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張生副主任醫(yī)師 西安市兒童醫(yī)院 普外一科 小兒腸套疊是2歲以內(nèi)兒童常見的急腹癥之一。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛（哭鬧）、反復(fù)嘔吐、便血等。早期診斷該病第一時(shí)間到醫(yī)院就診，空氣灌腸成功率甚至可以達(dá)到90%以上，該病的治療只有灌腸（空氣、鹽水或者鋇劑）、手術(shù)兩種辦法。如果等到便血才來就診，空氣灌腸成功率就下降很多。甚至很多合并低血容量性休克了，就只能做手術(shù)。手術(shù)對(duì)小兒是一個(gè)永久的創(chuàng)傷，而且術(shù)后仍然有復(fù)發(fā)的可能。這么說來時(shí)間對(duì)于小兒腸套疊來說至關(guān)重要。 病因：很多家長(zhǎng)一來醫(yī)院就喜歡問：是什么原因引起的這個(gè)腸套疊。簡(jiǎn)單說來原發(fā)性腸套疊病因不清楚，繼發(fā)性腸套疊可能是有麥克爾憩室或腸息肉等引起。大部分2歲以內(nèi)的小兒腸套疊都是原發(fā)性的。原發(fā)性腸套疊有一些誘因，比如腹瀉病、上呼吸道感染可能誘發(fā)該病，但不是該病的病因。這些誘因引起腸蠕動(dòng)的紊亂最后導(dǎo)致的腸套疊的發(fā)生。對(duì)于大于2歲的大兒童或者反復(fù)發(fā)作的腸套疊就要考慮是不是合并有腸道發(fā)育畸形了，這就是為什么要做腸鏡檢查或者同位素檢查了。 臨床表現(xiàn)：概括起來就是三個(gè)癥狀、一個(gè)體征。陣發(fā)性腹痛（哭鬧）、反復(fù)嘔吐、便血及腹部臘腸樣包塊。一般有陣發(fā)性腹痛及嘔吐就要考慮這個(gè)病了，如果懷疑可以做一個(gè)腹部B超基本就能確診了。 診斷：該病的診斷就靠典型的表現(xiàn)及腹部B超。只要家長(zhǎng)能想到或者就診及時(shí)多半就能及時(shí)確診。很多縣醫(yī)院的醫(yī)生或者鄉(xiāng)村醫(yī)生沒聽說該病的就容易誤診。 治療：空氣灌腸、手術(shù)?；旧显绞墙?jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)空氣灌腸成功率越高，因?yàn)獒t(yī)生和家長(zhǎng)的醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)較高，很容易早期診斷早期治療。手術(shù)是灌腸失敗的選擇，部分偏遠(yuǎn)地區(qū)來的可能就診時(shí)就有腸壞死、穿孔了，手術(shù)甚至?xí)谐糠帜c管，對(duì)孩子的創(chuàng)傷就更大了。 最后談一下復(fù)發(fā)：該病是一個(gè)很容易復(fù)發(fā)的疾病，一般原發(fā)性腸套疊隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率就越來越低了。繼發(fā)性腸套疊會(huì)反復(fù)復(fù)發(fā)，除非找到病因并治療。本文系張生醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年12月07日
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陳中獻(xiàn)副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 普外科 小兒“腸套疊”------家長(zhǎng)應(yīng)重視 陳中獻(xiàn)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普外科有時(shí)小兒玩的好好的，或安靜時(shí)，突然開始哭鬧，痛苦不堪，甚至雙拳握緊，身體蜷曲，有時(shí)伴有嘔吐，也不吃奶或其他食物。你怎么也哄不住。過了一會(huì)，又安靜或開始玩耍，像沒有任何事情發(fā)生一樣。過了15~20分鐘左右，又出現(xiàn)以上表現(xiàn)。這時(shí)，家長(zhǎng)你要提高警惕，很可能小孩得了嬰兒最常見的急腹癥“腸套疊”。特別是2歲以下的小孩，更是高發(fā)。最好發(fā)的年齡在5~9月。更應(yīng)該引起足夠重視，建議盡早找小兒外科?？漆t(yī)師就診。下面介紹一下腸套疊的發(fā)病、診治及注意事項(xiàng)。什么是腸套疊呢？通俗的講，腸子套進(jìn)腸子里啦！規(guī)范的講：腸套疊是某段腸管進(jìn)入鄰近腸管內(nèi)引起的腸梗阻。17世紀(jì)中葉barbette首次發(fā)現(xiàn)了該病。發(fā)病率：約占成活新生兒的千分之1.5~4，26~93.5/100,000 child-year ，世界各地報(bào)道不一。且男女有別，男孩更容易發(fā)生，男：女之比約1.5~3比1,主要見于1歲以下，5~9月最多。5歲后罕見?？傮w發(fā)病率60~65%見于1歲以下，85%小于2歲。世界各地有所差異。病因：小兒90%為特發(fā)性，也就是沒有明顯的原因。繼發(fā)于腸道病變的有約2~8%！而成人80~90%有器質(zhì)性病變，也就是腸道存在明顯的病變，誘發(fā)引起了腸套疊。一般認(rèn)為與腺病毒感染，腸功能紊亂，腸管本身發(fā)育異常尤其回盲部解剖異常有關(guān)。腸蠕動(dòng)使水腫增厚或有異常的腸壁向遠(yuǎn)端移動(dòng)，套入遠(yuǎn)端腸管。分類：根據(jù)套疊的部位和套入方式分為回盲型，回結(jié)型，回回結(jié)型，小腸型，結(jié)腸型，多發(fā)套疊等。臨床表現(xiàn)：腹痛：最早出現(xiàn)，90%以上患兒出現(xiàn)。常表現(xiàn)為：患兒煩躁，哭鬧不安，表情痛苦，雙拳緊握，身體蜷縮，下肢屈曲，面色蒼白，拒食，哭鬧幾分鐘后，自行緩解，間歇期正常，間隔10~20分鐘后，再次發(fā)作上述類似表現(xiàn)，如此，反復(fù)發(fā)作。反復(fù)發(fā)生后患兒疲倦，呻吟。嘔吐：80%的患兒出現(xiàn)，嘔吐次數(shù)不多，最初嘔吐物為胃內(nèi)容物，逐漸出現(xiàn)嘔吐物含黃色膽汁，甚至嘔吐物呈大便樣。 血便：發(fā)病后8~12小時(shí)排出大便呈粘稠紅色果醬樣大便，有時(shí)呈血水狀，這時(shí)表明腸壁損傷嚴(yán)重。30%患兒自解血便，肛門指檢可發(fā)現(xiàn)血便的占60%！腹部檢查：75%患兒腹部查體可見臘腸樣腫塊，多位于右上腹或上腹正中或偏右側(cè)。嚴(yán)重時(shí)左側(cè)腹部可捫及腫塊，甚至肛門可見腫塊脫出。右下腹空虛。晚期腸絞窄時(shí)腹膜炎發(fā)生，腹肌緊，腫塊反而不易捫及。全身情況：發(fā)病初期，一般情況好，腹部不脹，24小時(shí)后，病情漸漸加重，患兒表情淡漠，嗜睡，發(fā)熱，體溫常39°C以上，脈率加快，腸壞死后，腹膜炎，腹肌緊張，全身中毒癥狀不斷加重，體溫高達(dá)40°C以上，出現(xiàn)昏迷，休克，衰竭，甚至死亡。大齡兒童腸套疊癥狀特點(diǎn)不典型，但常有反復(fù)腹痛。可完善相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確診斷。診斷：典型患兒據(jù)其主要表現(xiàn)如陣發(fā)性腹痛，陣發(fā)性哭鬧，嘔吐，腹壁捫及腫塊，便血等多可診斷。 表現(xiàn)不典型，診斷困難者：需要進(jìn)一步檢查，如：腹部超聲檢查，腹部X-Ray，鋇（可用其他造影劑代替）灌腸，空氣灌腸。多能診斷。必要時(shí)行腹部CT檢查。鑒別診斷：小兒出現(xiàn)相關(guān)類似表現(xiàn)如哭鬧、嘔吐、便血等的疾病較多，需要進(jìn)行鑒別的有：細(xì)菌性痢疾，消化不良或急性胃腸炎，過敏性紫癜，美克爾憩室，腸內(nèi)外腫瘤并消化道出血，蛔蟲性腸梗阻，腸脫垂，結(jié)腸或直腸息肉等。 患兒出現(xiàn)以上表現(xiàn)后家長(zhǎng)不應(yīng)輕視，及早至小兒外科?？漆t(yī)師處診治。治療方法：有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療：發(fā)病時(shí)間不長(zhǎng)（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)），一般情況好，沒有復(fù)位禁忌癥的患兒可試行復(fù)位，如空氣灌腸，B超監(jiān)視下生理鹽水灌腸復(fù)位等。早期大部分能復(fù)位成功。成功率約91% 。復(fù)位的風(fēng)險(xiǎn)主要是：腸穿孔，呼吸、心跳驟停，出血，復(fù)位不成功，復(fù)發(fā)等。復(fù)位后注意事項(xiàng)：暫禁食，補(bǔ)液，補(bǔ)充水電解質(zhì)。觀察患兒生命體征及臨床表現(xiàn)，復(fù)查腹部彩超，了解有否完全復(fù)位或有無再次套疊。注意大便有無出血，腹部情況，全身情況，了解有無遲發(fā)穿孔及出血。如有不適及時(shí)就診。如有之前患兒腸套疊時(shí)的情況再次出現(xiàn)，表示可能復(fù)發(fā)，需要及早就診。手術(shù)治療：復(fù)位不成功則需要手術(shù)治療；診斷明確，有復(fù)位禁忌癥，病情危重者不行空氣灌腸復(fù)位或生理鹽水灌腸復(fù)位治療，及早手術(shù)治療。術(shù)后注意觀察，有無便血，復(fù)發(fā)，穿孔等。 復(fù)發(fā)率：手術(shù)后復(fù)發(fā)3.4%~3.9%，非手術(shù)復(fù)發(fā)8.9%~12.7% （參考：吳孟超 吳在德主編 黃家駟外科學(xué)第七版等）本文系陳中獻(xiàn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年10月06日3778
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周垂兵副主任醫(yī)師 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 兒童診療中心 腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙。常套疊占腸梗阻的15%～20%。臨床上常見的是急性腸套疊，慢性腸套疊一般為繼發(fā)性。急性腸套疊是嬰兒期一種特有疾病，以4~10個(gè)月嬰兒多見，2歲以后隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病逐年減少。男女之比為2~3:1。腸套疊一年四季均有發(fā)病，以春末夏初發(fā)病率最高，可能與上呼吸道感染及淋巴結(jié)病毒感染有關(guān)。急性腸套疊發(fā)病原因急性腸套疊病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：1.飲食改變： 生后4~10個(gè)月，正是添加輔食及增加乳量的時(shí)期，也是腸套疊發(fā)病高峰期。由于嬰兒腸道不能立即適應(yīng)所改變食物的刺激，導(dǎo)致腸道功能紊亂，引起腸套疊。2.回盲部解剖因素： 嬰兒期回盲部游動(dòng)性大，回盲瓣過度肥厚，小腸系膜相對(duì)較長(zhǎng)，新生兒回腸盲腸直徑比值1:1.43，而成人為1:2.5，提示回腸盲腸發(fā)育速度不同。嬰兒90%回腸瓣呈唇樣凸入盲腸，長(zhǎng)達(dá)1cm以上，加上該區(qū)淋巴組織豐富，受炎癥或食物刺激后易引起充血、水腫、肥厚，腸蠕動(dòng)易將回盲瓣向前推移，并牽拉腸管形成套疊。3.病毒感染 ：系列研究報(bào)道急性腸套疊與腸道內(nèi)腺病毒、輪狀病毒感染有關(guān)。4.腸痙攣及自主神經(jīng)失調(diào)： 由于各種食物、炎癥、腹瀉、細(xì)菌毒素等刺激腸道產(chǎn)生痙攣，使腸蠕動(dòng)功能節(jié)律紊亂或逆蠕動(dòng)而引起腸套疊。也有人提出由于嬰幼兒交感神經(jīng)發(fā)育遲緩，自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)失調(diào)引起套疊。5.遺傳因素： 臨床上發(fā)現(xiàn)有些腸套疊患者有家族發(fā)病史。病理生理及分型腸套疊在縱斷面上一般分為三層：外層為腸套疊鞘部或外筒，套入部為內(nèi)筒和中筒。腸套疊套入最遠(yuǎn)處為頭部或頂端，腸管從外面套入處為頸部。腸套疊多為順行性套疊，與腸蠕動(dòng)方向一致，腸套疊發(fā)生后，套入部隨著腸蠕動(dòng)不斷推進(jìn)，該段腸管及其腸系膜也一并套入鞘內(nèi)，頸部緊束使之不能自動(dòng)退出。由于鞘層腸管持續(xù)痙攣，致使套入部腸管發(fā)生循環(huán)障礙，初期靜脈回流受阻，組織充血水腫，靜脈擴(kuò)張，黏膜細(xì)胞分泌大量黏液，進(jìn)入腸腔內(nèi)，與血液及糞質(zhì)混合呈果醬樣膠凍狀排出。進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致腸壁水腫、靜脈回流障礙加重，使動(dòng)脈受累，供血不足，最終發(fā)生腸壁壞死。根據(jù)套入部最近端和鞘部最遠(yuǎn)端腸段部位將腸套疊分為以下類型：1.小腸型 包括空腸套入空腸型、回腸套入回腸型和空腸套入回腸型。2.回盲型 以回盲瓣為起套點(diǎn)。3.回結(jié)型 以回腸末端為起套點(diǎn)，闌尾不套入鞘內(nèi)，此型最多，約占70%~80%。4.結(jié)腸型。5.復(fù)雜型或復(fù)套型 常見為回回結(jié)型，約占腸套疊的10%~15%。6.多發(fā)型 在腸管不同區(qū)域內(nèi)有分開的兩個(gè)、三個(gè)或更多的腸套疊。臨床表現(xiàn)小兒腸套疊分為嬰兒腸套疊（2歲以內(nèi)者）和兒童腸套疊，臨床上以前者多見。1.嬰兒腸套疊 多為原發(fā)性腸套疊，臨床特點(diǎn)如下：（1）陣發(fā)性哭吵：常見既往健康肥胖的嬰兒，突然出現(xiàn)陣發(fā)性有規(guī)律的哭鬧，持續(xù)約10~20分鐘，伴有手足亂動(dòng)、面色蒼白、拒食、異常痛苦表現(xiàn)，然后有5~10分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間的暫時(shí)安靜，如此反復(fù)發(fā)作。此種陣發(fā)性哭鬧與腸蠕動(dòng)間期相一致，由于腸蠕動(dòng)將套入腸段向前推進(jìn)，腸系膜被牽拉，腸套疊鞘部產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮而引起的劇烈疼痛，當(dāng)蠕動(dòng)波過后，患兒即轉(zhuǎn)為安靜。腸套疊晚期合并腸壞死和腹膜炎后，患兒表現(xiàn)萎靡不振，反應(yīng)低下。一部分體質(zhì)較弱，或并發(fā)腸炎、痢疾等疾病時(shí)，哭鬧不明顯，而表現(xiàn)煩躁不安。（2）嘔吐：初為奶汁及乳塊或其他食物，以后轉(zhuǎn)為膽汁樣物，1~2天后轉(zhuǎn)為帶臭味的腸內(nèi)容物，提示病情嚴(yán)重。（3）腹部包塊：在2次哭鬧的間歇期檢查腹部，可在右上腹肝下觸及臘腸樣、稍活動(dòng)并有輕壓痛的包塊，右下腹一般有空虛感，腫塊可沿結(jié)腸移動(dòng)，嚴(yán)重者可在肛門指診時(shí)，在直腸內(nèi)觸到子宮頸樣腫物，即為套疊頭部。（4）果醬樣血便：嬰兒腸套疊發(fā)生血便者達(dá)80%以上。家長(zhǎng)往往以血便為首要癥狀就診，多在發(fā)病后6~12小時(shí)排血便，早者在發(fā)病后3~4小時(shí)即可出現(xiàn)，為稀薄黏液或膠凍樣果醬色血便，數(shù)小時(shí)后可重復(fù)排出。便血原因是腸套疊時(shí)，腸系膜被嵌入在腸壁間，發(fā)生血液循環(huán)障礙而引起黏膜出血、水腫與腸黏液混合在一起而形成暗紫色膠凍樣液體。（5）肛門指診：有重要臨床價(jià)值，有些來診較早患兒，雖無血便排出，但通過肛門指診可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有黏液血便，對(duì)診斷腸套疊極有價(jià)值。（6）全身狀況：依就診早晚而異，早期除面色蒼白，煩躁不安外，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。晚期患兒可有脫水，電解質(zhì)紊亂，精神萎靡不振、嗜睡、反應(yīng)遲鈍。發(fā)生腸壞死時(shí)，有腹膜炎表現(xiàn)，可出現(xiàn)中毒性休克等癥狀。2.兒童腸套疊 兒童腸套疊臨床癥狀與嬰兒腸套疊相比較，癥狀不典型。起病較為緩慢，多表現(xiàn)為不完全性腸梗阻，腸壞死發(fā)生時(shí)間相對(duì)比較晚?；純阂灿嘘嚢l(fā)性腹痛，但發(fā)作間歇期較嬰兒為長(zhǎng)，嘔吐較少見。拒統(tǒng)計(jì)兒童腸套疊發(fā)生便血者只有40%左右，而且便血往往在套疊后幾天才出現(xiàn)，或者僅在肛門指診時(shí)指套上有少許血跡。兒童較合作時(shí)，腹部查體多能觸及臘腸型包塊。很少有嚴(yán)重脫水及休克表現(xiàn)。診斷鑒別當(dāng)患兒出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧不安、嘔吐、果醬樣血便，腹部檢查觸到臘腸樣包塊時(shí)，即可確定診斷。但臨床約有10%~15%病例，來院就診時(shí)缺乏急性腸套疊的典型表現(xiàn)，或只有其中1~2個(gè)癥狀，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查腹部是否可觸及腫塊，右下腹是否有空虛感，肛門指診觀察指套上是否有果醬樣黏液便，以便進(jìn)一步確診。必要時(shí)做腹部超聲等輔助檢查，協(xié)助診斷。輔助檢查1.腹部超聲 為首選檢查方法，可以通過腸套疊的特征性影像協(xié)助臨床確定診斷。在腸套疊橫斷面上顯示為“同心圓”或“靶環(huán)”征，縱切面上，呈“套筒”征。2.空氣灌腸 在空氣灌腸前先作腹部正側(cè)位全面透視檢查，觀察腸內(nèi)充氣及分布情況。注氣后可見在套疊頂端有致密軟組織腫塊呈半圓形，向結(jié)腸內(nèi)突出，氣體前端形成明顯杯口影，有時(shí)可見部分氣體進(jìn)入鞘部形成不同程度鉗狀陰影。診斷明確的同時(shí)也可加壓進(jìn)行復(fù)位治療。鑒別診斷急性腸套疊臨床癥狀和體征不典型時(shí)，注意與下列疾病鑒別。1.細(xì)菌性痢疾 鑒別要點(diǎn)：菌痢多見于夏季，常有不潔飲食史；早期即可出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39°C或更高；黏液膿血便伴里急后重，大便常規(guī)見到大量膿細(xì)胞，如細(xì)菌培養(yǎng)陽性，即可確診；腹部觸不到臘腸樣包塊；B型超聲見不到腸套疊的典型影像。但偶爾菌痢腹瀉時(shí)，因腸蠕動(dòng)紊亂，可引起腸套疊。2.急性壞死性小腸炎鑒別要點(diǎn)：以腹瀉為主，大便呈洗肉水樣或紅色果醬樣，有特殊腥臭氣味；高熱，嘔吐頻繁，明顯腹脹，嚴(yán)重者吐咖啡樣物；全身情況較腸套疊惡化得快，嚴(yán)重脫水，皮膚花紋和昏迷等休克癥狀。3.過敏性紫癜 腹型紫癜患兒有陣發(fā)性腹痛及嘔吐，有腹瀉或便血，呈暗紅色，有時(shí)因腸管水腫出血而增厚，可在右下腹觸及腫塊。注意患兒是否雙下肢出血性皮疹、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)腫痛等，部分病例可有血尿。有報(bào)道25%腹型紫癜可伴發(fā)腸套疊，此時(shí)應(yīng)作B超或空氣灌腸檢查協(xié)助診斷。4.梅克爾憩室出血 鑒別要點(diǎn)：梅克爾憩室潰瘍出血系突然發(fā)生。便血量往往很多，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克；出血時(shí)并無腹痛或僅有輕微腹痛。但梅克爾憩室也可引發(fā)腸套疊，與原發(fā)性腸套疊很難鑒別，多在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。5.蛔蟲性腸梗阻 鑒別要點(diǎn)：多見于幼兒及兒童，陣發(fā)性腹疼，可有吐、便蛔蟲史；腹部包塊多在臍周呈條索狀或面粉團(tuán)樣，壓之可變形；臨床很少有便血；患兒在發(fā)病前多有驅(qū)蟲不當(dāng)史；腹部超聲顯示腸腔內(nèi)蛔蟲影像。疾病治療小兒急性腸套疊分非手術(shù)療法和手術(shù)療法兩種。在非手術(shù)療法中有空氣灌腸、鋇灌腸和B超下水壓灌腸復(fù)位療法，其中空氣灌腸復(fù)位已被長(zhǎng)期廣泛應(yīng)用。非手術(shù)療法（1）適應(yīng)證與禁忌證：適應(yīng)證：病程不超過48小時(shí)，全身情況良好，無明顯脫水及電解質(zhì)紊亂，無明顯腹脹和腹膜炎表現(xiàn)者，均可采用空氣灌腸復(fù)位，復(fù)位壓力一般控制在60~100mmHg，3個(gè)月以下嬰兒腸套疊和診斷性灌腸壓力一般不超過80mmHg。禁忌證：①病程超過2天以上，全身情況差，如嚴(yán)重脫水，精神萎靡，高熱或休克等癥狀者；②高度腹脹，腹部有明顯壓痛，肌緊張，疑有腹膜炎時(shí)；③反復(fù)套疊，高度懷疑或已確診為繼發(fā)性腸套疊；④小腸型腸套疊。空氣灌腸復(fù)位腸套疊：采用自動(dòng)控制壓力的結(jié)腸注氣機(jī)，肛門插入Foley管，此法是小兒外科與放射線科醫(yī)師密切合作完成。肛門注入氣體后即見腸套疊腫塊各種影像，逐漸向回盲部退縮，直至完全消失，此時(shí)可聞及氣過水聲，腹部中央突然隆起，可見網(wǎng)狀或圓形充氣回腸，說明腸套已復(fù)位?？諝夤嗄c復(fù)位率可達(dá)95%以上。灌腸證實(shí)腸套疊已完全復(fù)位后，還需作如下觀察：①拔出氣囊肛管后排出大量帶有臭味的黏液血便和黃色糞水；②患兒很快入睡，無陣發(fā)哭鬧及嘔吐；③腹部平軟，已觸不到原有腫塊；④口服活性炭0.5~1g，6~8小時(shí)由肛門排出黑色炭末。（2）空氣灌腸復(fù)位并發(fā)癥： 嚴(yán)重并發(fā)癥為結(jié)腸穿孔，透視下出現(xiàn)腹腔“閃光”現(xiàn)象，即空氣突然出現(xiàn)充滿整個(gè)腹腔，立位見膈下游離氣體。拔出肛管無氣體自肛門排出?；純汉粑щy，心跳加快，面色蒼白，病情突然惡化。應(yīng)立即用消毒針在劍突和臍中間刺入排出腹腔內(nèi)氣體。手術(shù)療法（1）手術(shù)適應(yīng)證：①非手術(shù)療法禁忌癥的病例；②應(yīng)用非手術(shù)療法復(fù)位失敗的病例；③小腸套疊；④繼發(fā)性腸套疊。（2）腸套疊手術(shù)復(fù)位術(shù)手術(shù)前應(yīng)糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，禁食水、胃腸減壓，必要時(shí)采用退熱、吸氧、備血等措施。麻醉多采用全麻氣管插管。較小嬰兒可采用上腹部橫切口，若經(jīng)過灌腸已知腸套疊達(dá)到回盲部，也可采用麥?zhǔn)锨锌?。開腹后顯露腸套疊包塊，檢查有無腸壞死。如無腸壞死，用壓擠法沿結(jié)腸框進(jìn)行腸套疊整復(fù)。如復(fù)位困難時(shí)，可用溫鹽水紗布熱敷后，再作復(fù)位。腸套疊復(fù)位后要仔細(xì)檢查腸管有無壞死，腸壁有無破裂，腸管本身有無器質(zhì)性病變等，如無上述征象，切除闌尾，將腸管納入腹腔，按層縫合腹壁。對(duì)不能復(fù)位及腸壞死的病例，應(yīng)行壞死腸段切除吻合術(shù)。注意事項(xiàng)無論是空氣灌腸復(fù)位還是手術(shù)復(fù)位，近期都有腸套疊復(fù)發(fā)可能，因此家長(zhǎng)如發(fā)現(xiàn)孩子又出現(xiàn)陣發(fā)性哭吵、嘔吐、煩躁不安等癥狀，應(yīng)及時(shí)帶孩子去醫(yī)院就診。[1-2]2012年10月06日2895
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彭旭主任醫(yī)師 遼寧省婦幼保健院 小兒外科 小兒急性腸套疊一年四季均可發(fā)病，多發(fā)于春、秋季病毒、細(xì)菌活躍期。從出生到學(xué)齡期均可發(fā)病，嬰幼兒多發(fā)。常見于肥胖健壯的2歲以內(nèi)嬰幼兒，為突然發(fā)病。腸套疊可致腹部絞痛，表現(xiàn)為原先安靜的患兒突然出現(xiàn)明顯煩躁不適，可有全身強(qiáng)直。雙腿向腹部屈曲，表情痛苦，癥狀突發(fā)突止;無法表達(dá)的小嬰兒則出現(xiàn)陣發(fā)性哭吵，發(fā)作間隙表現(xiàn)正常或安靜入睡。隨著病情進(jìn)展，腹痛間歇可出現(xiàn)淡漠、嗜睡。常見嘔吐，開始為不消化食物，繼而吐膽汁樣物，嘔吐后可有全身扭動(dòng)，屏氣表現(xiàn)。腸套疊初期，患兒排出少量正常糞便，后期糞便中出現(xiàn)血跡，隨之因腸缺血壞死而排暗紅色血塊或果醬樣大便。病因：小兒急性腸套疊的病因大部分是由于病毒、細(xì)菌感染導(dǎo)致的腸道功能紊亂的后果，少部分是由于先天性腸管畸形、腫瘤等腹部器質(zhì)性病變引起。急性腸套疊的體格檢查：發(fā)病時(shí)腹部可觸及部位不固定的包塊。腫塊通常呈弧形或臘腸形。肛指檢查可能發(fā)現(xiàn)血跡或帶血的黏液。癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，出血量越大。梗阻時(shí)間過長(zhǎng)的患兒可能出現(xiàn)脫水及菌血癥，導(dǎo)致心動(dòng)過速和發(fā)熱，偶見低血容量性或感染性休克。治療不及時(shí)可致死。 治療上分為保守治療和手術(shù)治療。就診及時(shí)的患兒絕大多數(shù)都能經(jīng)過保守治療治愈。一部分就診較晚的病兒需經(jīng)手術(shù)治療才能治愈。由于腹部器質(zhì)性病變引起的腸套疊也需手術(shù)解決原發(fā)病才能治愈。2011年11月27日8112
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高強(qiáng)副主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 小兒泌尿外科 急性腸套疊腸套疊是某段腸管進(jìn)入鄰近腸管內(nèi)引起的一種腸梗阻。本病在我國(guó)發(fā)病率甚高，遠(yuǎn)較歐美為高。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在明朝時(shí)對(duì)該病已早有認(rèn)識(shí)，對(duì)其癥狀已有詳細(xì)記載。18世紀(jì)Hunter對(duì)此病祥加敘述，1913年Ladd首次采用透視下灌腸成功。目前，對(duì)于腸套疊的治療，國(guó)外多采用鋇灌腸復(fù)位方法，晚期或復(fù)位失敗者使用手術(shù)治療。近年來非手術(shù)成功率明顯提高，手術(shù)死亡率不斷下降，但仍然存在診斷過晚、腸管發(fā)生壞死、中毒、休克、高燒衰竭，以及偶有發(fā)生的空氣或鋇劑灌腸穿孔所引起的死亡?！景l(fā)病率】 不同民族和地區(qū)的發(fā)病率均有差異。其發(fā)病率均占成活新生兒的1.5～4‰。（一）性別許多報(bào)告證明男性多于女性，約為1.5～3：1，高者為3.9：1。（二）年齡雖然腸套疊偶爾可見于成人或新生兒，但是最多見于1歲以內(nèi)嬰兒。文獻(xiàn)報(bào)告約有60～65%的病例年齡低于1歲，以4～7個(gè)月時(shí)為高峰期。2歲以后隨著年齡的增加逐漸減少，5歲以后甚為罕見。新生兒腸套疊約占本病的9.3%，而且多數(shù)合并腸閉鎖。（三）季節(jié)腸套疊終年可見，但以春末夏初發(fā)病率較為集中；這可能于腺病毒引起的上呼吸道及腸道淋巴系統(tǒng)感染有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)約10～30%的患兒起病前有上呼吸道感染史。有人認(rèn)為，該病多發(fā)生于營(yíng)養(yǎng)良好、體重超過正常的嬰兒；但調(diào)查結(jié)果并不完全支持這一結(jié)論。（四）遺傳近來不斷有人報(bào)告腸套疊與家族的關(guān)系，根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)共發(fā)現(xiàn)有47個(gè)家族，其發(fā)病率約占整個(gè)腸套疊數(shù)的1/145～1/13，各地作者報(bào)告差異較大?！静∫颉磕c套疊的原因至今仍不明了，成人腸套疊可以找到器質(zhì)性病變者約占80～90%，大多數(shù)為腫瘤所致。而小兒能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變者不到8%；其中美克耳憩室占首位，依次為息肉、血管瘤、腹型紫癜、胰腺細(xì)胞異位、淋巴瘤、腸囊腫、闌尾內(nèi)翻等。無器質(zhì)病變者的發(fā)病原因眾說紛紜，至今尚無一種理論可以解釋所有病例，有些可能只是誘因。（一）飲食改變和食物刺激嬰兒時(shí)期腸道未能立即適應(yīng)新添加食物的刺激，導(dǎo)致腸道功能紊亂，促使某段腸管套入另一段腸腔之中。嬰兒腸套疊多發(fā)生在4～10個(gè)月齡之間，恰為乳兒添加食物之際，故兩者可能有因果關(guān)系。（二）局部解剖因素大量文獻(xiàn)證實(shí)嬰幼兒腸套疊發(fā)生在回盲部者約占95%左右，就不能不考慮此病的發(fā)生與回盲部局部解剖因素有關(guān)。嬰兒內(nèi)臟發(fā)育尚未完成，近50%為活動(dòng)性盲腸，而成人僅17%盲腸仍未固定。90%回盲瓣呈唇樣凸入盲腸，長(zhǎng)達(dá)1cm以上，加上該區(qū)淋巴組織豐富，受到炎癥或食物刺激后易引起水腫、肥大，腸蠕動(dòng)時(shí)肥厚的回盲瓣被推移前進(jìn)，或可牽拉腸壁形成套疊。（三）植物神經(jīng)因素有人提出腸套疊的產(chǎn)生是由于交感神經(jīng)發(fā)育遲緩，植物神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)失調(diào)所導(dǎo)致。（四）痙攣因素由于各種原因的刺激，如食物、炎癥、腹瀉、細(xì)菌或寄生蟲毒素等，使腸道產(chǎn)生痙攣，運(yùn)動(dòng)節(jié)律失調(diào)或有逆蠕動(dòng)造成套疊。（五）回腸末端集合淋巴小結(jié)增殖肥厚腸套疊時(shí)腸系膜淋巴結(jié)腫大和回盲部集合淋巴小結(jié)增殖可能是腸套疊的病因。出生后淋巴組織高速增殖達(dá)1歲左右，5歲后逐漸下降。這一增殖下降期與腸套疊1歲內(nèi)為高發(fā)期，5歲以后少見又相吻合。所以淋巴小結(jié)增生引起腸套疊被許多學(xué)者承認(rèn)。（六）病毒因素腸套疊的發(fā)病年齡和季節(jié)均為病毒易感時(shí)期，從而不少作者認(rèn)為腺病毒作為誘因引起腸套疊已無疑問。（七）免疫反應(yīng)因素 75%～85%的腸套疊發(fā)病年齡在1歲以下，此時(shí)恰為免疫功能尚未完善、免疫球蛋白處于低水平狀態(tài)。因此除了前述的各種因素有關(guān)外，還應(yīng)想到腸套疊的發(fā)生與小兒免疫功能有一定關(guān)系。（八）內(nèi)分泌因素國(guó)內(nèi)金氏曾測(cè)定105例嬰兒腸套疊血清胃泌素含量，發(fā)現(xiàn)明顯高于正常及非腸套疊小腸梗阻嬰兒對(duì)照組。上述種種因素盡管不少都可找到客觀依據(jù)，或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)業(yè)經(jīng)證實(shí)，但是至今除少數(shù)發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病變外，多數(shù)腸套疊患兒仍難以確定病因?！九R床表現(xiàn)】（一）腹痛為最早癥狀，突然發(fā)作，哭鬧不安。腹痛為陣發(fā)性，每次延續(xù)數(shù)分鐘，但間歇10~20分鐘后又重復(fù)發(fā)作，反復(fù)不止，久之病兒疲憊不堪，進(jìn)入無力掙扎的半睡眠狀態(tài)。腸套疊出現(xiàn)腹痛者約占90%以上。（二）嘔吐約有80%的病兒出現(xiàn)嘔吐，吐出奶汁、奶塊或其他食物。吐的次數(shù)不多，逐漸吐出膽汁，晚期時(shí)含有糞便。（三）血便多在發(fā)病8~12小時(shí)排出血便，為粘稠的果醬樣大便。有時(shí)為深紅色血水，說明腸壁損傷嚴(yán)重，非手術(shù)復(fù)位時(shí)應(yīng)特別慎重。自然排出血便者僅占30%左右，而肛門指檢或放入肛管發(fā)現(xiàn)血便者約占60%左右；因此常規(guī)肛診檢查可發(fā)現(xiàn)血便者約占90%，對(duì)確診很有幫助。（四）腹部檢查早期當(dāng)患兒安靜平臥，在保持腹肌松弛是進(jìn)行檢查。75%左右的患兒可捫及臘腸形腫塊，質(zhì)地稍硬而具有韌性感。最多見于右上腹肝緣下，在觸動(dòng)包塊時(shí)患兒有不適感，有時(shí)腹肌呈反應(yīng)性緊張。晚期因?yàn)楦姑浢黠@，進(jìn)而腸管絞窄壞死，炎性滲出刺激腹膜引起腹肌緊張，此時(shí)患兒不能合作，很難觸及腫塊。（五）全身情況早期患兒一般情況良好，體溫脈搏正常。24小時(shí)后隨著癥狀加重，病情逐漸惡化，小兒表情淡漠、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白，全身呈嚴(yán)重脫水，體溫升高至39℃以上，脈率加快，48小時(shí)后因腹脹嚴(yán)重，膈肌抬高，影響呼吸。發(fā)生腸壞死后出現(xiàn)腹膜刺激征，腹肌緊張?；純喝碇卸景Y狀不斷加重，脈搏細(xì)速，高熱40℃以上，昏迷、休克、衰竭以至死亡。（六）兒童腸套疊的特點(diǎn)一般說來，兒童腸套疊與嬰兒腸套疊的區(qū)別不大，但年齡越大，發(fā)病過程多較緩慢，呈亞急性腸梗阻的癥狀。腹部絞痛和腹部包塊多見，但嘔吐、便血較少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，兒童腸套疊便血約占40%左右，而嬰兒腸套疊出現(xiàn)便血者有80%以上。在全身情況方面，兒童腸套疊發(fā)生嚴(yán)重脫水、休克者少見?！局委煛?(一) 非手術(shù)療法：可獲得70%-90%的整復(fù)成功率。1．空氣灌腸：在我國(guó)廣泛開展，成功率較高。2．非透視下空氣灌腸：現(xiàn)以較少使用，適合基層醫(yī)院缺乏影像設(shè)備時(shí)應(yīng)用。3．鋇劑灌腸：歐美較為常用。4. B超下生理鹽水加壓灌腸 ：目前國(guó)內(nèi)已有開展，成功率也較高。(二) 手術(shù)療法 非手術(shù)治療失敗，或晚期合并有其他腸道疾患，多次復(fù)發(fā)，或有慢性腸套疊者均應(yīng)手術(shù)。2011年10月26日3829
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陳琦主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 小兒外科 腸套疊是指一段腸管連同其腸系膜套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙。腸套疊占腸梗阻的15%～20%。有原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。小兒腸套疊多為原發(fā)性。少數(shù)則繼發(fā)于梅克爾憩室、過敏性紫癜、淋巴瘤等。小兒腸套疊好發(fā)于6個(gè)月~2歲的嬰幼兒、春秋天、胖孩子、男孩子。發(fā)病前常有上呼吸道感染或腹瀉的病史。最常見的病理類型為回盲型（即回盲部作為腸套疊頭部，帶領(lǐng)回腸末端進(jìn)入升結(jié)腸，盲腸、闌尾也隨著翻入結(jié)腸內(nèi)），約占總數(shù)的50%—60%；回結(jié)型占第二位（即回腸從距回盲瓣數(shù)厘米處起，套入回腸最末端，穿過回盲瓣進(jìn)入結(jié)腸），約占30%；套入部隨著腸蠕動(dòng)不斷繼續(xù)前進(jìn)，該段腸管及其腸系膜也一并套入鞘內(nèi)，頸部束緊不能自動(dòng)退出，由于鞘層腸管持續(xù)痙攣，致使套入部腸管發(fā)生循環(huán)障礙，初期靜脈回流受阻，組織充血水腫，靜脈曲張，粘膜回流障礙加重，使動(dòng)脈受累，供血不足，導(dǎo)致腸壁壞死并出現(xiàn)全身中毒癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)腸穿孔和腹膜炎、中毒性休克。腸套疊有哪些臨床表現(xiàn)呢？陣發(fā)性哭鬧：為早期出現(xiàn)的癥狀，其特點(diǎn)是平素健康的嬰兒，無任何誘因而突發(fā)劇烈的有規(guī)律的陣發(fā)性哭鬧（腹痛）?；純罕憩F(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧不安、屈腿、面色蒼白。每次發(fā)作持續(xù)約10～20分鐘，然后安靜入睡，或玩耍如常，間隔數(shù)十分鐘后又突然發(fā)作，其癥狀如前。如此反復(fù)多次，患兒精神漸差、疲乏不堪、面色蒼白。這種有規(guī)律的陣發(fā)性腹痛，是由于較強(qiáng)的腸蠕動(dòng)波把套入的腸管向前推進(jìn)，牽拉腸系膜，同時(shí)套疊鞘部發(fā)生強(qiáng)烈收縮所引起。個(gè)別較小的病兒無劇烈哭鬧，僅表現(xiàn)為陣陣不安和面色蒼白，隨后進(jìn)入休克狀態(tài)，需特別警惕。 嘔吐：發(fā)病不久即出現(xiàn)反射性嘔吐，嘔吐物為奶塊或食物，以后即有膽汁甚至糞便樣嘔吐物，是腸梗阻嚴(yán)重的表現(xiàn)。血便：多于病后8～12小時(shí)出現(xiàn)，是本病特征之一，常為暗紅色果醬樣便，亦可為新鮮血便或血水，一般無臭味，當(dāng)疑為本病而尚無便血時(shí)可作直腸指檢，如指檢染血?jiǎng)t有同樣診斷意義。出現(xiàn)便血原因是套入部腸壁血循環(huán)障礙，致使粘膜滲血與腸粘液混合在一起的結(jié)果。 腹部腫塊：腫塊多位于右上腹部，上腹部或左側(cè)腹部，呈臘腸樣，光滑而不太硬，略帶彈性，可稍活動(dòng)，有壓痛。全身情況：發(fā)病早期病兒全身情況尚好，體溫正常，僅有面色蒼白，精神不好，食欲不振或拒食。隨發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)，一般情況逐漸嚴(yán)重，表現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、脫水、發(fā)熱、腹脹，甚至中毒性休克或腹膜炎征象。如何診斷腸套疊？首先要根據(jù)以上的表現(xiàn)（即陣發(fā)性腹痛、嘔吐、便血及腫塊四者存在）和病史，其次超聲檢查顯示腸套疊的同心圓樣的特征性包塊。第三，進(jìn)行空氣或鋇劑灌腸X線檢查，可及時(shí)作出正確診斷。結(jié)腸注氣或鋇劑X線檢查是一種簡(jiǎn)便安全而可靠的診斷方法，看到“杯口”狀影像為其特點(diǎn)就可及時(shí)作出正確診斷，同時(shí)也是較好的治療措施。小兒腸套疊要與哪些疾病鑒別呢？1、細(xì)菌性痢疾：亦多見于嬰幼兒，起病急，有陣發(fā)性腹痛、血便等，可能與腸套疊混淆。但痢疾排便次數(shù)多，含有大量粘液和膿血便，有里急后重，早期即有發(fā)熱，腹痛不如腸套疊劇烈而有規(guī)律，腹部也觸不到腫塊。糞常規(guī)可見大量膿細(xì)胞，培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)。鑒別常無困難，但值得注意的是，在細(xì)菌性痢疾的基礎(chǔ)上，因腸蠕動(dòng)紊亂，也可并發(fā)腸套疊。 2、急性壞死性腸炎：可表現(xiàn)為腹痛、嘔吐和血便，但該病多有腹瀉史，早期即可表現(xiàn)為腹脹、高熱和頻吐，大便頻繁，呈洗肉水樣，量較多，具有特殊腥臭味，全身情況惡化快，常表現(xiàn)嚴(yán)重脫水、皮膚花紋等休克癥狀。3、蛔蟲性腸梗阻： 多見于較大兒童，可有陣發(fā)性腹痛、嘔吐，在腹部可觸及蛔蟲團(tuán)，頗似臘腸樣腫塊，但其表面常呈條索狀，一般無血便。發(fā)病不如腸套疊急驟，多有排蛔蟲或不當(dāng)驅(qū)蟲史。 4、過敏性紫癜 ：多見于年長(zhǎng)兒，多數(shù)有新鮮的出血性皮疹，伴有關(guān)節(jié)痛，有時(shí)伴有血尿。血便多呈暗紅色，腹部觸不到腫塊，這些癥狀有助于與腸套疊鑒別，有時(shí)本病可并發(fā)腸套疊，應(yīng)引起注意，必要時(shí)應(yīng)作X線檢查。如何治療腸套疊呢？非手術(shù)療法：首選空氣或鋇劑灌腸。適應(yīng)癥為病程在48小時(shí)內(nèi)的原發(fā)性腸套疊，患兒全身情況良好，無明顯脫水，無明顯腹脹、腹部軟者。復(fù)位的指征空氣灌腸時(shí)看到空氣突然進(jìn)入回腸末端，拔出肛管即見患兒排出大量臭氣；腹部腫塊消失；患兒一般情況好轉(zhuǎn)，安靜、不再哭鬧；口服0.5～1.0g碳末，6～8小時(shí)后可由糞便排出碳末，即表示復(fù)位完全成功。手術(shù)療法：晚期病情比較嚴(yán)重，不適合作灌腸復(fù)位的病例，或已經(jīng)灌腸未能復(fù)位的病例，疑有小腸套疊者；以及復(fù)位達(dá)3次以上者均須手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)作好準(zhǔn)備包括糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、抗生素、退熱及輸血等。手術(shù)時(shí)根據(jù)患兒當(dāng)時(shí)情況及病理變化行套疊復(fù)位，腸切除吻合，腸造瘺等。2011年10月16日6260
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腸套疊相關(guān)科普號(hào)
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