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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 臨床上碰到多次手術(shù)后再手術(shù)的病人，絕大多數(shù)都能較好的分離或稍有困難的分離。但極個別病人的腹腔黏連程度非常嚴(yán)重，足以讓人崩潰。我們最近遇到一例這樣腹腔嚴(yán)重黏連的病人。男，75歲，做過5次手術(shù)，開腹膽囊切除、膽管手術(shù)、膽管空腸吻合術(shù)，糞石性腸梗阻手術(shù)及直腸癌切除回腸造口術(shù)。本次做回腸造口回納術(shù)，為第6次手術(shù)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生一看到腹部的手術(shù)疤痕，立即勸其轉(zhuǎn)院。來我院后，病人堅決要求回納腸管，提高生活質(zhì)量?；啬c回納手術(shù)本身不復(fù)雜，但由于其做過多次手術(shù)，我們還是做了充分的心理準(zhǔn)備。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹壁與腸管，腸管與腸管之間幾乎全是瘢痕黏連或相互融合，而不是膜性黏連。一點一點小心分離，腸管還是易破，腸管多處破裂。為了保證手術(shù)安全，必須完全分離清楚整個小腸腸管，通過仔細分離，最后厘清腸管結(jié)構(gòu)。原腸腸吻合口腸袢分離后部分顏色偏暗，為保證安全，進行了部分切除重新吻合，嚴(yán)重破潰的小腸予以切除。整個小腸共切除了3段，小腸與小腸之間做了5個吻合（包括原膽腸吻合口的腸腸吻合切除重建），修補了5處破裂較大的腸管。總手術(shù)時間近12小時，從早上9點到晚上9點，連續(xù)作戰(zhàn)，中途沒有任何休息，最后終于完成了手術(shù)。這種手術(shù)的不確定性和難度，尤其是術(shù)中的多個腸切除，腸吻合及修補，讓人感到憂慮和擔(dān)心。術(shù)后病人腸功能恢復(fù)稍慢，予腸內(nèi)營養(yǎng)等治療，最后病人康復(fù)，順利出院。再困難的手術(shù)都不能急躁，要有足夠的耐性、細心、堅持和意志，2024年04月02日
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蔡曉軍副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科 腹腔粘連源于腹腔炎癥手術(shù)創(chuàng)傷的愈合過程，是腹部術(shù)后常見并發(fā)癥，因慢性腹痛、反復(fù)發(fā)作的機械性小腸梗阻而稱作術(shù)后腸粘連。腹腔粘連無理想檢查方法和確切防治手段，手術(shù)松解粘連是唯一有效的治療。因手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)后再發(fā)粘連的風(fēng)險，以及探查性手術(shù)的盲目性，制約了腹腔粘連外科的開展，以致腸粘連近乎是臨床不治之癥，成為患者伴隨終生的巨大痛苦。細讀了張清華老前輩《我的腸粘連亦師亦友》，深深敬佩張前輩為克服腸粘連頑疾，進行的艱苦探索過程。他是醫(yī)生術(shù)后腸粘連研究者，同時也是親身體驗病痛的患者，積極尋找解決問題的辦法，通過局部熱療緩解癥狀的現(xiàn)象，觸類旁通，發(fā)掘中醫(yī)藥寶庫，研制出“復(fù)方莪術(shù)丸”，用實效為術(shù)后腸粘連的臨床探索做出了貢獻。他也幸運得到得到中醫(yī)研究院、衛(wèi)生部等高層的重視，得到媒體的宣傳支持。張前輩探究臨床難題的事跡，值得我輩后人學(xué)習(xí)仿效，是進取人生的榜樣。放眼當(dāng)下，國內(nèi)專注研究術(shù)后腸粘連的臨床醫(yī)生寥寥無幾，從學(xué)術(shù)流派來分析，主要有唐山豐潤的清華醫(yī)院的中藥口服，陜西西安西京醫(yī)院放射科董軍強的放射介入治療以及北京武警總醫(yī)院蔡曉軍（本人）的外科手術(shù)。術(shù)后腸粘連診療的臨床探索，面對的第一個難題就是診斷標(biāo)準(zhǔn)。不能把發(fā)生在手術(shù)后的腹痛，都歸結(jié)于腸粘連，否則相關(guān)的研究，就魚龍混雜，泥沙俱下。清華醫(yī)院的腸粘連研究，就有這方面的缺陷。療效滿意者千恩萬謝，效果不理想者切齒訾罵。此等現(xiàn)象想必有之，張前輩也無可奈何。術(shù)后腸粘連的疼痛發(fā)生機制尚不明了，除了腸道痙攣性腹痛外，還有相當(dāng)多的其它因素，當(dāng)下臨床不能除外非粘連的混雜問題。中醫(yī)中藥治療的切入點是自身的一套陰陽五行學(xué)說，對路者自圓其說，不對路者便無下文。臨床研究難以深入，這是時代的局限，張前輩概不能外。至于粘連性腸梗阻，張前輩文章“腸梗阻期間禁食禁水，口服復(fù)方莪術(shù)丸，不但不能治病反而會加重腸梗阻癥狀?；颊叩哪c梗阻在短時間內(nèi)不恢復(fù)就必須選擇手術(shù)，而手術(shù)又可能會導(dǎo)致腸粘連，從而加劇腸粘連進入惡性循環(huán)?！比鐚嵉胤从沉酥嗅t(yī)藥治療的困境。張前輩運用內(nèi)病外治的理論，基于復(fù)方莪術(shù)丸組方尋求突破，外敷用藥-通腸散，達成不手術(shù)治療腸粘連的體系閉環(huán)，此觀點結(jié)論不敢茍同。粘連引發(fā)腸道梗阻，發(fā)生機制僅涉及機械因素，研究分析相對簡單。腸道好比一條寬暢的食物通行高速路，雖說九曲回腸，再彎彎繞的腸子，也不會造成食物的堵塞發(fā)生腸梗阻，其原因在于腸管是柔軟可變形的，就如一件長袖，無論多扭曲，胳膊伸出去一點問題也沒有。試想袖子彎曲被定死的后果，粘連引發(fā)腸道梗阻的機制便不難理解。腸道就像寬敞的四車道，在粘連處突然變成了一條車道，車流量大時，能不堵車嗎？行車至此，講文明按規(guī)矩，小心駕駛，相互謙讓，或許勉強通過。霸道行車，不堵才怪。堵了怎么辦，只能自行錯車避讓，重新形成通路，緩緩解困。這里很關(guān)鍵一點就是要實行來車限流，才能避免擁堵局面的更加惡化。腸梗阻禁食禁飲的臨床治療原則，也是不再添堵。必要時胃腸減壓，將梗阻近端淤積的氣體液體抽出來，減輕堵點的壓力。粘連性腸梗阻，不是真正意義上的腸道完全閉鎖，恰似混亂的車輛堵塞道路，進行有效的疏導(dǎo)，多半是能恢復(fù)通行的。腸梗阻患者進行輸液，補充水電解質(zhì)，替代胃腸道的營養(yǎng)補充，能爭取更多的腸道自通機會。這樣保守治療最后還是通不了，只有手術(shù)一條路。至于術(shù)后還會不會粘連梗阻，這時還計較的過來嗎？不是說中醫(yī)中藥不能對粘連性腸梗阻的治療無所貢獻，要看它能在哪個環(huán)節(jié)發(fā)揮有益的作用，而不是幫倒忙。西京醫(yī)院的董軍強大夫，我和他沒有過交流。從他好大夫網(wǎng)站的文章介紹，大致了解其放射介入法治療粘連性腸梗阻的原理，在X光機的指導(dǎo)下，將胃腸減壓管準(zhǔn)確地放置到梗阻點，然后在體外擠壓揉搓，促進腸道的復(fù)通。這較文革期間天津介紹的中西醫(yī)結(jié)合顛簸療法治療粘連性腸梗阻，技術(shù)上有進步。董大夫十分嚴(yán)謹(jǐn)，“空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院經(jīng)過長期探索，運用一種全新的方法治療腸粘連及粘連性腸梗阻。即采用一種物理的方法，通過人型數(shù)字化胃腸機引導(dǎo)下精確定位，在造影下發(fā)現(xiàn)粘連梗阻準(zhǔn)確位置，在體外通過壓迫器及手法，利用腸管本身動度，對粘連腸管進行松解分離，效果良好。但這不是萬能的，千萬不要迷信，它僅僅多輕度及中度腸粘連適應(yīng)，對于重度腸粘連也無能為力。對于腸粘連引起的絞窄性腸梗阻由于特別兇險，還是以手術(shù)為唯一方式。”這是原文的關(guān)鍵段落，它表明介入治療屬于較為積極的粘連性腸梗阻保守治療，有其優(yōu)點也有局限，需根據(jù)實際病情靈活掌握。外科治療術(shù)后腸粘連，通過手術(shù)松解粘連，性質(zhì)是以暴易暴，絕非以毒攻毒那么簡單了事，術(shù)后再粘連再梗阻是無法回避的殘酷現(xiàn)實，故而不到萬不得已的地步，醫(yī)患雙方都不會貿(mào)然行之。以往開腹手術(shù)都是要切開腹壁，最后縫合腹壁，這是手術(shù)松解粘連，引發(fā)再粘連的重要環(huán)節(jié)，因為術(shù)后再粘連大多是以腹壁粘連為主要形式。而今不切開腹壁的腹腔鏡手術(shù)，將腹壁損傷降到極致，是否能顯著減少術(shù)后再粘連，成為粘連性腸梗阻積極手術(shù)治療的希望所在。本人致力于探究腹腔鏡松解粘連的技術(shù)方法和臨床療效。由于研發(fā)出氣腹CT腹膜腔三維成像技術(shù)的腹腔粘連形態(tài)精準(zhǔn)診斷方法，猶如腹腔的三維導(dǎo)航地圖，手術(shù)按圖索驥地針對性實施，少走彎路，減少不必要的操作和損傷，術(shù)后再粘連顯著降低，取得令人滿意的臨床療效。且術(shù)后的療效評價，不局限于籠統(tǒng)的身體感受癥狀復(fù)發(fā)層面，而可以再度氣腹CT復(fù)查甚至是腹腔鏡檢確認(rèn)，這將大力推進腹腔粘連發(fā)生發(fā)展及致病機制的研究。氣腹CT腹膜腔三維成像檢查，結(jié)合腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)松解粘連的術(shù)后腸粘連精準(zhǔn)微創(chuàng)診療體系的建立，規(guī)范了診治對象的收治標(biāo)準(zhǔn)，排除了非粘連因素混雜人群對診療結(jié)論的干擾誤導(dǎo)。其次這是針對粘連病因，尤其是粘連梗阻機制的特異性有效干預(yù)，并保持對干預(yù)目標(biāo)的持續(xù)關(guān)注，氣腹CT腹膜腔三維成像檢查功居至偉，由此得出的科學(xué)結(jié)論，經(jīng)得住實踐和時間的考驗。2022年06月11日846
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蔡曉軍副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科 術(shù)后腹腔粘連是腹部術(shù)后腹腔內(nèi)臟器與腹壁、臟器與臟器相互間由于手術(shù)創(chuàng)傷、異物存留、感染等因素發(fā)生在腹膜表層的異常纖維連接，粘連器官本身結(jié)構(gòu)功能無異常。術(shù)后腹腔粘連可保持“靜止”狀態(tài)無任何癥狀，也可引起程度不等的病痛而稱作“腸粘連”。 腸粘連問題由來已久，其診斷和治療一直是臨床的棘手難題。慢性盆腹痛、消化道功能紊亂、機械性小腸梗阻發(fā)作、女性繼發(fā)性不孕癥、增加再次腹腔手術(shù)難度是術(shù)后腸粘連引發(fā)的臨床不良后果。因其臨床表現(xiàn)差異巨大，尚無統(tǒng)一的理論闡述其發(fā)病機理。面目模糊的術(shù)后腸粘連，無論手術(shù)或非手術(shù)治療，較難獲得滿意療效。術(shù)后腸粘連臨床癥狀千差萬別，而幾乎沒有多少陽性體征，檢查也說不出個所以然，這其中夾雜了許多功能性疾患。其臨床診斷的一個共性弊端是不求甚解，簡單粗率，層層相因。歸因不明的腹部癥狀，若是患者有腹部手術(shù)史，術(shù)后腸粘連就成了最好的遁詞。其后各級診療機構(gòu)往往因循失察，不作認(rèn)真辨析的艱苦努力，結(jié)果眾口鑠金，使一個應(yīng)景的托詞，變成患者心中強烈的執(zhí)念，在理性診療的道上越走越偏，由此發(fā)生誤診誤治的不勝枚舉。建立術(shù)后腸粘連的嚴(yán)謹(jǐn)正確診斷，要細致地考察粘連形態(tài)和相關(guān)癥狀間的對應(yīng)關(guān)系。術(shù)后腸粘連概括起來有前世、今生和來世的三個階段，臨床研究需認(rèn)真辨析腸粘連的“三世因果”。以先前手術(shù)為時間節(jié)點，與其相關(guān)的問題，屬于術(shù)后腸粘連患者的前世。除少數(shù)人的盆腹腔意外創(chuàng)傷、剖腹產(chǎn)、計劃生育的輸卵管結(jié)扎手術(shù)外，手術(shù)不可能無緣無故進行，其相關(guān)的病癥、臨床診斷、診斷依據(jù)的充分性、手術(shù)治療的指征、手術(shù)方式及實施過程的順利與否，手術(shù)治療對該病癥的確切性，術(shù)后病癥的緩解或痊愈狀況，包括手術(shù)本身的后遺癥，諸多環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格審查，一一分析。要確認(rèn)術(shù)前的病癥是什么，在手術(shù)治療后有無緩解，是否持續(xù)或是復(fù)發(fā)，有無誤診誤治問題。如腹部腫瘤術(shù)后，要首先排除腫瘤殘余或復(fù)發(fā)的可能，腸鏡和胃鏡等直觀性檢查是必不可少的。其次是原發(fā)病手術(shù)治療的有效性問題，如右下腹慢性腹痛的闌尾切除術(shù)、便秘的結(jié)腸部分切除，本身就有較大的臨床或?qū)W術(shù)爭議。還要考慮手術(shù)治療本身產(chǎn)生的不適和異常，如胃、膽手術(shù)后的餐后飽脹、消化不良和胃腸功能紊亂。手術(shù)其他并發(fā)癥如手術(shù)切口愈合異常也會產(chǎn)生慢性疼痛，術(shù)后腹腔遷延性感染灶的存在，都使得診斷撲朔迷離。術(shù)后腸粘連現(xiàn)有癥狀的逐一鑒別和排他性分析，是術(shù)后腸粘連今生考據(jù)的主要內(nèi)容。首先需限定相關(guān)癥狀是腹部術(shù)后才出現(xiàn)，要充分了解癥狀發(fā)生和先前手術(shù)的時相關(guān)聯(lián)程度，分析腹痛的性質(zhì)、部位和規(guī)律特性等，判斷術(shù)前的問題已解決，和現(xiàn)有癥狀無關(guān)，確定粘連前世的內(nèi)容已完全翻篇。粘連牽拉性腹痛，腹痛定點較明確，常呈現(xiàn)特殊體位、肢體運動的關(guān)聯(lián)性。而小腸道傳輸障礙性腹痛，常和飲食相關(guān)，進食不易消化食物，冷食、多食易發(fā)作，有食停憋脹感、腹部鼓包、竄氣現(xiàn)象，肛門排氣后有顯著緩解等特征。要分析發(fā)生腸梗阻的癥狀、病程持續(xù)時間、典型癥候時客觀影像學(xué)檢查結(jié)果、干預(yù)處理措施及轉(zhuǎn)歸、梗阻反復(fù)發(fā)作的間期，嚴(yán)重程度是否變異等。認(rèn)真排查是否有新發(fā)的腹部疾患，如胃腸道婦科腫瘤術(shù)后進行盆腹腔放化療本身造成的并發(fā)癥。術(shù)后腸粘連患者可呈現(xiàn)間歇性發(fā)病正常狀態(tài)或持續(xù)的慢病狀態(tài)。除了攝入受限致輕度營養(yǎng)不良外，臨床檢查少有陽性體征，各項輔助檢查結(jié)果基本正常。若是有發(fā)熱、炎癥、黃疸、腹水、包塊、消化道出血、腹瀉等癥，有肝腎功能損害及腹部和消化道外的癥狀，術(shù)后腸粘連的診斷可基本排除。術(shù)后短時間出現(xiàn)的非特異性癥狀，往往有多方面的因素疊加，一時難以確認(rèn)。隨著時間的流逝，許多干擾因素得以排除，病癥特點更加明晰，粘連組織的炎癥反應(yīng)基本消退，適宜手術(shù)干預(yù)，因此推薦手術(shù)1~2年后才進行腸粘連的針對性診療。在明確粘連的部位、范圍、結(jié)構(gòu)組成后，進行適宜的腹腔鏡粘連微創(chuàng)松解術(shù)，方可取得較理想的結(jié)果。術(shù)后腸粘連臨床案例差異巨大，許多患者腹部手術(shù)還未愈合，住院期間就病癥纏身，沒完沒了。也有患者術(shù)后一直康健，5年10年甚至更遠的后期，才出現(xiàn)癥狀，要確認(rèn)其與之前手術(shù)的關(guān)聯(lián)，難乎其難。不少患者經(jīng)歷多次前后并無因果關(guān)聯(lián)的盆腹部手術(shù)，更使得粘連的邏輯分析困難重重。腹腔粘連病理改變始于腹部手術(shù)，并持續(xù)存在。何以長時間無癥狀，現(xiàn)今出現(xiàn)原因何在，這樣的問題單從邏輯思辨是無法自圓其說的。只有進行艱苦的臨床探索，尋獲新的證據(jù)成果，才有可能揭開腹腔粘連的癥候謎團。因此，我們還必須對持續(xù)關(guān)注以粘連松解術(shù)為時間節(jié)點的術(shù)后腸粘連的來世，強化腸粘連患者手術(shù)治療后的遠期追蹤和隨訪。即使術(shù)前檢查確認(rèn)腹腔粘連存在，手術(shù)得到完全解除了，術(shù)后患者癥狀獲得緩解，也不能沾沾自喜，貪奪天功為己有。殊不知心因性的相關(guān)癥狀，手術(shù)的心理暗示效應(yīng)才是療效的所在。認(rèn)真評判粘連結(jié)構(gòu)類型和相關(guān)癥候間發(fā)生機制上的關(guān)聯(lián)性，在類似粘連案例中能否得到驗證。而術(shù)后癥狀仍存，亦不能簡單地歸咎于粘連的復(fù)發(fā)。要依據(jù)粘連松解術(shù)的質(zhì)量控制指標(biāo)，進行氣腹CT的腹膜腔三維成像或是腹腔鏡檢的直觀深度復(fù)查核實，確認(rèn)患者腹腔粘連的最終消解狀態(tài)。術(shù)后腸粘連的臨床探索任重道遠，獲取患者主觀主訴和客觀檢查完全吻合的證據(jù)鏈，充分辨析術(shù)后腸粘連相關(guān)癥狀的“三世因果”，才是解開術(shù)后腸粘連謎團，取得研究進展的必由之路。2020年12月01日2443
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曹文蘭主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 因為我是腫瘤科醫(yī)生，所以在我的門診中，經(jīng)常有很多腹盆腔腫瘤手術(shù)后出現(xiàn)腸粘連、不全腸梗阻的患者，因為影像學(xué)不好診斷，所以常常患者和家屬都很痛苦，但是不知道疼痛的原因，所以無藥可醫(yī)治。有些聰明的患者能想到通過中藥緩解病情，有些患者沒有辦法就忍著疼痛，持續(xù)幾年無法治愈，這些患者我門診都見過不少，也治療了很多，大多數(shù)通過中藥都可以明顯緩解，有的通過幾劑藥物就緩解了。有些術(shù)后2年疼痛持續(xù)存在的，也一般通過2個月左右的中藥調(diào)理能夠治愈。最近門診又來了一位子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后2個月的患者，2019年10月8號手術(shù)，做了附件全部切除，病理為透明細胞癌，目前正在第二次化療中，從手術(shù)后就出現(xiàn)腹脹、腹痛、腸鳴音活躍、大便下墜感等不適，經(jīng)過門診判斷，患者有腸粘連的情況，開中藥14劑進行調(diào)理，第二診時，患者主訴口服中藥10天后，上述癥狀全部緩解。今天就簡單講講中醫(yī)藥在處理術(shù)后腸粘連腸梗阻中的作用。很多腹腔或者盆腔的腫瘤需要手術(shù)來根治，如:胃癌、肝癌、胰腺癌、大腸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌等等，這些腫瘤手術(shù)切除的范圍很廣泛，因為下面一些常見的原因容易出現(xiàn)腸粘連或者腸梗阻：1、大面積切除腫瘤需要同時做淋巴結(jié)的清掃，比如卵巢癌，既要把婦科的附件組織全部切除，又要清掃盆腔的淋巴結(jié)，還要切除大網(wǎng)膜、腸系膜等組織。還有結(jié)腸癌或者直腸癌伴有肝轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)還需要切除部分肝組織，手術(shù)范圍都很大。2、這些患者手術(shù)后，特別是胃腸道腫瘤手術(shù)后，患者需要禁食一周左右，不能及時進食，全身營養(yǎng)狀況極差，胃腸道營養(yǎng)及蠕動功能也受到明顯影響。3、很多患者手術(shù)切口大，不能早期下床活動，胃腸道蠕動功能不能及早恢復(fù)。4、腹腔或者盆腔手術(shù)后，雖然手術(shù)中已經(jīng)做了大血管結(jié)扎，但是難免有些小血管還在少量滲血，所以腹盆腔還有淤血堵塞，進一步影響的胃腸道的蠕動功能。5、有些患者屬于瘢痕體質(zhì)，手術(shù)后刀口下方的瘢痕組織增生，粘連腸管，影響腸道腸管的運動功能。6、胃癌等手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腹盆腔有腫瘤的種植轉(zhuǎn)移，卵巢癌發(fā)現(xiàn)有大網(wǎng)膜的轉(zhuǎn)移等，手術(shù)中只能切除肉眼可見的腫瘤組織，但是還可能存在少數(shù)殘留的腫瘤細胞，術(shù)后可以進行性增大粘連腸道進而影響胃腸道功能。等等吧，很多因素使得這類手術(shù)后的患者，容易出現(xiàn)腸粘連，嚴(yán)重的時候出現(xiàn)腸梗阻，輕者腹痛腹脹惡心嘔吐不能緩解，重者可能需要二次手術(shù)，二次手術(shù)又會加重腸粘連和腸梗阻的發(fā)生。如果不能及時解除，患者需要承受很長時間的痛苦。腹盆腔腫瘤術(shù)后的患者需要注意下面一些問題：1、胃腸道手術(shù)后的患者，平時還應(yīng)注意飲食，盡量少量多餐進食，避免暴飲暴食，一次吃得太多，食物在經(jīng)過狹窄的腸道時，就有可能發(fā)生梗阻。2、柿子是必須禁忌的食物，正常人吃2個柿子都有可能發(fā)生腸梗阻，患者更容易發(fā)生。3、必須加強鍛煉，促進胃腸道蠕動。4、及時糾正貧血和惡液質(zhì)，給胃腸道提供血液和營養(yǎng)。5、平時一定要保持大便通暢，如果2天以上沒有大便，必須想辦法盡快處理好。腸粘連是腹盆腔手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，中醫(yī)認(rèn)為，這是氣血受損，氣滯血瘀，腸道經(jīng)絡(luò)淤血阻滯造成的。故其病機特點在于不通則痛，不通則脹，不通則升降逆亂。故中醫(yī)治療以調(diào)氣活血化瘀、行氣通腑為主，可根據(jù)病情辯證為以下幾種常見的類型：脾氣虧虛型、飲食停滯型、瘀血阻滯型、肝胃郁熱型等。如果患者有這種情況，可以盡早來門診就診，希望及時解除患者的痛苦。在我的好大夫網(wǎng)站，里面已經(jīng)寫過這類文章了，但是因為此類患者較多，導(dǎo)致患者和家屬也很痛苦，今天還是再寫一次，也希望通過中醫(yī)獲得療效的患者，可以在網(wǎng)站發(fā)表自己的就診過程和取得的療效，希望更多的患者知道中醫(yī)藥的優(yōu)勢，盡早來治療，及時解除痛苦。2019年11月30日6848
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王海濤主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 胃腸外科 腸粘連便是腹腔手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，有研究表明腹腔手術(shù)后發(fā)生腸粘連的比例高達70％。但是大部分腸粘連患者沒有明顯癥狀，僅少部分病人表現(xiàn)出腹壁的牽扯痛，極少部分可導(dǎo)致一種嚴(yán)重的病癥，即腸梗阻。雖然21世紀(jì)醫(yī)療技術(shù)有明顯的進步，但是對于手術(shù)后腸粘連仍無好的預(yù)防措施。一、為什么會發(fā)生腸粘連？正常情況下，腹腔里所有的臟器表面、腹壁的內(nèi)面都覆蓋了一層光滑的腹膜，它能分泌潤滑的漿液，保持各臟器之間無礙地滑行運動。當(dāng)腹膜受到生物、化學(xué)、物理包括外科手術(shù)損害時，就會出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，滲出大量纖維蛋白原，進而形成纖維網(wǎng)絡(luò)狀物，集中在受損傷的組織器官表面并與周圍組織粘合?？梢姡尺B原本是腹膜一種自身的修復(fù)反應(yīng)，本身沒有什么危害，但會導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器活動度受限制。由于腸管占據(jù)了腹腔的絕大部分空間，腹腔粘連就和腸管密切相關(guān)，也就有了腸粘連的說法。腸管被牽拉固定在粘連處，不僅活動度減小，腸腔的曲折度也隨之加大，故而腸管內(nèi)徑縮小，造成腸腔不同程度的狹窄。如同通暢的高速公路變成了羊腸小道，會造成行駛不暢甚至堵車。二、腸粘連如何診斷。腸粘連通常安安靜靜呆在腹腔里不搗亂，醫(yī)生只能根據(jù)患者的病史以及發(fā)作時的癥狀懷疑為腸粘連，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已有超聲、CT、核磁共振等影像檢查方法，但這些檢查手段只能用來排除可能導(dǎo)致類似癥狀的其他疾病，卻不能作為確診腸粘連的依據(jù)。只有在麻醉狀況下，進行開腹手術(shù)或是腹腔鏡手術(shù)時，人們才能看見腸粘連的真面目。三、如何預(yù)防腸粘連發(fā)生。由于外科手術(shù)是導(dǎo)致腸粘連發(fā)生的主要原因，所以手術(shù)前后的處理就顯得非常重要。首先，一旦醫(yī)生建議腹腔內(nèi)疾病需手術(shù)治療，要認(rèn)真考慮并及時接受手術(shù)，拖延手術(shù)重則會延誤治療，輕則會加重腹腔炎癥，增加腸粘連發(fā)生的機會。其次，有醫(yī)生會在手術(shù)中向腹腔內(nèi)注入一些藥物，如右旋糖酐、糜蛋白酶、胰蛋白酶、透明質(zhì)酸酶等，這類藥物有部分預(yù)防腸粘連的作用，但要完全阻止腸粘連的發(fā)生還不可能，而且有的方法還有副作用。再次，一旦患者接受了手術(shù)，如果沒有嚴(yán)重的腹腔炎癥和其他的特殊病情，一般術(shù)后24～48小時腸蠕動逐漸恢復(fù)。為了促使胃腸蠕動功能盡早恢復(fù)以及防止腸粘連，一般應(yīng)采用以下方法：①在醫(yī)生的許可下，應(yīng)盡早起床活動，不能下床活動的，也要在床上多翻身活動。②按照醫(yī)生的要求進食，循序漸進。③必要時，還可在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用些促進腸蠕動的藥物和方法。四、腸粘連如何治療。盡管我們已經(jīng)知道了腸粘連發(fā)生的來龍去脈，遺憾的是，目前為止臨床上尚無有效的藥物可以用于治療腸粘連。對付腸粘連，手術(shù)松解仍是目前唯一的有效手段。但問題是，術(shù)后還會形成新的粘連，相同的問題又會重現(xiàn)，所以手術(shù)并非一勞永逸之舉。前面我們提到，大部分腸粘連患者沒有特殊不適，少數(shù)患者會表現(xiàn)為腸梗阻，所以我們治療的重點是如何防止腸梗阻的發(fā)生。粘連性腸梗阻的常見誘因有：飲食不當(dāng)或胃腸炎癥等引起胃腸蠕動功能紊亂；暴飲暴食使大量食物突然進入受粘連壓迫或牽扯的近段腸管；餐后劇烈的體力活動，使粘連近端的腸管因重力關(guān)系發(fā)生扭轉(zhuǎn)等，這些都應(yīng)該盡量避免。一旦診斷為腸梗阻，采用禁食、胃腸減壓、靜脈輸液等保守治療后，部分患者可得到緩解，但今后可能再次反復(fù)。倘若腸梗阻經(jīng)過上述保守治療無效，或在治療過程中出現(xiàn)腸壞死的征兆，則必須被迫接受手術(shù)。五、腸粘連患者如何注意飲食?？偟膩碚f，有癥狀腸粘連患者的飲食必須遵循少食多餐、細嚼慢咽、清淡、質(zhì)軟、高蛋白、忌冷、忌辛辣的原則。尤其要注意：長纖維食物切碎或嚼碎再吃，否則容易導(dǎo)致食物團增大，不容易通過狹窄的粘連部位；吃東西細嚼慢咽，避免大量食物快速通過狹窄部位；避免食用難以消化的食物，如團子、粽子，以防食物堵塞狹窄處；飯后注意休息，不做劇烈活動，以免粘連處腸管扭轉(zhuǎn)。而無癥狀的患者雖然不必嚴(yán)格遵循上述原則，也要注意飲食有度，不可暴飲暴食。2018年04月28日5434
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徐剛副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腫瘤放療科 目前,尚無一致公認(rèn)有效的預(yù)防腸粘連腸梗阻的有效方法。經(jīng)臨床經(jīng)驗證實,可供選擇的幾種方法中,一類是減輕腸粘連發(fā)生的范圍與程度,二是承認(rèn)粘連不可避免地會發(fā)生,但可讓其形成有序,不成銳角的粘連,從而避免腸粘連的發(fā)生[ 1 ] 。1 腸粘連的類型1.1 早期粘連炎性腸粘連始于術(shù)后,一般在手術(shù)后的2周以后完全形成。在2～6周左右形成的粘連主要為炎性粘連。這種粘連外觀特點為炎癥水腫,腸管與腸管之間緊密相粘,其界限似有實無?！罢场弊肿钅荏w現(xiàn)其特點。通過刀、剪無法進行分離(即銳性分離) [ 2 - 3 ]。相反在早期,即術(shù)后2周內(nèi),卻可通過手指的撕、扯達到分離粘連的目的(即鈍性分離) 。涉及全腹腔的粘連,約需3個月的時間才能完全演化為膜性粘連,即所謂粘連的松解。粘連的松解并不是粘連的消失,只是變成了另一種形式的粘連(即膜性粘連) 。1.2 成熟性粘連成熟的粘連包括膜性粘連、瘢痕性粘連和兼具兩者特點的混合性粘連。膜性粘連是粘連的最終演化形式。此時腸管與腸管之間的粘連變成肉眼可見的一層薄薄的纖維膜,極具韌性。但腸管間因此已可牽扯出間隙,通過手術(shù)剪可輕松將其剪開達到分離的目的。纖維膜菲薄時甚至可通過剪刀頭或手指進行鈍性分離。但若膜性粘連未完全成熟時,鈍性分離可造成腸壁漿肌層的撕裂?！斑B”字可形象地描述膜性粘連的特點,腸管間只“連”在一起,但已不“粘”。炎性粘連過重或腹腔內(nèi)有微小異物,將刺激局部纖維組織增生,形成如皮膚外傷后的瘢痕,故稱瘢痕性粘連。片狀的瘢痕性粘連如皮膚之“刀疤”,堅韌無比,幾無界限。需要嶄新銳利的剪刀方能分離。極重者甚至需要嶄新的手術(shù)刀的銳性切割才能分離。點狀的瘢痕性粘連,如一個個“鉚釘”,混雜于膜性粘連間,若強行鈍性分離,將腸漿層嚴(yán)重撕裂,黏膜層赫然暴露?；熀蟮挠不愿鼓ぱ资瞧渥顕?yán)重的表現(xiàn)形式?！八鲙д尺B”是特殊的條形瘢痕粘連?；旌闲哉尺B則是瘢痕性粘連與膜狀粘連相混的粘連,常見于腹腔嚴(yán)重污染或感染后,或添加了些所謂的防粘連物質(zhì)。硬化性腹膜炎經(jīng)過若干年后,則可慢慢演化為混合性粘連。2 常見粘連性腸梗阻的類型1. 1 手術(shù)后粘連性腸梗阻腹腔一旦打開,腹腔粘連將不可避免地發(fā)生。理論上任何剖腹手術(shù)均會導(dǎo)致腸粘連。但并不是所有剖腹手術(shù)均一定發(fā)生粘連性腸梗阻。有些類型的手術(shù)在術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的機率較高。如脾切除術(shù)后、消化道穿孔術(shù)后、胃部分或全部切除術(shù)后、直切口行膽囊切除術(shù)者和闌尾膿腫或壞疽性闌尾切除術(shù)后。只有一種疾病在手術(shù)后不易形成廣泛的粘連,即克羅恩病。這類病人僅在瘺口周圍或吻合口周圍有少許粘連。粘連性腸梗阻的發(fā)生與腹腔污染程度、腹腔內(nèi)正常解剖位置改變極為相關(guān)。腹腔因細菌污染(感染)或炎癥物質(zhì)刺激后,腸壁發(fā)生炎癥繼而發(fā)生纖維組織增生,由此形成粘連。所以,腹膜炎的程度越重,粘連也越重,范圍也越廣。重癥胰腺炎病人的粘連即屬此類。機械刺激越多,腸壁炎癥越重,腸粘連也越重。異物刺激也會加重粘連,如絲線縫合的切口下往往是粘連最重的部位。某些臟器部分或完全切除術(shù)后,在腹腔留下明顯空腔,如脾切除術(shù)后,小腸移位至脾窩,改變了小腸的正常走行,加之粘連的因素,腸管轉(zhuǎn)折處很易形成銳角,形成梗阻。如果術(shù)后出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水過多及感染等因素,腸梗阻可即刻發(fā)生。腸壁炎癥水腫消退后,梗阻可緩解,但極易復(fù)發(fā)。腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)、直腸前切除術(shù)、子宮附件切除術(shù)后盆腔空虛,小腸墜入盆腔并與盆壁粘連,局部吊置形成銳角后發(fā)生的腸梗阻也屬此類型腸梗阻。粘連性腸梗阻的發(fā)生多是進食食物不當(dāng)引起,也與季節(jié)變化有關(guān)[ 4 ]。腸管因腸內(nèi)容物過多或食團過大在腸管轉(zhuǎn)折處由鈍角變成銳角,腸內(nèi)容物無法通過,即發(fā)生腸梗阻。以上所述的粘連性腸梗阻均為剖腹手術(shù)3個月以后發(fā)生的腸梗阻,多為成熟粘連引起的腸梗阻。其實術(shù)后早期炎性粘連亦可形成腸梗阻。“術(shù)后早期炎性腸梗阻”是炎性粘連形成腸梗阻的典型形式[ 2 ]。腹腔開放早期,暴露在切口外的腸管亦可因炎性粘連與腸壁水腫造成腸道局部運動障礙,導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施。2.2 腹腔化療引起的腸粘連腸梗阻腹腔化療后,放療藥物可引起腹壁與盆腔壁的劇烈炎性反應(yīng),引起較為嚴(yán)重的腹腔粘連。這種粘連發(fā)生的范圍廣,化療藥物所到之處,均可形成粘連。這種粘連以瘢痕增生為主,觸診腹部堅硬如磐石。腸管被瘢痕致密地禁錮在一起,腸道如腹膜炎后,有明顯的運動功能障礙,故又稱之為硬化性腹膜炎。據(jù)我們的長期隨訪,這類病人經(jīng)歷數(shù)個月后雖可耐受腸內(nèi)營養(yǎng),但卻不能接受營養(yǎng)物質(zhì)的“頓服”,即進食。歷經(jīng)數(shù)年后,瘢痕才能軟化,腹部才能變軟。2.3 放射性腸損傷所致腸粘連放射性腸損傷可引起腸道的全層損害。損及腸黏膜即為放射性黏膜炎。損傷腸漿膜層,則引起腸壁的炎癥反應(yīng)與瘢痕增生。由于放射性損傷的表現(xiàn)可在長達數(shù)年后才表現(xiàn)出來,腹腔的粘連表現(xiàn)為炎性粘連、膜性粘連和瘢痕性粘連相混的表現(xiàn)。最典型的是盆腔與下腹部的放射性治療引起的放射性損傷?；啬c與盆腔形成粘連固定,進食后稍有不慎即可引起腸梗阻。如同時合并肌層損害,腸管因瘢痕增生,則更易發(fā)生梗阻。此時既有粘連的因素,亦有腸腔狹窄的因素。而直腸癌術(shù)后或子宮切除術(shù)后的放射性腸損傷則更重,粘連性腸梗阻也更易發(fā)生。因為在手術(shù)后發(fā)生的粘連,將回腸固定在盆壁的特定位置,腸管再也不能活動,固定腸段(多是回腸末端15cm處)經(jīng)射線照射后很快發(fā)生腸梗阻。3 減輕腸粘連的范圍與程度,防止腸梗阻發(fā)生3.1 腹腔沖洗 使用生理鹽水進行大量反復(fù)多次的腹腔沖洗是迄今為止惟一有效的減輕腹腔粘連范圍與程度的方法。沖洗量少則60mL /kg,多則達300mL /kg。通過沖洗,明顯減少了腹腔內(nèi)殘存的異物、破碎壞死的組織、細菌與細菌產(chǎn)物、膿液與纖維斑片(塊) ,減少了這些物質(zhì)刺激腹膜形成的纖維組織增生。通過對二次手術(shù)病人的觀察,我們發(fā)現(xiàn)腹腔沖洗可有效減輕腹腔粘連的程度與范圍。前次手術(shù)沖洗量大的,再次剖腹進腹后會發(fā)現(xiàn),腸管僅有“薄如蟬翼”、柔如細絲的一層雪白的纖維膜。3.2 藥物預(yù)防通過對多次手術(shù)后病人的大量觀察,我們發(fā)現(xiàn),迄今為止,尚未找到一種可以有效減少腹腔粘連的藥物。國內(nèi)有些文獻宣稱有可以減少腹腔粘連的藥物,且有動物實驗證實。但缺乏多中心大宗前瞻、隨機、雙盲的臨床試驗研究,多為單中心經(jīng)驗性介紹。實際工作中,進行臨床試驗確實存在困難。一是缺乏對腹腔粘連的定量描述,二是多數(shù)病人沒有再次手術(shù)的機會觀察腹腔粘連的情況,三是需要長期隨訪,四是腸粘連腸梗阻的發(fā)生是多因素的,如進食方式就可導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生,更不用說進食的食物種類了。在腸粘連腸梗阻術(shù)后發(fā)生腸瘺的病人行再次手術(shù)時,我們發(fā)現(xiàn)既往手術(shù)中添加了某種防粘連的藥物,反而使有些病人較同類手術(shù)的粘連更加嚴(yán)重,腹腔內(nèi)遍布瘢痕性粘連,粘連分離異常困難。4 腸排列術(shù)防止腸梗阻的發(fā)生4.1 腸排列術(shù)的適應(yīng)證腸排列術(shù)是在粘連性腸梗阻反復(fù)發(fā)生,無有效的治療手段時最后使用的一種治療手段。不是首選的手段,不宜廣泛應(yīng)用。病人因單純的索帶粘連引起的腸梗阻,在切斷索帶、松解梗阻的腸管后并不需要行復(fù)雜的腸排列術(shù)。僅在腸粘連腸梗阻反復(fù)發(fā)生,經(jīng)兩次以上手術(shù)仍發(fā)生腸粘連腸梗阻的病人才宜施行;少數(shù)病人在經(jīng)歷了廣泛的腸管分離后,腸壁粗糙,腸漿膜層大量破損,預(yù)測粘連性腸梗阻將不可避免地發(fā)生,亦可在術(shù)后進行腸排列術(shù)。國外文獻報道,僅有10%左在的粘連性腸梗阻病人需行腸排列術(shù)。這與我們的手術(shù)經(jīng)驗相符。4.2 腸外排列術(shù)需要強調(diào)的是行腸外排列術(shù)使用的縫線材料:在縫合腸系膜時使用的是可吸收線。其目的是在小腸按術(shù)中要求完成“正常的粘連”后,縫線已吸收,不致因縫合不當(dāng)引起永久的腸機械性腸梗阻。但在臨床實際應(yīng)用時,我們發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)生使用的是較難吸收的絲線,其結(jié)果是一旦排列不當(dāng),無法靠等待與非手術(shù)治療來消除手術(shù)后并發(fā)癥。絲線縫合在腸壁與腸壁之間,如果腸道功能恢復(fù)而縫線仍固定在兩腸管之間,就可能引起腸漿層與腸壁全層的破裂,最終導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生。因為問題較多,現(xiàn)今國內(nèi)外外科臨床已很少使用外排列術(shù)。有關(guān)的權(quán)威文獻則罕見。4.3 腸內(nèi)排列術(shù)仍在采用的腸排列術(shù)是腸內(nèi)排列術(shù)。腸內(nèi)排列的方法分為順行與逆行。順行法拔管時不易形成造口瘺,但有引起腸套疊之慮。逆行性雖可避免拔管時的腸套疊,但又有拔管時形成盲腸瘺的可能。與傳統(tǒng)方法相比,在腸排列術(shù)后的11～14d即可拔管。否則,因腸道蠕動恢復(fù),可引起病人腹痛癥狀。此時,粘連已形成,過長放置,意義也不大。腸排列術(shù)的主要不足是增加手術(shù)操作的面積,延長手術(shù)的時間。要完成腸排列,需要反復(fù)多次擠捏腸管,增加了腸管充血水腫。變通的辦法是行局部排列,即僅排列管壁粗糙的部分腸管。臨床醫(yī)生需要據(jù)手術(shù)經(jīng)驗、分離范圍與程度和病人全身狀況,權(quán)衡利弊,決定取舍。5.預(yù)防術(shù)后腸粘連腸梗阻的一些經(jīng)驗性手段5.1 一般原則減少不必要的分離,針對腸瘺、粘連索帶、局部粘連引起的腸梗阻,術(shù)前明確病變遠近端的腸管通暢,在將瘺切除重建消化道、松解索帶與局部粘連后,不需要進行廣泛的分離。否則將引起更廣泛的腸粘連,也為下次粘連性腸梗阻的發(fā)生埋下伏筆。壞死組織的清創(chuàng)適可而止。否則,清創(chuàng)所留下的創(chuàng)面將是粘連形成的基礎(chǔ)。清創(chuàng)后創(chuàng)面滲出的血液也是引起粘連形成的物質(zhì)。但對游離在腹腔內(nèi)的壞死、破碎組織則要盡可能消除。清除的最好辦法就是使用生理鹽水進行腹腔沖洗。盡量使用可吸收縫線完成結(jié)扎、縫合,使用吻合器、縫合器完成消化道的重建。避免大量使用絲線所形成的絲線肉芽腫與粘連。術(shù)中操作時,輕柔地對待組織,避免反復(fù)揉搓擠壓。避免長時間阻斷腸管的血供,減少腸缺血的時間,減輕腸壁的炎癥水腫。5.2 避免不必要的空腸與回腸造口標(biāo)準(zhǔn)的空腸造口要求進行荷包包埋、隧道包埋與腹壁吊置。如與腹壁吊置不當(dāng),可導(dǎo)致空腸吊置成銳角形成機械梗阻。嚴(yán)格意義上講,這也是一種粘連性腸梗阻,即人工縫合造成腹壁與空腸造口間的粘連,稍有不當(dāng)即可引起梗阻?？漳c造口一般選擇在空腸屈氏韌帶以下約15cm處,可避免空腸造口的吊置成角。5.3 盡量不做捷徑手術(shù)捷徑手術(shù)即短路手術(shù),是治療粘連性腸梗阻的傳統(tǒng)方法之一。它是腸粘連腸梗阻部位無法分離時的權(quán)宜之計。通過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn),術(shù)后腸梗阻仍會反復(fù)發(fā)作。由于局部形成一個小循環(huán),以后梗阻部位再通時,反而使腹脹加劇,更易發(fā)生腸梗阻。通過對接受捷徑手術(shù)病人再手術(shù)時發(fā)現(xiàn),短路的腸管因無有效的腔內(nèi)營養(yǎng),腸管多萎縮、腸壁菲薄,手術(shù)分離時原曠置腸管極易破損,破損后不易修補。曠置腸管腸腔于無正常腸液經(jīng)過,缺乏抑制細菌增殖的因素,腸腔內(nèi)細菌會過度增殖,加之腸黏膜萎縮,極易發(fā)生腸道細菌或毒素易位,引起寒顫發(fā)熱。因此,對無法分離的粘連性腸梗阻,特別是炎性因素為主的腸梗阻,施行一個短路手術(shù),還不如不做任何操作。其實粘連性腸梗阻大多可緩解。當(dāng)然,作為一種姑息治療手段,跨過癌性梗阻的短路手術(shù),仍可施行。5.4 腹腔內(nèi)避免使用引起粘連的人工補片近年來,隨著各種人工補片的使用,因補片使用不當(dāng)所致的腸粘連腸梗阻時有發(fā)生,嚴(yán)重的還可導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生。針對腹腔缺損,使用補片進行修補的方法有覆蓋式( onlay) 、填充式( inlay)和內(nèi)襯式( underlay) 。最易發(fā)生粘連的是內(nèi)襯式,由于補片直接與腹腔接觸,極易發(fā)生腸粘連。明確可以引起腸粘連的補片有聚丙烯網(wǎng)片與滌綸布。這類材料可磨損腸壁,刺激肉芽增生,可有利于腹腔開放病人的臨時腹腔關(guān)閉及創(chuàng)面的植皮,但不利于腹壁的永久重建。不斷的磨損與肉芽增殖將可引起網(wǎng)片下與網(wǎng)片周邊的廣泛腸粘連。肉芽還可生長于補片的網(wǎng)眼內(nèi),使網(wǎng)片極難去除。網(wǎng)片攣縮變形后就可引起腸梗阻。長時間的磨損還可引起腸管破裂導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生。已證實的可減少腹腔粘連的補片是聚四氟乙烯。但其抗張強度較差,故有將聚丙烯網(wǎng)片與聚四氟乙烯粘貼在一起的制品,充分發(fā)揮聚丙烯的抗張能力與聚四氟乙烯的抗粘連能力,但聚四氟乙烯面必須放在腹腔內(nèi)臟面,否則,效果適得其反。較為理想的腹壁修補方法是使用覆蓋式修補,在里層有一層腹膜組織或疝囊組織,其外再加上聚丙烯網(wǎng)片修補。如能通過腹直肌鞘分離技術(shù)在腹膜組織前加一層腹直肌組織再加聚丙烯網(wǎng)片加固則更佳。6 防止腸粘連腸梗阻發(fā)生的非手術(shù)方法改變生活方式是防止粘連性腸梗阻頻繁發(fā)生的重要手段。這是常為臨床醫(yī)生與病人同時忽略的問題。手術(shù)不是解決疾病的惟一方法。如病人不改變生活方式,“大吃大喝”,即使施行了腸排列術(shù),病人仍會有腸梗阻的發(fā)生。正確的飲食方式應(yīng)是少量多次攝入,即所謂“少食多餐”。避免腸內(nèi)容物在瞬間增多,使粘連腸管下墜成角。頻繁發(fā)生粘連性腸梗阻的病人,不宜進食食糜成團的食物。一是少量進食不溶性膳食纖維,如韭菜、竹筍或筍干等,即民間所謂的粗纖維;二是少進食含鞣酸的食物,如柿、山楂與棗。這些食物內(nèi)的鞣酸會使蛋白質(zhì)變形并與之形成團快,進入腸腔后不易為消化液與小腸的機械運動所粉碎,在腸管粘連吊置成角處形成梗阻。7 結(jié)語解決粘連性腸梗阻沒有一勞永逸的方法。除了采用上述各種方法減輕粘連發(fā)生外,最好的辦法就是總結(jié)每次發(fā)生粘連性腸梗阻的發(fā)生規(guī)律。避免進食引起粘連性腸梗阻的方式與食物,比再次手術(shù)還重要。只有在反復(fù)注意生活方式后仍頻繁發(fā)生粘連性腸梗阻者, 才考慮行腸排列術(shù)[ 5 ]。腸排列術(shù)后仍要注意改變生活方式。粘連性腸梗阻發(fā)生后,如果能有較長時間的無癥狀“安靜期”,腸壁較少發(fā)生炎癥水腫,粘連會逐漸由瘢痕性粘連向膜性粘連演化,腸梗阻發(fā)生率也會變小。中醫(yī)所謂剖腹術(shù)后元氣大傷,需要多年才能積聚元氣,從某種程度上講就是強調(diào)了安靜調(diào)養(yǎng),等待粘連松解的作用2010年03月18日26511
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楊道貴主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 胃腸外科 接受過腹部手術(shù)的病友以及有可能接受腹部手術(shù)的朋友都關(guān)心一個問題：腹部手術(shù)后腸粘連。為什么會發(fā)生腸粘連？如何預(yù)防腸粘連？有了腸粘連怎么辦？這一問題也一直是醫(yī)務(wù)工作者傾心研究、努力想解決的一個問題。一 為什么會發(fā)生腸粘連 對于廣大讀者而言，恐怕沒有機會親眼目睹腸粘連的廬山真面目。所以，要想明白腸粘連這一問題還是打個比方，從人人經(jīng)歷過且看得見的皮膚瘢痕談起。當(dāng)皮膚感染，如長癤、長瘡時，最終多少會留下一點瘢痕而愈合，故有“瘡疤”之稱，表明瘡與疤不可分。當(dāng)皮膚被切割破損，或較大傷口經(jīng)醫(yī)生縫合后，即使不發(fā)生細菌感染也會經(jīng)過炎癥反應(yīng)和纖維增生而留下一條線狀的瘢痕。實際上瘢痕是組織對損傷的一種修復(fù)、愈合方式。從這一點看，瘢痕是福而不是禍。而且隨著時間的推移它會逐漸變軟，甚至變的不明顯。但是，倘若皮膚損傷面積較大、程度嚴(yán)重，如嚴(yán)重?zé)齻趾喜⒏腥緞t會出現(xiàn)福之禍所依的情況。如果較大的瘢痕長在臉上，或跨越關(guān)節(jié)，或使兩個指（趾）粘連在一起而影響到美觀、正常生活和肢體功能時，那就是禍了。腹腔的腹壁內(nèi)層表面和胃腸等內(nèi)臟表面沒有皮膚，但有分化較低的間皮細胞構(gòu)成的漿膜，相當(dāng)于腹腔內(nèi)的“皮膚”。漿膜十分菲薄、柔弱，與皮膚相比尤易受損傷，但它修復(fù)也快。平時漿膜分泌少量漿液起潤滑作用，漿膜除有潤滑、吸收作用外, 其滲出、防御和修復(fù)功能是形成粘連的內(nèi)在因素。當(dāng)腹膜受到生物、物理或化學(xué)的不同程度的損害時, 會出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng), 滲出大量含有纖維蛋白原的滲出液，進而形成纖維網(wǎng)絡(luò)狀物，集中在受到刺激的組織器官表面并與周圍組織粘合；成纖維細胞和所產(chǎn)生的膠原束就會連接創(chuàng)面和周圍組織 形成粘連?？梢娬尺B是腹膜自身生理和修復(fù)功能的正常反應(yīng)。但在正常情況下腹膜間皮細胞滲出液中除了釋放纖維蛋白原外，尚有纖維蛋白溶解作用，后者能使纖維素網(wǎng)絡(luò)溶解吸收，減少粘連形成。導(dǎo)致上述兩者平衡失調(diào)的關(guān)鍵因素則是局部損傷和炎癥反應(yīng)的程度當(dāng)腹腔內(nèi)臟表面與腹壁內(nèi)層漿膜或其它內(nèi)臟表面粘連時嚴(yán)格講應(yīng)叫腹膜粘連，只有與腸表面粘連才叫腸粘連。只要腹部開刀，粘連在所難免，雖然確有部分曾經(jīng)腹部手術(shù)后的病人因其它原因再次手術(shù)時，可以幾乎發(fā)現(xiàn)不了腹膜粘連的痕跡。但據(jù)統(tǒng)計腹部外科手術(shù)后約60% ~ 90 %有粘連。既然如此，為什么不是每個腹部術(shù)后的病人都被診斷腸粘連呢？實際上有腸粘連是一回事，診斷腸粘連又是一回事。正象皮膚上的傷疤一樣，并不是每一個皮膚有傷疤的人都需要就診和治療。同樣，腹部術(shù)后腸粘連大部分不出現(xiàn)特殊的不適, 只有少部分會有不同程度的癥狀，也就是說只有當(dāng)腸粘連引起不適如腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀時，醫(yī)生才診斷為“腸粘連”。二 如何預(yù)防腸粘連 知道了腸粘連的原因和機制，就會理解腹部手術(shù)后發(fā)生腸粘連是必然規(guī)律。腹腔內(nèi)的任何損傷（創(chuàng)傷、感染、出血、缺血、胃腸穿孔后其內(nèi)容物的刺激）都必然導(dǎo)致漿膜的修復(fù)，即腹腔內(nèi)形成腸粘連的可能。當(dāng)然，為消除存在于腹腔內(nèi)疾病而施行的腹腔手術(shù)也同樣是一種引起腸粘連的損傷。我們所能做的是盡可能降低腸粘連的程度，減少發(fā)生醫(yī)生所診斷的腸粘連。常用的措施有： 腹部疾病需要手術(shù)時，應(yīng)及時手術(shù) 手術(shù)的目的之一是消除產(chǎn)生腹腔損傷因子的原發(fā)病。如胃穿孔時行穿孔修補術(shù)，并清除流入腹腔的胃液。闌尾炎時行闌尾切除術(shù)，消除膿液來源。手術(shù)的目的之二是消除了腹腔內(nèi)的原發(fā)病以后，也就減輕甚至終止了導(dǎo)致炎癥—也就是俗稱的“發(fā)炎”等一系列因素，也就減輕了術(shù)后腸粘連的程度。所以，當(dāng)有內(nèi)臟穿孔、破裂、腹膜炎等病情需要手術(shù)治療時，瞻前顧后，遲遲不肯接受手術(shù)，使損傷因素在腹腔持續(xù)存在，重則對生命構(gòu)成威脅，輕則增加手術(shù)難度，加重術(shù)后腸粘連的程度，擴大粘連的范圍。如化膿性或穿孔性闌尾炎與單純性闌尾炎相比，術(shù)后腸粘連的程度和范圍會成倍增加。要知道損傷越重，持續(xù)時間越長，粘連的程度就越重、范圍就越廣。預(yù)防和減少腸粘連對醫(yī)生來講，當(dāng)然也責(zé)無旁貸 如上所述，當(dāng)病人患腹部外科疾病需要手術(shù)時，醫(yī)生應(yīng)詳細解釋取得病人的認(rèn)識和理解，當(dāng)機立斷，及時處理。同樣重要的是在手術(shù)過程中務(wù)求操作輕柔、細致、準(zhǔn)確以減少內(nèi)臟的暴露面積、暴露時間和機械刺激，盡量減少對腹壁和內(nèi)臟漿膜的損傷。關(guān)腹前將腸子放回到其正常位置，并把大網(wǎng)膜平鋪在腹壁切口下。徹底清除腹腔內(nèi)異物、積血和膿性滲出物。根據(jù)需要合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防和控制腹腔內(nèi)感染等等。這些都是目前預(yù)防和減少術(shù)后腸粘連的最基礎(chǔ)、最重要的措施，也是外科醫(yī)生遵循的基本原則。術(shù)后促使胃腸蠕動功能盡早恢復(fù) 在腹部外科病房住過的病人或陪伴過的親屬可能有個印象，那就是腹部手術(shù)后醫(yī)生看病人時常問三句話：傷口痛不痛？發(fā)不發(fā)燒？是否已排氣？還要用聽診器聽聽腹部有沒有腸鳴音。這第三句話的目的只有一個，就是了解腸道蠕動是否已恢復(fù)正常。根據(jù)麻醉和手術(shù)的不同，如果沒有嚴(yán)重的腹腔炎癥和其它特殊病情的存在，一般術(shù)后２4到 48小時后腸蠕動應(yīng)逐漸恢復(fù)。腹膜或腸粘連既然是一個必然的修復(fù)、愈合過程，醫(yī)患雙方只能盡量預(yù)防和減少其發(fā)生，特別不要發(fā)生出現(xiàn)癥狀而被醫(yī)生診斷的“腸粘連”。其中一個十分重要的方法是術(shù)后促使胃腸蠕動功能盡早恢復(fù)，其目的是盡可能在粘連形成以前使腸道自動在腹腔內(nèi)排列于正常位置。使腸道盡快恢復(fù)蠕動的方法有：①病情允許，在醫(yī)生的許可下，病人應(yīng)盡早起床活動。②按醫(yī)生的要求，該喝的時候喝，該吃的時候吃，且須按醫(yī)囑注意量和質(zhì)的要求并循序漸進。不該吃喝時要吃喝，甚至亂吃喝；該吃喝時不吃喝都不利于胃腸道蠕動功能的恢復(fù)。③必要時醫(yī)生也可因勢利導(dǎo)地應(yīng)用一些促進腸蠕動的藥物和方法。 幾個世紀(jì)以來，醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防腸粘連上作了許多努力和研究，主要是以下幾個方面：術(shù)中隔離腸管的漿膜面 如腹腔內(nèi)注入右旋糖酐, 用以覆蓋漿膜受損的腸管表面, 稀釋減少局部纖維蛋白濃度, 保護局部纖維蛋白溶解酶原激活物。也有腹腔內(nèi)注入卵磷脂、人體脂肪、α-糜蛋白酶，以及腹膜和腸管表面涂布透明質(zhì)酸等以預(yù)防腸粘連。藥物預(yù)防腸粘連 如腹腔內(nèi)注入胰蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶、尿激酶、重組型組織纖溶酶原激活劑等。也有用等滲鹽水灌洗腹腔清除纖維素的。盡管經(jīng)過國內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員的不懈努力, 在預(yù)防腹腔粘連方面已取得了一定進展，可以說是辦法繁多，但要完全阻止腸粘連的發(fā)生目前還不現(xiàn)實，而且有的方法還有副作用。所以，臨床即使已有使用上述方法的，也并未成為普遍和常規(guī)應(yīng)用的方法。可以打個比方說，它好象是在還沒有抗真菌有效藥物以前的“瘌痢頭多藥方”。目前尚無靈丹妙藥可以完全阻止腸粘連的發(fā)生，關(guān)鍵還是醫(yī)患雙方密切配合、遵循前述原則。三 粘連性腸梗阻 這是腸粘連引起的最嚴(yán)重的問題，好在腸粘連大多并不導(dǎo)致腸梗阻，有資料表明腹部手術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的僅為3% ~ 4%，也就是說大多數(shù)粘連并不惹禍。粘連性腸梗阻的發(fā)生往往有某些誘因，常見的有：飲食不當(dāng)或胃腸炎癥等引起的胃腸蠕動功能紊亂；暴飲暴食使大量食物突然進入受粘連壓迫或牽扯的近段腸管；或者餐后劇烈體力活動或突然改變體位，使粘連近端充滿食物的腸管因重力關(guān)系發(fā)生扭轉(zhuǎn)等等（圖1）。腸梗阻可以是部分梗阻,就是腸管部分不通，也可發(fā)生完全梗阻，更嚴(yán)重的乃至因為被粘連帶壓迫或腸管扭轉(zhuǎn)而發(fā)生腸壞死。所以，患有腸粘連的的病人要注意避免上述誘因。 四 診斷為腸粘連怎么辦 絕大多數(shù)腹部手術(shù)后的病人?？捎谐潭炔煌哪c粘連，由于粘連并不影響其功能，且隨著時間的推移，粘連還會逐漸減輕，故大多數(shù)人并沒有診斷為腸粘連，也不必處理。當(dāng)腸粘連引起腹痛、腹脹、嘔吐時則診斷為“腸粘連”。治療腸粘連的方法應(yīng)根據(jù)原因、部位、癥狀的程度來決定。① 不發(fā)生腸道通過障礙，原則上不必手術(shù)。如僅出現(xiàn)一般的腹痛、腹脹或不劇烈的嘔吐，一般經(jīng)過禁食，或同時進行胃腸減壓，或僅用如解痙藥物等一般處理大多數(shù)可以緩解。② 當(dāng)發(fā)生粘連性腸梗阻時，如果經(jīng)過醫(yī)生檢查判斷并沒有腸壞死的情況，一般也先用禁食、胃腸減壓、靜脈輸液給予營養(yǎng)支持等保守治療，多數(shù)，特別是部分性腸梗阻?？删徑?。③倘若腸梗阻經(jīng)過上述保守治療無效，或在治療過程中出現(xiàn)腸壞死的征兆，或者腸梗阻一開始發(fā)生就懷疑有腸壞死，則應(yīng)當(dāng)機立斷，手術(shù)解除腸梗阻。④ 多次手術(shù)不能徹底解決廣泛而嚴(yán)重的腸粘連時，可行內(nèi)或外固定腸管，也就是說將廣泛粘連的腸管從上到下規(guī)規(guī)矩矩地排個隊。方法之一是將腸管的系膜縫合固定，即稱外固定。方法之二是在腸管內(nèi)放一根彈性適當(dāng)?shù)墓茏?，?jīng)過一定時間再拔除，即稱內(nèi)固定（圖2）。目的是使腸管相互粘連固定在一種合適的位置，避免腸管折成銳角，影響腸內(nèi)容物通過，也可預(yù)防再次發(fā)生腸梗阻。談到這里需要強調(diào)兩點：一是腹部手術(shù)后出現(xiàn) 腹痛、腹脹、嘔吐等不適時，不一定都是腸粘連，應(yīng)及時看醫(yī)生，由醫(yī)生對病情給予全面評估、做出正確診斷、選擇合適的治療方案。二是腹部術(shù)后腸粘連多數(shù)病人常會發(fā)生，但程度有所不同，腹部手術(shù)過的病人千萬不要因此而人人自危，因為絕大多數(shù)并不引起不良后果。醫(yī)患雙方的共同目的在于預(yù)防發(fā)生有癥狀的腸粘連。為達到這一目的，需要醫(yī)患雙方的共同努力，缺一不可2010年03月15日34489
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蔡曉軍副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科 1、和手術(shù)創(chuàng)傷史密切相關(guān)，術(shù)前無類似癥狀，術(shù)后出現(xiàn)。有時患者先后經(jīng)歷多次腹部手術(shù)，如剖腹產(chǎn)和闌尾切除手術(shù)，可以相對明確癥狀和某次手術(shù)更具有的相關(guān)性。 2、術(shù)后腸粘連的發(fā)生部位主要是在腹壁切口處，以切口處腹壁粘連為主。表現(xiàn)腹部牽扯性疼痛。 3、容易發(fā)生胃腸功能障礙，尤其是表現(xiàn)為小腸運動功能受阻。一次性進食量較小，多量的食物、產(chǎn)氣性食物如薯類，難消化的食物如油條、干面饃、炸年糕等、生冷食物容易腹脹腹痛，甚至間歇性腸梗阻發(fā)生，多可保守治療成功，發(fā)作頻度隨體質(zhì)減弱逐年加大。嚴(yán)重者無法正常飲食。 4、粘連引發(fā)腸梗阻緩解后多不留下腸管肥厚擴張等繼發(fā)病理改變，也就是說腸管本身沒有病變。 5、術(shù)后腸粘連的局部病理改變?nèi)狈θ莘e性及理化性狀的變化，難以被現(xiàn)有影像檢查發(fā)現(xiàn)，所以除腹腔鏡探查或開腹手術(shù)外，現(xiàn)行的檢查不能發(fā)現(xiàn)或證實腸粘連的存在。 6、盡管飲食受到腸功能障礙的影響，但營養(yǎng)狀態(tài)和身體一般狀況基本可以長時期保持相對穩(wěn)定狀態(tài)。 7、術(shù)后腸粘連的癥狀盡管特征性不強，但也不會出現(xiàn)感染發(fā)熱、胸腹積水、腹部包塊、黃疸、消化道出血、腹瀉等癥時，對身體的其他系統(tǒng)器官的功能，基本不造成影響，若有這些癥狀，就不考慮是術(shù)后腸粘連了。2009年11月17日28555
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