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朱小華主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-湖南 線上診療科 有人也許聽說過玻璃體積血，玻璃體積血一定需要進行手術嗎？手術后，視力能恢復到正常嗎？在正常情況下，玻璃體是膠凍狀透明體，本身沒有血管。玻璃體積血是多種內(nèi)眼疾病或眼外傷時引起了玻璃體鄰近組織血管的破裂，血液流入玻璃體腔而引起的積血。因此，玻璃體積血并不是一種獨立的疾病，而是由多種眼病導致的一個共同并發(fā)癥。1.玻璃體積血一定要進行手術嗎？并不是所有的玻璃體積血都需要手術的。少量可控的積血可以進行保守治療，采用中藥活血化瘀藥物促進積血吸收，密切觀察1-3月。若觀察期間玻璃體混濁無明顯改善，為了防止積血長期存留于玻璃體腔內(nèi)引起視網(wǎng)膜的毒性反應或者并發(fā)脫離、青光眼等嚴重并發(fā)癥需選擇手術治療。如果是因視網(wǎng)膜撕裂已引起視網(wǎng)膜脫離、眼外傷等引起嚴重玻璃體積血的情況，一般要進行手術治療。2.引起玻璃體積血的常見原因有哪些？眼外傷、眼科手術、異常玻璃體后脫離導致的視網(wǎng)膜血管撕裂；視網(wǎng)膜血管病變：包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓引起的視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈炎癥、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管瘤等；黃斑變性類疾病，如老年性黃斑變性，高度近視黃斑部的脈絡膜新生血管等；眼內(nèi)腫瘤：視網(wǎng)膜或脈絡膜血管瘤、眼內(nèi)的各種腫瘤等。3.玻璃體積血做手術后，視力能恢復到正常嗎？由于玻璃體積血的原發(fā)病不同，手術后視力也差別較大?？偟膩碚f：如果積血清除后，眼底尤其是黃斑沒有明顯病變，視力可能大部分或完全恢復。如果原發(fā)病影響到視網(wǎng)膜黃斑或視神經(jīng)，視力就會被影響。例如糖尿病引起的黃斑水腫、老年黃斑變性或者嚴重眼外傷等都常常導致黃斑功能嚴重損傷，這些患者視力就會比較差。2022年09月29日
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鄭斌主任醫(yī)師 溫醫(yī)大眼視光醫(yī)院杭州院區(qū) 眼底病中心 你說這些生我能不能吃藥，我吃藥都不能吃好，如果說玻璃體有大量出血的病人，但吃藥是沒有特別大的用處的，因為為什么呢？因為這個玻璃體呢，它跟漁網(wǎng)一樣，這個血呢，跟魚，這個魚進到漁網(wǎng)里邊以后，它就游不走了，眼睛里邊如果出的量比較少的話，你通過吃藥，甚至不吃藥，我一般都不給病人開藥，然后呢，它就自己呢，眼睛里邊這個水，它就循環(huán)，它，它就會把這個血，血細胞一點一點的帶走，那那是量少的情況下，如果量多了，那就不能那樣去搞了，因為等你把藥吃了都或者等你把那個血吸吸收掉都一年了，那里邊有問題早就變化了，所以說有些時候呢，嚴重出血的病人就不要拖那么久，要及時把它處理。2021年09月16日831
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王珍副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院 眼科 眼底出血的原因有很多，首先需要對因治療，然后根據(jù)出血時間長短應用不同的藥物治療。通常說的眼底出血多指是玻璃體積血和視網(wǎng)膜的出血，臨床上常見的病因包括高血壓、糖尿病、外傷、炎癥等，對眼底出血的患者的治療，首先強調(diào)對因治療，比如控制導致眼底出血的原發(fā)病，如高血壓、糖尿病等。在針對原發(fā)病治療的基礎上再考慮藥物治療。 中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院眼科王珍從中醫(yī)角度來說：對于新鮮的眼底出血的患者，需應用收斂止血的藥物，如白及、白芨、紫珠、蒲黃炭、血余炭、藕節(jié)炭等；對于陳舊性的眼底出血，常需應用活血化瘀的藥物，促進瘀血的吸收，如三七、黨參、當歸、紅花、桃仁，丹參、川芎、川牛膝等。從西醫(yī)角度來說：出血早期可以口服云南白藥，在出血的后期，可以應用其他的活血化瘀藥，同時在治療過程中，要密切隨診，根據(jù)眼底變化隨時調(diào)整治療方案，以防出現(xiàn)其他情況。2021年01月26日2282
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高陽主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 眼科 “玻璃體出血”是怎么回事？玻璃體出血就是玻璃體積血，一般是由各種眼底病變（例如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、滲出性老年性黃斑變性、視網(wǎng)膜裂孔、外傷等）導致血管破裂，血液進入玻璃體導致造成視力下降。（圖1） 圖1.增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變導致的玻璃體出血。 “玻璃體出血”有什么癥狀呢？癥狀取決于玻璃體出血的多少和部位。少量出血時可能沒有任何癥狀，或感覺有眼前的黑影，類似“飛蚊癥”；出血量較多時，患者感覺眼前暗影飄動，或似有紅玻璃片遮擋，反復出血的患者感覺像眼前“冒煙”，視力明顯下降。 得了“玻璃體出血”怎么辦？患者應盡快到眼科門診就診，如果出血量較少，B超檢查排除視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔及腫瘤等原因后，可以先觀察，口服促進出血吸收的藥物，大概1個月出血吸收后，再次散瞳檢查眼底，明確出血原因，決定下一步治療方案。 如果出血合并視網(wǎng)膜脫離、裂孔等，或觀察1月后出血沒有明顯吸收，則應考慮手術治療明確病因，同時治療眼底病變。 特別要注意的是糖尿病患者，一旦出現(xiàn)了玻璃體出血，一定不要等，當糖尿病視網(wǎng)膜病變進展到增殖期時，會出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管，這種異常血管非常容易破裂出血，導致玻璃體出血。一開始可能出血量較少，且很快就吸收了，患者往往用藥或觀察就能好轉(zhuǎn)，因此沒有引起足夠的重視；但隨著病變的進展，出血會越來越頻繁，出血量也會逐漸增多，如果不能針對病因（就是新生血管）進行治療，不僅會影響視力，還有可能進展為牽拉性視網(wǎng)膜脫離，到那時再治療即使手術做的再漂亮，視力也往往不能恢復。因此，對于糖尿病患者，一旦出現(xiàn)眼前黑影、視物模糊等癥狀時，應及時到眼科門診就診，檢查眼底是否發(fā)展到了增殖期，這時應及時的進行視網(wǎng)膜激光治療，可以有效的抑制病變的進展，避免反復出血和視網(wǎng)膜脫離導致的不可逆性視力喪失。 “玻璃體出血”是怎么治療的？1） 藥物治療：出血量較少，B超檢查排除視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔及腫瘤等原因后，可以口服促進出血吸收的藥物。 2） 手術治療：手術可以治療不能自行吸收的玻璃體出血、合并視網(wǎng)膜脫離等玻璃體出血等。這種手術就是玻璃體切割手術（簡稱玻切手術），是一種微創(chuàng)手術，通過3個不到1mm的小針孔進行手術（圖2、3），直視下進行玻璃體切割清除玻璃體出血、明確出血原因，同時聯(lián)合視網(wǎng)膜激光、電凝、眼內(nèi)惰性氣體或硅油填充等操作治療出血病因。 圖2 玻璃體切割術。 圖3.玻璃體切割術三個微創(chuàng)切口。2020年07月01日2747
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凌宇主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 眼科 玻璃體腔注藥術已然是諸多眼病治療的主要方式之一，其療效顯著。常用玻璃體腔注射的藥物有激素、抗生素、抗病毒藥物、抗新生血管生成藥物。由于眼底血管性疾病的患者數(shù)量不斷攀升，玻璃體腔注射抗新生血管生成藥物逐漸成為治療眼底血管性疾病的重要方法。最新研究發(fā)現(xiàn)：抗新生血管生成藥物是累及中心凹的黃斑水腫的首選治療方式。臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)不少眼底疾病患者不太明白玻璃體腔注藥是怎么回事，不確定為什么要進行這項治療，也不清楚是如何操作的，甚至有些患者會對其產(chǎn)生懼怕感，為此，我們推出此專欄為大家解答。一、什么是抗新生血管生成藥，常用的藥物都有哪些顧名思義，抗新生血管生成藥物是指那些可以減少眼內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子的表達，從而減少不健康新生血管的產(chǎn)生，減輕視網(wǎng)膜的出血及水腫。常用的抗新生血管藥物有雷珠單抗（Lucentis）、康柏西普（朗沐）、阿柏西普（艾力雅）。二、玻璃體腔抗新生血管注藥術可用于治療哪些疾病1.各種原因引起的黃斑水腫糖尿病性黃斑水腫、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、白內(nèi)障術后或葡萄膜炎等各種疾病引起的黃斑水腫。2.各種原因?qū)е碌囊暰W(wǎng)膜、脈絡膜新生血管形成老年性黃斑變性、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、高度近視黃斑變性、中心性滲出性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎等。黃斑變性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞糖尿病性視網(wǎng)膜病變3.新生血管性青光眼視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變以及其他各種眼部缺血性疾病繼發(fā)的新生血管性青光眼。4.對于玻璃體積血、增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變在準備行玻璃體切除術前注射抗新生血管生成藥的最佳時機是術前3-7天。三、玻璃體腔抗新生血管注藥術如何發(fā)揮作用由于各種原因?qū)е卵蹆?nèi)新生血管生長，由于新生血管脆性大，很容易破裂、出血、水腫，形成瘢痕，導致失明，抗新生血管藥物可有效阻止新生血管生長、減少出血、滲出、減輕水腫，從而穩(wěn)定和提高視力。四、完成一次玻璃體腔抗新生血管藥注射，可一勞永逸嗎當然不可！因為這些眼底血管性疾病屬于慢性病，我們給予玻璃體腔注藥只能一定程度上控制疾病的發(fā)展，具體究竟需要打幾針尚需根據(jù)患者的病情而定。故并不是一勞永逸的！五、如何行玻璃體腔藥物注射，手術時間長嗎手術時間不長，只需幾分鐘！在行玻璃體腔藥物注射前需行眼表麻醉及常規(guī)消毒，嚴格無菌操作。注射部位一般常選擇顳上或顳下象限，進針位置：有晶狀體眼距角膜緣4.0 mm，無晶狀體或人工晶體眼、遠視眼可距角膜緣3.5 mm；方法：囑患者向左下或右下方注視不動，注射針先傾斜后垂直緩慢刺入鞏膜，注意在注射過程中針尖需朝向眼球中心，避免傷及晶狀體；刺入深度：至少為6 mm，需緩慢而小心地注入全部藥物；待藥物完全推注后，應緩慢抽出注射針，同時使用無菌棉簽按壓注射部位30秒至1分鐘。六、玻璃體腔注藥術后會有什么不良反應抗新生血管藥是比較安全的，很少有患者術后出現(xiàn)眼壓高、眼內(nèi)感染、出血等。七、術前需要哪些準備1.了解玻璃體腔注藥流程，了解其相關風險（如：眼壓升高、結膜下出血、玻璃體積血、眼內(nèi)炎等），簽署術前知情同意書；2.完善眼科檢查，裂隙燈檢查：明確有無眼表炎癥，如有結膜充血、水腫等需暫緩手術；淚道沖洗及結膜囊沖洗：若沖洗過程中見分泌物，應暫緩手術；3.完善術前各項全身檢查（血尿常規(guī)、凝血功能、肝功、腎功、血糖、血脂、感染篩查、心電圖）；4.在準備行玻璃體腔注射的前三天滴用抗生素眼液（左氧氟沙星眼液）；5.注意監(jiān)測血壓、血糖，盡可能避免心腦血管意外發(fā)生；6.術前行體位練習：平躺，眼球分別轉(zhuǎn)動至左下方、右下方，并固視不動（堅持一分鐘）。八、術后需要注意什么1.抗生素眼液（左氧氟沙星）點眼，每日四次，至少連用三天；2.繼續(xù)監(jiān)測血壓、血糖；3.如果患者術后自覺眼前有漂浮物，不必恐慌，因其可能是藥物在玻璃體內(nèi)飄動，可注意觀察；4.如果術后發(fā)現(xiàn)結膜下出血，這可能是在術中觸碰到結膜下小血管，不必害怕，通常一至二周可自行消退；5.如出現(xiàn)眼紅、眼痛、視物模糊等應及時就診；6.術后第一天、第三天、第七天需至眼科門診復查，遵醫(yī)囑安排下次復查時間。2019年12月02日6988
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黃瀟副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 眼科 突然出現(xiàn)無痛性的視力下降或突然出現(xiàn)眼前黑影合并眼前閃光。 當出血進入玻璃體凝膠主體后形成玻璃體混濁，少量出血表現(xiàn)為灰塵狀、條狀、絮塊狀及漂浮不定的黑影，視力有不同程度的減退；較多量出血可出現(xiàn)視野暗區(qū)和視物略發(fā)紅、模糊；大量玻璃體出血可使視力嚴重減退，甚至只有光感。1. 眼外傷及內(nèi)眼手術可致玻璃體出血：角鞏膜穿通傷、鞏膜破裂和眼后節(jié)的異物滯留傷所致的玻璃體積血發(fā)生率都很高。[1] 2. 非外傷致玻璃體出血的常見原因如下： 1） 糖尿病性視網(wǎng)膜病變（39%~54%） 對側眼長有明顯糖尿病性視網(wǎng)膜病變。增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起的玻璃體積血，周邊視網(wǎng)膜在間接眼底鏡下?？梢?。 2） 視網(wǎng)膜裂孔無視網(wǎng)膜脫離（12%~17%）通常在上方，導致致密的玻璃體積血。 3） 玻璃體后脫離（7.5%~12%）中老年常見，患者常注意到眼前漂浮物和閃光感。 4） 孔源性視網(wǎng)膜脫離（7%~10%）可行B超診斷 5） 視網(wǎng)膜中央或分支靜脈阻塞（3.5%~10%）分支靜脈阻塞多見，常見于有高血壓的老年人。數(shù)月至數(shù)年前該眼曾有靜脈阻塞或突然視力喪失的病史。 6） 任何原因所致視網(wǎng)膜新生血管均可導致玻璃體出血，如：視網(wǎng)膜靜脈周圍炎（Eales?。?、急性視網(wǎng)膜壞死、風濕類病如紅斑狼瘡等、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、Coats病、血內(nèi)蛋白異常與鐮刀細胞病、老年黃斑變性 3. 下列疾病亦可致玻璃體出血： 1） 蛛網(wǎng)膜下腔出血（Terson綜合征） 2） 視網(wǎng)膜血管瘤 3） 脈絡膜黑色素瘤 4） 青少年性視網(wǎng)膜劈裂 5） 脈絡膜出血 6） 合并嚴重貧血的血液病 如鐮狀細胞貧血：對側眼可見周邊視網(wǎng)膜新生血管。 7） 嬰兒和兒童玻璃體積血應考慮產(chǎn)傷、嬰兒搖晃綜合征、先天性性連鎖視網(wǎng)膜劈裂癥、中間葡萄膜炎等。非外傷性玻璃體出血初發(fā)時可給予止血藥如止血敏、安絡血、中藥云南白藥，田七制劑等，數(shù)天后待玻璃體出血穩(wěn)定，不再有新鮮出血，可給予促進血液分解吸收的藥如安妥碘，透明質(zhì)酸酶以及三七等藥?？诜椎０房赡苡欣诓Ａw出血吸收。此外，亦可考慮理療、超聲波及激光治療。外傷性玻璃體出血則要首先恰當處理眼球外傷，臥床休息使眼球靜息。 1.玻璃體積血原因不明，且不排除視網(wǎng)膜裂孔或脫離（如無前述病史，對側眼無異常，患眼因玻璃體積血遮擋影響觀察眼底）者，需密切觀察。 2.一般少量的玻璃體積血不需任何治療可自行吸收。 3.高枕位臥床休息，必要時包扎雙眼2~3日，以減少再次出血的機會，并使血液下沉，利于觀察上方周邊眼底。 4.除非必需，停用阿司匹林、非甾體抗炎藥及其他抗凝劑。 5.盡可能治療潛在病因（如視網(wǎng)膜冷凝或光凝封閉視網(wǎng)膜裂孔，眼底光凝治療增殖性視網(wǎng)膜血管疾病，手術治療視網(wǎng)膜脫離等）。 6.下列情況可考慮行玻璃體切除術：是清除玻璃體出血、解除玻璃體牽拉的重要手段。是通過睫狀體扁平部作三個鞏膜切口，分別放置玻璃體切割頭、眼內(nèi)照明頭及眼內(nèi)玻璃體置換液體的灌注頭進行手術。此類手術優(yōu)點是鞏膜切口小，不損害前節(jié)，保持眼內(nèi)平衡，借助角膜接觸鏡可清楚的進行視網(wǎng)膜或視網(wǎng)膜下增殖膜等精細手術。 1）玻璃體積血伴B超發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離或裂孔；對于不明原因的玻璃體出血，且不能排除因視網(wǎng)膜裂孔引起的出血，需盡快行玻璃體切除術，同時尋找及封閉視網(wǎng)膜裂孔，防止發(fā)生視網(wǎng)膜脫離和增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。 2）大量及屢次發(fā)生的玻璃體積血經(jīng)3~6月治療無吸收希望，或者有發(fā)展為增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變者，需盡早做玻璃體切除。 3）虹膜新生血管形成。 4）溶血性或血影細胞性青光眼。 手術并發(fā)癥：玻璃體置換液體進入視網(wǎng)膜下，角膜上皮愈合不良，白內(nèi)障，玻璃體出血，視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離，青光眼，眼球萎縮。2019年08月22日2651
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何雷主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼外傷科 患者：檢查及化驗：右眼熒光素循環(huán)時間正常，視網(wǎng)膜下大片出血性熒光遮蔽，顳上視網(wǎng)膜見弧形組織染色，視網(wǎng)膜血管未見異常熒光，右眼脈絡膜破裂，玻璃體積血治療情況：眼瞼手術逢合消炎，吃甲鈷胺，血栓通病史：傷眼左邊有一長條有光但完全看不清；右面視物不清。能治嗎？怎么樣治效果好？北京同仁醫(yī)院眼外傷科何雷：似乎不宜手術。網(wǎng)膜下的血不能手術?；颊撸赫垎栁疫@個病有沒有傷到黃斑呢？算是很嚴重的了么？那里面的血能不能散？還是就這樣了？會好一點嗎？北京同仁醫(yī)院眼外傷科何雷：從眼底照片看，黃斑區(qū)有改變。重不重？沒有這個分級。淤血總會吸收的，不發(fā)生其他并發(fā)癥，視力會好一點，有限?；颊撸航裉熳隽藗€oct請你看下，淤血總會吸收？但我這邊的醫(yī)生說如果兩個月不能吸收的話就很難再吸收了？是這樣嗎！還建議我做玻切手術，那現(xiàn)在我是打活血的針好還是做玻切手術好呢？何醫(yī)生我好迷茫，求你的指點建議！北京同仁醫(yī)院眼外傷科何雷： 視網(wǎng)膜下、玻璃體內(nèi)的淤血總會吸收的，就像身上碰傷后的“淤青”，都會吸收。 您的醫(yī)生的意思是指，在淤血在吸收過程中可能會有一部分淤血轉(zhuǎn)化成纖維膜（即瘢痕形成），這層纖維膜可能會引起視網(wǎng)膜脫離，如果這樣就不如早做手術清除淤血。 但是玻璃體手術也可能導致視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生，另外還有其他手術并發(fā)癥的風險。 任何醫(yī)生都不能確定您的疾病發(fā)展過程，也不能保證手術結果。只能充分向您解釋手術和非手術的利弊，您需要自己理解后決定手術與否。我相信您的診治醫(yī)生的建議。2013年04月14日4848
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