(zhì)大量游離，并可沉積在臨近的組織，對視網(wǎng)膜產(chǎn)生毒性反應(yīng)。裂隙燈顯微鏡下可見玻璃體內(nèi)棕黃色顆粒樣混濁。5.溶血性青光眼 此病是一種急性、繼發(fā)性、開角型青光眼，是由于吞噬血紅蛋白的巨噬細胞、血紅蛋白、蛻變的紅細胞阻塞房角所致。通常發(fā)生在玻璃體積血后數(shù)天或數(shù)周。其臨床特征如下：①眼壓增高；②房角開放；③濾簾呈紅色或棕紅色；④房角無新生血管；⑤前房可見紅細胞。治療上首先給予抗青光眼藥物如果藥物不能控制高眼壓，可考慮前房沖洗和(或)玻璃體切割等手術(shù)治療。6.血影細胞青光眼 由玻璃體積血后變性的紅細胞阻塞房角，使房水排出受阻，引起眼壓增高。變性的紅細胞呈球形且凹陷，含有變性的血紅蛋白，常稱為血影細胞。這種細胞與正常的紅細胞相比變形能力差，故不能通過濾簾，從而阻塞房角引起眼壓升高。治療方法同溶血性青光眼。7.其他 包括虹膜紅變、白內(nèi)障等。玻璃體積血-診斷1.確定原發(fā)病 根據(jù)引起積血的原因和臨床表現(xiàn)診斷，檢查對側(cè)眼有重要價值。診斷應(yīng)包括原發(fā)病，或為外傷性以及合并癥。2. 出血量的界定 對出血量的多少按玻璃體混濁的程度可分為4級，“±”或Ⅰ級，指極少量出血不影響眼底觀察；“+”或Ⅱ級，指眼底紅光反射明顯或上方周邊部可見視網(wǎng)膜血管；“++”或Ⅲ級，指部分眼底有紅光反射，下半無紅光反射；“+++”或Ⅳ級指眼底無紅光反射。鑒別診斷玻璃體積血引起的玻璃體后脫離，在超聲圖像診斷時應(yīng)與視網(wǎng)膜脫離相鑒別脫離的視網(wǎng)膜常呈高振幅的回聲在改變敏感度時，視網(wǎng)膜回聲變化不大。脫離的視網(wǎng)膜?？勺粉櫟礁街幓蛞暠P，在牽拉性視網(wǎng)膜脫離會呈現(xiàn)出牽拉的形態(tài)。在單純的玻璃體后脫離，玻璃體后界面在眼球轉(zhuǎn)動時有明顯的后運動，降低機器的敏感度時回聲振幅減弱。因此，超聲波檢查能夠確定眼后段外傷與玻璃體積血的程度、是否合并有視網(wǎng)膜脫離等病變，可以判斷視力預(yù)后，必要時可以重復(fù)檢查。玻璃體積血-實驗室檢查針對某些引起玻璃體積血的原發(fā)疾病，可以進行一些必要的實驗室檢查如血常規(guī)、出血及凝血指標等其它輔助檢查超聲波有較大的診斷價值，尤其在不能直接看到眼底時：①少量彌散性的出血用B型超聲波檢查可能得到陰性結(jié)果，這是因為在玻璃體內(nèi)缺乏足夠的回聲界面而A型超聲掃描對此可能顯示出低基線的回聲。②玻璃體積血較致密時，無論A型或B型超聲檢查都可看到低度到中度振幅的散在回聲。當(dāng)用高敏感度掃描時出血的致密度和分布顯示的更清楚；降低敏感性的掃描可以使回聲振幅下降多數(shù)回聲點被清除掉，因此能確定是否同時存在視網(wǎng)膜脫離③玻璃體積血引起的玻璃體后脫離，在超聲圖像診斷時應(yīng)與視網(wǎng)膜脫離相鑒別。玻璃體積血-治療在大多數(shù)病例，玻璃體積血的自發(fā)吸收需要4～6個月時間。因此，在開始治療之前，一般認為應(yīng)觀察3～4個月，如果在這期間玻璃體混濁沒有明顯減輕，說明自發(fā)吸收緩慢或完全吸收的可能性較小。玻璃體積血-預(yù)后在不出現(xiàn)并發(fā)癥的情況下，及時清除玻璃體積血對視力恢復(fù)有利但應(yīng)重視原發(fā)疾病的治療，防止復(fù)發(fā)。來源：(http://blog.sina.com.cn/s/blog_4cdd51d80100jxwh.html) - 玻璃體積血(二)_蔡航波大夫_新浪博客2010年06月12日4991
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