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龔獨輝副主任醫(yī)師 廣州市番禺區(qū)婦幼保健院 普外（疝、肝膽）兒外科 回想上個月的一次夜班接診的一名患兒的診療經(jīng)過，我覺得應(yīng)該查閱一些資料，寫點關(guān)于腸套疊方面的內(nèi)容作為科普?；純?歲1個月，因“上呼吸道感染”在外院就診，患兒偶爾說有腹痛，于是做了彩超檢查，彩超考慮腸套疊可能，建議進一步檢查；緊接著又做了CT，CT提示上腹部腸管明顯擴張、積氣，建議手術(shù)。于是患兒家長被告知患兒需要馬上急診手術(shù)，需要做4-5公分的切口，必須一小時之內(nèi)接受手術(shù)；因為患兒合并感冒，麻醉醫(yī)師認為麻醉風險極大，建議轉(zhuǎn)院治療。遂轉(zhuǎn)來本院就診，詢問病史，患兒并沒有陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、排果醬樣大便等表現(xiàn)，CT片上并沒有看到典型的腸套疊征象。通過詢問病史，以及查體，基本上可以否認腸套疊診斷，慎重起見給患兒安排了空氣灌腸檢查；結(jié)果證實患兒并沒有腸套疊，于是在病房留觀一晚，第二天一早即辦理了出院手續(xù)。（患者家屬對此次診療經(jīng)過，真是感慨萬千！?。。。┠敲矗裁词悄c套疊呢？v腸套疊： § 部分腸管及其系膜套入鄰近腸腔內(nèi)?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性腸套疊，前者多發(fā)生在2歲以下嬰幼兒。而繼發(fā)性腸套疊是由腸壁或腸腔器質(zhì)病變所誘發(fā)，成年人多見。根據(jù)套疊部位又分為：回結(jié)型，小腸型和結(jié)腸型。§病因及發(fā)病機制至今尚未明了，95%嬰兒腸套疊為原發(fā)性的。一般認為嬰幼兒腸系膜的某些解剖特點如回盲部尚未固定，活動度大，可能是易發(fā)腸套疊的解剖因素；而腸炎、腹瀉、飲食制度改變等所致的腸蠕動節(jié)律紊亂（出生后4—10個月，正是添加輔食及增加乳量時期，也是腸套疊發(fā)病的高峰期），可能是腸套疊的促發(fā)因素?！?%的病兒為繼發(fā)性腸套疊，于腸壁上有明顯的機械因素，如美克爾憩室、腸息肉、腫瘤、腸壁血腫(如過敏性紫癜)等作為誘因，牽引腸壁而引起腸套疊?！於鄶?shù)人認為是由于腸蠕動的正常節(jié)律紊亂所引起的，如腸炎、腹瀉、飲食制度的改變、發(fā)熱等。另有人認為是某種病毒的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致腸蠕動紊亂，引起腸套疊?！旖暧腥苏J為腺病毒感染與發(fā)病有關(guān)，在感染時回腸遠端呈較顯著的肥大和腫脹而作為套疊的起點。v腸套疊多為近端腸管套入遠端腸腔內(nèi)，依據(jù)其套入部位不同分為：§（1）回盲型：回盲瓣是腸套疊頭部，帶領(lǐng)回腸末端進入升結(jié)腸，盲腸、闌尾也隨著翻入結(jié)腸內(nèi)，此型最常見，約占總數(shù)的50％-60％；§（2）回結(jié)型：回腸從具回盲瓣幾厘米處起，套入回腸最末端，穿過回盲瓣進入結(jié)腸，約占30％；§（3）回回結(jié)型：回腸先套入遠端回腸內(nèi)，然后整個再套入結(jié)腸內(nèi)約占10％；§（4）小腸型：少見；§（5）結(jié)腸型：少見；（6）多發(fā)型：回結(jié)腸套疊和小腸套疊合并存在。臨床表現(xiàn)：1、陣發(fā)性腹痛為早期出現(xiàn)的癥狀，無任何誘因而突然發(fā)生劇烈的有規(guī)律的陣發(fā)性腹痛?；純罕憩F(xiàn)陣發(fā)性哭鬧不安、屈腿、面色蒼白。每次發(fā)作約10～20分鐘，以后安靜入睡，或玩耍如常，約數(shù)十分鐘后又突然發(fā)作，其癥狀如前。（一定要記住，判斷腸套疊最好的辦法就是這種病獨有的哭泣方式。）2、嘔吐起病不久即出現(xiàn)反射性嘔吐。這是由于腸系膜被牽拉所致，嘔吐物為奶塊或食物，以后即有膽汁甚至可為糞便樣物，是腸梗阻嚴重的表現(xiàn)。3、血便多于病后6～12小時出現(xiàn)，是本病特征之一，常為暗紅色果醬樣便，亦可為新鮮血便或血水，一般無臭味，當疑為本病而尚無便血時可作直腸指檢，如指檢染血則有同樣診斷意義。出現(xiàn)便血原因是套入部腸壁血循環(huán)障礙，致使粘膜滲血與腸粘液混合在一起的結(jié)果。4、腹部腫塊是具有重要診斷意義的腹部體征，腫塊的部位依套入點和套入程度而定，一般多在升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸位置。在病程早期，腫塊多位于右上腹部，呈臘腸樣，光滑而不太硬，略帶彈性，可稍活動，有壓痛。以后隨套疊的進展，腫塊可沿結(jié)腸移至左腹部，嚴重時可套入直腸內(nèi)。典型腸套疊的4個主要癥狀包括：突發(fā)性陣發(fā)性腹痛（在兒童常表現(xiàn)為陣發(fā)性啼哭）、嘔吐、血便及腹部腫塊。一個或兩個癥狀均要考慮本病，三個可確診。輔助檢查：B超：在其橫斷面上呈大環(huán)套小環(huán)的特征，即“同心圓征”。表現(xiàn)為：外圓為均勻的低回聲環(huán)帶（系鞘部的腸壁回聲），外圓內(nèi)又有一個小低回聲環(huán)帶，形成內(nèi)圓。內(nèi)外圓之間為高回聲環(huán)。而在縱斷面上側(cè)呈“假腎征”。CT檢查：腸套疊的初期，因套疊部較淺，而表現(xiàn)現(xiàn)為一腸系膜脂肪環(huán)繞的靶樣分層腫塊。 隨套入腸段的延伸從腸壁的增厚，出現(xiàn)特征性的層狀結(jié)構(gòu)：外筒在 CT影像上表現(xiàn)為較簿的膜狀結(jié)構(gòu)，中筒為較厚的軟組織密度層，越 靠近套疊頸部越厚，這 一 現(xiàn)象是由于腸壁翻轉(zhuǎn)引起的血液循環(huán)障 礙和套人部腸管的軸向蠕動加壓所致；內(nèi)筒多較中筒薄。空氣灌腸：指由肛門注入氣體，在X線透視下觀察，如有腸套疊可見到杯口陰影，并能清楚看到套疊頭，同時可進行復(fù)位治療。價值：空氣灌腸既可作診斷也可治療用，準確率達95%--98%，復(fù)位率達90%以上，操作設(shè)備比較簡單，技術(shù)也容易掌握，價值好大。（也就是說，絕大多數(shù)腸套疊都可以通過空氣灌腸復(fù)位成功，并不需要手術(shù)治療）。腸套疊空氣灌腸復(fù)位前腸套疊空氣灌腸復(fù)位后空氣灌腸：ü適應(yīng)證：發(fā)病48小時內(nèi)，全身情況尚好，腹部無壓痛、肌緊張，無嚴重腸梗阻、腸壞死、腹膜炎征象。ü禁忌證：超過48小時，全身情況較重，出現(xiàn)重度脫水、休克等表現(xiàn)。壓力為8—16kpa，保險壓一般為12-14kpa鋇灌腸：由于鋇灌腸對小腸型套疊、復(fù)雜型套疊診斷率低，復(fù)位率不如空氣灌腸， 而且有穿孔的危險，目前已少用，價值不大。因為本人所在單位為廣州市番禺區(qū)婦幼保健院，經(jīng)常會遇到腸套疊的病人，因此在腹腔鏡治療小兒腸套疊方面略有體會，分享如下：腹腔鏡在兒童腸套疊患者中的應(yīng)用優(yōu)點：腹腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷?。?個3mm,1個5mm微小傷口）患兒疼痛輕，恢復(fù)快（術(shù)后2-3天即可出院）傷口感染機會少，術(shù)后護理簡單（不需拆線）患兒家屬容易認可、接受。優(yōu)點：腹腔鏡手術(shù)對腹腔騷擾小，手術(shù)后腸粘連機會減少。個別病例，經(jīng)過術(shù)前空氣灌腸，以及麻醉以后，腸套疊可能已經(jīng)自行復(fù)位。(腹腔鏡手術(shù)，可以避免“白開刀”)可以同時處理小兒腹股溝疝，小腸憩室，可同時行闌尾切除術(shù)不管是開腹手術(shù)，還是微創(chuàng)手術(shù)。應(yīng)先進行仔細的探查，發(fā)現(xiàn)病變所在的位置，觀察套入的腸管是否有壞死，選擇相宜的手術(shù)。1個5mm(觀察孔)，2個3mm（操作孔），第三個Trocar位置，位于恥骨聯(lián)合上方腸套疊的部位腸套疊復(fù)位后，可見曾經(jīng)卡壓過的腸管有明顯淤痕。針對多次腸套疊復(fù)發(fā)的病例，以及手術(shù)中見回盲部明顯松弛的病例，可在腹腔鏡下完成回盲部折疊固定術(shù)。（備注：右側(cè)鉗子的下方暗紅色條狀物為已經(jīng)切除的闌尾，術(shù)中發(fā)現(xiàn)該例腸套疊患者的闌尾已壞死）。如患者為小腸憩室導(dǎo)致腸套疊，術(shù)中同時行憩室切除術(shù) 術(shù)后僅臍部及下腹部有微小傷口，外觀良好與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)具有以下優(yōu)勢：1.創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，住院時間短；2.術(shù)后傷口感染、切口疝或者粘連性腸梗阻等開腹手術(shù)常見的并發(fā)癥明顯減少；3.腹腔鏡可對腹腔內(nèi)臟器進行全面探查，及時發(fā)現(xiàn)美克爾憩室、腸腫瘤、腸息肉等病理情況，并進行相應(yīng)處理，可避免耽誤病情，或者再次手術(shù)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)小兒腹股溝疝等常見病，可同時處理，避免二次手術(shù)，減少對患兒的創(chuàng)傷及節(jié)省醫(yī)療費用。4.少數(shù)空氣灌腸顯示復(fù)位失敗或者復(fù)位不確切的病例，經(jīng)過麻醉或者多次查體按摩腹部后，實際上腸管已經(jīng)復(fù)位，腹腔鏡手術(shù)探查可發(fā)現(xiàn)上述問題，避免該類假陽性的患兒行不必要的開腹手術(shù)。5.腹腔鏡監(jiān)視下應(yīng)用器械的牽拉，結(jié)合空氣灌腸復(fù)位，復(fù)位成功率增加，且安全性明顯提高。更多精彩資訊，請關(guān)注廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院（廣州市番禺區(qū)婦幼保健院）肝膽?zhàn)?、小兒外科微信公眾號。就診科室：南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀念醫(yī)院（廣州市番禺區(qū)婦幼保健院）肝膽?zhàn)?、小兒外科。周一至周五全天，周六上午，外科門診一號室。2019年03月03日2868
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