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2018年11月22日
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劉業(yè)根主治醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒外科 腸套疊為嬰兒期常見急腹癥，是由于腸蠕動紊亂或腸管局部器質(zhì)性病變導(dǎo)致一部分腸管及其系膜套入鄰近腸管中，臨床上出現(xiàn)腸梗阻的癥狀。好發(fā)年齡：2歲以下嬰幼兒最多見，尤以4-10個月嬰兒居多。隨著年齡增長，腸套疊發(fā)生幾率逐漸降低。病因及誘發(fā)因素：① 飲食改變：有相當(dāng)多的患兒腸套疊發(fā)生的月齡正是嬰幼兒添加輔食或斷奶之際，嬰幼兒腸道不適應(yīng)所改變食物的刺激，可導(dǎo)致腸痙攣和腸蠕動異常，從而導(dǎo)致腸套疊。② 腹瀉：回盲部淋巴組織豐富，受腸道病毒感染、腸炎等炎癥刺激后易引起水腫，肥厚，蠕動時易牽拉腸管致蠕動功能節(jié)律紊亂后易形成腸套疊③ 器質(zhì)性病變：成人腸套疊有器質(zhì)性病變者占80%，以腸道腫瘤為最多見。2歲以上小兒腸套疊有器質(zhì)性病變者約占8%，以梅克爾憩室為最多，其他還包括：腸息肉，腸重復(fù)畸形，腸血管病等腸套疊病理分型：回盲型：回腸末端，盲腸，闌尾一起套入結(jié)腸內(nèi)，此型最常見，占50%-60%回結(jié)型：末端回腸套入結(jié)腸內(nèi)，而盲腸及闌尾一般不套入。約占20%-30%回回結(jié)型：回腸先套入遠(yuǎn)端回腸內(nèi)，再整個套入結(jié)腸內(nèi)，占10%-15%小腸型：即小腸套入小腸，包括空空型，空回型，回回型，占6%-10%結(jié)結(jié)型：即結(jié)腸套入結(jié)腸，此型較少見多發(fā)型；有兩個以上的腸套疊回盲型及回結(jié)型患兒，采用超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位術(shù)成功率較高。其余類型腸套疊患兒不宜采用該保守治療方法。臨床表現(xiàn)：① 腹痛：為最早癥狀，90%以上患兒有腹痛表現(xiàn)，表現(xiàn)為突然陣發(fā)性哭鬧不安伴面色蒼白、拒食，持續(xù)數(shù)分鐘后可安靜，甚至可以入睡，間隔15分鐘到半小時又反復(fù)發(fā)作② 嘔吐：80%患兒有此表現(xiàn)，先是嘔吐胃內(nèi)容物，然后有黃綠色膽汁樣物，如果病情進一步持續(xù)加重，后期可嘔吐帶臭味的腸內(nèi)容物，甚至可嘔吐糞便③ 血便：一般起病4-12h后可見果醬樣黏液血便，為缺血壞死、脫落的黏膜組織，血和大便的混合物。是腸套疊最典型的臨床表現(xiàn)。④ 腹部包塊；部分患兒可于右上腹觸及呈長條型包塊。治療腸套疊一旦診斷明確，需立即治療，使得套疊腸管復(fù)位，避免套疊腸管進一步缺血壞死。治療方法及優(yōu)缺點如下：① 空氣灌腸復(fù)位術(shù)：復(fù)位成功率約85%以上，復(fù)位成功后復(fù)發(fā)率約6%-12%，但患兒及家長需暴露在放射線下② 超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位術(shù)：復(fù)位成功率與空氣灌腸復(fù)位術(shù)持平，復(fù)位后復(fù)發(fā)率約5.2%，醫(yī)務(wù)人員、患兒及家屬均可避免放射線輻射③ 手術(shù)整復(fù)：即開腹行腸套疊手法復(fù)位術(shù)：為患兒采用以上非手術(shù)治療方法失敗，或患兒發(fā)病時間超過48h，伴腹脹，明顯脫水，電解質(zhì)紊亂等不宜行非手術(shù)治療者。超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位術(shù)的治療流程：患兒門診行超聲檢查，確診腸套疊后急診入院。入院后治療流程：① 值班醫(yī)師接診患兒，詢問病史，體格檢查② 評估患兒病情，是否可行超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位術(shù)③ 做好手術(shù)前準(zhǔn)備，以防保守治療不成功后緊急手術(shù)：包括必要的抽血檢查及胸片、腹片、心電圖等④ 評估患兒病情，如有保守治療指征，則急診行超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位術(shù)。如無保守治療指征，則急診行開腹腸套疊手法復(fù)位術(shù)。⑤ 超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位成功后，需禁食12-24h，再復(fù)查腸套疊超聲檢查，如復(fù)查超聲檢查未見腸套疊復(fù)發(fā)，可讓患兒開始飲水、飲奶，流質(zhì)飲食，再繼續(xù)觀察12-24h，如患兒無惡心嘔吐，無陣發(fā)性哭鬧不安等不適，患兒可辦理出院。對于年齡大于2歲的腸套疊患兒和年齡小于2歲，但反復(fù)腸套疊復(fù)發(fā)的患兒，建議患兒行全腹部CT平掃+增強及結(jié)腸鏡檢查，進一步排除腸管器質(zhì)性病變（主要包括：梅克爾憩室、腸重復(fù)畸形、腸息肉等）。⑥ 超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位失敗后，需立即停止水壓灌腸復(fù)位操作，評估患兒病情，排除手術(shù)禁忌癥后，急診行開腹腸套疊手法復(fù)位術(shù)。腸套疊患兒出院后如何預(yù)防；① 添加輔食應(yīng)遵循漸進的原則：添加一種新的輔食之前要確定寶寶已對前期添加的輔食已完全適應(yīng)，避免同時添加多種新事物② 添加食物應(yīng)遵循從少到多、從稀到稠的原則③ 注意保暖，避免發(fā)熱，感冒④ 避免腹瀉如寶寶出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧不安、惡心嘔吐，解果醬樣大便等情況，請立即前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或返院就診本文系劉業(yè)根醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年09月28日2576
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張振強主任醫(yī)師 安徽省兒童醫(yī)院 兒童普外科 安徽亳州一7歲男孩，6月4日中午便后肛門有贅生物脫出，約葡萄大小，患兒不以為然，自行拉斷贅生物，當(dāng)即肛門出血，反復(fù)血便10余次，患兒頭暈、心慌，家長急忙于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，簡單處理后轉(zhuǎn)入我院普外一科進一步治療。入科時患兒血紅蛋白9克，初步估計失血量約600ml,立即予禁食水、止血、擴容，密切監(jiān)測生命體征變化，如不能及時控制住出血，則需要輸血甚至急診手術(shù)止血。幸運的是經(jīng)過積極保守治療后患兒出血控制，纖維結(jié)腸鏡檢查未見其他異常，順利出院。 兒童大便帶血原因很多，首先要排除是不是攝入了一些食物或藥物引起的大便呈黑色或紅色。如西紅柿、西瓜、豬肝、鴨血及補鐵的藥物等。 常見疾病的有： 腸道息肉：腸息肉可以出現(xiàn)在腸道任何位置，但以直結(jié)腸多見。息肉可為多發(fā)或單發(fā)，大多數(shù)有蒂，男孩多于女孩，兒童多發(fā)生在10歲以下，以幼年性息肉（錯構(gòu)瘤）為主。臨床表現(xiàn)為反復(fù)多次便末無痛性便血，呈暗紅色或鮮紅色，附于大便表面，不與大便相混淆，個別患兒排便時可有紅色腫物脫出肛門。治療以纖維結(jié)腸鏡下息肉切除為主。 肛裂：為兒童常見病，一般合并有便秘，大便干結(jié)難解，排便時排便痛苦，肛門疼痛。系干結(jié)粗大糞便將肛門撐裂所致，治療上以治療便秘為主，同時輔以溫水坐浴理療。 梅克爾（Meckel）憩室：是一種先天性小腸發(fā)育不良畸形，2歲以下嬰兒多見，多位于距回盲部10-100cm小腸，憩室壁內(nèi)可伴有異位組織，以胃黏膜和胰腺組織多見，因此可突發(fā)無痛性血便。除出血外有的患兒合并腹痛、腸梗阻等梅克爾憩室炎表現(xiàn)，甚至于憩室穿孔。治療上一經(jīng)發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療。 腸套疊：為小兒外科常見急腹癥，是腸管的一部分及其相應(yīng)的系膜套入鄰近腸管內(nèi)引起的一種腸梗阻，在嬰兒期尤其多見。以陣發(fā)性腹痛或異常哭鬧、腹部臘腸樣包塊、果醬樣血便為最典型癥狀。治療上以目前已B超引導(dǎo)下灌腸整復(fù)、空氣灌腸整復(fù)和手術(shù)治療為主，因空氣灌腸整復(fù)是在X線下操作，輻射量較高，目前逐漸被淘汰。 消化道潰瘍：有些患兒飲食、心理因素或幽門螺旋桿菌感染可導(dǎo)致胃、十二指腸潰瘍，當(dāng)潰瘍處于活動期時可引起便血，此時便血的特點是大便隱血實驗陽性或解柏油樣大便，同時會伴有惡心、嘔吐、食欲不振以及上腹部不適癥狀。不同年齡的患兒癥狀不一致。治療上除予以藥物治療外，同時還要注意飲食，做到定時定量進餐，避免饑飽無度。 過敏性紫癜：是兒童常見的全身性血管炎性疾病。多發(fā)生于7-13歲患兒，男性多于女性，皮膚受累最明顯，胃腸道次之，以全身紫癜為主要癥狀，可伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐及胃腸道出血。 還有一些少見的疾患，比如消化道血管瘤、消化道血管畸形、新生兒出血性小腸結(jié)腸炎、腸扭轉(zhuǎn)及炎性腸病等。 如出現(xiàn)大便帶血，應(yīng)該減少劇烈活動，用干凈的盒子或袋子留取有血跡的大便化驗，手機拍照供醫(yī)生診治時參考很重要。及時去正規(guī)專科醫(yī)院就診，進一步檢查治療。希望每個孩子都能養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，多喝水，多吃蔬菜水果，家長要注意觀察孩子排便情況及大便顏色、性狀，發(fā)現(xiàn)異常，及時就診。 本文系張振強醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月12日3405
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張友波主任醫(yī)師 南通市婦幼保健醫(yī)院 兒外科 在介紹今天的疾病之前，先講一個門診曾經(jīng)遇到的患兒。上周一上午門診，我正在給一個家長講解孩子的病情。診室的門突然被撞開了，一對年輕的夫婦抱著一個幾個月大的嬰兒闖了進來?！搬t(yī)生，醫(yī)生，求求您先給我孩子看看吧！”，媽媽帶著哭泣的聲音，孩子爸爸一臉的焦急。孩子昏昏欲睡，面色蒼白。我簡單了解了一下病情：男孩9個月，昨晚睡覺前好好的，半夜突然莫名其妙的出現(xiàn)哭鬧，一陣一陣的，時好時壞。開始孩子媽媽沒有在意，后來孩子嘔吐了兩次，媽媽以為孩子可能是吃壞了肚子。2個小時前孩子排出了血便，這下孩子年輕的父母被嚇壞了，急忙抱著孩子跑到了醫(yī)院。聽完孩子他們的描述，我已經(jīng)猜到了一個疾病“腸套疊”，這是一個小兒常見的急腹癥。我迅速給孩子摸了摸肚子。還好肚子是軟的，在右上腹可以摸到一個條形的包塊，這進一步證實了我的診斷。我急忙給孩子安排了急診超聲檢查，很快有了結(jié)果：“上腹部混合性回聲包塊，成同心圓狀，靶環(huán)征?！睕]錯，就是“腸套疊”。還好就診不算太晚，可以進行“灌腸復(fù)位”，否則就只能做手術(shù)了。“灌腸復(fù)位”很順利，一次成功。下午我門診結(jié)束回到病房，孩子已經(jīng)在床上玩耍了，小家伙完全沒有意識到自己剛剛經(jīng)歷了一次危險之旅。這就是今天我們要介紹的疾?。骸澳c套疊”，一種不可小視的嬰兒“斷腸之痛”。腸套疊是兒外科最常見的“急腹癥”，指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，就像“挽起的袖子”。有的家長理解為“腸子打結(jié)了”，雖不確切，但更容易讓人理解。腸套疊是如何引起的？腸套疊的病因不是十分確切，與以下因素相關(guān)。（1）飲食問題。腸套疊好發(fā)于2歲以內(nèi)的孩子，尤其是4～10個月的嬰兒。這個月份正是孩子開始添加輔食的階段，因此認(rèn)為由于嬰兒腸道不能適應(yīng)食物的改變，導(dǎo)致腸道功能紊亂，引起腸套疊。（2）病毒感染。有研究報道急性腸套疊與腸道內(nèi)腺病毒、輪狀病毒感染有關(guān)。（3）解剖因素。嬰兒期回盲部游動性大，腸蠕動易將回盲瓣向前推移，并牽拉腸管形成套疊。（4）先天性腸管畸形和其他器質(zhì)性疾病。如梅克爾憩室、先天性腸重復(fù)畸形等都會成為急性腸套疊的誘因。腸套疊的表現(xiàn)？腸套疊有三大癥狀：腹痛，嘔吐，血便腹痛——小嬰兒不會表達腹痛，只是表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧。這是一種規(guī)律的哭鬧，每次發(fā)作10余分鐘，間隔約20分鐘。這種哭鬧是由于較強的腸蠕動，把套入的腸管向前推進，牽拉腸系膜引起。有的孩子沒有明顯的哭鬧，但會出現(xiàn)臉色蒼白，精神不振。嘔吐——與哭鬧伴行的是嘔吐。初為反射性，嘔吐物為奶塊或進食不久的食物。以后出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)，腸子往下不通，自然會往上返。嘔吐物帶有黃綠色的液體，甚至是糞便樣的液體。便血——發(fā)病6小時以上可出現(xiàn)“果醬”樣血便。這種便，是腸管粘膜損傷后滲出的血液與腸黏液混合，在結(jié)腸內(nèi)存留一段時間后再排出的便。顏色暗紅，有腥無臭。這是腸套疊特有的血便，讓你過目難忘。記住“果醬”——而且是“草莓果醬”。有些家長對孩子哭鬧不太在意，甚至出現(xiàn)嘔吐了，仍在家里觀察。但當(dāng)出現(xiàn)血便時，可能每個家長都會立刻抱孩子往醫(yī)院跑了。腸套疊的患兒還有一個重要的體征，但這不是家長能夠發(fā)現(xiàn)的。孩子安靜時，醫(yī)生可以在右上腹摸到一個包塊，有壓痛。醫(yī)生考慮孩子可能有“腸套疊”時，會進行超聲檢查，如果超聲顯示腹部混合性回聲包塊，成同心圓狀，也就是靶環(huán)征，診斷就更明確了。腸套疊如何治療？腸套疊發(fā)病早期可以通過“灌腸復(fù)位”治療，這是一種非手術(shù)的保守治療方式。前提是孩子就診早，腸子沒有壞死。方法是經(jīng)肛門在直腸內(nèi)放一個管子，往腸子里注氣，就像給車胎打氣一樣。這種操作需要在X線監(jiān)視下進行，并且要有壓力監(jiān)測。也可以采用超聲引導(dǎo)下進行生理鹽水灌腸復(fù)位。這是一個簡單，快速，有效的操作，大多數(shù)腸套疊都能通過這種方法治愈。但是，如果就診過晚，孩子狀態(tài)較差就不能用這種方法治療了，只能選擇手術(shù)治療。我曾經(jīng)治療過許多這樣的孩子，有的甚至出現(xiàn)了腸壞死，需要切除腸管，讓家長遺憾終身。如何預(yù)防腸套疊？我的回答或許讓您有些失望，沒有太好的預(yù)防措施。如果孩子正處于添加輔食的階段，“循序漸進的添加輔食”可能會有一些作用。添加輔食不要過急過亂，每一周添加一兩種輔食，孩子適應(yīng)后再繼續(xù)增加，讓孩子稚嫩的腸道逐漸適應(yīng)這些“新鮮”的食物。警惕吧，這種會讓孩子經(jīng)歷“斷腸之痛”的疾病——腸套疊！聲明：圖片源于網(wǎng)絡(luò)2018年06月19日4300
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張書信主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肛腸科 尷尬的就醫(yī)現(xiàn)狀 面對著一個幼小的生命，從呱呱墜地到蹣跚學(xué)步，再到茁壯成長，作為父母，定是萬千欣喜縈繞心頭。如梁啟超先生所言：少年智則國智,少年富則國富,少年強則國強。先生已逝，言猶在耳。的確，孩子的身心健康，關(guān)系到家族的希望，民族的未來。 然而當(dāng)兒科醫(yī)生荒遇見尚未成熟的三級診療制度，尷尬的就醫(yī)現(xiàn)狀來了。一旦孩子生病，大多數(shù)家庭像無頭蒼蠅一樣尋醫(yī)問藥，在百度上搜名醫(yī)、名院，一股腦涌過去。俗話說：打虎親兄弟，上陣父子兵。一個孩子生病，必然全家出動，本著“孩子事無小事，孩子病無小病，嚴(yán)要求，高標(biāo)準(zhǔn)”的看病原則而來。 看病人山人海，和春運有得一拼，但最讓人惱火的是沒找對醫(yī)生，吃了藥都不一定見效。無醫(yī)學(xué)背景的父母如何才能第一時間找到對的大夫呢？這就需要家屬盡可能準(zhǔn)確、詳細(xì)的提供疾病信息。如此說來，父母才是孩子的“首診醫(yī)生”。如何準(zhǔn)確高效就診拿兒童便血來說，許多家長便血的第一反應(yīng)是——上火。近些年“上火論”乘著各大電視臺廣告的東風(fēng)，刮遍大江南北，深入人心，然而事實并非如此簡單。便血在兒童時期并不少見。兒童便血顏色一般為鮮紅、粉紅、暗紅或黑色大便，還有部分兒童大便顏色正常，而大便化驗時查出大便帶血，兒童便血?？刹话槠渌Y狀。若發(fā)現(xiàn)大便有上述顏色異常，應(yīng)及時就醫(yī)。就醫(yī)前應(yīng)確定吃的食物與大便顏色之間有無關(guān)系，比如紅色食物、含鐵劑制品等。同時要明確發(fā)現(xiàn)便血的時間，出血的顏色、快慢、出血量，便前出血還是便后出血，是否有黏液、膿液，是否與糞便相混雜，有無腹痛、肛周疼痛等。 就診時還需提供既往病史，如口腔、鼻咽、支氣管和肺等疾病，排除因這些部位出血被兒童咽下后所引起的黑便。疾病早知道 防患于未然1.急性腸套疊腸套疊是嬰兒時期最常見的急腹癥之一，起病急，進展快，易被誤診以致腸壞死，甚至死亡，應(yīng)及早就診。發(fā)病多為11歲以內(nèi)兒童，其中1歲以內(nèi)為主要發(fā)病人群。便血特點為果醬樣大便，右側(cè)腹或橫結(jié)腸處可觸及一臘腸樣腫塊。當(dāng)1歲以內(nèi)兒童出現(xiàn)嘔吐、陣發(fā)性哭鬧或便血時，應(yīng)高度警惕腸套疊可能。腸套疊復(fù)位可采用小兒腹腔鏡手術(shù)，其具有切口小、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點，更易被接受。2.腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)即腸管扭結(jié)、腸腔閉塞梗阻。本病多呈急性腸梗阻表現(xiàn)，嚴(yán)重者因腸血循環(huán)障礙，腸管缺血壞死、出血甚至死亡。本病主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便、排氣。由于腸管扭結(jié)，致腸壁充血水腫，同時腸壁及毛細(xì)血管通透性增加，大量血性滲出液滲入腸腔和腹腔，部分血液混雜梗阻以下殘存糞便排出體外，類似與其他疾病的便血。本病死亡率較高，故一經(jīng)診斷應(yīng)立即手術(shù)，解除梗阻，恢復(fù)腸管血循環(huán)。3.直腸息肉直腸息肉是兒童便血的常見原因，以幼年性息肉多見。息肉生長在腸壁黏膜層，為一個帶蒂的肉疙瘩，位置低的息肉，排便時可脫出肛門，猶如一個紅色“肉球”。多見于3—6歲兒童。便血特點為長期排便終末時出現(xiàn)鮮血，量少，不與糞便混雜，一般無其他伴隨癥狀。結(jié)腸、直腸炎所引起的便血，多有腹痛、腹瀉、黏液血便等。結(jié)腸鏡檢查是兒童便血的首選檢查方法，結(jié)腸鏡可檢查全部大腸，其病因檢出率非常高。如果患兒為單發(fā)性直腸息肉，可采用腸鏡下電凝電切摘除息肉及活檢，若為多枚息肉，則應(yīng)分次治療。4.梅克爾憩室梅克爾憩室是一種先天性腸道畸形，是小兒外科常見病，多發(fā)病，系卵黃管退化不全、腸端未閉合所致。該病便血量大，暗紅色，無痛性，可反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)貧血癥狀，嚴(yán)重者可有休克表現(xiàn)。由于憩室內(nèi)壁有異位黏膜組織，容易引起小腸梗阻、急性消化道出血、急性憩室炎等并發(fā)癥，因此不論有無臨床癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)均應(yīng)手術(shù)切除。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，其治療可通過腹腔鏡來完成。5.急性壞死性腸炎急性壞死性腸炎是一種局限于小腸的急性出血壞死性炎癥，病變主要在空腸或回腸。此病常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史。本病發(fā)病急驟，表現(xiàn)為急性腹痛，多由臍周或上中腹開始，疼痛為陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛伴有陣發(fā)性加劇，血便以赤豆湯或洗肉水樣，有腥臭味，如不及時治療可出現(xiàn)休克，危及生命。6.感染性腹瀉 炎癥型腹瀉指病原體侵襲腸上皮細(xì)胞，引起炎癥而導(dǎo)致的腹瀉。糞便可為稀便、水樣便、粘液便或膿血便，可伴有惡心、嘔吐、食欲不振、發(fā)熱、腹痛及全身不適等，糞便鏡檢可見較多的紅白細(xì)胞。病情嚴(yán)重者，因大量丟失水分引起脫水、電解質(zhì)紊亂，甚至休克。此疾病腹瀉與便血同存，以腹瀉為主要，應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)失調(diào)，并針對引起腹瀉的病原體給予相對應(yīng)的病原治療，或抗細(xì)菌或抗病毒。7.肛裂肛裂是指肛門皮膚、肌肉的撕裂傷，多見于兩歲左右的嬰幼兒。引起肛裂的原因包括先天性肛門狹窄、干硬大便撕裂肛門及肛門皮膚損傷或感染。便血特點為肛門有點滴鮮血，同時伴有大便干硬，排便痛，當(dāng)孩子解大便時就會哭鬧不安。如有肛裂，則應(yīng)保持肛門清潔（清水洗），涂擦藥膏，如龍珠軟膏等促進裂口愈合。8.痔瘡很多人認(rèn)為痔瘡是成年人的“專利”，其實不然，有痔不在年齡。胚胎時期，直腸與肛門逐漸對接形成肛門，二者對接順利，則可以免除很多肛門疾病困擾，而對接過程中“瞄”的不是那么準(zhǔn)的，就容易誘發(fā)肛周疾病。痔瘡便血為肛門有點滴鮮血，伴有或不伴腫物脫出于肛門外，無其他不適。痔瘡輕微者，使用痔瘡膏等藥物即可，嚴(yán)重者需手術(shù)治療。醫(yī)學(xué)并非萬能 疾病重在預(yù)防人是一個整體，各個系統(tǒng)相互影響，除了上述常見胃腸道局部的疾病外，其他全身性疾病同樣可以引起便血。如血液系疾病引起的便血、新生兒自然出血、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病、鼻衄(吞咽后)等均可出現(xiàn)便血。父母除了嚴(yán)格要求醫(yī)療外，也要嚴(yán)格要求自己，把更多的精力用在疾病預(yù)防上，及時發(fā)現(xiàn)可能造成嚴(yán)重后果、危及生命的疾病，防微杜漸而禁于未然。編輯：淵博2016年08月23日6723
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孔祥明醫(yī)師 滕州市中心人民醫(yī)院 小兒外科 腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙。常套疊占腸梗阻的15%～20%。臨床上常見的是急性腸套疊，慢性腸套疊一般為繼發(fā)性。急性腸套疊是嬰兒期一種特有疾病，以4~10個月嬰兒多見，2歲以后隨年齡增長發(fā)病逐年減少。男女之比為2~3:1。腸套疊一年四季均有發(fā)病，以春末夏初發(fā)病率最高，可能與上呼吸道感染及淋巴結(jié)病毒感染有關(guān)。 急性腸套疊 發(fā)病原因 急性腸套疊病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)： 1.飲食改變： 生后4~10個月，正是添加輔食及增加乳量的時期，也是腸套疊發(fā)病高峰期。由于嬰兒腸道不能立即適應(yīng)所改變食物的刺激，導(dǎo)致腸道功能紊亂，引起腸套疊。 2.回盲部解剖因素： 嬰兒期回盲部游動性大，回盲瓣過度肥厚，小腸系膜相對較長，新生兒回腸盲腸直徑比值1:1.43，而成人為1:2.5，提示回腸盲腸發(fā)育速度不同。嬰兒 90%回腸瓣呈唇樣凸入盲腸，長達1cm以上，加上該區(qū)淋巴組織豐富，受炎癥或食物刺激后易引起充血、水腫、肥厚，腸蠕動易將回盲瓣向前推移，并牽拉腸管形成套疊。 3.病毒感染 ：系列研究報道急性腸套疊與腸道內(nèi)腺病毒、輪狀病毒感染有關(guān)。 4.腸痙攣及自主神經(jīng)失調(diào)： 由于各種食物、炎癥、腹瀉、細(xì)菌毒素等刺激腸道產(chǎn)生痙攣，使腸蠕動功能節(jié)律紊亂或逆蠕動而引起腸套疊。也有人提出由于嬰幼兒交感神經(jīng)發(fā)育遲緩，自主神經(jīng)系統(tǒng)活動失調(diào)引起套疊。 5.遺傳因素： 臨床上發(fā)現(xiàn)有些腸套疊患者有家族發(fā)病史。 病理生理及分型 腸套疊在縱斷面上一般分為三層：外層為腸套疊鞘部或外筒，套入部為內(nèi)筒和中筒。腸套疊套入最遠(yuǎn)處為頭部或頂端，腸管從外面套入處為頸部。腸套疊多為順行性套疊，與腸蠕動方向一致，腸套疊發(fā)生后，套入部隨著腸蠕動不斷推進，該段腸管及其腸系膜也一并套入鞘內(nèi)，頸部緊束使之不能自動退出。由于鞘層腸管持續(xù)痙攣，致使套入部腸管發(fā)生循環(huán)障礙，初期靜脈回流受阻，組織充血水腫，靜脈擴張，黏膜細(xì)胞分泌大量黏液，進入腸腔內(nèi)，與血液及糞質(zhì)混合呈果醬樣膠凍狀排出。進一步發(fā)展，導(dǎo)致腸壁水腫、靜脈回流障礙加重，使動脈受累，供血不足，最終發(fā)生腸壁壞死。 根據(jù)套入部最近端和鞘部最遠(yuǎn)端腸段部位將腸套疊分為以下類型： 1.小腸型 包括空腸套入空腸型、回腸套入回腸型和空腸套入回腸型。 2.回盲型 以回盲瓣為起套點。 3.回結(jié)型 以回腸末端為起套點，闌尾不套入鞘內(nèi)，此型最多，約占70%~80%。 4.結(jié)腸型。 5.復(fù)雜型或復(fù)套型 常見為回回結(jié)型，約占腸套疊的10%~15%。 6.多發(fā)型 在腸管不同區(qū)域內(nèi)有分開的兩個、三個或更多的腸套疊。 臨床表現(xiàn) 小兒腸套疊分為嬰兒腸套疊（2歲以內(nèi)者）和兒童腸套疊，臨床上以前者多見。 1.嬰兒腸套疊 多為原發(fā)性腸套疊，臨床特點如下： （1）陣發(fā)性哭吵：常見既往健康肥胖的嬰兒，突然出現(xiàn)陣發(fā)性有規(guī)律的哭鬧，持續(xù)約10~20分鐘，伴有手足亂動、面色蒼白、拒食、異常痛苦表現(xiàn)，然后有5~10分鐘或更長時間的暫時安靜，如此反復(fù)發(fā)作。此種陣發(fā)性哭鬧與腸蠕動間期相一致，由于腸蠕動將套入腸段向前推進，腸系膜被牽拉，腸套疊鞘部產(chǎn)生強烈收縮而引起的劇烈疼痛，當(dāng)蠕動波過后，患兒即轉(zhuǎn)為安靜。腸套疊晚期合并腸壞死和腹膜炎后，患兒表現(xiàn)萎靡不振，反應(yīng)低下。一部分體質(zhì)較弱，或并發(fā)腸炎、痢疾等疾病時，哭鬧不明顯，而表現(xiàn)煩躁不安。 （2）嘔吐：初為奶汁及乳塊或其他食物，以后轉(zhuǎn)為膽汁樣物，1~2天后轉(zhuǎn)為帶臭味的腸內(nèi)容物，提示病情嚴(yán)重。 （3）腹部包塊：在2次哭鬧的間歇期檢查腹部，可在右上腹肝下觸及臘腸樣、稍活動并有輕壓痛的包塊，右下腹一般有空虛感，腫塊可沿結(jié)腸移動，嚴(yán)重者可在肛門指診時，在直腸內(nèi)觸到子宮頸樣腫物，即為套疊頭部。 （4）果醬樣血便：嬰兒腸套疊發(fā)生血便者達80%以上。家長往往以血便為首要癥狀就診，多在發(fā)病后6~12小時排血便，早者在發(fā)病后3~4小時即可出現(xiàn)，為稀薄黏液或膠凍樣果醬色血便，數(shù)小時后可重復(fù)排出。便血原因是腸套疊時，腸系膜被嵌入在腸壁間，發(fā)生血液循環(huán)障礙而引起黏膜出血、水腫與腸黏液混合在一起而形成暗紫色膠凍樣液體。 （5）肛門指診：有重要臨床價值，有些來診較早患兒，雖無血便排出，但通過肛門指診可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有黏液血便，對診斷腸套疊極有價值。 （6）全身狀況：依就診早晚而異，早期除面色蒼白，煩躁不安外，營養(yǎng)狀況良好。晚期患兒可有脫水，電解質(zhì)紊亂，精神萎靡不振、嗜睡、反應(yīng)遲鈍。發(fā)生腸壞死時，有腹膜炎表現(xiàn)，可出現(xiàn)中毒性休克等癥狀。 2.兒童腸套疊 兒童腸套疊臨床癥狀與嬰兒腸套疊相比較，癥狀不典型。起病較為緩慢，多表現(xiàn)為不完全性腸梗阻，腸壞死發(fā)生時間相對比較晚。患兒也有陣發(fā)性腹痛，但發(fā)作間歇期較嬰兒為長，嘔吐較少見。拒統(tǒng)計兒童腸套疊發(fā)生便血者只有40%左右，而且便血往往在套疊后幾天才出現(xiàn)，或者僅在肛門指診時指套上有少許血跡。兒童較合作時，腹部查體多能觸及臘腸型包塊。很少有嚴(yán)重脫水及休克表現(xiàn)。 診斷鑒別 當(dāng)患兒出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧不安、嘔吐、果醬樣血便，腹部檢查觸到 本文系孔祥明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月22日5176
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黃姍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-湖北 線上診療科 ●腸套疊是指一段腸管內(nèi)陷至其自身的腸腔內(nèi)。高發(fā)年齡：4-10 月，多見于2 歲以下兒童。是大嬰幼兒中腸梗阻的最常見原因。 ●約有75%的腸套疊是“特發(fā)性”的，原因不清，綜合因素。25%是由消化道器質(zhì)性病變所導(dǎo)致，如：Meckel憩室等。 ●腸套疊的典型表現(xiàn)：規(guī)律性的哭吵或者腹痛。時間過長，可以出現(xiàn)嘔吐和肉眼血便，呈“果醬樣”大便。就診太晚會出現(xiàn)：腸梗阻中毒性休克表現(xiàn)，神智淡漠、脫水、反應(yīng)遲鈍，可以危及生命。 ●超聲檢查：是首選的診斷方法。超聲下看到“同心圓征”。是腸管內(nèi)出現(xiàn)層狀套疊腸管的典型表現(xiàn)。 ●治療：1）保守治療：早期就診，對于B超確診有腸套疊的孩子，且病情穩(wěn)定的患兒，我們采用非手術(shù)方法來復(fù)位。復(fù)位可在透視下進行，可采用液體復(fù)位或是氣體灌腸復(fù)位。這些技術(shù)的成功率約90% 。 2）手術(shù)治療：（1）大約20%的腸套疊患兒在采取了非手術(shù)方法復(fù)位成功后又再次發(fā)生腸套疊。如果患者病情穩(wěn)定，我們建議再次給予非手術(shù)復(fù)位而不是手術(shù)來治療復(fù)發(fā)的腸套疊。多次復(fù)發(fā)的患兒有可能存在病理誘發(fā)點。建議手術(shù)探查。 （2）對于就診晚期的腸套疊患兒，其病情危重或有腸穿孔征兆，外科治療為首選。直接刨腹探查。（3）手術(shù)治療也是保守治療失敗的替代療法。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，則一并處理。目前腸套疊手術(shù)治療發(fā)展趨勢均是在腹腔鏡下探查，微創(chuàng)治療。2016年04月11日2350
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王浩主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 小兒外科 什么是腸套疊？一部分腸管陷入另一部分腸管內(nèi)的疾病。會出現(xiàn)腹部疼痛，且突然哭鬧的現(xiàn)象，但數(shù)分鐘后又平靜無恙，此現(xiàn)象會反復(fù)地出現(xiàn)。由于會有生命危險，因此必須緊急前往醫(yī)院就診。病因腸子跑進腸子內(nèi)、導(dǎo)致腸子的阻塞腸子的一部分重疊成二層，甚至三層，而引起的疾病，稱為“腸套疊”。腸的任何部分，都有可能會引起，但出現(xiàn)最多的是末端的小腸（回腸末端）跑入大腸內(nèi)。跑入的腸子，被外側(cè)的腸子捆緊，而造成食物和血液無法暢流。引起腸套疊的促發(fā)因素較多，如腸炎、腹瀉、高熱、飲食制度的改變等。腺病毒可引起腸系膜局部淋巴組織病毒性炎癥，刺激自主神經(jīng)而導(dǎo)致腸蠕動紊亂，發(fā)生腸套疊。如患有腸息肉或腫瘤、麥克爾憩室（回腸憩室）等疾病，更容易引起腸套疊。癥狀：突然引起腹痛，而尖叫哭鬧原本精神不錯的嬰幼兒，因突如其來的腹痛而尖叫哭鬧、臉色蒼白，大多數(shù)還會出現(xiàn)嘔吐。嬰兒由于無法用言語表達，只好以大聲哭鬧的方式來表示。若用手觸摸肚子時，會感覺有硬塊。過幾分鐘腹痛停止后，又平靜無恙，但10~30分鐘后，會因再度疼痛，而再次哭鬧不休，如此反反復(fù)復(fù)，身體也開始精疲力盡。嘔吐物最初是淡黃色，但因反復(fù)嘔吐，漸漸可能會出現(xiàn)黃綠色，而糞便也會混有血絲。除腹痛哭鬧外，血便無疑是腸套疊的重要癥狀。糞便中最初是混有血絲，癥狀持續(xù)到后來，就出現(xiàn)類似果醬的糞便，多發(fā)生在發(fā)病后的8～12小時?！詈冒l(fā)年齡常見于出生4個月后的幼兒，特別是出現(xiàn)在比較肥胖的幼兒身上，男比女多２～３倍。過一周歲以后發(fā)病會大大減少，超過4歲后，幾乎就不會出現(xiàn)了。家庭處理及治療建議家庭護理：平時注意飲食衛(wèi)生，進食要定時定量，勿過食生冷、寒涼之品。注意保暖，保護腹部勿受寒凍。腸套疊如果治療延遲，會造成生命的危險，所以只要一出現(xiàn)，即使半夜也要緊急前往醫(yī)院。家長應(yīng)當(dāng)密切觀察病情變化。注意觀察病兒一般情況如：陣發(fā)性哭鬧、嘔吐等，特別是糞便的性狀（果醬樣大便）。如果有血便的情況，請將尿布上的糞便連同尿布一起拿去。在所有疾病中，像這種早期診斷如此重要、母親責(zé)任如此重大的疾病幾乎是沒有的。治療建議發(fā)病開始24小時內(nèi)，進行空氣灌腸治療醫(yī)生開始會以觸診和超聲波檢查、灌腸等來進行診斷。當(dāng)癥狀出現(xiàn)后48小時內(nèi)，一般會以“空氣灌腸”的方式，將空氣由肛門灌入，利用壓力將腸子推回原位。住1~2天后，確認(rèn)腸套疊的狀況，沒有復(fù)發(fā)的情形后，便可出院。出院后3天，即可恢復(fù)正常生活。但是，如果腸套疊嚴(yán)重，空氣灌腸無法將腸推回原位，恐有腸破裂等危險時，就會進行手術(shù)。若發(fā)病時間超過24小時以上，腸重疊的部分可能會引起腸壞死，因此手術(shù)的必要性也隨之增加。在手術(shù)的情況下，必須住1~2周左右。如果為腸息肉或腫瘤、美克爾憩室（回腸憩室）、淋巴結(jié)增生等原因造成的情況，會針對原因進行切除手術(shù)。至于腸套疊的情況，則以開腹手術(shù)，將其推回原位。但如果套疊的地方發(fā)黑壞死，就必須將壞死部分切除，再做吻合手術(shù)。特別提醒：在發(fā)病30分鐘以內(nèi)，第一目擊者必須想到有腸套疊的可能性。最不幸的是，母親和最初看病的醫(yī)生都沒注意到是腸套疊，病情惡化后出現(xiàn)腸穿孔，引起腹膜炎后才將嬰兒送到外科。本文系王浩醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年03月03日14232
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黃華主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 小兒外科 一周前，家住外地8月大的小寶，因在家僅表現(xiàn)精神反應(yīng)差、嘔吐已在當(dāng)?shù)剌氜D(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院按胃腸炎治療2天，病情不見好轉(zhuǎn)，于深夜急診來到鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒普通外科，經(jīng)值班醫(yī)生詳細(xì)詢問病史和體檢后，發(fā)現(xiàn)腹部有一包塊，急查彩超提示：腸套疊。因患兒精神反應(yīng)差，腹脹，發(fā)病時間長，急診行手術(shù)治療，成功行腸套疊手法復(fù)位，保住了腸管。手術(shù)后小寶順利脫離了危險，并順利康復(fù)出院。回想當(dāng)初一幕幕，小寶的媽媽仍心有余悸和疑惑：都說孩子陣發(fā)性哭鬧時可能因為腸套疊，俺家寶寶一直沒有哭鬧，怎么也是腸套疊？這要不是省婦幼的大夫給了孩子及時治療，后果不堪設(shè)想??！是的，小寶媽媽糾結(jié)的一點沒錯！腸套疊95%為原發(fā)性，多為2歲以內(nèi)的嬰幼兒，病因迄今尚未完全清楚。多發(fā)于氣候變化較大的季節(jié)，如春季多見，可能與此季節(jié)上呼吸道和淋巴結(jié)的病毒感染較多有關(guān)。約5%病例為繼發(fā)性，多為年長兒，多繼發(fā)于腸息肉、梅克爾憩室、腸囊腫、腸壁炎性增生、腸腫瘤等病變導(dǎo)致的腸蠕動力式改變。腸套疊典型的臨床表現(xiàn)是：陣發(fā)性哭鬧（腹痛）、血便、腹部包塊（像臘腸一樣）。但由于孩子個體疼痛耐受性差異，發(fā)生腸套疊時的臨床表現(xiàn)也可不盡相同。有一部分孩子可僅表現(xiàn)為嘔吐、（或）嗜睡、精神反應(yīng)差，由于患兒嘔吐，很容易迷惑家長的眼睛，始當(dāng)消化不良或沒有休息好，未至醫(yī)院進行適當(dāng)治療，或者到醫(yī)院時因患兒查體不配合，又捫不到腹部包塊，導(dǎo)致延誤病情。因此，作為家長和醫(yī)生都應(yīng)警惕寶寶非典型癥狀的腸套疊發(fā)生。當(dāng)然，在醫(yī)院，有經(jīng)驗的醫(yī)生會建議查腹部超聲以明確診斷。對于該病的治療，如果發(fā)病時間短，小于48小時，孩子精神反應(yīng)好，腹部平軟，首選空氣灌腸治療，90%以上的腸套疊都可經(jīng)此種方法使套疊腸管成功復(fù)位，從而使寶寶免受開腹手術(shù)之苦。反之，如果孩子精神反應(yīng)差，腹脹，或時間長（超過48小時），大量便血，或空氣灌腸未成功，則建議及時手術(shù)治療。本文系黃華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年02月29日2902
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何穎華主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 肛腸科 很多寶寶都有曾過便血的經(jīng)歷。媽媽們看到寶寶的大便帶血會非常緊張，腦子里閃過各種惡性疾病，恨不得馬上帶寶寶到醫(yī)院檢查。便血真的那么恐怖嗎？什么疾病會引起寶寶便血呢？作為家長發(fā)現(xiàn)寶寶便血要怎么辦呢？首先從肉眼上看寶寶的便血分為以下幾類。1、鮮紅色的血，可以擦屁屁的時候廁紙上沾染，量多的時候可以在大便上附著或者在便盆里看見，更有嚴(yán)重的可以在寶寶大便時看到點滴狀的鮮血流出。2、暗紅色的血，多混在大便中，或者給寶寶擦屁屁時看到。3、和白色粘液混在一起或者膠凍樣的血，可以附著在大便上也可以僅有粘液血沒有大便。寶寶便血時的合并癥狀也是需要家長仔細(xì)觀察的：是大便干燥時的便血，還是日常排軟便時出血，亦或是排稀便時出血？是否合并排便時的肛門疼痛？肛周是否瘙癢、疼痛？肚子疼不疼？有沒有發(fā)燒、惡心、嘔吐？大便時肛門口有沒有粘膜樣的腫物脫出來？另外還要注意便血是偶爾發(fā)生的還是持續(xù)性的。這些癥狀都會給疾病的判斷做出重要提示。寶寶比較常見的引起便血疾病有哪些呢？最多見的還是由于大便干燥引起的肛裂，或者直腸粘膜的損傷。這類便血顏色比較鮮紅，量大時可以呈點滴狀。寶寶可以有排便時的哭鬧（肛門疼痛引起），或者沒有其它不適。隨著大便干燥的緩解，便血多可自行消失，或者減輕。直腸息肉引起的便血一般量不多，顏色可鮮紅（距離肛門較近的息肉出血，或者息肉出血量多）可暗紅（距離肛門較遠(yuǎn)的息肉出血，或者息肉出血量少），頻繁或者間斷出現(xiàn)便血，寶寶沒有其它明顯不適。距離肛門較近比較大的帶蒂息肉還會在排大便時脫到肛門口。另外比較嚴(yán)重的肛周皮炎、濕疹會出現(xiàn)肛周皮膚的破潰、出血，嚴(yán)格意義上講不是便血，而是皮膚出血，但會在擦洗屁屁時看見出血，一般量少，并合并肛周的瘙癢、滲出、結(jié)痂等癥狀。直腸脫垂的患兒如果持續(xù)時間較長，部分會引起直腸粘膜的充血、水腫、甚至出血，一般量也不多，并且可以看到排便時脫出肛門外的直腸粘膜。急慢性腸炎的寶寶可以出現(xiàn)稀便、血便、粘液便，多數(shù)合并有發(fā)熱、腹痛、納差等癥狀。這類患兒便血量比較小，多和大便混在一起。腸套疊多見于2歲以下的嬰幼兒，以陣發(fā)性腹部絞痛、嘔吐、便血及腹部包塊為主要癥狀，便血為暗紅色或果醬樣，癥狀持續(xù)時間越長便血量越大。另外，一些寶寶的排便習(xí)慣不好也會出現(xiàn)痔瘡，引起便血，一般量比較小，色鮮紅。還有一些全身出血性疾病及一些少見病也會引起寶寶便血。這么多種疾病都會引起寶寶便血，作為家長該怎么辦呢？首先，看到寶寶便血不要緊張，觀察一下出血的性質(zhì)及伴隨癥狀，如果有條件建議用手機拍一下照片，或者錄下寶寶排便的過程，作為以后就診或者比較的依據(jù)。如果寶寶同時有腹瀉癥狀，可以留取一些大便送到醫(yī)院化驗一下。注意留取大便標(biāo)本時應(yīng)該挑有粘液、血等異常的部分，拉在尿不濕上的大便不適合送檢。標(biāo)本留取好后最好在2小時內(nèi)送檢。如果寶寶沒有其它不適，或者是偶發(fā)的一次少量便血，可以先觀察。如果明確有大便干燥的情況，可以在給寶寶洗屁屁的時候觀察一下肛管皮膚是否有裂口，注意清洗裂口。同時調(diào)整寶寶飲食，保持大便通暢，肛裂多可自愈。如果懷疑有腸套疊，則需要盡早到醫(yī)院診治。2016年02月05日14126
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